CURSOS AO MEXICOXXIX CURSO PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMNGUEZ

LA FUNDACIN AO EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS. Dr. Fernando Garca

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas, bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas. El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas. De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos, fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento quirrgico con

instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mnimo de secuelas postraumticas, reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus actividades habituales. Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer ciruga en animales de experimentacin; histo-patlogos para poder ver qu pasaba e nivel microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes reas de desarrollo. Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional, con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las que estn representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Acadmico. En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de educacin interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico de las fracturas eran: 1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura 2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el postoperatorio 3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biologa, de tal manera que: 1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo. La reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares 2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias 3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con callo) 4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluacin cientfica para lograr el ptimo tratamiento del paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFA. Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965

PRINCIIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

Dr. Edgardo Ramos

Introduccin El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecnicos siendo los ingenieros de la Fundacin AO los que indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos. En mecnica, fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinacin de fuerzas capaces de producir una deformacin. Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos de esfuerzos de compresin. Cuando dos fuerzas actan en direccin opuesta (centrfuga), son esfuerzos de tensin Cuando dos fuerzas actan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten en esfuerzos cortantes. Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicacin de los esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser: a) En Compresin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin en el centro de una columna recta o entre fragmentos b) En Flexin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin de manera excntrica en una columna recta, la solicitacin es en flexin, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitacin puede ser en flexin c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) tambin puede solicitarse el hueso en cizallamiento. d) En Tensin: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensin. e) En Torsin: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensin) en el plano transversal, provocan solicitaciones en torsin. Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresin era provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la estabilidad. La friccin es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional

al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de friccin. Principios Biomecnicos en Osteosntesis Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en estructuras u rganos de seres vivos, por lo que en Osteosntesis los principios biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas. El funcionamiento biomecnico est supeditado al hueso, al segmento, a la conformacin de la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosntesis primero se elige el principio biomecnico y despus el implante apropiado para cumplirlo. Son 5 los principios biomecnicos :

Principio

Compresin Esttica Friccin

Proteccin

Tirante

Sostn

Frula Intramedular

Complementar por una entre osteosntesis insuficiente

Implante superficie tensin hueso sometido tensin, trazos transversos

en Sustituto de temporal

Alineacin de estabilizacin de

y

Definicin

producida cirujano

de soporte seo curvo, a en

fracturas con

fragmentos mediante implantes

diafisarias

implante dentro de conducto

medular

Aumentar Objetivo

la Evitar falla de Convertir esfuerzos flexin esfuerzos compresin axial

los Mantener una Mantener de distancia en cuando alineada no estable y una

carga y por lo una tanto la estabilidad entre fragmentos osteosntesis inestable

de existe soporte fractura seo diafisaria permitiendo compresin dinmica axial

Principio

Radial En

Axial sentido En

Axial Bilateral

+ Proteccin

+ Sostn fijacin (dos

sentido Dos implantes Con colocados

fijacin Con esttica oval orificios

Definicin

transversal

longitudinal

en dinmica

dos planos o (orificio superficies diferentes para un mismo trazo Estabilizar Objetivo Estabilizar Estabilizar trazos Estabilizar torsin proximal)

proximales, oval y circular)

en Estabilizar

en

trazos oblicuos trazos y espiroideos transversos

trazos todas

trasversos con diafisarios con direcciones propiedades especiales soporte seo trazos diafisarios sin

permitiendo compresin dinmica axial

soporte seo

Indicaciones e Implantes

Principio

Compresin Esttica

Proteccin

Tirante

Sostn

Frula Intramedular

Indicaciones

Radial: largos verticales

trazos Cualquier

Trazos

Cualquier

Istmo

de

y hueso y trazo transversos en hueso, en susceptibles de huesos curvos, segmento la rtula, algunas trazos

difisis hmero, y fmur y tibia

metfisis y slo compresin en difisis de cual peron Axial: Trazos

sin transversales + Proteccin: trazos soporte en 3/5 con seo de

resulta avulsiones malolos

y soporte seo

insuficiente

transversos Bilat: transverso hmero difisis epfisis metfisis, en

difisis mismos huesos. + Sostn: Igual soporte seo sin

distal, tibial, y

artrodesis Implantes Radial: Tornillos, fijador hbrido Cualquier implante otro que Placas, ms alambres lo clavillos fijador Cualquier + implante y implantes + Proteccin: Clavos o orificios sin

Axial: Tornillos, complemente, placas principalmente tornillos + otro Bilateral: Placas, fijador

clavos c/orificios + clavos c/orificios Sostn:

BIBLIOGRAFA

-

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991. Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New Jersey, 1998.

