Curso de Emergencias Médicas en Odontología 2013 … · en Odontología 2013 ... Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica 3. ... * American Diabetes Association position statement

Curso de Emergencias Médicas

en Odontología 2013

Dr. Claudio Gatica Quintanilla

Cirujano Dentista

Universidad de Chile

DIABETES

Tabla de Contenidos

Definición

Clasificación

Epidemiología

Manifestaciones Orales

Emergencias Metabólicas

Consideraciones para la Atención

Odontológica

Conclusiones

Complejo Asistencial Barros Luco

Unidad Emergencia General - Servicio Dental Dr. Claudio Gatica Quintanilla

Definición

Desorden endocrino genético complejo multifactorial.

Anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido a una deficiencia

de insulina o fallas en el metabolismo de ésta.

Síntomas múltiples

Curso inconstante dependiente de los sistemas y órganos específicos

afectados por este proceso.

* Organización Panamericana de la Salud. La Diabetes en las Américas. Boletín

Epidemiológico OPS, Vol. 22 N° 2. Junio 2001



Definición



Hiperglicemia

Microangiopatía

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía



Definición



Hiperglicemia

Microangiopatía

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía



Definición



Hiperglicemia

Microangiopatía

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía



Definición



Hiperglicemia

Microangiopatía

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía



Definición



Hiperglicemia

Microangiopatía

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía



Criterios Diagnósticos

* American Diabetes Association

Diabetes.

Glicemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl.

Síntomas de Hiperglicemia, más Glicemia plasmática ≥ 200 mg/dl en cualquier

momento del día.

Glicemia plasmática ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de realizar el examen de

Tolerancia a la Glucosa (sobrecarga oral de 75 grs. glucosa disuelta en agua)





Intolerancia a la glucosa.

Glicemia plasmática entre 140 y 200 mg/dl a las 2 horas de realizar el examen

de Tolerancia a la Glucosa.





* Examen de Hemoglobina Glicosilada, valor de glicemia 4-8 semanas antes.

Valor normal: 4.5 – 7% Paciente compensado: 5 -8%



Clasificación Etiológica

* American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 27, Supplement 1, January

2004. página S-5.

Diabetes Mellitus Tipo 1

Diabetes Mellitus Tipo 2

Diabetes Mellitus Gestacional

Otros tipos específicos de Diabetes

* Enfermedades Pancreáticas

* Alteraciones Hormonales

* Inducidas por Fármacos

* Anomalías en los receptores de insulinas

* Síndromes Genéticos

* Otros



* Berlow R y Fletcher AJ Editores. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy . 16th ed.

Disorders of Carbohydrate Metabolism. Diabetes Mellitus, Rahway NJ, 1992: 1106-1132

Características DM1 DM2

Clínica

Detección temprana, peso normal,

disminución de la insulina en la

sangre, anticuerpos contra las

células del islote, común la

cetoacidosis.

Después de los 30 años, obeso,

insulina normal o aumentada en la

sangre, no hay anticuerpos, poco

común la cetoacidosis.

Genética 50% Concordancia en mellizos,

ligada a HLA-D.

90 a 100% concordancia en

mellizos, no asociada a HLA.

Patogenia Componente Autoinmune, Déficit de

insulina severo.

Resistencia a la Insulina

Déficit de insulina relativo.

Páncreas Insulitis temprana, atrofia y fibrosis

marcada, depleción de células beta.

No hay insulitis, atrofia focal y

amiloide, leve depleción de

células beta.

Frecuencia 10 a 20% de todos los casos de

diabetes.

80 a 90% de todos los casos de

diabetes.



Clasificación Etiológica

Epidemiología

* Gobierno de Chile. Superintendencia de Salud. Estadísticas de Casos GES. 2011

DM1: SERIE GUÍAS MINSAL 2013

En Chile NO EXISTEN ESTUDIOS DE PREVALENCIA DM1

Registro de la Superintendencia de Salud informa el número de casos

incorporados al plan GES en FONASA y las ISAPRES.

