Curs Studenti,

5/28/2018 Curs Studenti,

1/77

Actualitati inFIBROZA CHISTICA

2011Sef Lucrari Dr. Mirela Filip

Dr. Aletta Bocz


2/77

ISTORIC

1938 Andersen....descrierea complet a bolii1944 Farber.....precizeaz caracterul generalizatal bolii la toate gl.exocrine

1947 di Sant Agnese....precizeaz Na i Cl nsudoare

1983 Quinton....defectul primar este transportulsczut de clor de-a lungulmembranelor celulare

1985 localizarea regiunii cromosomice

susceptibil de a purta gena FC pebraul lung al Cr 7

19871989 Tsui,Riordan i Collins..descopergena FC---CFTR(Cystic Fibrosis

Transmembrane regulator)


3/77

SUPRAVIETUIREA

Ameliorarea ratei de supravieuire :1969 vrsta medie 14,3 ani1978 vrsta medie 21 ani1986 vrsta medie 26 ani1993 vrsta medie 29 ani2000 nn actuali > 40 ani

Nu poate fi estimata

In Europa de vest i SUA nr. copiilor cu FC va egala

nr. adulilor bolnavi

88% din pacienii din unele centre din lume pot speras ating vrsta de 40 de ani


4/77

Supravietuire

Anumite mutatii permit supravietuirea pe perioadaindelungata (Registru European de FC - 2011):

Slovaciamedia de varsta 18.9 ani

9 cazuri cu varsta peste 60 de ani;

Croatia media 14, 5 ani (cel mai batran 28 ani);

Moldovamedia 9,67 ani;

Macedoniamedia 10.9 ani (cel mai batran 26 ani);

Rusiamedia 13.2 ani (varsta maxima 35.7 ani);


5/77

Factors Impacting 5-Year Survival of CF Patients21

FEV1%equivalency*

Increased survival

Pancreatic sufficiency +12

Higher weight-for-age z-score (nutritional status) +10

Staphylococcus aureus infection +6Decreased survival

Increasing age 0.7 Female gender 6 Acute pulmonary exacerbation 12 CF-related diabetes mellitus 13 Burkholderia cepacia infection 48

*Difference in FEV1(% predicted) required for equivalent effect onsurvival


6/77

FIBROZA CHISTICA (FC) SAU MUCOVISCIDOZA (MV) cea mai frecventa boala genetica letala la rasa alba transmitere autozomal-recesiva

caracterizata clinic prin triada diagnostica: boala pulmonara cronica insuficienta pancreatica exocrina cresterea concentratiei de clor si sodiu in sudoare

frecventa 1/2000 nou-nascuti vii, incidenta heterozigotilor: 2-5%

FC -- consecinta unor mutatii la nivelul unei gene localizate pebratul lung al Cr VII, in pozitia 7q31, ce codifica sinteza uneiproteine formata din 1480 aa, ce functioneaza ca un reglator alcanalelor de clor (CFTR),ce apartine familiei de proteine numiteTraffic ATP-aze.

CFTR este localizata la nivelul membranei apicale a celulelorepiteliale de la nivelul: -- pancreasului, criptelor intestinale, cailorbiliare,glandelor salivare si sudoripare, cailor respiratorii, vaselordeferente, epididimului.

Mutatii cunoscute > 1500(deletii, substitutii), responsabile desinteza unei proteine CFTR diferita de cea fiziologica, cu

consecinte asupra transportului clorului la nivelul celulelorepiteliale cu cresterea vascozitatii secretiilor mucoase


7/77

Consecinte fiziopatologice si clinice: PANCREAS 1. scderea enzimelor lipolitice(lipaza,colipaza,fosfolipaza)

----- maldigestia lipidelorins ufic ienta panc reatica exocrin a(85-90%)

c l in ic :

diaree cronica + steatoree + meteor ism ,varsatur i ,col ic i sindrom carential diabet zaharat prolaps rectal ( 22% )2. scderea enzimelor proteolitice creatoree3. autodigestia pancreasului pancreatita ac. recurenta

HEPATO-BILIAR1. creste vascozitatea bilei si concentratia de colesterol2. creste rolul hepatotoxic al ac. biliari3. creste deficitul de ac. grasi esentiali

c l in ic : litiaza colesterolica ( 12% ) ciroza biliara ( 4-14% )

icter colestatic al noului nascut INTESTINAL 1. mucus vascos, meconiu bogat in fosfolipide si

glicoproteine2. malabsorbtia si maldigestia dizaharidelor;( deficite de

lactaza, zaharaza )c l in ic :

ileus meconial ( 10-15% ) SOIJ


8/77

PULMONAR -- vascozitate crescuta a secretiilor bronsiceobstructie bronsica dilatare -- stazainfectie cu

flora selectionata ( staf. aureu, heamophilus, pseudomonas,aspergillus )