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Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000.

-

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981. Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

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Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

-

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

I

EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIN A LA FRACTURA Y A LOS IMPLANTES. Dr. Fernando Garca.

El hueso es un material plstico de gran resistencia pero que puede romperse bajo pequeas deformidades. El objetivo de la ciruga es el de guiar y apoyar el proceso de consolidacin. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente mecnico, stas involucran una gran cantidad de reacciones biolgicas, tales como la circulacin sea, la reabsorcin del hueso y la formacin de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayora de los casos una situacin por completo inestable, la naturaleza tratar de reducir la movilidad anormal de los fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior formar una reaccin de hueso cicatricial exuberante (callo seo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la ferulizacin de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una fractura entre s cuando se les aplica una carga a travs de los mismos.

La fijacin interna altera la Biologa del proceso de curacin de las fracturas. En Osteosntesis a excepcin de los mtodos de compresin, pueden ser vistos como una tcnica de ferulizacin, que pude considerarse como un mtodo mas apegado a la Biologa ya que se formar un callo seo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso cortical, por lo que en general se tiende a evitarse.

La morfologa de la fractura se encuentra en relacin con la tolerancia a la movilidad, en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad relativa, en cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aqu se desprende el hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante mtodos de ferulizacin (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de que gran parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la fractura, ante esta situacin es preferible realizar maniobras de reduccin indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se

conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de otra manera, la reduccin abierta aade un dao vascular agregado a la zona de fractura. persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulacin del callo es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelacin sea, la cual puede durar desde meses, hasta aos.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los mtodos que proporcionan compresin, reduce el estrs a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidacin directa, sin callo seo, pero causan un mayor dao circulatorio en general, de tal forma que los mtodos de ferulizacin daarn menos la circulacin sea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis sea debido a que en estas reas se tiene una mejor circulacin y por lo tanto se toleran mejor los mtodos de compresin en estas zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiolgica visible del dao circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un dao circulatorio en todos los casos por dao a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el mtodo de Osteosntesis ser aquel que agregue el menor dao circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La Osteosntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la consolidacin la restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante depender no solamente del metal del que est hecho, sino tambin del diseo y de sus dimensiones. Un implante con menor rigidez reducir pero no eliminar el estrs a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es ms importante que la rigidez que tenga el implante en s mismo. Un implante ms dctil ser preferible, debe ser tambin resistente a la corrosin para ser ms biocompatible. La biocompatibilidad est tambin

relacionada con la cantidad de reacciones alrgicas que un metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alrgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecnicas.

BIBLIOGRAFA. Redi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York. 2000

CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA. Dr. Carlos Domnguez

El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante su replicacin sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontnea, sin embargo es frecuente la falta de consolidacin. La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparacin . Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos. En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin anatmica y fijacin rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilizacin de las extremidades operadas de forma inmediata. Observ que con estas tcnicas la consolidacin se realizaba sin la formacin de callo seo y llam a este proceso soldadura autgena. En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenmeno. Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal llamndola consolidacin por aposicin. Observaron tambin que en los fragmentos en donde exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrndolo consolidacin por contacto. La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpret y se confundi, en fases iniciales de la osteosntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las reas perifricas a la fractura. Posteriormente, en colaboracin con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la consolidacin primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.

Se seleccion el radio canino como elemento de estudio

realizando una

osteotoma. Se realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa y compresin ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una caracterstica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes. Tambin se realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la preparacin histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina bsica. La lnea de osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de la capa peristica dentro y fuera del conducto medular. De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin ante estabilidad absoluta a) Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la osteona, por el trazo de osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se present la invasin del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin del tejido y remodelacin haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotoma o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por primera intencin o sin formacin de callo seo. La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por segunda intencin o con formacin de callo seo. La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por varios factores. 1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de oxgeno en el rea perifracturaria es ms elevada. 3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxgeno. 4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una osificacin adecuada del hematoma perifracturario. 5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo aporte sanguneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y as retardo de la consolidacin o la presencia de pseudoartrosis.

