Curso Farmacos Relacionado Con Enfermedad Sistémica

COLEGIO DE PTICOS-OPTOMETRISTAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA

MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES Y FRMACOS

SISTMICOS

MANIFESTACIONES OCULARESDE ENFERMEDADES Y FRMACOS

SISTMICOS


SISTMICOS


SISTMICOS

Dra. Noem Guemes Villahoz

Fecha de realizacin: 24- 25 de marzo.Sede del COOCV

Manifestaciones Oculares de enfermedades y Frmacos sistmicos

____________________________________________________________________________Noem Gemes Villahoz

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INDICE DE CONTENIDOS

1. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y CEREBROVASCULARES

A. Hipertensin arterial: - Introduccin y Factores de Riesgo

- Manifestaciones Oculares de la Hipertensin Arterial - Efectos oculares secundarios a Beta Bloqueantes

sistmicos B. Hipercolesterolemia

- Introduccin

- Manifestaciones Oculares Hipercolesterolemia

C. Efectos oculares secundarios a frmacos anticoagulantes D. Anexo: Efectos Oculares secundarios a Sildenafil (VIAGRA) E. Migraa

2. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES ENDOCRINAS

A. Diabetes Mellitus

1. Introduccin

2. Niveles de Glucosa en sangre

3. Evaluacin del paciente diabtico

4. Manifestaciones Oculares de DM B. Disfuncin Tiroidea

1. Introduccin 2. Disfuncin Tiroidea 3. Oftalmopata Tiroidea



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3. MANIFESTACIONES OCULARES DEL EMBARAZO A. Cambios Oculares Fisiolgicos durante el Embarazo B. Alteraciones inducidas por el Embarazo C. Agravamiento por el Embarazo de enfermedades previas

4. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES AUTOINMUNES

A. Artritis Reumatoide - Introduccin

- Manifestaciones Oculares de Artritis Reumatoide

B. Efectos oculares secundarios a Corticoesteroides C. Efectos oculares secundarios a Cloroquina e Hidroxicloroquina

5. ONCOLOGA

I. Introduccin a la Oncologa Ocular II. A. Efectos Oculares secundarios de la Quimioterapia II. B. Efectos Oculares secundarios de la Radioterapia

6. GUA PRCTICA PARA EL PTICO-OPTOMETRISTA

A. Tabla resumen: Niveles de Presin Arterial, glucosa, lpidos y

colesterol

B. Manifestaciones oculares de las principales enfermedades

sistmicas en la poblacin mayor de 55 aos

C. Efectos oculares secundarios algunos frmacos sistmicos

D. Los Top 20 frmacos ms vendidos en Espaa



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7. PREGUNTAS EVALUATIVAS FORMACIN NO PRESENCIAL

1. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

A. HIPERTENSIN ARTERIAL 1. Introduccin

La hipertensin arterial (HTA) es una de las enfermedades crnicas ms

frecuentes de los pases desarrollados. En Espaa esta patologa afecta a ms de 10 millones de personas, es decir, a ms del 30% de la poblacin adulta (cifra que aumenta con la edad, llegando a afectar hasta un 50-65% de los mayores de

65 aos).

La HTA es asintomtica en la mayora de los casos, de ah que se considere una

enfermedad silenciosa que si no es tratada adecuadamente producir daos en

los rganos diana: Corazn, Cerebro, Rin y Ojo; constituyendo por tanto un

importante factor de riesgo de cardiopatas, infarto agudo de miocardio, derrame

cerebral y enfermedades renales.

La tabla siguiente muestra la

Clasificacin de Presin Arterial, la cual se expresa con dos valores, por ejemplo 120/80

mmHg; la primera cifra (la alta)

indica la presin sistlica, y la

segunda cifra (la baja) indica la

presin diastlica.

CLASIFICACIN PRESIN ARTERIAL

Presin Sistlica (mmHg)

Presin Diastlica (mmHg)

NORMAL < 120 < 80

Prehipertensin 120-139 80-89

HTA Estado 1 140-159 90-99

HTA Estado 2 >160 >100



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II. Causas y Factores de Riesgo

En el 90-95% de los casos la causa de la HTA es desconocida, recibiendo el

nombre de Hipertensin Arterial Primaria o Esencial. El 5-10% de los casos

restantes corresponde a Hipertensin Arterial Secundaria, cuya causa est

asociada a otras enfermedades o condiciones definidas (como hipertensin

renovascular o enfermedades endocrinas).