Infectia cronica cu Aspergillus este asociat cu un declin rapid al functiilor pulmonare (Chronic

Aspergillus fumigatus colonisation of the CF airway is common and may be associated witha more rapid decline in lung function: R.Saunders et al)

ABPA : Creste in fiecare in an 1995:6.18% la 2005:13.4% Procentul creste la adultii aflati sub tratament inhalator cu TOBI pe o

perioada de 6-12 luni (New bacteria invaders: Should we be worried? M.Denton UK)Stafilococ MRSAeste asociat cu o incidentamai crescuta al insuficientei

pancreatice, bronsiectaziei si asocierii cu infectia cu PseudomonasAeruginosa, FEV1 scazut la prezentare (Acquisition of methicillin-resistantStaphylococcus aureus (MRSA) by patients with CF: risk factors and impact on outcomes : L.DeMeirleir

Burkholderia Cenocepacia Sindromul Cepacia (L>25.000/mm3 sauPCR>100mg/dl, infiltrate noi pulmonare pe radiografia toracica,hemoculturi pozitive) determina: alterarea functiei pulmonare, alterareastatusului nutritional, hiper IgG si frecventa mai crescuta a insuficientei

pancreatice (Cepacia syndromev caused by Burkholderia cenocepacia ST-32 strain: riskfactors: L. Fila et al)

c l in ic : tuse cronica , wheezing recurent bronsite, pneumonii recidivante bronsiectazieBPOC -- cord pulmonar cr.


9/77

GLANDELE SUDORIPARE-- creste concentratia de clor si sodiu in

sudoare

GONODUCTELE MASCULINE -- absenta congenitala bilaterala avaselor deferente -- 99% - sterilitate

OSOSmodificari de densitate osoasa prin mutatia canalelorCFTR de la acest nivelindependent de starea de nutritie sau degradul de afectare pulmonara scade nivelul de Osteoproteregina(inhiba osteoclastogeneza) si creste nivelul de Prostaglandina E2

(resorbtie osoasa prin mecanism inflamator)(CF transmemebrane conductance regulator (CFTR) regulates the production of osteoproterin (OPG)and prostaglandin E2 in human bone: Luis Le Heron et alJournal of Cystic Fibrosis)


10/77


11/77

ANOMAL IA GENETICA CFTR PERTURBAREA TRANSPORTULUIIONIC

ALTERAREA MUCUSULUI BRONSIC

OBSTRUAREA BRONSIILOR

ADN ADN

EXTRACELULAR EXTRACELULAR

INFLAMATIA INFECTIA

CRONICA POLINUCLEARENEUTROFILE

MEDIATORI AI INFLAMATIEI IL-8

DEGRADAREA PULMONARAFactori pro-inflamatori ce influenteaza degradarea pulmonara: IL6, IL10,IL1B, IL1, TGFB1 (factor detransformare a cresterii 1 beta)- vis a vis deanumite gene

CERC

VICIOS


12/77

Mutatii genetice:

F508 - cea mai frecventa - deletie fenilalanina, pozitia 508,variabila in diferite populatii

W1282X - frecventa 48% in populatia Ashkenazi, oprireacodarii la Triptofan pozitia 1282,

2183AA-G - frecventa in nordul Italiei

Corelatie genotip-fenotip:

F508 - homozigot- forma severa de boalaG542X - evolueaza frecvent cu ileus meconialG91R - suficienta pancreatica ( PS )R117H - suficienta pancreaticaF508/W1282X - forma severa de boala, care evolueaza cu

ileus meconialS-a evidentiat asocierea formelor cu evolutie severa cu haplotipul

ancestral HA8.1 (Ancestral haplotyp 8.1 and lung disease severity in eurepean CF patients:Corvol H etall)


13/77

CLASIFICAREA MUTAIILOR N FUNCIE DESEVERITATEA FENOTIPULUI ( Kerem 1996 )

SEVER BLND VARIABIL

1078 del T W1282X R117H G85E

F508 N1303K A455E R334W

1717Ig-A 1811+1,6KbA-G 3849+10Kbc-T 5T

G542X 1677del TA R334W R347P

G551D R347P R347HR553X R352Q

621+1G-A 2789+5G-A

Severitatea fenotipului a fost stabilit n funcie de manifestrile clinice, titrulclorurilor n sudoare ievoluie.Nivelul cloruluieste n legturcu funciaenzimatic.Tipul sever, numai 510 % dinpacieniau PS, n fenotipul mijlociu iblnd, 70

80% dinpacieniau PS.Tipul variabil, tabloul clinic este diferit de la pacient la pacient.Mutatia D1152H este asociat cu test de sudoratie negativ cu afectare pulmonara

initiala usoara cu evolutie spre boala pulmonara severa in timp.


