EL PACIENTE DIABÉTICO

CURSO

A CONSULTAnutrición y ejercicio físico

Serafín Murillo GarcíaInvestigador del CIBERDEM-IDIBAPS,

Hospital Clínic de Barcelona

Unidad de Diabetes y Ejercicio

Gemma Peralta Psicóloga Clínica. FRCIF. Unidad de Diabetes.

2

2

3

Alimentación y diabetes ......................... 5

Nutrientes y diabetes ............................. 9

Ejercicio físico en la diabetes ................... 25

Tipos de ejercicio según perfil y tratamiento farmacológico ................... 33

Adaptación de la nutrición y el ejercicio en situaciones específicas ..... 45

ÍNDICE

01

02

0304

05

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

4

4

5

01

De entre los diferentes tratamien-

tos de la diabetes, junto con el

tratamiento farmacológico y la prác-

tica de ejercicio físico de forma re-

gular, la alimentación constituye un

pilar básico. Gracias a una buena

educación alimentaria, realizada me-

diante un abordaje multidisciplinar,

es mucho más fácil conseguir un me-

jor grado de control metabólico. Los

programas de educación alimentaria

deben incluir una intensa formación

inicial para permitir una rápida nor-

malización de la enfermedad pero no

se debe olvidar el seguimiento poste-

rior que incluya consejo dietético re-

gular con formación sobre formas de

cocinar, menús variados o medidas

caseras para controlar la cantidad

de hidratos de carbono entre otros

conocimientos. Todo ello conseguirá

que el paciente se sienta más segu-

ro, cómodo e involucrado en el segui-

miento de una correcta alimentación.

1. Los programas de educación nutricional

Según la American Diabetes Association,

los programas nutricionales aplicados

al tratamiento de la diabetes son re-

comendados tanto en pacientes con

diabetes tipo 1 como con diabetes

tipo 2. No obstante, el enfoque de

estos programas nutricionales debe

ser diferente según sea el tipo de dia-

betes y en función de las característi-

cas de cada individuo y los objetivos

marcados.

ALIMENTACIÓN Y DIABETES

6

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

6

De este modo, en los pacientes con

diabetes tipo 1 el programa de trata-

miento nutricional debe basarse en

una terapia de insulinización flexible

en función de los hidratos de carbono

incluidos en cada comida del día. Así,

las dosis de insulina rápida previas

a las comidas se regularán según el

contenido en hidratos de carbono in-

cluidos. Este concepto es fundamen-

tal: se deberá promocionar la adap-

tación de las dosis de insulina según

sea la alimentación y no la adapta-

ción de la alimentación a la insulina

fijada. Es de este modo que se consi-

gue un mejor control glucémico, así

como una reducción en la frecuencia

y en la intensidad de los episodios de

hipoglucemia.

En cambio, el tratamiento dietético

en los pacientes con diabetes tipo 2

se basa en un planteamiento muy

diferente. La importancia reside en

confeccionar un programa alimenta-

rio sencillo, que se adapte a las ne-

cesidades de cada individuo, en el

que se controle la ingesta de alimen-

tos ricos en hidratos de carbono a la

vez que se ayuda a regular el resto de

factores de riesgo cardiovascular. No

se debe olvidar la elevada frecuencia

de personas de edad avanzada que

presentan diabetes tipo 2, por lo que

la información entregada a estos pa-

cientes también debe adaptarse a sus

capacidades.

1.2. Objetivos del tratamiento dietético

La American Diabetes Association in-

dica que el tratamiento nutricional

de la diabetes tipo 2 debe ser capaz

de conseguir los siguientes objetivos:

• Promover hábitos alimentarios sa-

ludables para mejorar el control

metabólico (incluyendo control

glucémico, tensión arterial y ni-

veles de lípidos en sangre), man-

tener el peso corporal estable y

prevenir o retrasar las complica-

ciones asociadas a la diabetes.

• Adaptar la alimentación según las

características, las necesidades y

las preferencias de cada individuo.

• Mantener el placer por la alimen-

tación utilizando mensajes positi-

vos sobre las elecciones alimenta-

rias más adecuadas.

• Aportar herramientas que permitan

al individuo la planificación de menús

saludables y adaptados a su día a día.

Para conseguir alcanzar estos obje-

tivos, la pauta de alimentación a re-

comendar en el tratamiento de la

7

01ALIMENTACIÓN Y DIABETES

diabetes se debe basar en un modelo

de alimentación saludable que tenga

presente tanto como sea posible las

circunstancias particulares de cada

persona, como por ejemplo la edad,

el ejercicio físico, los horarios labo-

rales o sus preferencias alimentarias.

En este sentido se deben tener en

cuenta también otros factores no re-

lacionados directamente con la dia-

betes, como serían la situación fami-

liar de cada individuo o las creencias

religiosas, entre otros muchos.

La propuesta dietética que se presen-

te al paciente se debe adaptar a las

características clínicas de cada situa-

ción. Algunos de los factores a tener

en cuenta son:

• tratamiento (dieta sola, hipoglu-

cemiantes orales y/o insulina),

• presencia de sobrepeso u obesidad,

• factores de riesgo cardiovascular,

• comorbilidades asociadas.

1.3. Eficacia del tratamiento nutricional

Los resultados obtenidos en estu-

dios clínicos randomizados demues-

tran con claridad el beneficio de la

inclusión de programas de educa-

ción alimentaria en el tratamiento

de la diabetes tipo 2. En relación con

el control glucémico, medido como

niveles de hemoglobina glucosilada

(HbA1c), los estudios muestran una

disminución de entre 0,3 y 1% en pa-

cientes con diabetes tipo 1, mientras

que en la diabetes tipo 2 se consi-

guen reducciones de entre 0,5 y 2%.

Estas mejoras en el control glucémi-

co se sitúan al nivel de muchos fár-

macos utilizados en el tratamiento

de la diabetes. Además, se logran

mejoras claras en otros marcadores

de riesgo cardiovascular, reduciendo

los niveles de triglicéridos, colesterol

LDL y colesterol total.

No obstante, es importante desta-

car que la educación alimentaria no

se debe centrar en el momento del

diagnóstico, sino que es una pieza

clave a lo largo de todo el tratamien-

to de la enfermedad. En los pacientes

con diabetes tipo 1 es imprescindible

mantener y mejorar su conocimien-

to sobre el contenido de hidratos de

carbono de los alimentos, así como

la capacidad para reconocer las can-

tidades presentes en los alimentos.

En los pacientes con diabetes tipo

2 es necesario insistir en el control

glucémico, pero también en cómo la

alimentación es capaz de ayudar a

controlar otros factores de riesgo nor-

malmente asociados a la diabetes.

8

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

8

9

02

2.1. Características nutricionales de la pauta de alimentación

La alimentación propuesta debe ba-

sarse en las evidencias nutricionales

más actuales. En este sentido la Ame-

rican Diabetes Association propone

algunas recomendaciones basadas en

las evidencias científicas actuales.

2.1.1. Energía

El aporte calórico total se adaptará

según las necesidades de cada pa-

ciente, teniendo presente que man-

tener el peso corporal estable es uno

de los objetivos principales.

No obstante, es habitual la presen-

cia de exceso de peso corporal en-

tre las personas con diabetes tipo 2,

por lo que se indicará realizar una

disminución de entre 250 y 500 kcal

al día sobre las necesidades energé-

ticas del paciente, disminución que

siempre deberá ir acompañada de la

práctica de ejercicio físico de forma

regular y de un programa educativo

que contemple un cambio en el esti-

lo de vida. Esta reducción energética

tendrá como objetivo conseguir una

pérdida progresiva de peso corporal,

pues es conocido que modestas pérdi-

das de peso dan lugar a importantes

beneficios sobre parámetros clínicos

como el control glucémico, la tensión

arterial o los lípidos en sangre.

La energía total de la pauta de ali-

mentación debe ser distribuida en

NUTRIENTES Y DIABETES

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

10

función de diferentes proporciones

de macronutrientes. Según la evi-

dencia actual, no existe una propor-

ción de macronutrientes óptima para

el control de la diabetes. Es por ello

que se aconseja la distribución que

sea más similar a la forma de ali-

mentación ya habitual del individuo,

para favorecer así la adaptación a la

pauta alimentaria.

De este modo se establecen diferen-

tes sistemas de alimentación, todos

ellos aceptables en el tratamiento de

la diabetes tipo 2. Según la American

Diabetes Association se podrían dife-

renciar los estilos de alimentación

que se muestran en la Tabla 1.

2.1.2. Hidratos de carbono

El control de los hidratos de carbono,

teniendo en cuenta tanto la calidad

como en la cantidad, son la base del

tratamiento dietético de la diabetes.

No existe un porcentaje de hidratos

de carbono ideal en la alimentación.

Según se puede comprobar en la Ta-

bla 1, diferentes sistemas de alimen-

tación incluyen cantidades muy dife-

rentes de hidratos de carbono, siendo

todos ellos válidos para un buen tra-

tamiento de la enfermedad.

En cualquier caso, queda suficiente-

mente claro que la cantidad total de

hidratos de carbono es el principal

factor que influye en la respuesta glu-

cémica a los alimentos, muy por enci-

ma del efecto de otros macronutrien-

tes como proteínas o grasas. Por lo

tanto, los planes de alimentación de-

berán tener en cuenta por encima de

todo la cantidad de hidratos de carbo-

no incluida y su distribución a lo largo

del día en las diferentes comidas.

Este reparto de alimentos se calcula-

rá en función de los siguientes facto-

res determinados:

• tratamiento farmacológico,

• hábitos del paciente,

• niveles de actividad física o prácti-

ca de ejercicio físico,

• perfiles glucémicos,

• objetivos de control metabólico.

Cabe insistir en la importancia de

considerar el tratamiento farmacoló-

gico seguido por cada paciente como

principal factor a tener en cuenta en

la distribución diaria de los hidratos

de carbono de la alimentación. En los

pacientes con diabetes tipo 1 o aque-

llos con diabetes tipo 2 tratados con

insulina en múltiples dosis, se debe-

rá procurar el equilibrio de las dosis

02NUTRIENTES Y DIABETES

Tipo de pauta Características

Mediterránea Basada en frutas, hortalizas, cereales y frutos secos. Se dará prioridad a los alimentos míni-mamente procesados, de proximidad y de tem-porada. Poco uso de azúcares añadidos. Aceite de oliva como grasa habitual. Productos lácteos frecuentes pero en pequeñas cantidades. Carnes rojas limitadas. Vino en pequeña cantidad en las comidas.

Vegana y vegetariana Alimentación que excluye los alimentos de ori-gen animal (vegana), los alimentos de animal excepto huevos (ovovegetariana) o lácteos (lac-tovegetariana).

Baja en grasas Basada en vegetales, harinas (pan, pasta o ce-reales) y alimentos proteicos y lácteos bajos en grasa. Se define por contener < 30% de aporte calórico en forma de grasas y < 10% en forma de grasas saturadas.

Baja en hidratos de carbono Incluye alimentos ricos en proteínas (carne, pes-cado, huevo, queso y frutos secos), así como grasas y vegetales de bajo contenido en hidra-tos de carbono. Generalmente se evitan alimen-tos ricos en azúcares y cereales y sus derivados. No existe una definición consensuada, pero se establece como dieta moderadamente baja en hidratos de carbono aquella en la que < 30-40% de la energía proviene de hidratos de carbono y dieta muy baja en hidratos de carbono aquella que aporta entre 21-70 g al día de hidratos de carbono.

