CURSO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. CASO CLÍNICO DE LA UNIDAD TEMÁTICA 1 EMERGENCIAS ESOFÁGICAS. Dr. Miguel A. Montoro

CURSO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA.

CASO CLÍNICO DE LA UNIDAD TEMÁTICA 1

EMERGENCIAS ESOFÁGICAS.

Dr. Miguel A. Montoro HuguetDepartamento de Medicina. Universidad de Zaragoza

Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge (Huesca)

I CURSO ON LINE SOBRE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA (ESPAÑA Y LATINOAMÉRICA). “TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA

DE GASTROENTEROLOGÍA”

MÓDULO I EMERGENCIAS ESOFÁGICAS

I CURSO EN LÍNEA SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA.ESPAÑA Y LATINOAMÉRICA “TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA”

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Una mujer de 28 años, administrativa que tomaba mirtazapina (30 mg en dosis única nocturna) para el tratamiento de una depresión acude a un Centro de Salud rural situado a 100 km de un hospital de referencia por referir dolor retroesternal, náuseas y sialorrea tras la ingestión de un volumen de 200 cc de un producto de limpieza doméstica constituído por cloruro e hidróxido de amonio, tomado con fines autolíticos. El examen físico revela una piel sudorosa y fría, frecuencia cardíaca de 100 x´, TA sistólica de 90/60 mm Hg y temperatura de 36.8ºC. El examen cardiopulmonar es normal y el abdomen es blando, depresible y ligeramente doloroso a la palpación en epigastrio, sin signos peritoneales.

PREGUNTA

AUTOEVALUACIÓN UNIDAD TEMÁTICA 1 - EMERGENCIAS ESOFÁGICAS

I CURSO EN LÍNEA SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA.ESPAÑA Y LATINOAMÉRICA

“TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA”

Unidad temática 1: Emergencias esofágicas.

¿ Cual de estas conductas considera CORRECTA, durante el traslado de la paciente?

1. Administrar una solución ácida (por ejemplo, zumo de limón, para neutralizar el pH alcalino de la solución ingerida).

2. Inducir el vómito para evitar que el cáustico ingerido pueda permanecer demasiado tiempo en contacto con la mucosa del tracto gastrointestinal.

3. Efectuar lavados, a través de una sonda nasogástrica.

4. Canular una vía periférica y comenzar la infusión de suero glucosalino.

PREGUNTA Nº 1





¿ Cual de esta conductas considera CORRECTA, durante el traslado de la paciente?

1. Administrar una solución ácida (por ejemplo, zumo de limón, para neutralizar el pH alcalino de la solución ingerida).

2. Inducir el vómito para evitar que el cáustico ingerido pueda permanecer demasiado tiempo en contacto con la mucosa del tracto gastrointestinal.

3. Efectuar lavados, a través de una sonda nasogástrica.

4. Canular una vía periférica y comenzar la infusión de suero glucosalino.

RESPUESTA CORRECTA [4]

RESPUESTA RAZONADA PREGUNTA Nº 1

I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE

GASTROENTEROLOGÍA

Sección 1. Emergencias esofágicasRESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1:

COMENTARIO

4

Durante el traslado del paciente a un hospital, el médico debe tener en consideración tres cuestiones esenciales:1) La inducción del vómito está contraindicada dado que favorece una nueva exposición

del esófago al agente corrosivo. Además, incrementa el riesgo de broncoaspiración.2) El beneficio potencial de la administración de agentes neutralizantes (agua, leche,

bicarbonato si se trata de una solución ácida o zumo de limón si se trata de un álcali) es controvertido. Algunos estudios experimentales sugieren que el calor desprendido por la reacción exotérmica podría incluso incrementar el daño. Además, el efecto lesivo del agente corrosivo suele ser inmediato y el esfuerzo por atenuar sus efectos con una solución neutralizante suele ser futil.

3) La maniobra de colocar una sonda nasogástrica para aspirar la solución ingerida, a menudo provoca náuseas y vómitos, aumentando el riesgo de reexposición y la perforación.

Arroyo MT, Montoro M. Lesiones esofagogástricas por cáusticos. En: Montoro M. García Pagán JC, Castells A, Gomollón F, Mearin M, Panés J, Gisbert J.P, Santolaria S (eds). Gastroenterología y Hepatología: “Problemas Comunes en la Práctica Clínica” 2ª edición. Jarpyo Editores, Madrid-Barcelona: 2012: 221-8

[Acceso libre a través de www.aegastro.es]




EVOLUCIÓN (I)CASO CLÍNICO

La enferma fue trasladada a un hospital terciario donde fue nuevamente explorada apreciando algunas seudomembranas y presencia de exudado en la orofaringe, sin edema de glotis. El examen del cuello no mostraba signos de enfisema subcutáneo y aunque la enferma refería odinofagia con la deglución de saliva, no se identificó ningún síntoma de mediastinitis (dolor torácico retroesternal, fiebre o taquicardia). Las investigaciones analíticas únicamente mostraron niveles de Hb de 11g/dL, sin alteraciones en el perfil hepático o del equilibro hidroelectrolítico o ácido-base. En estas condiciones, la enferma se mantuvo en ayunas con hidratación y se programó una esofagoscopia a las 12 h del ingreso hospitalario.