14/77

Mutatii in diferite arii geograficedate 2011 ECFS

Grecia

F508 homozigoti23.1%

F508 heterozigoti43.5%

Alte mutatii severe 33.3%

Brazilia (Rio de Janeiro)

F508 homozigoti38.1% F508 heterozigoti/40%

(Expression of CF at diagnosis in a refference Center inRio de Janeiro: P.J Schwan et al)

Portugalia(partea nordica)

F508 homozigoti85.1%

R334W 8.6%

A561E7.6%

(CF genotype in northern Portugal: T.D.F. Barbosa et al.)

Italia

F50842.6%

Franta

F50864.6%

R553X 5.2%


15/77


16/77


17/77

MANIFESTARI CLINICE LA SUGAR

Ileus meconial

Icter prelungit - obstructiv

Detresa respiratorie

Antecedente familiale de ocluzii recidivante si peritonita

Wheezing recurent Bronsite si bronsiolite recidivante

Bronhopneumonii recidivante

Atelectazii

Diaree cronica sau recidivanta cu evolutie trenanta Edeme hipoproteinemice

Ocluzii si invaginatii

Falimentul cresterii

Soc la caldura


18/77

CLINICAN FUNCIE DE VRSTA CARE FACEDISCUTABILEFECTUAREA TESTULUI SUDORII

NOU NSCUTManifestri de : - ileus meconial

- icter prelungitobstructiv- detres respiratorie

Antecedente familiale de: - ocluzii recidivante- peritonit

SUGARBronite recidivanteBronhopneumonii recidivanteAtelectazieStafilococie pulmonar

Sindrom celiacEpisoade de diaree recidivant, trenantEdeme hipoproteinemiceOcluziiInvaginaii

oc la cldur


19/77

COPIL ADULT TNR

Bronite cronice Bronite croniceBroniectazii EmfizemAstm Sterilitate(la barbati)Sinuzite cronice Hipocratism digitalPolipoz nazal recidivant Sinuzite recidivante

Malabsorbie Fibroz pulmonarDiaree recidivant Osteoartropatiahipertrofiant

Ocluzii Rectocolit hemoragicProlaps rectalCirozDiabetHipotrofieoc caloricHipocratism digital

Cli i l F t At th Ti f CF Di i 13


20/77

Clinical Features At the Time of CF Diagnosis13

Feature Percent not mutuallyexclusive)Respiratory symptoms 44.5

Failure to thrive/malnutrition 26.6

Steatorrhea or abnormal stools 19.3

Meconium ileus/intestinalobstruction

12.7

Family history 15.6

Neonatal screening 11.3

Genotype 9.2

Nasal polyps/sinus disease 6.1

Prenatal diagnosis 5.0

Rectal prolapse 2.2Electrolyte imbalance 1.9

Liver problems 1.2

Other or unknown 6.7


21/77

MV la adult

Diagnostic din copilarie cu evolutie favorabilacontrolat clinic si terapeutic

Diagnostic la adult cu simptomatologie atipica,

fenotip bland sau cu simptomatologie unicagenotip heterozigot cu o mutatie blanda Diagnosticat tardiv prin eroare diagnostica Criteriile diagnostice sunt aceleasi ca la copil -

manifestari clinice, testul sudoriipozitiv >90%,+/- test genetic ( mai ales la cei cu testul sudoriila valori normale sau de limita )


22/77

MV la adult

Manifestari fenotipice: Boli cronice sinopulmonare:

BronsiectazieHiperinflatie

Polipoza nazala recidivantaHipocratism digital Boli gastrointestinale:

Ocluzie intestinalaPancreatita recurenta

Ciroza biliara sau multilobularaHipoproteinemie

Azoospermie obstructiva Malnutritie


23/77

MV la adult

- Boli osteoarticulare ( 3877% )- DZ ( 35 % dintre pacientii peste 35 ani )- Sterilitate masculina ( 98-99% )

- Functie reproductiva pastrata la femei ( tractgenital normal )- Stare de nutritie modificata

-Afectari izolate ale unui organ cum ar fi:sterilitate masculina, pancreatitarecurenta, ciroza biliara


24/77

MANIFESTRI CLINICE RARE

Calcificri mucoaseintrabronice

Pericardit

Artropatii Osteoartropatiahipertrofic

Pancreatita recurent Hemoragie cerebral

prin hipovitaminoz K AVC cu hemiplegie Parotidit

Calcificri pancreatice Pneumatoz

intestinal

Amiloidoz Torsiune testicular Steatoz hepatic

masiv Anosmie

Rectocolithemoragic


25/77

C.D.-7 ani


26/77


27/77

DIAGNOSTIC ----- PRINCIPII

Varsta dg. Precoce ( primul an de viata )

Test screening---TIR

Corelarea tabloului clinic cu modificari ( radiologice,bilant steatoreic , ORL etc. )

Cresterea NaCl in sudoare

Analiza ADN

Dg. anatomopatologic


28/77

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC ANTENATAL

1.DG. pr in depistarea act iv i tat i i enzimat ice in l ichid ul amniot ic in s apt.17-19 de sarcin a.