DASH Basada en frutas y hortalizas, lácteos desnata-dos, cereales integrales, carnes blancas y pesca-do, así como frutos secos. Se limita el consumo de grasas saturadas y azúcares, así como de ali-mentos ricos en sodio.

TABLA 1 Pautas de alimentación recomendadas para el tratamiento dietético de la diabetes tipo 2

de insulina y el contenido de hidra-

tos de carbono. En cambio, muchos

pacientes con diabetes tipo 2 siguen

tratamiento sin insulina, exclusiva-

mente con fármacos que no dan lu-

gar a hipoglucemias. En este caso la adaptación del contenido en hidratos de carbono no debe ser tan precisa.

En cualquier caso, se recomienda que los hidratos de carbono aportados

11

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

12

provengan de alimentos ricos en fi-

bras (este aspecto es similar a la re-

comendación realizada para la pobla-

ción general), como vegetales, frutas,

legumbres y cereales integrales, dis-

minuyendo el consumo de alimentos

refinados y otros que aporten gran-

des cantidades de azúcares y sodio.

La alimentación se debe adaptar

también a las exigencias que supo-

ne la práctica de ejercicio físico, bien

sea de forma habitual o esporádica.

Durante la práctica de ejercicio físico

también aumenta el riesgo de hipo-

glucemia, la cual puede suceder inclu-

so varias horas después de termina-

da la actividad en aquellos pacientes

tratados con insulina o fármacos se-

cretagogos. En estos casos, la distri-

bución de los hidratos de carbono se

puede pautar en entre tres y seis co-

midas al día, con un pequeño suple-

mento de unos 10-30 g de hidratos de

carbono por cada hora de ejercicio.

2.1.3. Tipo de hidratos de carbono

No todos los hidratos de carbono son

iguales en cuanto a la velocidad con

la que aumentan los niveles de gluco-

sa. La elección de hidratos de carbo-

no con efecto glucémico lento pue-

de ayudar al control del aumento de

glucosa en sangre que ocurre tras las

comidas (hiperglucemia postprandial).

El índice glucémico es un sistema

teórico, desarrollado para ayudar a

predecir el aumento de los niveles de

glucosa en sangre producido por los

alimentos en las 2 horas posteriores

a las comidas. Se utiliza una esca-

la numérica para los alimentos ricos

en hidratos de carbono, teniendo

como referencia la glucosa, a la que

se le da valor 100. Los alimentos con

valores por encima de 70 son consi-

derados de alto efecto glucémico,

pues tienen un efecto sobre la gluce-

mia muy parecido al que provoca la

ingesta de glucosa. Estos alimentos

de elevado índice glucémico deberían

tomarse en pequeñas cantidades y de

forma poco habitual. En la Tabla 2 se

muestra el índice glucémico de dife-

rentes alimentos.

No obstante, cabe señalar que el ín-

dice glucémico solamente se refiere

al efecto sobre la glucemia, lo cual

no indica que aquellos alimentos de

menor índice glucémico sean todos

recomendables para pacientes con

diabetes. Además, el índice glucémico

no depende de la cantidad de alimen-

to consumido, por lo que también se

utiliza el concepto de carga glucémi-

ca. La carga glucémica se calcula mul-

tiplicando el índice glucémico de un

alimento por la cantidad de hidratos

de carbono que contiene la porción

consumida de ese alimento dividido

por 100. Por ejemplo, ¿cuál será la car-

ga glucémica de una rebanada de pan

de 20 g? ¿Y de una rebanada de 80 g?

Alimentos Índice glucémico

Glucosa 100

Zanahorias cocidas 92

Miel 87

Puré de patatas 80

Sacarosa 70

Pan blanco 69

Chocolate con leche 68

Cereales desayuno 66

Arroz integral 66

Plátano 62

Pastel de crema 59

Patatas fritas 51

Macarrones 50

Uvas 45

Zumo de naranja 43

Manzana 39

Tomate 38

Helado 36

Yogur 36

Leche desnatada 32

Pomelo 26

Fructosa 20

Frutos secos 13

TABLA 2 Índice glucémico de diferentes alimentos

> 70: índice glucémico alto; 69-55: índice glucémico moderado; < 55: índice glucémico bajo.

Sabemos que el pan tiene un índice

glucémico de 70. Además, una re-

banada de pan de 20 g contiene 10

g de hidratos de carbono, mientras

que una rebanada de pan de 80 g

contiene 40 g de hidratos de carbo-

no. Por lo tanto, la carga glucémi-

ca será igual al índice glucémico del

alimento × cantidad de hidratos de

carbono en la porción consumida

dividido por 100:

• Rebanada de 20 g= 70 × 10 / 100 = 7

• Rebanada de 80 g= 70 × 40 / 100 = 28

Se puede observar que al tratarse

del mismo alimento, al aumentar

la cantidad de hidratos de carbo-

no aumenta la carga glucémica. De

ello se puede deducir que el índice

glucémico es una medida teórica

del alimento, mientras que la carga

glucémica da información sobre el

posible efecto real del alimento con-

sumido.

A pesar de la utilidad de ambos

conceptos, es bien conocido que

02NUTRIENTES Y DIABETES

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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

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Azúcares naturales Polialcoholes Edulcorantes no calóricos

Fructosa (azúcar de la fruta) Sacarosa (azúcar blanco o de mesa)

Sorbitol E420Manitol E421Isomalt E953Maltitol E965Lactitol E966Xylitol E967Eritritol E968

Acesulfamo K E950Aspartamo E951Ciclamato E952SacarinaE954

Sucralosa E955Taumatina E957

Neohesperidina E959Estevia E960

Neotame E961Tagatosa E962

TABLA3 Edulcorantes alimentarios

presentan algunas limitaciones. Tan-

to el índice glucémico como la car-

ga glucémica son conceptos teóricos

que no siempre tienen el mismo re-

sultado al traspasarlo a la práctica

clínica. La medida se realiza con su-

jetos sanos, por lo que no siempre es

equivalente en personas con diabetes

y con obesidad. Además, la alimenta-

ción es un hecho complejo, en el que

se mezclan muchos alimentos en una

misma comida, lo cual altera el índi-

ce glucémico que cada alimento tie-

ne de forma separada. Finalmente, se

ha comprobado que existe una gran

variabilidad interindividual en el efec-

to glucémico de los alimentos, por lo

que un mismo alimento da lugar a

respuestas glucémicas muy diferen-

tes en varios individuos.

2.1.4. Los edulcorantes

El uso de edulcorantes alimentarios

se contempla como una forma redu-

cir la cantidad de azúcares ingeridos,

teniendo así un efecto beneficioso en

el control de la diabetes. En la Tabla 3 se indican los diferentes edulcorantes

utilizados en la alimentación de las

personas con diabetes.

En primer lugar, se encuentran los

azúcares naturales. Se trata de los

azúcares presentes de forma natural

en algunos alimentos que se utilizan

también para aportar sabor dulce.

Estos edulcorantes son calóricos e in-

crementan los niveles de glucosa en

sangre (la fructosa en menor medida

que la sacarosa), por lo que no debe-

rían ser utilizados como edulcorantes

habituales en personas con diabetes.

Los polialcoholes son edulcorantes

producidos a partir de azúcares como

la glucosa o la fructosa. En este pro-

ceso de producción se transforman

consiguiendo una molécula que se

absorbe parcialmente en el intestino,

por lo que su efecto calórico (sola-

mente unas 2 kcal/g) y el efecto so-

bre los niveles de glucosa en sangre

(alrededor de un 50%) son menores

que los azúcares naturales. Esta ab-

sorción incompleta es la causa de

problemas digestivos como meteoris-

mo o diarrea si la ingesta es excesiva.

Finalmente los edulcorante no caló-

ricos no contienen calorías ni alteran

los niveles de glucosa en sangre. To-

dos ellos aportan sabor dulce a las

comidas, a pesar de que solamente

algunos como la sucralosa o la ta-

gatosa permiten aportar volumen a

los alimentos, por lo que utilizan ha-

bitualmente para la preparación de

productos de pastelería. El asparta-

mo y la estevia no soportan las tem-

peraturas elevadas de la cocción.

2.1.5. Proteínas

En personas con diabetes sin altera-

ciones renales no existe evidencia so-

bre una óptima cantidad de proteínas

en la alimentación que ayude a me-

jorar el control glucémico o disminuir

el riesgo cardiovascular. Cabe señalar

que el efecto del consumo de proteí-

nas sobre los niveles de glucosa en

sangre es bajo, nada comparable al

efecto de los hidratos de carbono.

La existencia de nefropatía aconseja

la disminución del consumo de pro-

teínas a un valor cercano al 10% del

total calórico de la dieta o 0,8 g/kg

de peso y día, si bien los estudios ac-

tuales no son claros sobre la mejora

producida en pacientes con nefropa-

tía al seguir dietas hipoproteicas. La

disminución del contenido proteico

de la dieta puede dar lugar a desnu-

trición proteica; ésta es especialmen-

te frecuente en ancianos, por lo que

se debe tener atención a mantener

un mínimo de 0,6 g de proteína por

kg de peso y día.

2.1.6. Lípidos

La diabetes se asocia a un riesgo in-

crementado de sufrir complicaciones

cardiovasculares; por ello la alimenta-

ción de la persona con diabetes debe

tener en cuenta la disminución del

consumo de grasas saturadas y de

colesterol.

02NUTRIENTES Y DIABETES

15

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

16

En la actualidad no existe una reco-

mendación sobre la cantidad de gra-

sas en la alimentación de las perso-

nas con diabetes, considerándose

mucho más importante controlar

el tipo de grasas utilizado. De este

modo, el estilo de alimentación que

define la dieta mediterránea, rica en

ácidos grasos monoinsaturados, ha

demostrado beneficios sobre el con-

trol glucémico y una reducción del

riesgo cardiovascular, por lo que pue-

de ser una alternativa a las tradicio-

nales pautas de alimentación bajas

en grasas y altas en hidratos de car-

bono. En cuanto a los ácidos grasos

poliinsaturados, se recomienda el

consumo de pescado azul por lo me-

nos dos veces a la semana, mientras

que no se apoya la suplementación

sistemática de ácidos grasos omega-3

como prevención o tratamiento de

problemas cardiovasculares en perso-

nas con diabetes tipo 2.

Finalmente, la recomendación sobre

ácidos grasos saturados y colesterol

es la misma que para la población

general. Éste es el caso de las deno-

minadas grasas trans. en origen in-

saturadas pero que debido a algunos

procesos industriales han cambiado

su configuración espacial de la forma

cis a la forma trans. Este cambio de

disposición espacial les confiere una

estructura similar a la de las grasas

saturadas.

2.1.7. Micronutrientes

Las recomendaciones sobre necesi-

dades de micronutrientes en las per-

sonas con diabetes son las mismas

que las establecidas para la pobla-

ción general. No existe una clara evi-

dencia del beneficio al suplementar

de forma rutinaria con antioxidantes

tales como vitaminas C o E, o caro-

tenos, así como del uso de cromo,

magnesio o vitamina D para con-

seguir una mejora del control de la

diabetes.

Los suplementos de vitaminas y mi-

nerales únicamente se recomiendan

si se objetiva una deficiencia o en si-

tuaciones que aumentan el riesgo de

déficits nutricionales, como son in-

gesta calórica ≤ 1.200 kcal/día, gesta-

ción, lactación o dietas vegetarianas

estrictas, entre otras.