BIBLIOGRAFA:

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Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primrheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963).

2.

Goodship

AE,

Kenwright

J

(1985)

The

influence

of

induced

micromovement upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655. 3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone

repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

TCNICAS DE REDUCCION Dr. Gabriel Chvez

La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1)reduccin anatmica, 2)fijacin estable, 3) rehabilitacin temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto mecnico sobre la preservacin de la vascularidad sea.

En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad y con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.

As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posicin correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstruccin y/o desimpactacin del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin adecuada que mantenga dicha reduccin.

De

sta

manera,

reconociendo

la

existencia de fracturas, en durante la

seis pares de desplazamiento de las tres ejes, nos fijaremos por objetivo

Reduccin de fracturas diafisarias, la (alineacin) de las epfisis y preservar la

reposicin longitud,

mientras que en las fracturas articulares el objetivo ser la reduccin anatmica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado estudio radiogrfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastar con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC y/o resonancia magntica. De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las caractersticas de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica de reduccin, recordando que ya se trate de realizar Reduccin Directa o Indirecta, siempre las maniobras debern ser cuidadosas y atraumticas.

En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la fractura y esto estar indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso necesario, debern utilizarse pinzas con rea de contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.

En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para visin directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continen cubriendo la fractura y la manipulacin de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por pequeas incisiones y utilizando distraccin de la fractura y la llamada taxia de tejidos blandos y complementada con pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor grande, fijador externo, etc.) y, en el caso de fracturas articulares, combinar ambas tcnicas, iniciando con reduccin indirecta y a travs de incisiones pequeas para exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin anatmica de sta manera facilitada.

La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reduccin anatmica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional est ya muy comprometida.

Bibliografa:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14 2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000. 3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34 4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

PLANIFICACION PREOPERATORIA Por qu es tan importante para el equipo quirrgico ?

Dr. Jos Hungra

La planificacin de una operacin debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno se propone a realizar una operacin de osteosntesis, sea por fractura o para correccin de una deformidad. De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me sirvo de un mapa, como el piloto de un avin se sirve de un mapa, el cirujano tambin se sirve y necesita de un mapa, que es la planificacin preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento. El tiempo consagrado a estudiar la lesin y buscar la solucin ideal, mientras la planificacin preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la operacin. Justificacin para la realizacin de la planificacin; 1. Identificar precisamente lo que buscamos 2. Respetar la vascularidad 3. Optimizar el uso de los implantes 4. Lograr la mejor estabilidad 5. Perfeccionar la operacin 6. Eliminar la improvisacin.

Los objetivos principales de la planificacin son dos: disear el establecer la tctica quirrgica (mtodos de reduccin y estabilizacin). Son 3 las maneras para realizar la planificacin: 1) por superposicin directa, 2) a partir del lado sano (si existe) y 3) basada el los ejes mecnicos y de carga.

resultado esperado y

Para realizar la planificacin preoperatoria, para operar una fractura se inicia por disear la fractura con sus fragmentos y a seguir se reduce la fractura sobre el lado normal o sobre los ejes. Las maniobras de reduccin son estudiadas para producir el menor dao posible a la vascularizacin, as como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ngulos y acortamiento existentes. La rotacin es, en general, determinada clnicamente. El prximo paso ser determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo. Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocacin de los implantes correspondientes. As es que la planificacin permite al cirujano comprender la lesin, escoger el abordaje ideal, planear los mtodos de reduccin y fijacin, ahorrar tiempo y energa, anticipar las dificultades y suponer las soluciones. Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reduccin indirecta. La reduccin indirecta representa medios de reduccin de una fractura realizada a distancia de la misma con la utilizacin de fuerzas mecnicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la reduccin sin alterar la vascularizacin. Pueden ser fuerzas mecnicas aplicadas lejos de la lesin (mesa ortopdica, distractor AO) o aplicadas en la propia regin de la lesin, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilizacin de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesin de la vascularizacin local, la reduccin indirecta evita la manipulacin intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fcilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijacin, provocando una estabilizacin progresiva de la lesin.