Enzimele: gamaGTsi fosfatazele alcaline totale

In FC .FA intestinale sunt si inhibate de fenilalanina

2.DGpr in stud i i geneticeprelevarea vilozitatiilor coriale ( in sapt.10-12 desarcina ) si cultura din celulele lichidului amniotic ( in sapt. 15-18 de sarcina) si analiza ADN-lui

Metoda de depistare a heterozigotilor, mari implicatii medicale, sociale sieconomice.

DIAGNOSTIC NEONATAL

1 BM.test meconial multe rezultate fals pozitive2 Dozarea tr ipsin ei imuno react ive( TIR )..val.>750ng/l ( In a 3-a zi de viata si

apoi la 20 zile interval in test + )

TESTUL TIR + ANALIZA ADN este cel mai performant


29/77

DIAGNOSTICUL POSTNATAL

TIR EXPLORAREA FUNCTIEI PANCREASULUI EXOCRIN

EXPLORAREA SUFERINTEI HEPATOBILIARE

EXPLORAREA SUFERINTEI INTESTINALE

EXPLORAREA SUFERINTEI PULMONARE EVALUAREA SINDROMULUI CARENTIAL

TESTUL SUDORATIEI

Metoda Wescore - aparat Nanoduct - valoare pozitiva:NaCl > 80 mmol/l

valoare diagnostica certa

ANALIZA ADN - stabilirea tipului mutatiei


30/77

TESTUL SUDORAIEI

are o specificitate i fiabilitate mare;

Metoda Gibson-Cookeeste o practic rapid i simpl, darprezint numeroase rezultate fals pozitive

CLOR - sugar: >50 mEq/l

- copii: >60 mEq/l- adulti: >70 mEq/l ;

Metoda Wescoranaliza conductivitii aparat Nanoduct

NaCl >80 mmoli/l;intre 60-80 mmoli/lrepetarea analizei ;Diagnostic pozitiv = cel puin dou determinri ;

Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare


31/77


32/77

Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare

Condiii( diferite de FC ) asociate cu valori crescute aleCl n sudoare:

- diabet insipid nefrogen - nefroz- mucopolizaharidoze - hipotiroidism netratat

- glicogenoze - S. Klinefelter- malnutriie sever - S. Mauriac- boal celiac - dermatita atopic sever

valori normale ale Cl n sudoare.....fenotip blnddiagnostic la vrste mai mari de 10 animutaii: A455E ; F508/R553Q ; R117H ; R352Q ;


33/77

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Radiografia toracic

Cliee din diferite incidene, ce vor varia cu vrstapacientului i stadiul de severitate al afeciunii pulmonare.

std. iniialemfizem local sau generalizat cu aspect detorace n butoi.

std. avansatopaciti segmentare sau diseminate.nnatelectazii cu caracter fugace.

sugaratelectazie de lob superior drept.

Bronhogram mucoid infiltrate cronice de diferitemrimi, imagini buloase, broniectazii.

Mozaicism radiologic in stadiile avansate ale bolii.


34/77

4 STADII EVOLUTIVE, dup Hennequet:Stadiul I- clieu normal sau emfizem

pulmonar minor, atelectazii ce regreseaz n 2-3 sptmni;Stadiul I Iectazii bronice sau atelectazie cronic;Stadiul I I Iectazii bronice diseminate, imagini buloase;Stadiul I Vimagini complexe n stadii avansate.

Bronhografiarar la copil;CT toracicdilatare bronic de tip cilindric, sacular sau

chistic;Radiografia abdominalfr sau cu substan de contrast

Ecografia pancreatic i hepatobiliarpancreashiperecogen de talie normal sau redus;Scintigrafie hepatosplenicn definirea cirozei biliare;CT i RMNpancreas i ficat.


35/77


36/77

MORFOPATOLOGIE

La nastere -- n.n are plaman indemn Pancreas --- mic, aspect chistic, canalicule obstruate, microchiste,

fibroza intra si interlobulara, atrofie acinara sifibroza extinsa

Plaman -- hipertrofia si hiperplazia gl. bronsice; fibroza peribronsica

abces pl., emfizem disecant

Ficat--- zone de fibroza si pericolangita, steatoza hepatica, ciroza

biliara focala

Aparatul genito urinar--- atrofie corticala testiculara si epididimala

Arborele biliar--- colangita scleroasa, atrofia canalului cistic, fibroza

colecistului, litiaza biliara Intestin---- celule caliciforme dilatate

Gl. Submandibulare,sublinguale -- acini dilatati


37/77


38/77


39/77


40/77


41/77


42/77


43/77


44/77


45/77


46/77

TRATAMENTUL FC


47/77

TRATAMENTUL FC

Un tratament centralizat n cadrul unui centru de FC

Colaborare: neonatologi, pediatri, geneticieni, dieteticieni,fizioterapeui, psihologi, asisteni sociali,radiologi, chirurgi, ORL-iti, ginecologi....