AÑO FONASA ISAPRES TOTAL

2005 1.048 1469 2517

2006 975 708 1683

2007 789 661 1450

2008 864 879 1743

2009 843 510 1353

2011 5.920 4.840 10.760



Epidemiología

* Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile

DM2: ENCUESTA NACIONAL DE SALUD . ENS 2009-2010

Estudio de Prevalencia DM2. (2003-2010)

6.3%

9.4% DM2

2003: + 700.000

2010: + 1.200.000



Tratamiento de la DM

Equipo Multidisciplinario

Cambio en el Estilo de vida

Educación al paciente y familia

Autocontrol

DM1

Terapia Farmacológica: Terapia insulínica

DM2

Terapia Farmacológica: Terapia Hipoglicemiantes Orales

Terapia Insulínica

* Dental American Association



Manifestaciones orales de la DM

DM y Caries Dental

Aumento de la incidencia de caries asociado a DM sin control o

pobremente controladas (Niveles aumentados de glucosa en saliva y

fluido crevicular)

El paciente DM Controlado, experimenta una disminución en la

incidencia de caries debido a una reducción de carbohidratos en la

dieta, control metabólico efectivo y una actitud responsable frente a

procedimientos de higiene oral y controles odontológicos periódicos

* Miko S, Ambrus SJ, Sahafi an S, et al. Dental caries and adolescents with type 1

diabetes. Br Dent J. 2010 Mar 27;208(6):E12.




DM y Enfermedad Periodontal

EP es la sexta complicación más frecuente en la DM.

Incidencia 3-6 veces más alta en pacientes con DM.

Mayor severidad y rápida progresión

EP en niños (bajo 8 años) con DM1, empeorando el pronóstico oral y aumentando la posibilidad de interacciones y comorbilidad posterior.

La progresión, extensión y severidad de la EP no presenta grandes diferencias entre pacientes sanos y pacientes con DM controlada.

* Lalla E, Cheng B, Lal S, et al. Diabetes mellitus promotes periodontal destruction in children. J

Clin Periodontol 34: 294-298, 2007.

* Soel M, Hassan M. The oral cavity of elderly patients in diabetes. Diabetes & Metabolim 33: 10-18,

2007




* Khovidhunkit SO, Suwantuntula T, Thaweboon S, et al. Xerostomia, hyposalivation,

and oral microbiota in type 2 diabetic patients: a preliminary study. J Med Assoc Thai.

2009 Sep;92(9):1220-8.

DM y la Disfunción en las Glándulas Salivales

Poliuria - Afectación de la membrana basal

Un estudio realizado con 154 pacientes con DM2.

Examen DM2

(n:154)

CONTROL

(n:50)

Xerostomía 62% 36%

Hiposialia 46% 28%




* Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies,

part I: prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

2000;89:563-9.

DM y Enfermedades de la Mucosa Oral

Liquen plano, reacciones liquenoides, SBU, candiasis, mucormicosis.

inmunodepresión crónica.

DM1: Secuela de la propia enfermedad.

DM2: Como consecuencia de hiperglicemias elevadas.



Emergencias metabólicas de la DM

* American Diabetes Association position statement. Diagnosis and clasification of

diabetes mellitus. Diabetes Care 2007; 30: S42-7

Riesgo Vital

Manejo debe iniciarse en el lugar de Diagnóstico

1. Hipoglicemia

2. Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica

3. Coma o Situación Hiperosmolar






1. HIPOGLICEMIA

Complicación más frecuente del tratamiento farmacológico en DM1

Rápido Actuar

Evitar Daño Cerebral

Si existe duda entre Hipo e Hiper glicemia, actuar como Hipoglicemia






1. HIPOGLICEMIA

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Autonómicos Palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia

Neuroglucopénicos Alteración del juicio y conducta, confusión,

compromiso de consciencia, visión borrosa,

alteración del habla, convulsiones y muerte

Inespecíficos Irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseas,

apetito, cefalea, otros.






1. HIPOGLICEMIA

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

ADA: Niños o adultos con tratamiento insulínico

Glicemia Capilar < 70 mg/dl






1. HIPOGLICEMIA

Consumo de alcohol

Insulinoma

Deficiencia de cortisol u hormonas tiroideas

Insuficiencia cardíaca, renal o hepática grave o infección generalizada



http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000387.htm




1. HIPOGLICEMIA

CLASIFICACIÓN

Hipoglicemia moderada (glucosa sanguínea < 50 mg/100 ml.

Taquicardia, sudoración, parestesias faciales, irritabilidad progresiva y sensación de hambre.

Hipoglicemia severa (glucosa sanguinea < 30 mg/100 ml) .

Confusión mental, convulsiones y coma. La hipotermia es leve (32.2 a 35°C)






Hipoglicemia Leve o Moderada

Niños Ingesta de glucosa 0.3

grs/kg

Adultos Ingesta de glucosa 20 grs

1. HIPOGLICEMIA

TRATAMIENTO

Aumento de 45 a 65

mg/dl en la glicemia

Hipoglicemia Severa

Niños Glucagón 0.5 mg

(IM).

Administración de solución

glucosada al 10% a 30% en dosis de

200 a 500 mg/kg.

Adultos Glucagón 1 mg (IM).