2.1.8. El uso de plantas o productos de herbolario

El uso de plantas o productos de

herbolario a base de vegetales no ha

demostrado su eficacia en el trata-miento de personas con diabetes tipo 2. Además, su uso puede dar lugar a interacciones con algunos de los fár-macos utilizados por el paciente. Es necesario conocer el uso de estos su-plementos, a pesar de que en la ma-yoría de los casos es difícil conocer la dosis de principio activo utilizada, al tratarse de productos con una dosis no estandarizada o sin etiquetado.

2.1.9. Alcohol

Se recomienda no exceder la cantidad de 15 g (una consumición) en las mu-jeres y de 30 g (dos consumiciones) en hombres, pues este consumo se ha asociado a una disminución del riesgo de coronariopatías. El con-sumo de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemias en pacientes que siguen tratamiento con insulina o fármacos que aumentan la secre-ción de insulina.

2.2. Adaptación de la alimentación a los diferentes tratamientos de la diabetes

Los tratamientos farmacológicos de

la diabetes dan lugar a diferentes

efectos glucémicos tras la ingesta de

alimentos. Además, el tratamiento

con insulina o secretagogos aumen-

ta el riesgo de hipoglucemia, por lo

que la pauta de alimentación deberá

tener en cuenta un diferente repar-

to de nutrientes a lo largo del día en

cada caso.

2.2.1. Dieta sola

Se pautarán un mínimo de tres co-

midas al día. Los suplementos en-

tre comidas no son estrictamente

necesarios, si bien pueden incluirse

no interfiere sobre el control glucé-

mico, también se puede incluir un

suplemento antes de ir a dormir si

no, se produce hiperglucemia en

ayunas.

2.2.2. Dieta junto con hipoglucemiantes orales

De forma general se incluirá un mí-

nimo de tres comidas al día, si bien

en el caso de seguir tratamiento con

sulfunilureas puede ser necesario

pautar algún suplemento entre ho-

ras para evitar la hipoglucemia.

02NUTRIENTES Y DIABETES

17

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

18

2.2.3. Dieta junto con hipoglucemiantes orales e insulina nocturna

Se programarán un mínimo de tres

comidas principales junto a un suple-

mento nocturno. Este suplemento noc-

turno (antes de ir a dormir) puede ser

necesario para evitar hipoglucemias

debidas al posible pico de acción si se

utiliza insulina retardada y es menos

necesario si el paciente sigue trata-

miento con análogo lento de insulina.

2.2.4. Dieta junto con múltiples dosis de insulinas (rápidas o análogas de rápida y lenta o análogos de lenta)

Éste es el patrón de insulinización típico

en pacientes con diabetes tipo 1, si bien

también se puede dar en aquellos pa-

cientes con diabetes tipo 2 de larga evo-

lución. Se programarán un mínimo de

tres comidas principales, si bien tanto el

número de comidas como el contenido

de hidratos de carbono de cada comida

podrá ser variable si se adapta la dosis

de insulina rápida de cada comida. Esta

pauta de insulinización se realiza de

forma mucho más fácil en aquellos pa-

cientes que utilizan un infusor continuo

o bomba de insulina. Con este aparato

se facilita el incremento del número de

comidas diarias, al no tener que realizar

un pinchazo de insulina cada vez que se

desee realizar una comida.

El suplemento que habitualmente se

realizaba antes de ir a dormir es cada

vez menos necesario, pues los análogos

de insulina lenta no aumentan el riesgo

de hipoglucemia nocturna. No obstan-

te, se valorará en cada individuo su ne-

cesidad según la presencia de hipoglu-

cemias nocturnas o los resultados en

los controles de glucemia capilar.

2.3. Transmisión del plan de alimentación

La transmisión del plan de alimentación

al paciente y a sus familiares debe rea-

lizarse de una forma clara y accesible,

existen diferentes sistemas para ello.

Todos los sistemas que se presentan a

continuación pueden tener utilidad, de-

pendiendo de las características del indi-

viduo al que se dirige y como no, según

los objetivos de control preestablecidos:

• Pirámide de alimentos • dietas semá-

foro • método de plato • dietas a base

de equivalencias • dieta por raciones de

hidratos de carbono

2.3.1. Pirámide de alimentos

Su utilidad se basa en la claridad con

la que se pueden mostrar los con-

ceptos de dieta equilibrada, aunque

su expresión se realiza únicamente a

nivel cualitativo.

El concepto de raciones recomenda-

das mediante la pirámide correspon-

de a las porciones de consumo habi-

tual (no confundir con el concepto de

ración de 10 g de hidratos de carbono

utilizado en el tratamiento dietético

de pacientes con diabetes tipo 1, que

se explicará más adelante).

De este modo, los alimentos situados

en la base de la pirámide deben tener

una cantidad y una frecuencia supe-

riores a los alimentos situados en las

filas superiores. Además, se aportan

mensajes sobre la frecuencia en la

que se deben distribuir los alimentos

situados en cada una de las filas de

la pirámide. Se discute la adaptabili-

dad de este sistema de aprendizaje a

las necesidades nutricionales de los

pacientes con diabetes. En cualquier

caso, seria necesario el uso de pirá-

mides alimentarias específicas para

el tratamiento de la diabetes. Este

sistema de aprendizaje dietético se

recomienda en el momento del diag-

nóstico, especialmente en aquellos

pacientes con diabetes tipo 2 que no

necesitan un control estricto, sino

conceptos básicos sobre alimenta-

ción equilibrada.

2.3.2. Dietas semáforo

En este tipo de planes de alimenta-

ción se dividen los alimentos en co-

lores, según la recomendación de su

consumo: verde (libres por su bajo

contenido en hidratos de carbono),

amarillo (consumo moderado) y rojo

(restringidos). Se recomendará su uso

en el inicio de la diabetes, pues sus

indicaciones sólo aportan datos cua-

litativos sobre los alimentos. También

pueden ser útiles en personas con un

nivel cultural bajo o con problemas

de aprendizaje.

2.3.3. Método del plato

Es un método de extraordinaria sen-

cillez pero de gran utilidad para se-

guir las medidas recomendadas en

personas con diabetes tipo 2, espe-

cialmente si presentan dificultad de

aprendizaje o bien son personas de

edad avanzada o analfabetas. Tam-

bién puede ser de utilidad en pacien-

02NUTRIENTES Y DIABETES

19

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

20

FIGURA 1. Método del plato para una comida o cena

tes con diabetes tipo 1, al inicio de la

enfermedad o como soporte en re-

lación con la promoción de una ali-

mentación saludable y equilibrada.

Consiste en indicar gráficamente so-

bre el dibujo de un plato, qué canti-

dad relativa corresponde a cada uno

de los alimentos que conforman una

comida. Por ejemplo, para una comi-

da se dividiría el plato en cuatro par-

tes iguales: una de ellas se rellenará

con alimentos farináceos (arroz, pas-

ta, patata, legumbres), otra con los

alimentos proteicos (carne, pescado,

huevo) y las dos restantes correspon-

derían a hortalizas o verduras (Figu-ra 1). Este menú se complementará

con una pieza de fruta o un lácteo si

fuera necesario.

2.3.4. Dietas a base de equivalencias

Son planes de alimentación que indi-

can al paciente un menú fijo que se

complementa con equivalencias entre

diferentes alimentos que le permiten

variar su alimentación de forma fácil

sin desequilibrar la ingesta de hidratos

de carbono en sus comidas.

Necesitan la colaboración inicial del

paciente para aprender las diferentes

equivalencias entre alimentos, utili-

zando la báscula o sistemas a base de

fotografías que ayuden a relacionar el

peso con el volumen del alimento. Una

vez pasada esta fase de aprendizaje, el

paciente puede llegar a adaptar su ali-

mentación a muchas situaciones del

día a día gracias al conocimiento de

Fruta/lácteo

Alimentos farinaceos

Alimentos proteicos

COMIDA/CENA

Vegetales

estos intercambios entre alimentos ri-

cos en hidratos de carbono.

2.3.5. Dieta por raciones de hidratos de carbono

En el tratamiento de la diabetes tipo

1 queda claro como el incremento de

la glucemia después de las comidas

depende principalmente de la can-

tidad de hidratos de carbono ingeri-

dos. Por tanto, la persona con dia-

betes debe aprender a valorar qué

cantidad de hidratos de carbono va a

tomar y en consecuencia administrar

la dosis de insulina necesaria para

metabolizarlos.

Seguramente éste es uno de los pa-

sos más difíciles de todo el proceso,

pues no solamente se debe conocer

si un alimento aporta más o menos

hidratos de carbono, sino también

ser capaz de calcular la cantidad de

alimentos que se va a tomar. En la

Tabla 4 se muestra un ejemplo de

raciones de hidratos de carbono pre-

sentes en algunos alimentos.

Para facilitar el proceso, se ha desa-

rrollado el sistema de intercambios

o raciones de 10 gramos de hidratos

de carbono. Consiste en dividir los

alimentos en porciones que apor-

ten 10 g de hidratos de carbono. Por

ejemplo, una ración de arroz pesado

una vez cocido corresponde a 38 g de

arroz; quiere decir que cada 38 g de

arroz cocido aportan 10 g de hidratos

de carbono (vea Tabla 4).

De este modo se pueden hacer inter-

cambios o equivalencias entre diferen-

tes alimentos. Por ejemplo, se podría

cambiar una ración de hidratos de

carbono en forma de arroz por una

en forma de manzana. Esto supondría

reducir en 38 g la cantidad de arroz en

una comida para incrementar en 100

g (una ración de hidratos de carbono)

la manzana del postre.

Además, estas raciones de hidratos

de carbono son imprescindibles para

calcular la cantidad de insulina rápida

necesaria en las comidas. Así, se cal-

cula para cada paciente la cantidad

de unidades de insulina que necesita

para cada ración de hidratos de car-

bono consumida y es el mismo pa-

ciente quien varía las dosis de insuli-

na en función del número de raciones

de hidratos de carbono que toma.

Se trata del método que mayor auto-

control permite al paciente pero ne-

cesita de mucha motivación, tanto

02NUTRIENTES Y DIABETES

21

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

22

TABLA4 Ejemplo de tabla de raciones de hidratos de carbono de algunos alimentos

del equipo sanitario para transmitir todos los conceptos educativos ne-cesarios como del paciente, pues ne-

cesita conocer y memorizar las equi-valencias en hidratos de carbono de los alimentos, así como practicarlas

23

02NUTRIENTES Y DIABETES

continuamente en su día a día. Ade-más, se hace necesario pesar muchos alimentos para poder calcular el con-

tenido final de raciones de hidratos de carbono.

Disponible en: http://www.fundaciondiabetes.org/upload/publicaciones_ficheros/71/TABLAHC.pdf

24

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

24

03

25

El incremento de los niveles de ac-

tividad física, así como la prescrip-

ción de programas de ejercicio físico,

conforman una de las estrategias bá-

sicas en el tratamiento de la diabe-

tes. Como en cualquier tratamiento,

la eficiencia reside en una precisa va-

loración inicial así como en un ade-

cuado seguimiento posterior. En esta

valoración se deben tener en cuenta

las características de cada paciente,

especialmente el tipo de diabetes y el

tratamiento utilizado. De este modo,

mientras que en los pacientes con

diabetes tipo 2 el ejercicio físico me-

jora de forma directa el control glucé-

mico, en la diabetes tipo 1 esta rela-

ción no está del todo clara, pudiendo

el ejercicio ser causa de un mayor

desequilibrio glucémico con un au-

mento de la frecuencia de episodios

de hipoglucemia.