Este standardizat n funcie de statusul clinico-evolutivPRINCIPII:

1) ameliorarea clearanceului secreiilor mucoasefizioterapie, mucolitice

2) controlul infeciei:antibioterapie, imunoterapie, antiinflamatoare

3) meninerea strii de nutriie optime:

tratament substitutiv cu fermeni pancreaticidiet hipercaloric, suplimente vitaminice

4) tratamentul complicaiilor5)susinere psihologic a bolnavului i familiei6)dispensarizare + sfat genetic.

EXERCIIILE FIZICE


48/77

Efectuate n asociere cu terapia de mobilizare a mucusuluiAsociere de exerciii de for, rezisten i mobilitate pt.

coloan, torace, gt, umeri.

Exercitii de expansiune toracica.Adaptate vrstei, efectuate de cel puin 3ori /spt.,ca o joac

pt. copii.Sarituri cu coarda, sarituri la trambulina, pe salteaua elastica,

mers pe bicicleta. SPORT: inot, volei, baschet, tenis de masa.

Atenie pericol de bronhospasm.

TERAPIA INHALATORIE

Particule de dimensiuni de 10 microni rmn .Poziie seznd.Inspir profund.....reinerea respiraiei 5-10 sec.

1)BRONHODILATATOARE beta 2 agoniti +/- mucolitice

2)SOLUTIE SALINA HIPERTONA 5,85%


49/77

3)ANTIBIOTICE un ic sau n asociere fie con tinuu sau n

perioadele de exacerbare a infeciei- alegerea AB trebuie fcut n conformitate cu

susceptibilitatea germenului din sput

- Colis t in, Tob ramic ina, Gentam icin a ( pro fi lactic pt . inf. cuPseudomonas aeruginosa )

- soluiile de AB nu trebuie s fie hipertone- se vor folos i aparate cu f i l t ru.

4)STEROIZII inhalatori, pt. scderea inflamaiei icong est ie i mucoaseiPULMOZYME...dornaz alfa obinut prin inginerie

genetic, ce conine dezoxiribonucleaz I, protein

uman recombinant fosforilat i glicozilat, reduce

semnif icati v vsc ozitatea sputei...1f 2,5m l /zi

FIZIOTERAPIE


50/77

Antibiotice Azitromicina 5mg/kg/zi sau 15mg/kg/zi o luna pana la

18 lunila pacientii cu colonizare cu Pseudomonas Ae.;nu se remarca ameliorarea simptomatologiei, sterilizareatractului respirator sau reducerea exacerbarilorstudiicontradictorii (Long-term daily high and low doses of Azythromicin in childen with CF: A randomizedcontrolled trialS.K.Kabra et al.)

Tobramicina TOBI s.f aerosoli sau TIP (pulbere inhalatorie) reduc

densitatea colonizarii pulmonare cu Pseudomonas siimbunatatesc functia pulmonara (3 cicluri de cate o luna, cu uninterval de o luna pauza) (Microbiological and clinical response to tobramycin inhalationpowder (TIP) in CF patients with chronic Pseudomonas Aeruginosa infection: D. E. Geller et al.)

TIP - Pulmosphere (pulbere inhalatorie) creste aderenta latratament fata de forma in aerosoli (Pulmosphere DPI tehnology reduces time inburden in CF: the lesson of tobramycin inhalation powder: D.E Geller et al)


51/77

Aztreonam

AZLIaztreonam sub forma de solutie de nebulizare intr-unstudiu efectuat pe o perioada de 6 luni3 cicluri cu o duratade cate 28 de zile versus Tobramicina ameliorarea FEV1 fata

de tratamentul cu Tobramicina (Lung function improvement with Aztreonam 75mgpowder and solvent for nebuliser solution (AZLI) in a single-arm extension of randomized trial of inhaledantipseudomonal antibiotics in patients with CF and Pseudomonas Aeruginosa: B.M Assael et al)

LevofloxacinaMP-376: Aeroquin pe cale inhalatorie Pentru eradicarea infectiei cronice cu Pseudomonas Aeruginosa si

Stafilococ Aureu

La pacienti peste 16 ani, cu infectie cronica cu P.A., FEV1 25-85%,peste 3 antibiotice utilizate in ultimele 12 luni

Studiile preliminare au evidentiat imbunatatirea functiei pulmonarestatistic si clinic (Effects of inhaled MP-376 (aeroquinLevofloxacin inhalation solution) on CFwith both Staphyllococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa lung infection: P.A.Flume et al.)