Factores de Riesgo de Hipertensin Arterial Existen multitud de factores de riesgo asociados con HTA. Algunos de ellos no son

modificables, sin embargo otros como la dieta y el sedentarismo s son

modificables, pudiendo por tanto reducir el riesgo de HTA, haciendo cambios en

nuestro estilo de vida.

Factores de Riesgo NO modificables

Factores de Riesgo Modificables

- Edad

- Sexo

- Raza

- Herencia

- Obesidad

- Sedentarismo

- Consumo de Sodio

- Alcohol y tabaco

- Medicaciones: Anticonceptivos

III. Manifestaciones Oculares de la Hipertensin Arterial

Para comprender mejor los efectos oculares de la

HTA en el ojo, hemos de conocer los cambios

vasculares que produce la misma.



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La elevada presin sangunea produce daos en las paredes de los vasos

sanguneos que se traducen en un aumento de espesor de la pared de los vasos,

as como esclerosis (rigidez, endurecimiento) y reduccin del lumen, tal y como

muestra la figura siguiente.

Las manifestaciones oculares de la HTA son producidas por el dao que esta

causa en los vasos arteriales conjuntivales, retinales, coroideos y de la cabeza del

nervio ptico.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Se produce como consecuencia de la rotura de un pequeo vaso conjuntival o

epiescleral, lo que provoca un acmulo de la sangre en el espacio subconjuntival

dando una apariencia de color rojo intenso.

La HTA es una de las causas frecuentes de Hemorragia Subconjuntival, sin

embargo su etiologa puede estar tambin asociada a otras causas como:

- Idioptico

- Maniobra de Valsalva (estornudo, toser, esfuerzo, etc.)

- Trauma

- Problemas de coagulacin sangunea

- Medicacin: Frmacos anticoagulantes (Aspirina, Sintrom, etc.)

- Otros: Infecciones conjuntivales, Post-ciruga, etc.

El manejo optomtrico en este caso incluye una detallada historia del paciente,

valorando las causas mencionadas

anteriormente, as como un examen visual

completo, para confirmar y descartar otras

posibles alteraciones asociadas.



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La evolucin normal del proceso es la reabsorcin de la sangre espontneamente en aproximadamente 2-3 semanas. Normalmente no requiere de ningn

tratamiento especfico, si bien pueden emplearse lgrimas artificiales para lubricar y mejorar el confort del paciente.

No obstante, determinados casos con hemorragias subconjuntivales recurrentes

sin causa identificada han de ser referidos para una evaluacin ms detallada y

descartar patologas sistmicas subyacentes o alteraciones de la coagulacin.

RETINOPATA HIPERTENSIVA

La HTA produce importantes cambios vasculares en el polo posterior, que si nos

identifican y tratan adecuadamente pueden llegar a afectar la visin. Los hallazgos

clnicos asociados a Retinopata hipertensiva son los siguientes:

- Estrechamiento o disminucin del calibre arteriolar

- Cambios en los cruces arteriovenosos (compresin y dilatacin venosa)

- Hemorragias retinianas (En punto, en llama)

- Aneurismas retinianos

- Irregularidades del trayecto vascular

- Dilatacin y tortuosidad venosa

- Alteraciones del reflejo vascular (Hilo de

cobre y de plata)

- Exudados duros y algodonosos

- Hemorragias vtreas y coroideas

- Otras Complicaciones: Edema de papila,

estrella macular, desprendimiento seroso de

retina, neovascularizacin, oclusiones

venosas, etc.



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El manejo optomtrico en caso de identificar algn signo de Retinopata Hipertensiva (hemorragias, exudados, etc.) es referir al oftalmlogo para una

evaluacin ms especfica, sin olvidar que el tratamiento definitivo vendr

determinado por el control de su HTA bajo supervisin de su mdico de familia.

Recordemos que la poblacin mayor de 65 aos puede presentar cambios

vasculares en el fondo de ojo asociados a la edad y arterioesclerosis (como leves

alteraciones del trayecto vascular) lo cual no precisa ser referido, siempre y

cuando no existan signos o sntomas clnicos que as lo indiquen.