Por otra parte la planificacin, y por lo tanto la repeticin, permite al cirujano perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatoma normal de los huesos. Eso permite evaluar con mayor precisin la exactitud de la reduccin cuando la exposicin es limitada y adems facilita la modelacin de las placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificacin mentalmente. Por otro lado, la mayora de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchsimo de la planificacin preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial; Es la planificacin preoperatoria tan importante para el equipo quirrgico ? tiene como nica respuesta

SI. Si porque es la gua del cirujano, facilita el acto quirrgico porque evita improvisaciones (en la operacin y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades eventuales y prev sus soluciones, y ahorra tiempo y energa.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob, R.Ganz.

LA FERULIZACION Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

Dr. Gabriel Chvez

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reduccin y Fijacin. An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilizacin, sta frula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que nos produce compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta ltima nos referiremos como Ferulizacin. Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida (con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente.

Fijacin Rgida Flexible

Compresin

Ferulizacin

Estabilidad

Absoluta

Relativa

Consolidacin Primaria Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos incluir a la compresin esttica y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn y frula intramedular en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una combinacin de ambas.

Compresin 1. -Esttica 2. Tirante

Ferulizacin 3. -Sostn 4.-Frula intramedular

5. -ProteccinAhora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado previamente, tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el acoplamiento existente entre la frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de la movilidad ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional. As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relacin al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez puede subdividirse en extramedular e intramedular.

Externa (extracorprea)

Transcutanea

Interna extramedular

Interna intramedular

Bibliografa:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme 2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983 3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991

GENERALIDADES DE LAS PLACAS Dr. Guillermo Navarro Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de lograr una fijacin. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su funcin. Es importante mencionar que la placa por si misma no da la funcin ni el principio biomecnico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su funcin. Tenemos placas de proteccin, de sostn, de compresin y de tensin. La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen bsicamente tres tipos de placas: 1.- Rectas, 2.- Anguladas 3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm, las de media caa para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstruccin. Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados. Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de trbol, la placas en L y en T, las placas doble acodadas en L y en T, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).

Placas de proteccin.Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de compresin radial, este tipo de fijacin no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecnicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reduccin y fijacin con los tornillos. Esta placa es llamada como de proteccin. Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de fijacin son los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresin radial se pueden colocar a travs de la placa.

Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo

de compresin radial a travs de la placa. Aqu est actuando de proteccin porque el tornillo de compresin radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte seo (oblicuo corto) se le puede dar compresin axial con la placa utilizando tornillos excntricos y as funciona como una placa de compresin, pero si adems la colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por tratarse del fmur que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante. Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Adems de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto seo. Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas las placas.

Placas de sostn.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al haber una fractura en esta regin no se puede realizar osteosntesis con tornillos nicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas placas son de sostn, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresin axial. Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresin.

Placas de compresin.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresin axial. La compresin axial se puede dar de 2 formas:

1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la fractura y colocando la torre de compresin en el extremo opuesto, se va dando compresin ( la placa se va sometiendo a tensin y el huso a compresin) y una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. As logramos tener una compresin esttica ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de sus orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresin conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el hueso es sometido a compresin, la cortical que est inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensin el implante.

Placas de tensin.-

Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexin la cortical convexa experimenta tensin y la cncava compresin.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de compresin. Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensin. La placa soporta la tensin y convierte los esfuerzos en compresin. Esto es el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se lleva a cabo es dinmica, porque con cada esfuerzo se aumentar la fuerza de compresin. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estar variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre ser en la misma direccin por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensin. 2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresin. 3.- Una cortical opuesta al implante ntegra. Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mnima invasin, la consolidacin secundaria con formacin de callo seo, las reducciones y fijaciones biolgicas y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podramos preguntar Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta? La respuesta es definitiva: Si.

La fijacin rgida de las placas sigue siendo el tratamiento de eleccin en fracturas articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay mtodo ms seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torcico, las placas compiten con los fijadores externos en el tratamiento ms adecuado.

Bibliografa: Mller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania

PRINCIPIO DE LA COMPRESIN TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

Dr. Carlos Domnguez

COMPRESIN ESTTICA Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a travs de implantes. Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del hueso. La compresin esttica axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresin se ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical sea.