Antibiotice

i i i


52/77

Antimicotic Aspergiloza Bronhopulmonara Alergica (ABPA) sau

Bronsita cu Aspergillus)Aspergillusinfectia fungica cea mai comuna

Prevalenta crescuta (12% - UK, Great North Childrens HospitalNewcastle)

Evoluaza frecvent cu nivele crescute ale IgE

Voriconazol po. asociat cu Prednisolon po.(Aspergillus bronhitis and ABPA in CF, a spectrum of disease responding to antifungal therapy: N. Verma et al)

Posaconazol

in infectiile cu Aspergillus

Durata tratamentului este mai scurta, efectele adverse sirecaderile sunt mai rare, pret mai redus fata de tratamentul cuVoriconazol (Comparison between Voriconazol and Posaconazol in treatment of Aspergillus infectionin CF patients : P.Neglen et al)


53/77

TERAPIA CU

PULMOZYME

Pulomzyme

actioneaza ca niste

foarfece, taindAND-ul lasat de

neutrofile. In

laboratoare,

cercetatorii au

demonstrat ca

aceasta subtiaza

mucusul.

Pseudomonas Aeruginosa nou izolat


54/77

Pseudomonas Aeruginosa nou izolat

Absenta exacerbarilor acute

Azitromicina po. 1 luna

+

Ciprofloxacina po. 3 luni

+Colistin aerosoli 3 luni

Exacerbari pulmonare acute

Antibiotic iv. 2 saptamani, urmat de

Azitromicina po. 1 luna

+

Ciporfloxacina po. 3 luni+

Colistin aerosoli 3 luni

Pseudomonas Ae. negativPseudomonas Ae. pozitiv

Stop tratamentAntibiotic iv. 2 saptamani apoi Ciprofloxacina po.

+

TOBI aerosoli 3 luni, urmat de

Tratament alternativ cu TOBI timp de 9 luni, oluna cu o luna pauza

Protocol pentru eradicarea Ps. Ae. (UK2009)


55/77

TRATAMENTUL INSUFICIENEI PANCREATICEConferinta asupra Consensului Fibrozei chistice UK

Tratament substitutiv cu lipaz 10 000 Uamilaz 8 000 U KREON 10 000 Uproteaz 600 U (25 000 U)

minimicrosfere: ce conin150mg pancreatin300-500 minimicrosfere/capsdimensiuni 5,5eliberarea enzimelor n > 90% n duoden

copiii sub 4 ani -- doza se va stabili n funcie de greutateiniial 1000 U-2000U lipaz/120 ml aliment la sugar

(1/4-1/3din capsula de 10000U) .sau

1000U lipaz/kg/mas


56/77

NU SE VA DEPI 10 000U lipaz/kg/ziMinimicrosferele se adm. cu o cantitate mic de lapte, pireu de

fructe, se dau cu linguria, nainte de mas.

Se va ajusta doza n funcie de greutate i de simptomatologiei de ingestia de grsimi.

Copiii peste 4 ani 10 000 U lipaz-20 000U/masiniial

Enzimele se vor adm. cu toate alimentele ce conin grsimi

... 1/2 caps.1/2 din doz la nceputul mesei i 1/2 din doz la mijlocul mesei

n post se adm. profilactic enzime pt a preveni blocajul

intestinal

n formele grave se vor adm. prin gastrostom sau sond

nazogastrica

DOZELE MARI .......stricturi ileocecale, colon dilatat, colitdureri abdominale, grea, vom, constipaie,

colonopatie fibrozant

KREON


57/77

KREON


58/77

Terapie asociata

Suplimente vitaminice ( A,E, D, K )

Insulina ( DZ )

Acid ursodezoxicolic ( pacientii cu fibrozahepatica, colestaza sau ciroza )

N- acetilcisteina po, uleiuri minerale ( episoaderecurente de ocluzie intestinala )

Ulei de peste, ulei de masline bogate in acizigrasi de tip omega3, cu rol importantantiinflamator

FIZIOTERAPIA N FC


59/77

FIZIOTERAPIA N FC-se bazeaz pe tehnici de clearance pulmonar stabilit de IPC/FC:

A. CATR( ciclul activ al tehnicii respiratorii ) pentrumobilizarea i eliminarea secreiilor bronice n exces.

Componentele CATR:

1.) CONTROLUL RESPIRATOR

- respiraie normal, uoar, utiliznd toracele inferior curelaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor.

- pauzele necesare odihnei i prevenirii creterii obstruciei

cilor de aer.