Por otro lado, un hallazgo clnico que indica

Retinopata Hipertensiva grave y por la tanto

precisa ser referido a Urgencias (necesidad de

manejo inmediato de la HTA) es el edema de

papila y estrella macular (exudados maculares

dispuestos alrededor de la mcula con forma de

estrella tal y como muestra la imagen siguiente).



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OCLUSIN VENOSA RETINIANA (Rama o Vena Central de la Retina)

La oclusin venosa retiniana es la 2 vasculopata

ms frecuente despus de la Retinopata

Diabtica. Se suele originar en los cruces

arteriovenosos, como consecuencia de una

compresin de la vena por parte de la arteria.

Dicha oclusin puede ocurrir en una rama venosa

(ORVR), o a nivel de la vena central de la retina (OVCR), esta ltima se suele

encontrar a la altura de su paso por la lmina cribosa, donde tal y como se

muestra en el dibujo siguiente la ACR y VCR pasan por los pequeos espacios de

la lmina cribosa.

Entre algunos de los Factores de riesgo asociados a Oclusiones Venosas Retinianas destacan:

- Enfermedades cardiovasculares (HTN, arterioesclerosis), Diabetes

Mellitus, etc.

- Edad y sexo (ms frecuente en hombres)

- Glaucoma Primario de ngulo Abierto

El paciente mostrar disminucin de visin (severa en el caso de OVCR; en el

caso de ORVR dependiendo de la localizacin y grado de afectacin la visin

puede estar ms o menos afectada o incluso pasar desapercibida). Otros

hallazgos clnicos que podemos encontrar en el examen visual son: Defecto

Pupilar Aferente Relativo (DPAR), defecto del campo visual, y signos

fondoscpicos (hemorragias retinianas, tortuosidad vascular, exudados

algodonosos, edema papilar, edema macular, etc.).

Las oclusiones venosas se pueden subdividir en: No isqumicas (ms frecuentes,

2/3 casos), e Isqumicas (1/3 casos).



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En caso de Oclusin Venosos de tipo Isqumico, nuestra principal preocupacin

es el desarrollo de Neovascularizacin retiniana y del Iris, lo cual podra causar un

aumento de la PIO, causando Glaucoma Neovascular.

El manejo optomtrico una vez identificado una posible Oclusin Venosa

Retiniana consiste en referir al oftalmlogo para su evaluacin y manejo

apropiado, as como descartar otros problemas asociados.

NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO ARTERTICA (NOINA)

La NOINA consiste en un infarto parcial o total de la cabeza del nervio ptico.

Tpicamente aparece en pacientes entre 50-65 aos de edad. Adems est

asociado a patologas sistmicas predisponentes como alteraciones

cardiovasculares (HTA, arterioesclerosis), Diabetes, etc.; as como tambin se

relaciona con nervio ptico pequeo (hipermtropes) o excavaciones pequeas.

Su presentacin clnica se caracteriza por una disminucin de visin repentina, unilateral e indolora

(puede ser desde leve a severa), podemos encontrar

DPAR, as como defecto de Campo Visual (clsicamente

defectos altitudinales), alteraciones de la Visin del Color

y signos fondoscpicos (edema papilar, hemorragias).

El manejo optomtrico en caso de identificar una posible NOINA es referir de



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urgencia para descartar otras etiologas posibles dentro del diagnstico diferencial

de edema de papila como son tumores, infecciones y otras causas neurolgicas.

PARLISIS DE LOS PARES CRANEALES

Las parlisis del III, IV y VI par pueden estar asociadas a patologas

cardiovasculares (HTA, arterosclerosis), Diabetes Mellitus, as como a otras

causas compresivas (tumores, aneurismas), trauma, etc.

El manejo optomtrico en este caso requiere una detallada historia del paciente,

as como un examen visual completo, con especial inters en Pupilas, motilidad

extraocular y cover test, necesarios en su correcta identificacin.

En caso de sospechar una posible

parlisis motora, la actitud adecuada

es referir de urgencia para una

evaluacin ms especfica, ya que

recordemos que algunas causas

compresivas (tumores, aneurismas,

etc.) son etiologas que debemos

descartar en el diagnstico diferencial

de parlisis motoras.