En cualquier caso, los beneficios del

ejercicio físico sobre la diabetes van

más allá de la mejora de los niveles

de glucemia, afectando a parámetros

tan importantes como la disminución

de la mortalidad general así como la

mejora de su calidad de vida.

En este preámbulo es necesario seña-

lar la diferencia entre los conceptos

actividad física, ejercicio físico y de-

porte. Se entiende por actividad físi-

ca cualquier actividad que supone un

aumento del gasto energético, por

encima del nivel basal. Se diferencia

según la intensidad de la actividad en

actividad física de baja, moderada o

alta intensidad. El ejercicio físico se

define como aquella actividad física

EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES

26

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

26

organizada con un fin determinado,

bien sea la mejora de la condición fí-

sica, el contenido de grasa corporal o

el control de la diabetes, entre otras

muchas posibilidades. Finalmente, el

deporte engloba a aquel tipo de ac-

tividad física organizada con un fin

competitivo, bien sea contra uno

mismo o contra un adversario.

En este sentido, cabe destacar que

los efectos favorables para la salud

se encuentran tanto en la práctica de

ejercicio físico de forma regular como

en el incremento de los niveles habi-

tuales de actividad física.

3.1. Beneficios del ejercicio físico en la diabetes

La utilización del ejercicio físico como

uno de los tratamientos básicos de la

diabetes proviene de la evidencia que

resulta de la aplicación de programas

que favorecen el aumento de los nive-

les de actividad física en este grupo de

población. No obstante, a pesar de que

este efecto sobre los niveles de glucosa

en sangre no es extrapolable a todos

los tipos de diabetes, existen otros mu-

chos beneficios que tienen una relación

directa con los niveles de actividad.

3.1.1. Beneficios sobre el control glucémico

La mejoría en el control de las cifras

de glucosa en sangre en pacientes

con diabetes tipo 1 no están todavía

bien demostrados. El metaanálisis

publicado por Kennedy et al. en 2013

muestra el escaso efecto sobre el con-

trol glucémico, medido según el va-

lor de hemoglobina A1c, en respuesta

a diferentes programas de ejercicio

físico en este tipo de pacientes. Se

encuentra una mejora, no estadísti-

camente significativa, de solamente

0,25 puntos en los niveles de hemog-

lobina A1c. La explicación de esta falta

de efecto radicaría en que el control

de la glucemia en la diabetes tipo 1 se

basa en el equilibrio entre las dosis de

insulina, la ingesta de hidratos de car-

bono y el gasto de glucosa muscular

que se produce durante la actividad.

El paciente debe aprender a adecuar y

compensar la práctica de ejercicio con

una reducción de las dosis de insulina

y un aumento de la ingesta de hidra-

tos de carbono que evite la descom-

pensación glucémica. Esta adaptación

resulta extremadamente difícil espe-

cialmente en aquellos tipos de ejerci-

cio que presentan prácticas de ejerci-

cio o entrenamientos muy variables

27

03EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES

en cada sesión, dando como resulta-

do descompensaciones glucémicas

con hiperglucemia o hipoglucemia.

En este sentido, la hipoglucemia y el

miedo a la hipoglucemia suponen una

importante limitación para la práctica

de ejercicio físico en muchos pacien-

tes. Rabasa-Lhoret demostró que el

miedo a la hipoglucemia era una de

las principales causas por las que pa-

cientes con diabetes tipo 1 no realiza-

ban ejercicio físico de forma habitual.

En cambio, en la diabetes tipo 2 el

efecto del ejercicio físico habitual ofre-

ce efectos directos sobre el control

glucémico. La American Diabetes As-

sociation establece una mejora de los

valores de hemoglobina A1c de entre

0,5 y 1 punto para aquellos pacientes

con diabetes tipo 2. La variación de-

pende fundamentalmente de las ca-

racterísticas de cada paciente según

los años de evolución de la enferme-

dad o del grado de control glucémico

previo, así como del tipo de programa

de entrenamiento indicado, especial-

mente según sea el tipo de ejercicio y

el volumen de entrenamiento progra-

mados. Así, se encuentra mayor efec-

to glucémico en aquellos programas

de entrenamiento basados en ejerci-

cios aeróbicos frente a programas de

mejora de la fuerza muscular.

En cualquier caso, Umpierre et al.,

en su metaanálisis publicado en 2011,

encontraron una disminución de los

niveles de hemoglobina A1c de 0,67

puntos entre aquellos estudios que

utilizaban ejercicio físico como tra-

tamiento de la diabetes tipo 2. Es-

tos resultados fueron similares a los

publicados previamente por la Ame-

rican Diabetes Association. Sin em-

bargo, este efecto del ejercicio tenía

una clara relación con el volumen de

ejercicio indicado. Así, siendo todos

programas de ejercicio realizados a

moderada intensidad, aquellos pro-

gramas que incluían mas de 150 mi-

nutos de práctica semanal lograban

una mejora de hemoglobina de 0,89

puntos frente a los 0,36 de programas

de menos de 150 minutos semanales.

3.1.2. Otros beneficios

La práctica de ejercicio físico de for-

ma regular tiene otros muchos efec-

tos beneficiosos para los pacientes

con diabetes, incluso más allá de

los relacionados con la mejora del

control glucémico. Estos efectos se

describen en la Tabla 5, donde se

observa que muchos de ellos están

relacionados con la mejora de pará-

metros metabólicos.

28

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

28

Sin embargo, no se suele hacer sufi-

ciente hincapié en los beneficios psi-

cológicos que el ejercicio físico ejer-

ce sobre las personas con diabetes.

En aquellos pacientes con diabetes

tipo 1, la práctica de ejercicio físico

regular e incluso la participación en

pruebas deportivas permite una más

fácil adaptación psicológica a la en-

fermedad, especialmente en aquellos

niños o adolescentes que ya prac-

ticaban algún deporte antes de la

aparición de la enfermedad. En pa-

cientes con diabetes tipo 2, la mayo-

ría de las veces asociada a sobrepeso

u obesidad, la práctica de ejercicio

físico de forma regular permite au-

mentar la autoestima de los pacien-

tes, a la vez que reduce los niveles

de ansiedad habituales del paciente.

3.2. Prescripción de ejercicio físico

El ejercicio físico, como cualquier

otro de los tratamientos de la diabe-

tes, aporta beneficios, pero también

podría ocasionar algunos efectos ad-

versos si no se toman las medidas

oportunas. El riesgo se incrementa

en el momento en que se aumentan

de forma considerable los niveles de

actividad física del individuo. Por tan-

to, se debe prestar atención tanto

a los pacientes sedentarios que ini-

cian un programa de ejercicio como

a aquellos otros, ya activos, que in-

crementan notablemente su nivel de

actividad. Por encima de todo, la se-

guridad del ejercicio guarda relación

directa con la intensidad a la que se

practica. El control de la intensidad

disminuye el riesgo cardiovascular

asociado y previene el empeoramien-

to de alguna de las complicaciones

propias de la diabetes ya existentes

en cada paciente.

• Reduce la mortalidad total

• Reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular

• Disminuye las cifras de tensión arterial

• Aumenta los niveles de colesterol HDL

• Previene la osteoporosis

• Ayuda a controlar el peso corporal

• Incrementa el gasto energético basal y total

• Incremento la autoestima y otros beneficios psicológicos

TABLA 5. Otros efectos beneficiosos de la prácti-ca de ejercicio físico en pacientes con diabetes

29

03EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES

Por lo comentado, conviene realizar

una completa valoración previa del

paciente, poniendo especial aten-

ción en su capacidad física y la pre-

sencia de complicaciones crónicas

de la diabetes o de otras patologías

que condicionen la práctica de ejerci-cio físico. A pesar de las dificultades que supone la realización de un test de esfuerzo con electrocardiograma, la American Diabetes Association lo recomienda en aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular o en aque-llos que pretendan realizar activida-des de intensidad alta.

El programa de ejercicio físico pro-

puesto deberá fraccionarse teniendo

en cuenta los diferentes componen-

tes de la condición física relacionados

con la salud, principalmente el traba-

jo dirigido hacia la mejora de la resis-

tencia aeróbica y de la fuerza muscu-

lar, entre otras manifestaciones.

3.2.1. Entrenamiento aeróbico

El entrenamiento de carácter aeróbi-

co se relaciona de forma directa con

un mayor consumo muscular de glu-

cosa, ofreciendo un mayor efecto hi-

poglucemiante. Éste es el tipo de ejer-

cicio tradicionalmente recomendado

al paciente con diabetes mellitus tipo

2, con grandes mejoras de los niveles

de hemoglobina A1c, que pueden so-

brepasar un punto. En cambio, en los

pacientes con diabetes tipo 1 este en-

trenamiento se asocia a un mayor nú-

mero de hipoglucemias, especialmen-

te en los periodos postejercicio. Los

ejercicios básicos para el desarrollo

del entrenamiento aeróbico son cami-

nar, trotar, correr, ciclismo, natación,

remo o esquí de fondo. En definitiva,

se trata de ejercicio a intensidad mo-

derada que involucran grandes grupos

musculares del organismo durante

largos periodos de tiempo. De este

modo, el trabajo muscular continua-

do se relaciona con un aumento del

gasto muscular de glucosa.

En pacientes con exceso de peso, de

edad avanzada, con problemas arti-

culares previos o con complicaciones

propias de la diabetes, como el pie

diabético, conviene evitar aquellos

ejercicios denominados “de impacto”.

Son aquellas actividades en las que

se incluyen acciones como saltar o

correr, pues pueden aumentar el ries-

go de lesión articular o empeorar el

estado previo debido al impacto o

golpeo continuado que reciben las

articulaciones durante la práctica de

esa determinada actividad.

30

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

30

3.2.2. Entrenamiento de fuerza

El entrenamiento de fuerza (también

denominado de resistencia muscular)

es cada vez más utilizado en el tra-

tamiento de pacientes con diabetes

tipo 2. A pesar de que el efecto sobre

los niveles de glucemia es menor que

en el ejercicio aeróbico, este tipo de

entrenamiento tiene otros efectos

muy interesantes, como el aumento

de la masa muscular, que se asocia

a un incremento del gasto metabóli-

co basal y total. Además, permite su

aplicación a aquellos pacientes que

por sus limitaciones físicas no les es

posible realizar ejercicios aeróbicos,

como caminar o ir en bicicleta, que

suelen requerir un mejor estado fun-

cional del individuo.

Para este tipo de entrenamientos

se suelen utilizar máquinas de resis-

tencia o pesos libres (mancuernas o

barras), siendo muy recomendables

aparatos alternativos como correas,

poleas o cintas elásticas. Incluso se

puede utilizar el propio peso corpo-

ral como instrumento. La ejecución

correcta de los ejercicios necesita un

proceso de aprendizaje previo, por lo

que las sesiones iniciales deben ser

monitorizadas por un profesional ex-

perto en la realización de este tipo de

programas, adaptando cada ejercicio

a las características de cada paciente.

Asimismo se evitarán ejercicios en

isometría o que puedan provocar ap-

neas, ya que esto podría resultar en

un incremento de la tensión arterial.

Además, el tipo de trabajo realizado

debe asegurar no aumentar la fre-

cuencia cardíaca hasta niveles que

podrían ser críticos para personas

con cardiopatía.

3.3. Ejemplo de prescripción de programa de ejercicio: la “receta”

El programa de ejercicio prescrito

debe ser entregado y explicado al pa-

ciente de forma comprensible. Es al-

tamente recomendable la entrega de

una “receta” con el ejercicio físico re-

comendado de forma individualizada.