VER HALLAZGOS




Hallazgos de la endoscopiaCASO CLÍNICO

HALLAZGOS DE LA ENDOSCOPIA

PREGUNTA

Imagen endoscópica obtenida 12 horas después de la admisión en el hospital. La visión de la mucosa muestra edema, erosiones longitudinales y úlceras superficiales en el 1/3 medio que rezuman sangre de forma espontánea.

Cortesía del Dr. SantolariaHospital San Jorge. Huesca (España).





Solo una de estas afirmaciones es CORRECTA:

1. En ausencia de lesiones orofaríngeas no es necesario realizar endoscopia dado que es muy poco probable encontrar lesiones relevantes en la mucosa del tracto digestivo superior.

2. Teniendo en cuenta el volumen y la composición de la solución ingerida se podría haber prescindido de la endoscopia.

3. La endoscopia debería hacerse precozmente (< 4 horas) desde el ingreso.

4. Las imágenes obtenidas se corresponden con un tipo IIa de la clasificación de Zargar.

PREGUNTA Nº 2





Solo una de estas afirmaciones es CORRECTA:

1. En ausencia de lesiones orofaríngeas no es necesario realizar endoscopia dado que es muy poco probable encontrar lesiones relevantes en la mucosa del tracto digestivo superior.

2. Teniendo en cuenta el volumen y la composición de la solución ingerida, en este caso se podría haber prescindido de la endoscopia

3. La endoscopia debería hacerse precozmente (< 4 horas) desde el ingreso.

4. Las imágenes obtenidas se corresponden con un tipo IIa de la clasificación de Zargar.

PREGUNTA Nº 2 Unidad temática 1: Emergencias esofágicas.RESPUESTA CORRECTA [4]



GASTROENTEROLOGÍA


COMENTARIO

4

Zargar AA, Kochhar R, Nagi B, Metha S. And Mehta AK. Ingestion of strong corrosive alkalis: Spectrum of Injury to Upper. Gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol 1992. 87: 337-41.


La endoscopia constituye el «patrón oro» para delimitar la topografía, extensión y gravedad de las lesiones, permitiendo establecer un pronóstico y orientar la terapéutica. En ciertos casos, la endoscopia podría evitarse, cuando el paciente cumple todas y cada una de las siguientes condiciones: 1) La ingestión no ha sido voluntaria. 2) La solución ingerida es de escaso volumen y se trata de un álcali débil o un ácido en baja concentración; 3) El paciente no refiere síntomas y 4) Existen garantías de que el paciente acudirá a un centro sanitario si desarrolla síntomas en los días posteriores (condiciones que no cumple el caso que se presenta). A su vez, la endoscopia está contraindicada cuando el paciente muestra síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica, perforación, distrés respiratorio o intenso edema de la orofarínge o de la glotis. En el resto de los casos debe realizarse un examen endoscópico tan pronto como sea posible (12-48h). Los autores con mayor experiencia informan que la endoscopia es segura entre las 6-96 horas. Sin embargo, durante la fase de reparación cicatricial (5-15 días), resulta desaconsejable, por el riesgo incrementado de perforación. De acuerdo con la clasificación de Zargar, la imagen endoscópica concuerda con un grado IIa.

Ver siguiente diapositiva

CLASIFICACIÓN DE ZARGAR


GASTROENTEROLOGÍA

Sección 1. Emergencias esofágicasCLASIFICACIÓN DE ZARGAR. CORRELACIÓN EVOLUTIVA:

Zargar S.A. Kochar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified classification of burns. Gastroint Endosc 1991; 37 : 165-9.

GRADO Descripción endoscópica Profundidad Pronóstico

0 NingunaCuración 100%

I Edema e hiperemia de la mucosa Mucosa

IIa Exudados, erosiones y úlceras superficiales, hemorragias.

Submucosa Estenosis < 15%

IIb Úlceras circunscritas, profundas o circunferenciales

Submucosa Muscular

Estenosis > 90%

IIIa Pequeñas áreas aisladas de necrosis (la mucosa aparece decolorada, mostrando un aspecto gris marronáceo o incluso negruzco Transmural

Complicaciones graves asociadas a mortalidad elevada.