La mayora de los casos de Parlisis motoras secundarias a una causa isqumica

como HTA o DM, suelen ser autolimitadas, resolvindose espontneamente en

un plazo de 3-6 meses. Durante dicho tiempo, los pacientes manifestarn diplopa

y estrabismo, lo cual suele tratarse temporalmente con oclusin (oclusin, cristal

esmerilado para evitar diplopa), o prismas de Fresnell.



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Si tras 6 meses, el paciente muestra un estrabismo residual estable, entonces se

pueden considerar otras opciones de tratamiento como ciruga.

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A BETA BLOQUEANTES SISTMICOS

Los frmacos -Bloqueantes son frecuentemente empleados en el tratamiento de

hipertensin arterial, as como de otras patologas cardiacas, como angina de

pecho e infarto agudo de miocardio.

Como su propio nombre indica, dichos

frmacos provocan el bloqueo o

inhibicin de los receptores Beta, los

cuales se encuentran en distintas

partes del organismo, pero

especialmente destacamos en

Corazn, Pulmones y Cuerpo ciliar,

de ah que el bloqueo de su accin provoque por ejemplo una disminucin de la

frecuencia cardiaca, broncoconstriccin y una disminucin en la produccin del

Humor Acuoso (HA) por parte del Cuerpo Ciliar (es decir, su bloqueo causa el

efecto contrario que causara la estimulacin de dichos receptores, tal y como se

indica en la figura anterior).

Los efectos oculares secundarios ms frecuentes son: - Disminucin de la secrecin lagrimal, lo cual ocasiona Ojo seco, irritacin ocular

y posible intolerancia a las Lentes de Contacto.

- Puesto que su principio es el mismo que el de los -Bloqueantes de uso tpico

oftlmico en el tratamiento de Glaucoma (por ejemplo Timolol), produce por tanto

una disminucin de la Presin Intraocular (PIO). Sin embargo, dicha disminucin



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de la PIO constituye un descenso mnimo adicional en aquellos pacientes que

usan simultneamente -Bloqueantes sistmicos y oftlmicos.

B. HIPERCOLESTEROLEMIA I. Introduccin La hipercolesterolemia es la presencia de niveles elevados del colesterol en la sangre. Esta patologa est estrechamente vinculada al trmino hiperlipidemia (los niveles elevados de lpidos).

Los niveles altos de colesterol producen

cambios vasculares que afectan a todo el

organismo, teniendo por tanto tambin

manifestaciones oculares.

Uno de los cambios vasculares asociados

es la Ateroesclerosis, que consiste en acumulacin de depsitos lipdicos en las

paredes de las arterias, lo que ocasiona la

formacin de un Placa de Ateroma y

obstruccin arterial.

Por otro lado, el trmino Arterioesclerosis significa el endurecimiento de las arterias. Ambos trminos (Arterioesclerosis y Ateroesclerosis) estn ntimamente

relacionados y son empleados en multitud de ocasiones indistintamente, sin

embargo, la Ateroesclerosis es un tipo de arterioesclerosis (es decir, la placa de

lpidos y colesterol en el vaso sanguneo produce un endurecimiento de las

arterias).



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Los niveles altos de colesterol constituyen un importante factor de riesgo

cardiovascular, pudiendo provocar infartos agudos de miocardio y accidentes

cerebrovasculares (Ictus). Adems mantiene una estrecha relacin con el estilo de

vida (dieta, sedentarismo, tabaquismo, etc.).

La tabla que aparece a continuacin enumera la Clasificacin de los distintos

niveles de Colesterol y Triglicridos en sangre:



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II. Manifestaciones Oculares de Hipercolesterolemia Los niveles altos de lpidos y colesterol provocan alteraciones tanto en el

segmento anterior como en el segmento posterior.

Alteraciones Oculares del Segmento Anterior asociadas a Hipercolesterolemia

ARCO CORNEAL

Aunque clsicamente nos encontramos Arco Corneal Senil en la poblacin

optomtrica cuya etiologa est asociada a la edad. Cuando este tipo de opacidad

aparece en menores de 40-50 aos, entonces debemos sospechar de una

patologa subyacente asociada al colesterol y los lpidos.

En caso de que nuestro paciente niegue

padecer ninguna enfermedad relacionada con

los lpidos o el colesterol diagnosticada hasta

el momento, una vez descartados otros

problemas oculares asociados, no debemos

referir al oftalmlogo, si no al mdico de

familia para que realice la pertinente

evaluacin.