2.) EXERCIII DE EXPANSIUNE TORACIC- exerciii de respiraie profund, cu o accentuare ainspirului i un expir uor neforat

- o pauz de 3 secunde la sfritul inspirului

- 3-4 exerciii de expansiune toracic se combin cu percuia

toracelui, urmat de controlul respirator;

SCHEMATIZARE CATR


60/77

CONTROLULRESPIRATIEI

TEHNICAEXPIRULUI FORTAT

EX. DE EXPANSIUNETORACICA



EX. DE EXPANSIUNETORACICA

3 ) TEHNICA EXPIRULUI FORAT ( TEF )


61/77

3.) TEHNICA EXPIRULUI FORAT( TEF )- continuarea expirului pn la un volum pulmonar mic, ajutnd

la mobilizarea secretiilor din caile aeriene mici spre cele mai marisecreiile cileaeriene eliminate expir forat

proximale largi sau tuse( huffs )

NUscitor, ca ojoacpentru copil- 15-30 minute durata total

- se apliccopilului mai mare de 2 ani

- la 8-9 ani exerciiileile aplicsingur.

B. DRENAJ AUTOGENtehnici ce utilizeazfluxul expirator caforactiv,utilizatpentru mobilizarea mucusului.

Tehnica:

1) Poziieculcat2) Curireaciloraeriene superioare

3) Inspir uoral aerului pe nas

4) Expir pe nas, corect, repetarea ciclului pncnd se aude

vibraia mucusului pe torace; volumul respirator crete permanent

pncnd mucusul ajunge n trahee ieste evacuat printr-un expir

foratputernic.


62/77

C. DRENAJUL POSTURAL I PERCUIA

const n aezarea pacientului ntr-o poziie care s

permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre

centrul plmnului.

- poziiile difer n funcie de lobul pulmonar ce trebuiedrenat

- sugarii pe genunchii asistentei, iar copiii pe mese de

drenaj

- percuia este adjuvant al drenajului postural edinede 3-10 minute.


63/77


64/77


65/77


66/77

D. FLUTTER TERAPIA

- genereaz o presiune pozitiv oscilant,controlat

i produce ntreruperi ale fluxului expirator- scopul este mbuntirea ventilaiei i uurarea

expectoraiei

- iniial o respiraie normal, apoi din ce n ce mai

profund, cu nclinarea n sus a flutter-ului i innd toracele fixat.

- edin de 10-15 respiraii, cu tusea reinut, apoi seproduce expectoraia mucusului total 10-15 minute

E. PRESIUNEA EXPIRATORIE POZITIV ( PEP )

- se realizeaz cu masca PEP- expirul este msurat cu un manometru ( eficient 10-

20 cm ap )

- dup expir urmeaz tuse sau expir forat n masc

sau fr ea

- durat 10-15 minute de 2 ori/ zi


67/77


68/77

Metode moderne de fizioterapie (2011-Suedia):

Terapia inhalatorie;

Terapia de clearence pulmonar;

Exercitii fizice, inclusiv de forta musculara;

Mobilitate;

Ajustarea posturii;

Cunoasterea buna a schemei corporeale;

Educare si motivare pentru o aderenta buna.(Modern physiotherapy for 0-7 ani years old at the CF centre Lund, Lund, SwedenM. Martensson)

aa

c

TRANSPLANTUL PULMONAR


69/77

TRANSPLANTUL PULMONAR

Din 1985 devine o opiune

Azi n majoritatea centrelor se prefer transplantul bilateral, secvenial

Anglia............70% din pacieni n stare bunRat de supravieuire la 3 ani este 84% din pacientii transplantai, iar la

5 ani este 50%

FEV1 crete de la 25% ( pretransplant ) la 79% ( postransplant )

Selectarea boln avi lor pentru transp lant: FEV1


70/77

TERAPIA GENIC

Transferulgenei ce induce sinteza de CFTR

Pe cale inhalatorie cu vectori: ......Liposomi(Anglia)Adenovirusuri(USA )

Caracter non integrativ ce presupune doze repetate laanumite intervale de timp.......ceea ce comport riscuri.

VX770 potentiator al activitatii CFTR, faciliteazadeschiderea canalelor de clor, cu actiune la bolnavii cuFC cu mutatia G551D.

N i t di t t ti


71/77

Noi tendinte terapeutice1. Inhibitorii de kinaza actioneaza asupra citokinelor

proinflamatorii eliberate la nivelul epiteliului inflamator1. RV1088 (1)

2. RV568 (2)( (1) Effects of RV1088, a nowel narow spectrum kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production inepithelial cells isolated from patients with CF: M. Coates et al.;(2) ) Effects of RV568, a nowel narow spectrumkinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production in epithelial cells isolated from patients with CF: M.