IIIb Extensas áreas de necrosis

IV Perforación

Clasificación de Zargar: obsérvense diferentes grados de lesión. Abajo a la izda: úlceras profundas que afectan a toda la circunferencia. Abajo a la derecha: necrosis extensa de todo el esófago




EVOLUCIÓN (II)CASO CLÍNICO

14 días (figura 1) y 6 semanas después de la ingestión del cáustico (figura 2) se obtuvieron sendos esofagogramas, en el primero de los cuales se aprecia un esófago permeable y en el 2ª una estenosis filiforme, larga y de aspecto fibrótico.

Figura 1

Figura 2





En relación con las estenosis esofágicas inducidas por cáusticos ¿Cual de estas aseveraciones NO le parece CORRECTA?:

1. La probabilidad de desarrollar una estenosis en una lesión como la descrita (Zargar IIa) es baja (< 15%).

2. La administración de corticoides sistémicos NO garantiza la prevención de la estenosis fibrótica como secuela de una ingestión fortuíta o intencionada de cáusticos.

3. Un régimen precoz de dilataciones endoscópicas con bujías previene, en gran medida, el desarrollo de estenosis y viene gravada con una tasa baja de complicaciones.

4. El tratamiento inicial de las estenosis por cáusticos es la dilatación endoscópica (varias sesiones) o la colocación de un stent. Éste último procedimiento ha demostrado reducir la tasa de cirugía a largo plazo.

PREGUNTA Nº 3





En relación con las estenosis esofágicas inducidas por cáusticos ¿Cual de estas aseveraciones NO le parece CORRECTA?:

1. La probabilidad de desarrollar una estenosis en una lesión como la descrita (Zargar IIa) es baja (< 15%).

2. La administración de corticoides sistémicos NO garantiza la prevención de la estenosis fibrótica como secuela de una ingestión fortuíta o intencionada de cáusticos.

3. Un régimen precoz de dilataciones endoscópicas con bujías previene, en gran medida, el desarrollo de estenosis y viene gravada con una tasa baja de complicaciones.

4. El tratamiento inicial de las estenosis por cáusticos es la dilatación endoscópica (varias sesiones) o la colocación de un stent. Éste último procedimiento ha demostrado reducir la tasa de cirugía a largo plazo.

RESPUESTA CORRECTA [3]



COMENTARIO (1)

3


GASTROENTEROLOGÍA

• La clasificación de Zargar tiene el mérito de sus connotaciones pronósticas. Así, la mayoría de los casos clasificados como IIb-IIIa desarrollan estenosis (70-100%), en tanto que grados inferiores es muy poco frecuente que desarrollen esta complicación (IIa < 15%).

• El beneficio potencial de medidas profilácticas para el desarrollo de estenosis es controvertido. La administración de glucocorticoides no ha demostrado ser efectíva de acuerdo con el resultado de revisiones sistemáticas* y pueden favorecer el desarrollo de sobreinfección y perforación. El empleo precoz de bujías no parece prevenir el desarrollo de estenosis y puede aumentar el riesgo de complicaciones (perforación). La experiencia con el empleo de endoprótesis para disminuir el riesgo de estenosis es escasa y sus beneficios se ven limitados por la alta tendencia a la migración de los stents. No obstante, se han comunicado series cortas de pacientes que en manos expertas han proporcionado buenos resultados.

• Penner GE. Acid ingestion: toxicology and treatment. Ann Emerg Med 1980; 9:374.Fulton JA, Hoffman RS. Steroids in second degree caustic burns of the esophagus: a systematic pooled analysis of fifty years of human data: 1956-2006. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:402-8.

• Pelclová D, Navrátil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion? Toxicol Rev 2005; 24:125-9.• Tiryaki T, Livanelioğlu Z, Atayurt H. Early bougienage for relief of stricture formation following caustic esophageal burns. Pediatr

Surg Int 2005; 21:78-80.• Zhou JH, Jiang YG, Wang RW, et al. Management of corrosive esophageal burns in 149 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;

130:449-55.Ver comentario 2




COMENTARIO (2)

3


GASTROENTEROLOGÍA

• El tratamiento de elección de las estenosis por cáusticos es la dilatación endoscópica. La mayoría de los expertos esperan entre 3-6 semanas para disminuir el riesgo de perforación (0,5%).