1. HIPOGLICEMIA

TRATAMIENTO

HIPOGLICEMIA LEVE

O MODERADA



HIPOGLICEMIA

SEVERA

BOX

TRATAMIENTO


1. HIPOGLICEMIA

En la mayoría de los casos el individuo mejora con dichas medidas en

un tiempo aproximado de 10 o 15 minutos…

Una vez controlada la situación se debe iniciar la atención Dental???






1. HIPOGLICEMIA

En la mayoría de los casos el individuo mejora con dichas medidas en

un tiempo aproximado de 10 o 15 minutos…

Una vez controlada la situación se debe iniciar la atención Dental???

Observación: con gran cuidado hasta que se estabilice su estado.

(100 mg/dl)

BPS Atención de Urgencia Ambulatoria

Atención Electiva






2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA O SITUACIÓN CETÓSICA

Disminución marcada de insulina y aumento de hormonas catabólicas

Acidosis

Hiperglicemia

Cetosis

Causas Desencadenantes

Debut del cuadro DM1

Infecciones

Transgresiones alimentarias

Falta de dosis de insulina o bien pacientes con infusor

continuo de insulina por acodamiento del catéter







SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Polidipsia y poliuria, polifagia. • Astenia. • Somnolencia. • Anorexia. • Prurito • Deshidratación • Sint. Gastrointestinales. (nauseas, vómitos y dolor

abdominal.) • Respiración Acidótica de Kussmaul (respiración rápida,

profunda, irregular) • Compromiso de conciencia variable






*


CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

ADA: Niños : Glicemia Capilar > 200 mg/dl

Adultos : Glicemia Capilar > 250 mg/dl

PH Sanguíneo < 7.3

BICARBONATO ACTUAL < 15 mEq/l

CETONEMIA (+)







OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Restablecer Volemia y Perfusión

Disminuir la Glicemia

Acidosis

Desbalance Electrolítico

Identificar y corregir factores desencadenantes







OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Restablecer Volemia y Perfusión Suero Fisiológico

Disminuir la Glicemia Insulina

Acidosis Bicarbonato

Desbalance Electrolítico Na

Identificar y corregir factores desencadenantes Anamnesis






3. SÍNDROME HIPEROSMOLAR NO CETÓNICO o SÍNDROME

HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

DM2

Glicemia > 600 mg/dl

Compromiso de conciencia (hiperosmolaridad plasmática severa)

Deshidratación

Cetonemia nula o leve (ácido láctico)








SÍNTOMAS

Fatiga Pérdida de peso

Visión Borrosa Deshidratación

Poliuria, Polidipsia Hipovolemia

Calambres Taquicardia

Hipotensión

Schock








OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

* Corregir trastorno hidroelectrolítico Suero, Na, K

* Corregir trastorno metabóico Insulina

* Identificar y corregir los factores Anamnesis

desencadenantes






TRATAMIENTO Y RESPONSABILIDAD LEGAL

APS HOSPITAL

RESPONSABILIDAD RESPONSABILIDAD RESPONSABILIDAD

CIRUJANO DENTISTA MÉDICO DE TURNO MÉDICO DE TURNO

Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico

Manejo Inicial Tratamiento Tratamiento

Hospitalización

BOX DENTAL BOX TRATAMIENTO UNIDAD DE

EMERGENCIA



I

N

T

E

R

C

O

N

S

U

L

T

A




TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CETOACIDOSIS

Suero Fisiológico (Perfusión)

Insulina cristalina (rápida), EV

Dosis: 0.1 U/Kg/h “en bolo”

SÍNDROME HIPEROSMOLAR NO CETÓNICO

Suero Fisiológico (Perfusión)

Insulina cristalina (rápida), EV

Dosis: 0.1 – 0.3 U/Kg/h “en bolo”

Consideraciones para la atención

Odontológica IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS

Tratamiento farmacológico que realiza: Dosis y tiempo de

administracíón.

Cambios en su alimentación: Retraso , ayuno prolongado.

Cambios en su Actividad Física

Estrés

Ingesta alcohol



IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS

Interacciones Medicamentosas:

Hipoglicemiantes Orales (SULFONILUREAS)

POTENCIAN INHIBEN

Salicilatos Epinefrina

Dicumarol Corticoesteroides

Beta bloqueadores adr. Tiazidas

IMAO Anticonceptivos orales

Sulfoamidas Fenitoína

Alcohol Propanolol


Odontológica



MANEJO ODONTOLÓGICO

Monitorear los niveles de glucosa en sangre


Odontológica




Horario de Consulta: Sesiones idealmente Cortas. Considerar

tipo de insulina utilizada y la frecuencia de su aplicación, NO coincidir las citas

con los niveles de acción máxima de la terapia insulina.