COMPRESIN DINMICA Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre el piso y la suela del zapato; se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio. La compresin ejercida, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos seos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidacin primaria o sin formacin de callo seo. Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos.

En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la friccin entre superficies de fragmentos seos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.

Los tornillos, en Osteosntesis, pueden ser utilizados con diferentes propsitos:

1) Para fijar una placa al hueso. 2) Para ejercer compresin esttica entre elementos seos. 3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos seos. 4) Punto de anclaje para cerclajes. 5) Punto de apoyo transitorio para reduccin de fracturas. 6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresin esttica pueden ser aplicados en dos modalidades de acuerdo a la direccin que tome en relacin con el eje longitudinal del segmento seo en el que se encuentre colocado. As se presenta:

a)

Direccin radial. Cuando la direccin del tornillo es perpendicular u oblicuo al eje del segmento seo. Caso de tornillos colocados en las difisis.

b)

Direccin axial: Cuando la direccin del tornillo es paralela al eje del segmento seo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS SUS CARACTERSTICAS Y PROPSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular tambin.

TORNILLO DE CORTICAL

Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.

DIMENSIONES

TRADICIONAL

DE VASTAGO

Dimetro de la rosca Dimetro del ncleo Broca para canal liso Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

4.5 3.0 4.5 3.2 4.5

4.5 3.1 4.5 3.2 4.5

El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm 2) 32 mm 3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES

ACERO INOXIDABLE

TITANIO

Dimetro de la rosca Dimetro del vstago Dimetro central Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

6.5 4.5 3.0 3.2 6.5

6.5 4.5 3.2 3.2 6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1)

Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de compresin esttica, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2)

Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.

3) 4) 5)

Medicin del tornillo. Avellanado. Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita pasos. Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran diferencia

BIBLIOGRAFA: 1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag Ibrica. 2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTEDr. Gilberto Meza INTRODUCCIN :

En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma.

El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las solicitaciones de carga.

DEFINICIN. Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.

OBJETIVO: Convertir los esfuerzos de flexin en esfuerzos de compresin axial. Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzas de tensin. Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las solicitaciones en flexin en

compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.

INDICACIONES : Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos. Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que en condiciones normales es una columna recta. IMPLANTES: 1. CERCLAJE DE ALAMBRE 2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS 3. PLACAS 4. FIJADOR EXTERNO.

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la friccin interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de sta. El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la superficie de compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.

Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales para: Hmero Radio y cubito Fmur 6 corticales 8 corticales 8 corticales.

En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFA.:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis, tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona Espaa, 1992. Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart New York. 2000. Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253. Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga Ortoedica. 1996, 1 edicin. Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 68-85.

EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIN. Dr. Fernando Garca

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinacin con otro de los principios biomecnicos. Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados. Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en una misma lnea. El nmero de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la proteccin mediante placas es: 7 corticales para el fmur; 5 para la tibia; 6 para el hmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento. Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en difisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los fragmentos.

Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales. El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFA. Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981 Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN Dr. Edgardo Ramos

DEFINICIN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo. OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo, evitar acortamientos. Soporte seo - Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicacin de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento seo a fragmento seo, existe soporte seo. Cuando la carga se transmite de fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite a otro fragmento seo, entonces no hay soporte seo.El implante permite transmisin de carga entre fragmentos (en azul)

Trazo inestable sin soporte seo

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte seo. En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformacin en voladizo y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte seo.

voladizo

El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la carga.

En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo transversal, no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vrtice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte seo, por lo que cambia el principio biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo a las caractersticas del trazo el segmento y los implantes utilizados.

Flechas amarillas = soporte seo Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguizacin del segmento proximal, el implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estndar) actan bajo el principio biomecnico de la compresin esttica axial, en cambio, si la fractura no se desaloj ni se valguiz y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, stos actuarn bajo el principio biomecnico del sostn, evitando el cizallamiento en la fractura. Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la reduccin y el injerto seo utilizado es mediante un sostn que sustituya el soporte seo mientras la integracin del injerto se lleva a cabo.

De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresin interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas tcnicas de mnima invasin, la carga la soporta el implante hasta que los puentes seos se conforman. Indicaciones Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos mltiples, en escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso. Implantes Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del sostn, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada. Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.