• El objetivo es dilatar la luz del esófago hasta 15 mm con el fin de aliviar la disfagia, lo que se consigue en más del 90% de los casos.• Estenosis largas y/o excéntricas pueden requerir de un control radiológico para atenuar el riesgo de complicaciones (perforación).• Las estenosis más graves pueden requerir sesiones repetidas de dilataciones. Estudios basados en series de casos apoyan el

empleo de prótesis plásticas autoexpandibles temporales, procedimiento que en algunos casos ha demostrado reducir la necesidad de cirugía a largo plazo.

• Debido a sus propiedades antifibrogénicas, la administración tópica de mitomicina C, ha demostrado en ensayos aleatorizados, mejorar las tasas de resolución de las estenosis con un menor número de dilataciones.

• Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults. Am J Gastroenterol 1992; 87:1-5.• Keh SM, Onyekwelu N, McManus K, McGuigan J. Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still a major surgical dilemma. World J

Gastroenterol 2006; 12:5223-8.• Temiz A, Oguzkurt P, Ezer SS, et al. Long-term management of corrosive esophageal stricture with balloon dilation in children. Surg Endosc

2010; 24:2287-92.• Kim JH, Song HY, Kim HC, et al. Corrosive esophageal strictures: long-term effectiveness of balloon dilation in 117 patients. J Vasc Interv

Radiol 2008; 19:736-41.• Broor SL, Raju GS, Bose PP, et al. Long term results of endoscopic dilatation for corrosive oesophageal strictures. Gut 1993; 34:1498-501.• Atabek C, Surer I, Demirbag S, et al. Increasing tendency in caustic esophageal burns and long-term polytetrafluorethylene stenting in

severe cases: 10 years experience. J Pediatr Surg 2007; 42:636-40.• El-Asmar KM, Hassan MA, Abdelkader HM, Hamza AF. Topical mitomycin C can effectively alleviate dysphagia in children with long-

segment caustic esophageal strictures. Dis Esophagus 2014 Apr 7. doi: 10.1111/dote.12218.

Ver desenlace

UNIDAD TEMÁTICA 1 - EMERGENCIAS ESOFÁGICAS




El caso que se describe fue finalmente tributario de una esofagocoloplastia para la resolución de la estenosis y la disfagia consiguiente. Antes del abordaje quirúrgico, se habían intentado diversas sesiones de dilataciones anterógradas por vía endoscópica, sin éxito, así como la colocación de una endoprótesis que también fracasó. La enferma fue derivada a Psiquiatría para un mejor control de su cuadro emocional.

DESENLACE

Ver algoritmo de actuación

UNIDAD TEMÁTICA 1 - EMERGENCIAS ESOFÁGICAS

Caso clínico 1: Esofagitis por cáusticos.RESUMEN Y PUNTOS CLAVE:


GASTROENTEROLOGÍA

1. La ingestión de cáusticos representa un grave problema, a menudo de consecuencias devastadoras, tanto sobre el esófago como del estómago. Los niños, adultos, generalmente alcohólicos, y pacientes psiquiátricos constituyen la población más vulnerable.

2. Existen cuatro factores que determinan la extensión y gravedad de las lesiones esofagogástricas por cáusticos:• El carácter fortuíto o intencionado de la ingestión.• Las propiedades corrosivas de la solución ingerida (álcali o ácido).• El volumen, concentración y forma física del agente que se ha deglutido (sólido o líquido).• El tiempo que el cáustico permanece en contacto con la mucosa del esófago o del estómago.

3. Errores comunes en el manejo inicial de estos pacientes incluyen:• La administración de soluciones neutralizantes.• La inducción del vómito.• La colocación de una sonda nasogástrica para efectuar lavados.

4. La endoscopia sigue siendo el «patrón oro» para determinar la topografia, extensión y gravedad de las lesiones. Está contraindicada cuando el paciente muestra síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica, perforación, distrés respiratorio o intenso edema de la orofarínge o de la glotis. En tales casos es preferible la realización de una tomografía computarizada (TC). En el resto de los casos, la endoscopia es segura entre las 6-96 horas, aconsejando su realización entre las 12-48h del ingreso. La clasificación de Zargar permite estratificar la gravedad de las lesiones y el riesgo de complicaciones (estenosis y perforación).

5. En el manejo nutricional, la nutrición nasoenteral es preferible a la nutrición parenteral.6. La administración de glucocorticoides sistémicos no ha demostrado hasta el momento una contrastada eficacia para la prevención de

estenosis. El empleo precoz de bujías es poco eficaz en este contexto y comporta riesgo. Todavía no existe suficiente información para recomendar fírmemente la inserción de una endoprótesis.

7. El tratamiento de elección de una estenosis son las dilataciones anterógradas progresivas (hasta 15 mm Hg) o la colocación de una prótesis plástica autoexpandible temporal. El abordaje quirúrgico se reserva para los casos en que han fracasado las medidas anteriores.

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