Odontológica




Horario de Consulta:

HIPOGLICEMIANTES ORALES

Compuesto C max. (hrs.) Vida Media (hrs.)

Clorpropamida 3-6 24-42

Tolbutamida 3-4 4-8

Glibenclamida 2-4 10-16

Metformina 2-4 12


Odontológica





Odontológica




Odontológica MANEJO ODONTOLÓGICO

INFECCIONES ODONTOGÉNICAS

CAPACIDAD REPARATIVA DISMINUIDA PACIENTE DM

MAYOR PROBABILIDAD DE DIFUSIÓN DE LAS INFECCIONES

PROFILAXIS ATB

TERAPIA ATB



* LALLA RV, D´AMBROSIO JA. Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus. JADA 2001; 132: 1.425-31



PROFILAXIS ATB


Odontológica



* LALLA RV, D´AMBROSIO JA. Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus. JADA 2001; 132: 1.425-31



PROFILAXIS ATB


Odontológica





TERAPIA ANTIBIÓTICA


Odontológica







Odontológica



REVISTA ADM 2012;69(4): 168-175





Odontológica




COADYUDANTES LOCALES

INDICACIONES PACIENTE

LENGUAJE SIMPLE

ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO


Odontológica




PROFILAXIS ATB

V/S

ANTIBIOTERAPIA ATB


Odontológica




PACIENTE DM DESCOMPENSADO

V/S

PACIENTE DM COMPENSADO


Odontológica




Odontológica

* Serie Guias Clínicas Minsal 2010. Salud Oral Integral Mayor de 60 años





CRITERIO EMPÍRICO EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE DM

DESCOMPENSADO

Glicemia plasmática ≥ 200 mg/dl


Odontológica

Suspensión de la atención

odontológica.

Derivación al médico

tratante.

Disminución de la Glicemia

a valores normales (100-

199mg/dl)

Confirmación del alta

médica (escrito)





DESCOMPENSADO

Confirmación del alta médica (escrito)

Glicemia plasmática 100 - 200 mg/dl


Odontológica

PROFILAXIS ATB

1 HORA ANTES DEL

PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO CLÍNICO

• INDICACIONES

TERAPIA ATB

CONTROL DM

PRESENCIA DE OTRAS

PATOLOGÍAS DENTALES





COMPENSADO

En teoría su respuesta reparativa es similar a la de un paciente sano.


Odontológica





COMPENSADO



Odontológica

Cuando un paciente DM está REALMENTE compensado?????





COMPENSADO



Odontológica

Cuando un paciente DM está REALMENTE compensado?????

• Anamnesis

• Examen Clínico

• Glicemia plasmática 100 - 200 mg/dl

CERTEZA DE PACIENTE EN TRATAMIENTO Y CONTROL





Odontológica





Odontológica

COMPLEJIDAD DEL PROCEDIMIENTO CLÍNICO





Odontológica

Procedimientos Invasivos

Anestesia intraligamentaria Exodoncias Reimplante dentario Incisiones para Drenaje Terapia Periodontal Quirúrgica Terapia Periodontal No Quirúrgica Procedimientos de Tallado dentario que involucren

sangrado Cirugía Preprotésica Biopsias Reducción de Fracturas dentarias u óseas Cirugía Endodóntica

COMPLEJIDAD DEL PROCEDIMIENTO CLÍNICO





Odontológica

TIEMPO DE DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO





COMPENSADO



Odontológica

PROFILAXIS ATB

1 HORA ANTES DEL

PROCEDIMIENTO

COMPLEJIDAD

PROCEDIMIENTO

CLINICO**

INDICACIONES

(TERAPIA ATB, AINES**)

PRESENCIA DE OTRAS


CERTEZA DE PACIENTE

EN TRATAMIENTO Y

CONTROL





COMPENSADO



Odontológica

PROFILAXIS ATB

1 HORA ANTES DEL

PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO CLINICO

INDICACIONES

TERAPIA ATB, AINES

CONTROL DM

PRESENCIA DE OTRAS


INCERTEZA DE PACIENTE

EN TRATAMIENTO Y

CONTROL



IMPORTANCIA DEL DX DE DM

IMPORTANCIA DIAGNÓSTICO EMERGENCIAS METABÓLICAS EN DM

RELEVANCIA ANAMNESIS, EXAMEN CLÍNICO

CRITERIO EMPIRICO: DIREFENCIACIÓN PACIENTE DM COMPENSADO

Y DM NO COMPENSADO

PROFILAXIS ATB V/S TERAPIA ATB

MANEJO ODONTOLÓGICO PRUDENTE

Conclusiones



FIN

Documents

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