BIBLIOGRAFA

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Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

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Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS. Dr. Fernando Garca

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias. El mtodo de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Kntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia. La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor dimetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el dao a la circulacin endstica y peristica, el incremento de la presin y de la temperatura, lo que podra ocasionar un embolismo y una necrosis sea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mnimo lo cual daar menos la circulacin. Aunque el dao a la circulacin cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede ocasionar un sndrome compartimental.

Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mnimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es ms difcil en el fmur, cuando se enclavan fracturas de manera tarda es necesario contar con aditamentos para dar distraccin a la fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metlica artificial, evitando la angulacin de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno

intramedular. Los mtodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter menor y la anchura de las corticales en el fmur, adems de la apariencia clnica de la extremidad.

La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero ms frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guas (DAD).

A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen: 1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados) 2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de choque 3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos.

Actualmente el enclavado debe realizarse: 1. Sin fresado o con fresado mnimo 2. Reducciones a cielo cerrado 3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las difisis 4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente 5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no huecos.

BIBLIOGRAFA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985 Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994 Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994 Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996

INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Dr. Jos Hungria

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razn es sumamente importante la existencia de una clasificacin. Una clasificacin debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente. La universalidad se garantiza por la utilizacin de letras y nmeros que sean reconocidos y comprendidos en cualquier idioma. Para ser aplicable debe identificar con precisin la lesin, orientar el tratamiento, y permitir evaluar los resultados; adems permite suponer la gravedad de la fractura y sus caractersticas biolgicas y mecnicas. Una clasificacin es aceptable si es practica y facil de utilizar. Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico. La Clasificacin AO adopta el sistema alfanumrico y permite identificar con precisin cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible an suponer la gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la computadora. La clasificacin AO se compone de dos nmeros (N1N2) seguidos por una letra y un nmero (LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5). As, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5) Una fractura no articular segn la Clasificacin AO puede ser simple tipo A, (trazo nico) o multifragmentada (trazos mltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cua tipo B (de torcin, de flexin o fragmentada) o ser complexa tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar el trmino conminucin.

En la Clasificacin AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son adjuntos que especifican algo especial o diferente. Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: hmero 1, antebrazo 2, fmur 3, tibia 4. N2 -localiza la lesin en los huesos: 1 es regin proximal, 2 diafisis y 3 regin distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados segn el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepcin es el fmur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de piln tibial(43)

.

Fig 1.: definicin de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del trazo de fractura. En las fracturas complejas con cua, el centro esta en la parte mas ancha de la cua. Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de la fractura como la regin de mayor inestabilidad luego de la reduccin.

El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B o C) nos muestra la severidad de la lesin. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la fractura. N4- y n5- detallan la caracteristicas de la lesin y la particularizacin , siendo especialmente tiles para rescatar va computadora.

Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torcin; A2 oblicuas (ngulo mayor de 30 grados) y A3 transversales (ngulo menor que 30 grados).

Las Fracturas multifragmentarias con cua puden ser: B1 cua de torcin, B2 cua de flexin y B3 cua fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cua, C2 son las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la diafisis(2), con cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificacin sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cua metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3 son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay ningn fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario simple. Las C2 trazo articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del fmur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular simple y metafisiario complexo.

Por lo expuesto verificamos que la Clasificacin AO de las fracturas es prctica, extensible, localiza perfectamente la lesin, indica su severidad, permite presumir el mecanismo del trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.

Literatura

1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy 2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Mller, S.Nazarian, P. Koch.

FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES. Dr. Fernando Garca

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin anatmica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una funcin normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstruccin anatmica es necesaria para poder tener una funcin normal del mismo, de otra manera se impedira la prono supinacin del antebrazo. Los conceptos de reconstruccin anatmica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos articulares.

Considerando la morfologa de una fractura hay que tener en consideracin el grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen ndice pronstico sobre el dao de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente seas pueden afectar el pronstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del sndrome compartimental que es tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesin arterial toma prioridad sobre todas las lesiones acompaantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante recabar informacin sobre el

mecanismo de lesin lo que nos dar una idea sobre el grado de energa cintica involucrada y sobre el mejor mtodo de estabilizacin de las lesiones.