Coates et al.;)

2. Potentiator al canalelor CFTRVX-770crestetransportul de Cl- la nivelul canalelor CFTR la pacienticu mutatia G551D - F508 in studiu (1) (2)

(1) VX-770 in subjects with CF who are homozygous for F508del-CFTR mutation: P.A Flume et al.; (2)

Investigational compound VX-770 potentiated multiple CFTR channel gating mutants in vitro: F. Van Goor et al;

3. Resveratrolpolifenol din vinul rosu cu efecte largbiologice si antioxidanteimbunatateste secretia totalade Cl- la pacientii homozigoti cu mutatia F508 del(Resavetrolimproves chloride secretion in CF mice homozygous for the F508del mutation:A.Palem et al)

Noi tendinte terapeutice


72/77

Noi tendinte terapeutice4. Terapia cu solutii saline hipertone

1. In stadiile precoce ale tratamentului ar determina efecte adverse

proinflamatorii, fiind necesar asocierea unui tratament combinatmucolitic si antiinflamator (1)

2. NaCl sub forma de pulbere pe cale inhalatorie ar creste productia desputa cu efecte similare administrarii de solutii saline (2)

3. Ar scade durata tratamentului si creste complianta fara a modifica

clearence-ul pulmonar (3)(1)Preclinical evaluation of preventive hypertonic saline therapy for CF-like lung disease in mice:Z.Zhou et al.)

(2) Dry powder inhalation with NaCl for increasing secretolysis in cystic fibrosis patientsa pilot study : U.Graepler Mainka etal) (3) Influence of inhaled hypertonic saline (NaCl 6%) before or during autogenic drainage on sputum weight, oxygensaturation, heart frequency and dyspnoea in CF patients: H.Eyns et al.

5. Nebulizari cu Meveol (Hipotiocianat cu lactoferina) efect

antimicrobian, reducerea rezistentei la antibioticedeterminand imbunatatirea calitatii vietii

(Feability study of OSCN and lactoferrin (Meveol) nebulization for CF patients: P. Bordeaux et al)

6. Vardenafil (inhibitor de fosfodiesteraza tip 5)scade

inflamatia pulmonara la cei cu mutatia CF-F508del(Vardenafil as antiinflamatory drug in the treatment of CF lung disease : B. Lubamba et al)

N i t di t t ti


73/77

7. N-acetilcisteinanoile tendinte nu o mai recomanda de

rutina (The effect of N-acetylcisteine on the visco-elasticityof sputum of CF patients : S.G van Daele et al)

8. Mannitol (pulbere inhalatorieBronhitol) 400mg 2x/zi, imbunatatirea FEV1 pe o perioada de 12 luni;

Efecte adverse: exacerbarea FC (4.6%), tuse (1.9%), hemoptizie(2.3%)

(Phase III study (CF-302) of inhaled dry powder mannitol (Bronhitol in CFresults from the 6 month opel label phase :M.aitken et al)

9. Anticorpi antipseudomonas tip IgY (anti-PA IgY)

Se administreaza prin gargara si inghitire seara inainte de culcare

Studiile initiale au demonstrat ca intarzie aparitia infectiei cuPseudomonas Aeruginosa, scade incidenta infectiei cronice, reducenecesitatea utilizarii de antibiotic

(Phase III study (IMPACCT) on antipseudomonas IgY: A. Larsson et al)


N i t di t t ti


74/77

10.Usturoiul impotriva virulentei regulate de QS(quorum sensing) Pseudomonas Aeruginosa prin sistemul QS regleaza virulenta si

producerea de biofilm la nivel pulmonar

Usturoiul reduce expresia genelor QS si a factorilor de virulenta

Ca si tratament adjuvant la tratamentul antibiotic(A commercial garlic preparation exerts global inhibition of the quorum sensing sistem and virulence factor

production of laboratory and clinical strains of Pseudomonas Aeruginosa: M.N. Hurley et al)


EVOLUTIE SI PROGNOSTIC


75/77

Fara terapie - evolutie progresiva spre deces Boala - handicap de gr.I - dispensarizare speciala EVOLUTIA - depinde de severiatea bolii si, in special, de afectarea

pulmonara

PROGNOSTICUL depinde: calitatea vietii

sexul

ileusul meconial ( corelat cu infectia cronica cupseudomonas si ciroza biliara )

evolutia dupa 1 an de la diagnostic statusul nutritional

precocitatea diagnosticului

genotipul etc.

PROFILAXIA:

depistarea heterozigotilor diagnostic prenatal

sfat genetic

in familiile cu genitori heterozigoti, dg. prenatal se realizeazaprin analiza ADN din corion vilozitari - sapt. 10-12 -

intrerupere terapeutica de sarcina


76/77

FAMILIE,PRIETENI,LOC DE MUNCA

COALA

ECHIPA LOCALAGRUPURI DE SUPORT LOCALE

ASISTENA PRIMARA

ORGANIZAII INTERNAIONALECERCETARE INTERNAIONALA

CENTRE REGIONALE

ASOCIAII DE MVORGANIZAII NAIONALE

PACIENT


77/77

VA MULTUMESC

Documents

Curs Studenti,