Como se muestra en la Tabla 6, en el

programa debe constar el tipo, la in-

tensidad, la duración y la frecuencia.

Además, esta prescripción se debe-

rá renovar periódicamente según se

produzca la mejora en el rendimiento

del paciente a lo largo del tiempo.

31

03EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES

Ejercicio aeróbico Ejercicio de fuerza

Tipo de ejercicio Caminar, correr, nadar, ir en bicicleta, remar, esquí de

fondo, algunos tipos de clases dirigidas, bailar

Trabajo con pesas, máqui-nas de resistencia, cintas

elásticas, autocargas

Intensidad Moderada: 55-69% de la FCmáx

Alta: 70-89% de la FCmáx

Entre el 40 y el 80% de la RM

Duración >150 minutos a la semana, habitualmente en sesiones

de 30 a 60 minutos

Unos 20 a 30 minutos por sesión

Frecuencia Preferiblemente todos los días o bien de 3 a 5 días

a la semana en días alterno

3 sesiones a la semana

TABLA 6 . Características de la prescripción de ejercicio aeróbico y de fuerza para pacientes con diabetes

En cada sesión de entrenamiento

se debe incluir una fase de calenta-

miento inicial, caracterizada por un

inicio progresivo de la actividad. Al

finalizar, se debe insistir en un enfria-

miento posterior denominado “vuelta

a la calma” para no terminar de for-

ma brusca. El calentamiento previo

y el enfriamiento posterior ayudan

a adaptar el organismo a la modifi-

cación de la activad física, ayudando

también a la reducción de lesiones.

FCmáx: frecuencia cardíaca máxima; RM: repetición máxima

32

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

32

04

33

Ante la realización de cualquier

sesión de ejercicio físico se de-

ben tener en cuenta algunas precau-

ciones que ayuden a mantener un

buen control de la diabetes.

4.1. Control de glucemia previo al ejercicio

Antes de iniciar la prác-

tica de cualquier tipo de ejercicio fí-

sico, es recomendable valorar el nivel

de glucemia. Esta norma debe ser

fundamental, no solamente antes

realizar ejercicio físico, sino también

algunas actividades cotidianas que

suponen un incremento importante

de la actividad física, como jugar, bai-

lar o ir a la piscina.

Según los valores de glucemia encon-

trados, las estrategias a realizar de-

berán ser diferentes:

• Glucemia inferior a 100 mg/dl: se debe tomar un suplemento de

unos 10-20 g de hidratos de car-

bono antes de iniciar el ejercicio.

• Glucemia entre 100 y 180 mg/dl: son valores adecuados para ini-

ciar el ejercicio con normalidad.

• Glucemia superior a 250 mg/dl: se debe comprobar la presencia

de cuerpos cetónicos en orina. Si

la cetonuria es positiva, se debe

evitar o retrasar el ejercicio hasta

que desaparezcan los niveles de

cuerpos cetónicos en orina. En al-

TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

34

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

34

gunos casos se puede administrar

una pequeña dosis extra de insuli-

na de acción rápida y verificar de

nuevo glucemia y cetonuria pasa-

do un periodo de unas dos horas.

Para algunos ejercicios de larga dis-

tancia y alto consumo de glucosa,

como competiciones de atletismo o

ciclismo, puede ser interesante iniciar

el ejercicio en valores cercanos a 180-

200 mg/dl con el fin de evitar la apa-

rición de hipoglucemias a lo largo de

los primeros minutos de la actividad,

sobre todo si no existe posibilidad de

avituallamiento.

4.2. Conocimiento de las caracte-rísticas del ejercicio que se realiza

El efecto sobre la glucemia puede ser

diferente según el tipo de actividad

que se vaya a realizar. De ello depen-

derán los cambios en la pauta insulí-

nica o en la suplementación con hi-

dratos de carbono.

• Tipo de ejercicio. Aquellos ejer-

cicios preferentemente aeróbicos

como caminar, correr, nadar, pa-

tinar o ir en bicicleta son los que

tienen un mayor efecto hipoglu-

cemiante. En cambio, los ejerci-

cios con un componente anaeró-

bico, como sprints, deportes de

lucha u otros que incluyan traba-

jos con pesos importantes, pue-

den llegar a producir una impor-

tante estimulación adrenérgica

(estimulan la producción hepática

de glucosa) y por tanto suelen te-

ner un bajo efecto hipoglucemian-

te. Los deportes de competición

también pueden tener asociado

un importante estrés emocional

(con alta estimulación adrenérgi-

ca) que ocasione importantes in-

crementos de glucemia, especial-

mente en niños y adolescentes.

• Duración. Durante los primeros

30-60 minutos de ejercicio de in-

tensidad moderada-alta, el glucó-

geno –tanto muscular como he-

pático– se convierte en el principal

combustible muscular. A partir

de entonces, las reservas de glu-

cógeno empiezan a vaciarse y es

cuando el músculo incrementa la

obtención de energía a partir de

grasas y de la glucosa plasmática.

• Intensidad. La glucosa es el com-

bustible muscular elegido para

aquellos ejercicios realizados a in-

35

04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

tensidad moderada o alta. A baja

intensidad, la fuente de energía

utilizada son preferentemente los

ácidos grasos. Por tanto, las acti-

vidades realizadas a baja intensi-

dad, como pasear, pueden tener

un efecto mínimo sobre la glu-

cemia y en cambio, actividades

intensas como correr, tienen un

alto efecto hipoglucemiante.

• Frecuencia. El efecto hipogluce-

miante, especialmente postejer-

cicio, se incrementa cuando se

acumulan días consecutivos de

práctica de ejercicio físico.

4.3. Disminución de la dosis de fármacos pre-vio al ejercicio

La adaptación de los diferentes tra-

tamientos de la diabetes es esencial

para conseguir un buen control de

las cifras de glucosa en sangre, pero

también para ayudar a aumentar la

seguridad del paciente durante su

práctica de actividad física. En este

sentido, el gasto muscular de glucosa

provocado por el ejercicio físico debe

ser compensado, de forma anticipa-

da por el paciente, con reducciones

de dosis de insulina o fármacos. Esta

adaptación será probada y adaptada

a cada paciente, teniendo en cuenta

los valores de glucosa en sangre an-

tes y después del ejercicio.

• Pacientes tratados con insulina,

en múltiples dosis. La disminu-

ción de las dosis de insulina pre-

vias al ejercicio es una estrategia

imprescindible para evitar la hi-

poglucemia. Ésta es una de las

complicaciones más frecuentes

asociadas a la práctica de ejerci-

cio físico, la cual ya fue descrita

desde las primeras insulinizacio-

nes de pacientes con diabetes. Se

debe señalar que la hipoglucemia

durante el ejercicio es una de las

principales barreras que dificulta

la práctica de ejercicio, especial-

mente en niños y adolescentes.

Ante la práctica de ejercicios de du-

ración superior a los 30 minutos se

debe considerar la reducción de las

dosis de insulina, siempre en función

de la duración y la intensidad de cada

ejercicio (Tabla 7).

Esta reducción de las dosis de insuli-

na solamente se realizaría en el caso

de que el ejercicio tenga lugar en el

periodo de 2-3 horas posteriores a la

inyección de análogos de insulina de

acción rápida o 4-6 horas en el caso

36

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

36

de utilizar insulina regular (Actra-

pid®). Después de este periodo, los

niveles de insulina de acción rápida

ya son muy bajos, por lo que no ten-

drían demasiado efecto sobre el ejer-

cicio físico.

• Pacientes tratados con sulfunilu-

reas, meglitinidas o insulina in-

termedia o retardada (nocturna).

Ante la realización de ejercicio

físico de media o larga duración

(más de 45-60 minutos) y mode-

rada o alta intensidad, es reco-

mendable reducir las dosis de fár-

macos. En los casos en que exista

sobrepeso, se priorizará la reduc-

ción de dosis de insulina o de fár-

macos orales a la suplementación

con hidratos de carbono con el

fin de obtener una mayor pérdida

de peso mediante el ejercicio.

• Pacientes tratados exclusivamen-

te con fármacos no insulina-sen-

sibilizadores (metformina, glita-

zonas, inhibidores DPP-4, GLP-1,

inhibidores del cotransportador

sodio-glucosa [SGLT2], inhibidores

de la α-glucosidasa). Estos pa-

cientes tienen muy bajo riesgo de

sufrir episodios de hipoglucemia

relacionada con el ejercicio, por

lo que no se indicarán reduccio-

nes en el tratamiento y se deberá

considerar la necesidad de reali-

zar suplementaciones con hidra-

tos de carbono.

Intensidad del ejercicio (%vo2máx)

30 minutos 60 minutos

ligera 25 50

moderada 50 75

alta 75 100*

TABLA 7. Porcentaje de reducción de dosis de insulina rápida previa al ejercicio según la intensidad y duración

* Para ejercicios de larga duración y alta intensidad puede ser necesario incluso eliminar la insulina de acción rápida previa al ejercicio

37

04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

4.4. Precaución cuando el ejerci-cio coincide con el pico de acción de la insulina

Si el ejercicio se realiza durante el

momento de máximo efecto de una

determinada insulina o hipogluce-

miante oral, se incrementan las po-

sibilidades de sufrir algún episodio de

hipoglucemia. Esto no debe impedir

realizar el ejercicio pero sí obliga a

adoptar las correspondientes medi-

das preventivas, que incluyen control

de glucemia previo, reducción de do-

sis de insulina e incremento del con-

sumo de hidratos de carbono.

Se debe tener una máxima atención

cuando se utilizan mezclas prefija-

das de insulina o cuando se combina

insulina e hipoglucemiantes orales,

pues puede ser difícil conocer la ac-

ción que realiza cada fármaco en un

determinado momento.

Como norma general, en los pacien-

tes tratados exclusivamente con in-

sulina, se recomendará realizar el

ejercicio preferentemente 2-3 horas

después de las comidas, ya que así el

efecto de la insulina de acción rápida

es mucho menor y por tanto, el ries-

go de hipoglucemias es bajo.

4.5. Inyección de la insulina

Tras la aparición de los es-

tudios de Koivisto en el

año 1978, se consolidó la idea de evitar

inyectar la insulina en las zonas que ten-

gan una actividad muscular importante,

pues de esa manera se evitaría la hipo-

glucemia ocasionada por un incremento

en la velocidad de absorción de la insuli-

na debido a la actividad muscular.

A pesar de ello, nunca se demostró

que este efecto fuera causado por un

incremento de la circulación subcu-

tánea ni que tuviera una relación di-

recta con las hipoglucemias durante

la actividad, ya que el ejercicio sola-

mente es uno de los múltiples fac-

tores que afectan a la velocidad de

absorción de la insulina y parece ser

que la repercusión clínica es, en cual-

quier caso, baja.

En cambio, sí se debe tener en cuen-

ta evitar la inyección intramuscular

de insulina, especialmente en niños

o atletas con un bajo porcentaje de

grasa corporal, pues esta mala técni-

ca de inyección incrementaría la ve-

locidad de absorción de la insulina y,

a su vez, el riesgo de hipoglucemias.

Para evitarlo se debe repasar la técni-

ca de inyección, e incluso en pacien-

38

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

38

tes muy delgados o niños, inyectar

en ángulo de 45º o utilizar agujas de

5-6 mm.

4.6. Ingesta de alimentos con hidratos de carbono

Habitualmente, ante la práctica de

ejercicio no basta con reducir las do-

sis de insulina, sino que además pue-

de ser necesario incrementar el con-

sumo de hidratos de carbono. Éste es

el caso de ejercicios de larga duración

(más de 60-90 minutos) o de ejerci-

cios no planificados.