La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la eleccin del mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el mtodo de estabilizacin de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias: Salvar la vida: como en los politraumatizados Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, sndrome compartimental, fracturas expuestas Indicaciones relativas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias: Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por mtodos conservadores

La planificacin preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la ciruga depender de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos blandos, de la logstica y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos).

La movilizacin postoperatoria depender del criterio del cirujano de acuerdo a la estabilidad de su Osteosntesis.

BIBLIOGRAFA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

FRACTURAS ARTICULARES PRINCIPIOS GENERALES Dr. Carlos Domnguez

El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones sinoviales presenta consideraciones especiales.

1. Existe relacin estrecha entre dos o ms elementos seos. 2. Estn presentes partes blandas especializadas como cpsula articular, ligamentos, cartlago articular.

La relacin anatmica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la articulacin. La estabilidad articular es de dos tipos

a)

Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos y cartlago articular.

b)

Dinmica: La que proporciona la accin muscular.

La meta del tratamiento quirrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la obtencin de la anatoma normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas caractersticas morfolgicas la articulacin daada se dirigir hacia la destruccin. No solo por la lesin durante el evento traumtico, sino por el mal funcionamiento y la distribucin de cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consista en inmovilizacin, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirrgico de estas lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopdica europea.

Con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y el anlisis de resultados, se describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones. Uno de los factores es la inmovilizacin despus de ciruga. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis ms intensa a aquella obtenida en los casos no operados.

Sin embargo con el uso de tcnicas de tratamiento y estandarizacin de implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones.

Estos anlisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas est dado por dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia 2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.

Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las caracterstica propias del paciente. Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas. Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin, deber el cirujano evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios sern proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios tomogrficos o de resonancia magntica nuclear. La reconstruccin tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria del tratamiento quirrgico de estas lesiones.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares,

ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesin y la planificacin del tratamiento. Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesin 2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico 3. Planificar. El tratamiento 4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder? 5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico. 6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos? 7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos? 8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.

Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una reduccin inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y enrgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico realizado.

BIBLIOGRAFA:

1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica

2.

AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

Dr. Anselmo Reyes .

ANTECEDENTES. Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos provocado por traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos, atropello, cada de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatolgicos Especializados. Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fmur , son prdida sangunea, prdida de la funcin para la deambulacin, deterioro de la funcin respiratoria, (

embolismo graso, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

y choque

hipovolmico) . As como complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilizacin como es infeccin, retardo de la consolidacin, no unin , rigideces articulares y prdida de la estabilizacin. Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue mediante la traccin preconizada en Gran Bretaa por Houg Owen Thomas y a principios de este la traccin de Thomas adicionando clavos trans-seos. El avance ms importante en el tratamiento de las fracturas de fmur en 1940, fue la Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban

introduccin de enclavado intramedular por Gerhardt Kntscher, que rpidamente tubo una gran aceptacin a nivel mundial. En la dcada de los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las placas y la estandarizacin del instrumental , y tcnicas de osteosntesis

depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijacin del fmur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge de la osteosntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la dcada de los 70s, con la introduccin de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el tratamiento de eleccin de la mayora de las fracturas diafisrias del fmur en el adolescente y adulto. En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del fmur requiere de estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser ineficaz, causando ngulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones esquelticas ,adems de largos

periodos de hospitalizacin provocando

complicaciones respiratorias

ocasionadas por periodos

prolongados de inmovilizacin en la cama en posicin de crucifixin en decbito horizontal.

Con el desarrollo tecnolgico aunado a la violencia ,

cada da son ms frecuentes las

fracturas complejas de la difisis femoral y stas en pacientes polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a mltiples estudios retrospectivos la estabilizacin inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son: movilizacin temprana del paciente, disminucin de las lceras por decbito, trombosis venosa profunda, movilizacin adecuada por enfermera, menores dosis de analgsicos y lo ms importante, la disminucin de las complicaciones respiratorias como son el Sndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto. Riska y Myllynen 1982 encontr una reduccin del embolismo graso del 22% al 1.4 % cuando se efectu la estabilizacin temprana. Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que se les efectu estabilizacin en las primeras 24 hrs., se present el Sndrome de disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron

subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilizacin tarda, hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La

estabilizacin retardada del fmur en el politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre ms severa sea la lesin ms importe es la estabilizacin temprana. ESTABILIZACION SI N PACIENTES. EDAD PROMEDIO. I.S.S. PROMEDIO. S.I.R.P.A. INFECCION SISTEMICA. OSTEOMIELITIS. MORTALIDAD. PROMEDIO DIAS UCI. DIAS P. DE INTUBACION. DIAS PROM. HOSPITAL. 83 30.7 38.2 6 4 17 2 4.9 4.9 31.6 ESTABILIZACION NO. TOTAL 49 30.6 38.0 19 12 4 6 11.1 11.1 38.3 132 30.6 38.1 25 16 21 8 7.2 6.8 34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs., otro con estabilizacin tarda ms de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la estabilizacin temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin precoz de estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentacin de estas complicaciones pulmonares. G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 das para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presin intramedular durante el fresado. Danckwardt-Lilliestrm 1969, Strmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta. Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fmur, no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes

politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torcico la estabilizacin primaria result benfico ( menos das de UCI respiracin asistida) contrariamente pacientes con trauma torcico, el enclavado intramedular primario de fmur estuvo asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A. Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular sea durante el

enclavado medular, encontrando 1510 mm Hg. y

un considerable aumento de la presin intramedular hasta de

el paso de mdula sea a la circulacin, mbolos de 1 a 4 cm. Por lo que

recomiendan que en ausencia de co-factores ( dficit circulatorio, choque, trauma torcico y enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como tratamiento inicial, no as cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilizacin mediante osteosntesis biolgica ( placa puente ) o fijadores externos. W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constriccin , hipertensin pulmonar y agregacin plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma

grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilizacin precoz con fijadores externos.

Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les efecta enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces ms que a los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos. Strmer (1990 ) en estudios sobre la presin intramedular durante el fresado , con cifra la liberacin de productos de degradacin de los

promedio de 1,300 mmHg. causante de macrfagos los

cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que

recomienda igualmente que el paciente con fractura de fmur asociado a choque y/o trauma pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A. 2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia una cascada junto con liberacin de mediadores qumicos causantes del sndrome. 3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a una menor embolizacin del contenido medular, menor liberacin de mediadores y menor dao y

pulmonar, por lo que si se quiere seguir

contando con las ventajas del enclavado medular

estabilizacin temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado. Lo que s es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fmur y ms en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas. Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller han podido comprobar los hallazgos de Strmer por lo que, en trminos generales, podemos hacer las siguientes recomendaciones: METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusin pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosntesis interna una vez que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma definitiva inicial mediante osteosntesis biolgica. 2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilizacin mediante

osteosntesis biolgica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos. 3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado de la cavidad o con osteosntesis biolgica .

Conclusiones: 1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada en las primeras 24 Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado con contusin pulmonar o choque,

teniendo como primera eleccin los fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones respiratorias. 2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilizacin de las fracturas femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles correcciones subsecuentes ) complicaciones el cirujano ortopedista no debe exponer al paciente a las

respiratorias, que conllevan a mayores gastos para las Instituciones y lo mas

importante poner en riesgo la vida del paciente. 3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada debe ser estabilizado en las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los recursos tecnolgicos mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con tradicional osteosntesis mecnica . 4.- Quedando an amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fmur o el politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigacin... fresado o con placa en forma

FRACTURAS SUBTROCANTERICAS TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?

Dr. Rolando Bentez

Las fracturas del segmento diafisario del fmur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto. Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comnmente denominadas como subtrocantricas, considerndose de especial gravedad en su presentacin aislada o como parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energa ha estimulado la bsqueda de procedimientos quirrgicos de urgencia que permitan la inmovilizacin y estabilizacin temprana de stas fracturas, dejando en un segundo plano la reduccin anatmica de los ejes de carga de dicho segmento. Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reduccin y fijacin estable.

Clasificacin: la AO a formulado una clasificacin prctica y funcional que habilita el pronstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantricas como fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el nmero 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se asocian a una cua) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en 1 para los trazos simples espiroideos,