Estos suplementos de hidratos de car-

bono se deben individualizar según

duración e intensidad del ejercicio, tal

y como se expone en la Tabla 8.

Estos suplementos se pueden tomar

en forma de alimentos habituales

o utilizando productos específicos

para deportistas. En la Tabla 9 se

ofrece el contenido en hidratos de

carbono de algunos de los alimen-

tos más utilizados durante la prácti-

ca de ejercicio físico.

Caso aparte merece la realización

de ejercicio físico de forma no pre-

vista. En ese caso ya no es posible

modificar las dosis de insulina y se

debe evitar la hipoglucemia exclusi-

vamente mediante el aumento del

consumo de hidratos de carbono. Se

debe valorar el momento del día en

que se realiza la actividad, ya que

si se encuentra bajo el efecto máxi-

mo de una insulina de acción rápi-

da o un fármaco hipoglucemiante,

se deberá evitar la hipoglucemia

administrando una mayor cantidad

Intensidad del ejercicio (%vo2máx)

< 20 minutos 20-60 minutos > 60 minutos

ligera 0-10 g 10-20 g 15-30 g/hora

moderada 10-20 g 20-30 g 20-50 g/hora

alta 20-30 g 30-50 g 30-100 g/hora

TABLA 8. Porcentaje de reducción de dosis de insulina rápida previa al ejercicio según la intensidad y la duración.

39

04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

de hidratos de carbono. Se tomará

un suplemento inicial de unos 10-30

g de hidratos de carbono y a conti-

nuación se seguirán tomando hidra-

tos de carbono en función de la in-

tensidad y duración del ejercicio que

se vaya a realizar (ver Tabla 8).

4.7. Prevención de la hipoglucemia postejercicio

Durante las horas posteriores al

ejercicio se incrementan las nece-

sidades de glucosa, incluso durante

las 12-16 horas posteriores a la activi-

TABLA 9. Contenido en hidratos de carbono de algunos alimentos utilizados durante el ejercicio

Alimento Porción Hidratos de carbono (g)

Porcentaje hidratos de carbono

Bebidas isotónicas 200 ml 12-14 6-7

Bebidas refrescantes 200 ml 20 10

Zumos de frutas comerciales

200 ml 24 12

Bebida energética 200 ml 22 11,2

Otros alimentos

Naranja Unidad mediana, 130 g 10 8

Manzana Unidad mediana, 130 g 12 9

Plátano Unidad pequeña, 80 g 16 20

Galletas tipo María 3 unidades, 21 g 13 63

Pan 1 rebanada grande, 30 g 14 47

Pastillas de glucosa 2 unidades, 10 g 10 99,5

Gel de glucosa Unidad 15 50

Barritas energéticas 1 unidad, 25 g 15 60

40

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

40

dad. Este fenómeno se debe por una

parte al incremento de la permeabi-

lidad de las células musculares a la

glucosa y por otra, a la necesidad de

rellenar los depósitos de glucógeno

gastados durante el ejercicio.

Este incremento en el consumo inter-

no de glucosa después del ejercicio au-

menta a su vez la probabilidad de sufrir

episodios de hipoglucemia, la cual debe

prevenirse mediante cambios en la ali-

mentación y en las dosis de insulina.

Así, una vez acabada la actividad es

recomendable comprobar los niveles

de glucemia y valorar la necesidad de

tomar alimentos que contengan hi-

dratos de carbono según los resulta-

dos obtenidos:

• Glucemia inferior a 120 mg/dl: tomar un suplemento de unos 15-

20 g de hidratos de carbono.

• Glucemia entre 120 y 200 mg/dl: no se suele necesitar suplementación.

• Glucemia superior a 200 mg/dl: no se suele necesitar tomar hidra-

tos de carbono y se debe valorar

la posibilidad de añadir alguna

unidad de insulina de acción rá-

pida, ya que después del ejercicio

el efecto de la insulina es mucho

mayor de lo habitual.

Además, para prevenir la hipogluce-

mia postejercicio puede ser necesario

compensar este alto consumo mus-

cular de glucosa reduciendo también

las dosis de insulina o hipogluce-

miantes orales durante las horas pos-

teriores al ejercicio. La magnitud de

esta reducción dependerá principal-

mente de la intensidad y la duración

del ejercicio, teniendo en cuenta que

el efecto hipoglucemiante es mayor

en los 60-90 minutos posteriores a la

actividad.

4.8. Ejercicio físico con infusor de insulina

La bomba o infusor continuo de insu-

lina permite una adaptación mucho

más fisiológica al ejercicio, permitien-

do ajustes mínimos, mucho más pa-

recidos a los que realiza el individuo

sin diabetes. Cabe recordar que la

bomba de insulina utiliza exclusiva-

mente insulina de acción rápida, la

cual tiene una duración aproximada

de 3 horas, con un efecto máximo al-

rededor de los 90 minutos. Por tanto,

al programar una reducción de insu-

lina previa al ejercicio, ésta se debe

realizar unos 90 minutos antes del

41

04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

inicio programado de la actividad.

De este modo, al empezar a hacer

el ejercicio los niveles de insulina en

sangre ya habrán descendido.

En muchos casos los pacientes se

sienten más cómodos desconectan-

do la bomba de insulina. Esto tam-

bién ocurre en ejercicios acuáticos o

deportes de contacto, que obligan

a desconectar la bomba de insulina

antes del inicio del ejercicio. De este

modo se elimina completamente la

infusión de insulina. Los pacientes se

sienten más seguros, pues así se re-

duce considerablemente el riesgo de

hipoglucemia, pero aumenta el ries-

go de descompensación por hiperglu-

cemia y cetosis. En efecto, la falta de

infusión de insulina deja al organismo

en niveles muy bajos de insulinemia,

que facilitan la formación de cuerpos

cetónicos. Este riesgo se aumenta,

dado que durante el ejercicio físico se

aumenta de forma natural la produc-

ción de cuerpos cetónicos debido a la

elevada obtención de energía a partir

de las grasas. Es por ello que se reco-

mienda que estas desconexiones de

la bomba infusora no superen las dos

horas de duración. Si se requiere una

desconexión por más tiempo, se de-

berá conectar la bomba para infundir

una parte de la dosis basal durante el

tiempo de desconexión. Por ejemplo,

se podría infundir un bolo equivalente

al 50% de la dosis basal por cada hora

de desconexión. También se podría

pasar a una sustitución de la dosis

basal inyectando la insulina mediante

plumas.

4.9. Adaptaciones a diferentes tipos de ejerci-cio físico

La adaptación a cada tipo de ejercicio

necesita un amplio conocimiento de

las características de cada actividad.

Es necesario conocer de forma gene-

ral factores como la intensidad o la

duración de cada tipo de actividad,

para así poder prever el efecto que

ésta tendrá sobre los niveles de glu-

cosa en sangre.

A continuación se ofrecen algunos

ejemplos de diferentes tipos de ejerci-

cio físico, describiendo sus caracterís-

ticas y los cambios aconsejados sobre

los tratamientos de la diabetes.

a). Ejercicios de corta duración e intensidad baja.

Tipo de ejercicio: pasear, ir en

bicicleta o nadar suavemente con

42

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

42

una duración inferior a los 20-45

minutos.

Consumo de glucosa: bajo,

pues tanto la intensidad como la

duración son bajas.

Modificación del tratamiento: no suelen ser necesarios cambios

en los tratamientos.

b) Ejercicios de corta duración e intensidad alta.

Tipo de ejercicio: pruebas de

natación o atletismo tipo sprint

(por ejemplo, 100 m lisos), depor-

tes de combate o que incluyen

trabajo con pesos (halterofilia o

culturismo).

Consumo de glucosa: bajo,

pues la duración es muy baja.

Modificación de tratamien-to: no suele ser necesario reali-

zar cambios en la alimentación

o insulina, pues el consumo de

glucosa es bajo y además la in-

tensidad alta puede activar la

producción hepática de glucosa

por estimulación adrenérgica.

c) Ejercicios de larga duración.

Tipo de ejercicio: ejercicios

como montañismo o ciclismo,

realizados a intensidad variable

durante largos periodos de tiem-

po.

Consumo de glucosa: muy ele-

vado, alto riesgo de hipogluce-

mias.

Modificación del tratamiento: ante este tipo de ejercicios las es-

trategias a seguir incluyen disminuir

la insulina previa al ejercicio (un 25-

50%), disminuir la insulina rápida y

retardada en las horas posteriores al

ejercicio (un 10-20%), y tomar hidra-

tos de carbono a lo largo de la activi-

dad (ver Tabla 8).

d) Deportes de equipo.

Tipo de ejercicio: deportes

como fútbol, baloncesto o balon-

mano.

Consumo de glucosa: variable,

dependiente de factores como

posición dentro del equipo, con-

diciones del juego e incluso resul-

tado del partido.

Modificación del tratamien-to: disminuir la insulina previa

a la actividad (un 10-20%) y to-

mar unos 10-20 g de hidratos de

carbono por cada 30 minutos de

ejercicio; disminuir la insulina

43

04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

rápida posterior al ejercicio (un

10-20%)

.

44

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

05

45

El tratamiento de la diabetes debe

afrontar la adaptación constante

a una serie de situaciones menos ha-

bituales, algunas de las cuales tienen

que ver con la nutrición o el ejercicio

físico realizado por el paciente. Una

de las más frecuentes e importan-

tes es el tratamiento dietético de la

hipoglucemia. Se trata de la com-

plicación aguda de la diabetes más

frecuente y que causa una gran difi-

cultad en el día a día de las personas

con diabetes.

En este sentido, el proceso de edu-

cación diabetológica debe aportar al

paciente no solamente los conoci-

mientos, sino también las habilida-

des y la motivación necesarias para

poder realizar la adaptación de todos

los tratamientos a cada situación, de

forma ágil y dinámica, pues de ello

dependerá en gran medida el man-

tenimiento de un buen control glu-

cémico. Este proceso de educación

debe ser constante a lo largo de todo

el transcurso de la enfermedad, y no

centrando los esfuerzos solamente

en el inicio o cuando aparecen las

complicaciones crónicas relacionadas

con la diabetes. El objetivo será con-

seguir un buen control metabólico

del paciente, así como también do-

tarle de la autonomía necesaria para

adaptarse a las diferentes situaciones

del día a día, como los viajes, las co-

midas fuera de casa o la presencia de

enfermedades que puedan afectar al

control glucémico.

ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO

EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

46

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

46

5.1. Días de enfermedad

Determinadas alteraciones de la sa-

lud pueden causar un importante

desequilibrio en los niveles de gluce-

mia de los pacientes con diabetes.

Los procesos infecciosos, especial-

mente cuando se acompañan de fie-

bre, pueden ser la causa de hiper-

glucemia mantenida a lo largo de

los días que dura la enfermedad. En

estos casos es imprescindible contro-

lar la temperatura corporal, así como

utilizar tratamiento antitérmico en el

caso de fiebre. Por supuesto, se debe

mantener el tratamiento habitual (en

forma de insulina y/o pastillas), así

como intensificar el número de con-

troles de glucemia capilar.

En esta situación puede ser habitual

la elevación de los cuerpos cetónicos,

medidos en sangre o en orina, casi

siempre acompañada de una mar-

cada hiperglucemia. Estos cuerpos

cetónicos acidifican la sangre (ceto-

sis), pudiendo llegar a una situación

de riesgo, la cetoacidosis. Se trata de

una situación más habitual en aque-

llos pacientes diagnosticados de dia-

betes tipo 1 o en aquellos con diabe-

tes tipo 2 pero con larga evolución de

la enfermedad.

El tratamiento inicial depende de la

intensidad de la cetosis. En los casos

leves, se suele solucionar aumentan-

do ligeramente las dosis de insulina

de acción retardada o bien añadien-

do una dosis extra de insulina rápida

que ayudará a controlar la hiperglu-

cemia y la cetosis.

En el caso de cetosis marcada y que

persiste a lo largo de varias determi-

naciones en el tiempo, la actuación

será más intensa. Se aumentará la

dosis total de insulina en aproxima-

damente un 20% y se realizará la

denominada dieta de ritmo oral. Se

trata de aportar unos 20-30 g de hi-

dratos de carbono de absorción lenta

(ver Tabla 10) cada 3 horas, adminis-

trando la dosis correspondiente de

insulina rápida.

TABLA 10. Ejemplos de alimentos que aportan 20-30 g de hidratos de carbono para una dieta de ritmo oral

• 1 vaso de leche + 2-3 galletas María

• 2-3 tostadas tipo biscote y 1 yogur natural desnatado

• 1 vaso de zumo de fruta y una galleta

• 40 g de pan tostado con merme-lada

• 40 g (peso en crudo) de arroz blanco

47

05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

En esta situación la tolerancia di-

gestiva disminuida, así como la pre-

sencia de anorexia son comunes.

Por ello, es importante aportar es-

tos hidratos de carbono en forma

de alimentos de fácil asimilación. Es

posible el uso de suplementos nutri-

cionales orales o enterales, pues se

consigue aportar una dosis de hidra-

tos de carbono conocida y controlada

(entre 20 y 30 g de hidratos de carbo-

no por toma) y de fácil asimilación,

con sabores que sean más agrada-

bles para los pacientes. Esto facilita-

rá el control de la diabetes, así como

aportar una mayor practicidad al pa-

ciente en situaciones de baja apeten-

cia propias de la enfermedad.

Una situación más compleja es la

aparición de diarrea o vómitos. En

este caso, la absorción de nutrien-

tes, especialmente los hidratos de

carbono, puede estar comprometida,

por lo que se incrementa el riesgo de

aparición de episodios de hipoglu-

cemia. Es necesario asegurar un mí-

nimo de 100 a 150 g de hidratos de

carbono diarios, pues de este modo

se reduce el riesgo de descompensa-

ción por cetosis. Para conseguirlo, es

necesario aportar estos hidratos de

carbono de forma que se toleren co-

rrectamente.

Para ello, en el caso de diarrea leve se

aconsejan algunos alimentos como

purés de verduras con patata, caldos

vegetales que pueden incluir algo de

carne o pescado, arroz hervido, pan

tostado, o frutas hervidas o en for-

ma de compota. Se puede sustituir

la leche por yogur natural. En el caso

de diarrea intensa se suprimirán los

lácteos y los hidratos de carbono se

tomarán en forma de cereales de fá-

cil digestión (como maicena, tapioca

o arroz) o manzana rallada. En cual-

quier caso, es imprescindible mante-

ner una adecuada ingesta de líquidos

en forma de agua, infusiones u otras

bebidas. En el caso de vómitos, se

prescribirá una dieta pastosa, en for-

ma de papillas o purés, así como zu-

mos naturales, siempre en pequeñas

cantidades.

Se debe tener en cuenta que en am-

bos casos la prioridad es aportar los

hidratos de carbono necesarios para

el correcto funcionamiento del or-

ganismo. Por tanto, en contra de la

práctica habitual, es posible tomar

líquidos azucarados, pues es una for-

ma de conseguir aumentar el aporte

de hidratos de carbono.

Suplementos nutricionales orales

o enterales. Solamente con la pre-

caución, en el caso de existencia de

48

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

48

diarrea, de elegir productos de con-

tenido reducido en fibra. Se puede

realizar la sustitución completa du-

rante los días de enfermedad o com-

binando con algunos alimentos tra-

dicionales como el arroz hervido o la

manzana rallada.

Finalmente, se debe tener en cuenta

que si los vómitos o diarreas son per-

sistentes e impiden garantizar la in-

gesta de alimentos, se deberá acudir

a un centro hospitalario.

5.2. Situaciones de ayuno

En ocasiones, la reali-

zación de una prueba diagnóstica o

problemas o tratamientos odontoló-

gicos (o cualquier otra alteración que

provoque dificultad de masticación)

obligan a realizar un ayuno total o

parcial. En estos casos, los esfuerzos

se dirigen a evitar la hipoglucemia,

ocasionada por la reducción de la

ingesta de hidratos de carbono que

ocasionaría el ayuno.

En el caso de la imposibilidad de

masticar alimentos, como por ejem-

plo después de la visita al dentista, el

objetivo será modificar la textura de

los alimentos pero con la condición

de mantener el contenido de hidra-

tos de carbono en cada comida. Por

ejemplo, si un paciente toma 50 g

de hidratos de carbono en la cena, lo

podrá sustituir por una crema de ver-

duras que incluya 200 g de verduras y

100 g de patata a la que se le añade

100 g de pollo, y finalmente tomará

una fruta en forma de batido con un

yogur natural.

En las situaciones de dificultad de

masticación el uso de suplementos

nutricionales orales o enterales per-

mite sustituir los hidratos de carbono

de la alimentación habitual sin que

se produzcan alteraciones en los ni-

veles de glucemia. Este es el caso ha-

bitual en la visita al dentista. En las

horas posteriores, la imposibilidad

de tomar alimentos sólidos obliga al

paciente a sustituir sus hidratos de

carbono de la alimentación habitual

por alimentos líquidos para evitar la

hipoglucemia. Es común que en es-

tas situaciones se sustituyan los hi-

dratos de carbono por alimentos lí-

quidos como lácteos o zumos, ricos

en azúcares, que pueden provocar

respuestas glucémicas alteradas, nor-

malmente asociadas a hiperglucemia.

Además, desde el punto de vista nu-

tricional, con esta práctica se man-

tienen los hidratos de carbono, pero

49

05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

se reduce considerablemente el apor-

te de proteínas y grasas.

En el caso del ayuno previo a una

prueba diagnóstica o a una cirugía, se

debe programar una estrategia pre-

via, de forma conjunta con el equipo

médico, pues dependerá del tipo de

tratamiento utilizado. Por ejemplo,

en el caso de pacientes tratados con

insulina retardada se baja la dosis de

forma considerable, incluso hasta el

50%, con lo que se reduce drástica-

mente el riesgo de hipoglucemia.

5.3. Viajes

La planificación previa es

una de las mejores formas de evitar

complicaciones a lo largo de un viaje,

bien sea de trabajo o durante unas

vacaciones. Es recomendable consul-

tar con el equipo médico sobre las

necesidades específicas antes de la

fecha de inicio. Se debe recordar que

para los viajes al extranjero convie-

ne llevar consigo un informe médico

(preferentemente en castellano y en

inglés) que informe sobre el tipo de

diabetes y la pauta de insulinización

requerida.

Se debe calcular la cantidad de insu-

lina o fármacos y resto de materia-

les como agujas (o recambios de la

bomba de insulina), máquina y tiras

reactivas para la medición de la glu-

cemia, que sea suficiente para todo

el periodo de viaje. Como precau-

ción, la insulina y el material para

el análisis de la glucemia se llevarán

por duplicado por si se extravía. En

el caso de viajes en avión, la insuli-

na se llevará en el equipaje de mano,

pues el viaje en la bodega del avión

afectaría a su conservación. En los

viajes a países cálidos es recomenda-

ble llevar una pequeña bolsa isotér-

mica que conservará la insulina en

las mejores condiciones.

Se deben tener en cuenta los posi-

bles cambios horarios, ya que pue-

den modificar la pauta habitual de

dosificación de insulina o fármacos

orales con las comidas. Además,

en previsión de retrasos o imprevis-

tos se recomienda llevar consigo un

pequeño suplemento o snack, que

aporte hidratos de carbono que ayu-

den a mantener la glucemia estable

si fuera necesario. Como siempre, se

debe llevar consigo alimentos ricos

en azúcares como azúcar, glucosa

en pastillas o en forma de gel o ca-

ramelos para tratar cualquier situa-

ción de hipoglucemia a lo largo del

viaje.

50

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

50

En este caso puede ser de gran utili-

dad el uso de suplementos nutricio-

nales orales o enterales que aportan

una cantidad conocida de hidratos de

carbono de absorción lenta, combi-

nados con proteínas y grasas en una

dosis correcta. Supone una reducción

calórica importante respecto de los

alimentos que se pueden encontrar

con facilidad en máquinas de vending

o cafeterías de aeropuertos o estacio-

nes de tren. Su fácil transporte y al-

macenamiento permiten su uso a lo

largo de todo el periodo del viaje.

Por otro lado, los viajes suponen

importantes cambios en la alimen-

tación, pues se trata de cambios

culturales en el tipo de alimento, la

cantidad y la forma de cocinarlos. Es

recomendable que previamente al

inicio del viaje se obtenga informa-

ción sobre el tipo de alimentación

que se realiza en el país de destino,

especialmente en cuanto a su con-

tenido en hidratos de carbono. Pue-

de ser de ayuda el uso de material

web relacionado con la diabetes de

ese país. Desafortunadamente, esta

información no siempre está dispo-

nible ni se trata de una información

precisa, sobre todo en países menos

desarrollados o en los que el acceso

a la información es complejo.

5.4. Fiestas y celebraciones

La mayoría de celebra-

ciones o días de fiesta tienen en co-

mún la reunión alrededor de una

mesa. En estas comidas, la distribu-

ción de los nutrientes no siempre es

la misma que sucede habitualmente.

En primer lugar se suelen incluir ape-

ritivos. Algunos de ellos (como cro-

quetas, montaditos o patatas fritas)

son ricos en hidratos de carbono a

la vez que incluyen una elevada can-

tidad de grasas. Se recomienda la

selección de otros alimentos como

mariscos, encurtidos, verduras o em-

butidos magros, con menor conteni-

do en hidratos de carbono y también

un bajo aporte de grasas. En este

sentido, se debe advertir que con el

objetivo de reducir el aporte de hi-

dratos de carbono, muchos pacientes

toman cualquier tipo de alimento,

como quesos o embutidos. A pesar

de que ciertamente casi no aportan

hidratos de carbono, su contenido en

grasas es muy elevado.

En el caso de aperitivos o comidas de

pie, es importante fijar la medida del

plato, para así poderla comparar con

la ingesta habitual. Esto dará una

orientación para el mantenimiento de

51

05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

las cantidades de hidratos de carbono

respecto a las comidas habituales.

5.5. Las comidas fuera de casa

En el día a día, las comidas fuera de

casa suelen suponer una alteración

de la pauta habitual de las personas

con diabetes. A pesar de que apa-

rentemente se tomen los mismos

alimentos y en la misma cantidad,

las comidas en el restaurante suelen

aportar un contenido calórico y en

hidratos de carbono algo superior a

lo habitual. Bien sea por las salsas,

por el uso de azúcar o de harinas en

la elaboración de los platos, o por in-

cluir algunas guarniciones como pa-

tatas fritas o pan tostado, el efecto

sobre los niveles de glucemia puede

ser mayor de lo habitual.

Los pacientes que utilizan insulina

rápida antes de las comidas deberán

ser más precisos de lo habitual en el

cálculo de las raciones de hidratos de

carbono, aunque esto suele ser muy

complicado. En primer lugar, porque

existen azúcares (o hidratos de car-

bono) ocultos como azúcares o hari-

nas en la elaboración de salsas, rebo-

zados o condimentos. Y en segundo

lugar, porque la imposibilidad de pe-

sar los alimentos les obligará a esti-

mar la cantidad de hidratos de car-

bono a partir de la visualización del

volumen del plato a ingerir.

Por todo ello, una buena opción po-

dría ser sustituir alguna comida fuera

de casa por un suplemento de nutri-

ción oral o enteral. Solo o combina-

do con algún otro alimento de bajo

contenido calórico (por ejemplo aña-

diendo una pieza de fruta), permite

aportar los hidratos de carbono nece-

sarios reduciendo considerablemen-

te el aporte calórico en comparación

con la comida realizada en un restau-

rante o menú habitual de un come-

dor de empresa.

Esta opción también puede ser de

utilidad en aquellos pacientes con

diabetes que tienen intención de re-

ducir su peso corporal. En estos ca-

sos pueden sustituir alguna de sus

comidas del día por un suplemento

de nutrición oral o enteral. Será ne-

cesario ajustar el aporte de hidratos

de carbono en función de la comida

habitual que se pretende sustituir,

añadiendo otros alimentos de bajo

contenido energético y volumen ele-

vado, como frutas, batidos o cremas

de verduras.

52

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

52

5.6. La hipoglucemia

La hipoglucemia es una situación re-

lativamente frecuente que se produce

cuando los niveles de glucosa en san-

gre disminuyen por debajo de los 70

mg/dl. En todo momento el organis-

mo necesita unos niveles suficientes

de glucosa en sangre para su correc-

to funcionamiento, y cuando estos

niveles descienden se producen los

síntomas típicos de la hipoglucemia.

Éstos son síntomas de alerta, como

sudoración, temblores, sensación de

mareo, palpitaciones o nerviosismo.

Si los niveles de glucosa en sangre si-

guen descendiendo, pueden llegar a

producirse daños neurológicos graves,

por lo que ante la sospecha de algu-

no de los síntomas de hipoglucemia,

siempre que sea posible, se deberá

comprobar el valor de glucosa en san-

gre para confirmar la sospecha.

En general, el tratamiento de la hipo-

glucemia en adultos consiste en se-

guir la regla del 15x15: suministrar in-

mediatamente unos 15 g de hidratos

de carbono de rápida absorción y es-

perar durante 15 minutos (en reposo)

a que se restablezcan los niveles de

glucosa en sangre. Si después de esos

15 minutos de espera no se ha mejo-

rado la situación, se deberán ingerir

otros 15 g de hidratos de carbono.

Se trata de una situación que se debe

resolver de forma rápida y acertada.

No consiste en comer cosas dulces o

tomar cualquier alimento o cualquier

cantidad, sino de aportar al organis-

mo de forma inmediata y precisa la

cantidad de glucosa que necesita. Es

habitual que durante la hipoglucemia

se coma de forma descontrolada y

con gran voracidad mientras existen

los síntomas de hipoglucemia. Ello

conlleva una ingesta total de hidra-

tos de carbono muy superior a los 15

g indicados, lo cual suele ser la causa

de un rebote o hiperglucemia en las

horas posteriores.

Otro factor a tener en cuenta es el tipo

de alimento que se ingiere. Los alimen-

tos como dulces, helados, galletas o

chocolates contienen muchos azúca-

res, pero también una buena cantidad

de grasas. La presencia de grasas en

los alimentos (además del aporte de

calorías extra) hace que su digestión

sea más lenta, por lo que los azúcares

presentes en el alimento tardan más

tiempo en llegar a la sangre. Por lo

tanto, al tomar este tipo de alimentos,

a pesar de que la cantidad de hidratos

53

05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

de carbono ingerida sea la correcta,

éstos tardan más tiempo en llegar a la

sangre y los síntomas de hipoglucemia

se mantienen durante más tiempo.

Por tanto, el tratamiento correcto de la

hipoglucemia consiste en aportar unos

15 g de hidratos de carbono en forma

de alimentos de rápida absorción.

A continuación podemos encontrar

algunos ejemplos:

• Un vaso de agua con dos sobreci-

tos de azúcar

• Un vaso pequeño (150 cc) de bebi-

da refrescante (de cola, naranjada

o tónica)

• Un vaso (200 cc) de zumo de fru-

ta comercial

• Un vaso de bebida isotónica

• 2-3 pastillas de glucosa (15 g)

• Una gelatina de frutas

• Un gel de glucosa especial para

hipoglucemias

La dosis de 15 g de hidratos de carbo-

no debe ser adaptada en el caso de

los niños. Se calcula según su peso

corporal, tomando unos 0,3 g de hi-

dratos de carbono por cada kg de

peso. Así, un niño de 20 kg debería

tomar solamente unos 6 g para resol-

ver una hipoglucemia.

Existen algunas situaciones que in-

crementan el riesgo de sufrir hipoglu-

cemias y que además hacen que el

tratamiento de ellas sea ligeramente

diferente.

Es el caso de las hipoglucemias du-

rante o en las horas posteriores al

ejercicio. La actividad física intensa

no solamente consume la glucosa

de la sangre sino también la que el

organismo almacena en los múscu-

los y en el hígado, la cual podría ser

utilizada para “defenderse” cuando se

produce una hipoglucemia. Algo si-

milar ocurre tras la ingesta de canti-

dades moderadas o elevadas de alco-

hol, pues éste limita la capacidad del

hígado para hacer llegar la glucosa

almacenada hasta la sangre. Por tan-

to, para tratar la hipoglucemia apare-

cida después del ejercicio físico o tras

la ingesta de cantidades moderadas

de alcohol, además de tomar los 15

g de hidratos de carbono iniciales se

deberán tomar otros 10-15 g adiciona-

les, pues al haberse gastado esta re-

serva de glucosa, es probable que la

hipoglucemia se repita en las horas

posteriores. Para este suplemento ex-

tra se utilizarán hidratos de carbono

de absorción más lenta, como galle-

tas o pan con queso, que pasen a la

sangre de forma más progresiva.

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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

54

Finalmente, aquellos que siguen tra-

tamiento con los fármacos acarbosa

o miglitol deben saber que éstos im-

piden la digestión y la absorción de

la sacarosa o azúcar de mesa, por lo

que no podrán tomar azúcar o bebi-

das azucaradas para tratar la hipo-

glucemia, sino que solamente podrán

usar glucosa pura.

En el caso de la prevención de hipo-

glucemia asociada al ejercicio físico

se pueden utilizar suplementos nutri-

cionales orales o enterales, que apor-

tarán hidratos de carbono de lenta

liberación en las horas posteriores a

la actividad (incluso tomados antes

de ir a dormir). Estos hidratos de car-

bono compensarán el efecto del ejer-

cicio, que produce un aumento de la

captación de glucosa en las células

musculares, aumento que tiene lugar

incluso en las 12-24 horas posteriores

a la actividad física.

5.7. Ejercicio con complicaciones de la diabetes

La presencia de complicaciones de

la diabetes merece una serie de pre-

cauciones en el momento de la pres-

cripción y el inicio del programa de

ejercicio físico en el paciente con dia-

betes.

5.7.1. Neuropatía periférica

Cuando está presente, se deben evi-

tar aquellos ejercicios que ocasionen

impactos de repetición en las extre-

midades inferiores, por ejemplo ca-

minar, correr o saltar, pues podría

dar lugar a ulceraciones, infecciones

o ampollas que incrementen el ries-

go de amputación. Esta norma debe

ser especialmente contemplada por

aquellos pacientes con úlceras abier-

tas o heridas en pies. Por tanto, se

deben recomendar otros ejercicios de

menor impacto osteoarticular, como

nadar, ir en bicicleta o realizar ejer-

cicios gimnásticos que movilicen el

tren superior. Estudios recientes in-

dican que caminar a ritmo moderado

no incrementa el riesgo de ulceración

en aquellos pacientes con neuropatía

periférica. Se aconsejará tener pre-

caución con el material utilizado para

la práctica del ejercicio, manteniendo

la higiene y la revisión diaria de los

pies y la utilización del calzado apro-

piado.

55

05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

5.7.2. Retinopatía

Los grados avanzados de re-

tinopatía requieren tomar especia-

les precauciones ante el inicio de un

programa de ejercicio físico. Se deben

evitar aquellos ejercicios que impli-

quen incrementos de la presión in-

tratorácica (maniobras de Valsalva)

o ejercicios realizados a alta intensi-

dad. Estos tipos de ejercicio podrían

hacer progresar la enfermedad a un

ritmo mayor, incrementando el riesgo

de sufrir desprendimiento de retina o

hemorragia vítrea. Es preferible reco-

mendar ejercicios mantenidos a baja

o moderada intensidad, practicados

en sesiones de larga duración (pre-

feriblemente de más de una hora).

Además, se deben evitar deportes de

contacto, tales como boxeo o artes

marciales, por el peligro de impacto

sobre la retina. Esta recomendación

debe ser especialmente seguida si la

retinopatía existente se encuentra en

fase avanzada.

5.7.3. Neuropatía autonómica

Representa una importante limita-

ción en la prescripción de ejercicio fí-

sico. Se asocia a un incremento de la

frecuencia de alteraciones del ritmo

cardíaco, ortostatismo, termorregu-

lación incorrecta o alteraciones gas-

trointestinales. Por ello, se recomien-

da un estudio cardiovascular previo

y realizar una prescripción que evite

ejercicios de intensidad elevada o

aquellos en los que se utilizan pesos

elevados. Si existe neuropatía auto-

nómica o se toman α-bloqueantes,

no se debe utilizar la frecuencia car-

díaca para valorar la intensidad del

esfuerzo. En estos casos se encuentra

alterada la respuesta cardíaca al ejer-

cicio y por tanto, la prescripción de la

intensidad se debe realizar teniendo

en cuenta la sensación subjetiva que

el esfuerzo produce (esfuerzo ligero,

moderado o alto).

5.7.4. Enfermedad vascular

Los individuos con cardiopatía isqué-

mica y diabetes, clasificados como

de moderado o alto riesgo, deberían

incluirse en programas supervisados

de rehabilitación cardíaca. Aquellos

pacientes con arteriopatía periférica,

con o sin claudicación intermitente, y

dolor en las extremidades durante el

ejercicio se beneficiarán de la prácti-

ca de deportes tales como caminar,

ir en bicicleta o arm-cranck (bicicleta

de brazos), pues mejoran la movili-

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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

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dad, la capacidad funcional, la tole-

rancia al dolor y la calidad de vida.

Además, se pueden incluir ejercicios

de fuerza-resistencia muscular, que

también mejoran la capacidad fun-

cional y la calidad de vida.

5.7.5. Nefropatía y microalbuminuria

Tanto el ejercicio aeróbico como el

de resistencia muscular mejoran la

capacidad funcional y la calidad de

vida de los pacientes con enfermedad

renal. No obstante, el incremento de

la presión arterial producido durante

la actividad física puede producir au-

mentos transitorios de los valores de

microalbuminuria. Antes del inicio de

un programa de ejercicio, el pacien-

te con nefropatía establecida deberá

ser valorado, estableciendo posibles

alteraciones de la frecuencia cardía-

ca y la tensión arterial al ejercicio. El

programa se iniciará con actividades

realizadas a baja intensidad, evitando

maniobras de Valsalva y cualquier ac-

tividad de elevada intensidad

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05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico

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