Si por el contrario, nuestro paciente nos indica que tiene un trastorno del



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metabolismo de los lpidos o colesterol (como hipercolesterolemia familiar),

entonces el manejo optomtrico adecuado consiste en primer lugar en realizar un

examen visual completo para descartar otras manifestaciones oculares asociadas

(oclusiones arteriales retinianas, parlisis oculomotoras, etc.).

Una vez descartados cualquier complicacin visual asociada, en caso de

encontrarnos con un arco corneal secundario a hipercolesterolemia ya diagnostica

y tratada convenientemente, nuestro papel es informar al paciente y realizar el

seguimiento adecuado.

XANTELASMA

Es una alteracin relativamente frecuente que suele aparecer en personas de

mediana edad y ancianos con hiperlipidemia.

Su presentacin clnica es bilateral, a modo de placas amarillentas situadas

habitualmente en la zona palpebral medial.

Esta alteracin es asintomtica, por

lo que el tratamiento se realiza por

causas estticas. En cuanto al

manejo optomtrico, debemos

recordar que en caso de no tener

diagnosticada hiperlipidemia o

hipercolesterolemia, es necesario referir al paciente a su mdico de familia para

que realice la evaluacin pertinente.



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Alteraciones Oculares del Segmento Posterior asociadas a Hipercolesterolemia

Amaurosis Fugax o Ataque Isqumico Transitorio Retiniano

Consiste en una prdida de visin repentina, unilateral, indolora y transitoria, que

suele durar aproximadamente unos segundos-minutos (generalmente



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Hemos de tener en cuenta que al igual que este mbolo

proveniente de las cartidas, corazn, etc. se ha dirigido

por el torrente sanguneo al ojo, otro mbolo puede

dirigirse a otras estructuras como el Cerebro, causando

un accidente cerebrovascular.

Por ello, es importante que realicemos una historia

detallada del paciente, poniendo especial inters en

otros posibles sntomas neurolgicos asociados

(debilidad muscular, entumecimiento u hormigueo en un

lado del cuerpo, etc.).

Estos pacientes adems de requerir una evaluacin oftalmolgica, han de ser

referidos fundamentalmente y en primer lugar para evaluacin sistmica con el fin

de descartar cualquier problema cerebrovascular y cardiovascular que pueda

poner en peligro la salud del paciente.

Oclusin de la Rama y Arteria Central de la Retina (ORAR / OACR)

La OACR provoca una prdida de visin sbita y dramtica como resultado en la mayora de los

casos de ateroesclerosis a nivel de la lmina

cribosa o un mbolo carotdeo o cardiaco.

Es habitual que aparezca en pacientes mayores

con enfermedades sistmicas predisponentes

como HTA, ateroesclerosis, cardiopatas, etc.

Hemos de recordar que aproximadamente un

20% de la poblacin posee irrigacin macular a



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travs de la Arteria Cilioretiniana, de modo que en estos pacientes la visin

central puede estar preservada.

Cuando dicho mbolo consigue pasar a travs de la ACR pero se queda

bloqueado en alguna de sus ramas de menor calibre, entonces nos encontramos

ante una ORAR. En estos casos la prdida de visin no es tan dramtica como en el caso OACR.

El examen visual en casos de Oclusiones Arteriales Retinianas tambin podr

mostrar otros hallazgos clnicos como Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR),

defectos de campo visual, alteraciones de la visin del color y otros signos

fondoscpicos: atenuacin vascular y segmentacin de la columna sangunea,

etc.

La clsica mancha rojo cereza aparece

durante las primeras semanas tras la OACR

(imagen adjunta), como consecuencia del

contraste de la zona macular (vascularizacin

coroidea) con el resto de retina plida.

El manejo indicado en caso de encontrarnos en el gabinete optomtrico con una

posible Oclusin Arterial Retiniana es de referir de urgencia.

Recordemos que los mbolos causantes de la oclusin proceden en la mayora

de los casos de las arterias cartidas, por lo que al igual que se dirigieron al ojo,

otro mbolos se pueden dirigir al cerebro causando un accidente cerebrovascular,

de ah la importancia de referir a urgencias, donde recibir no slo una evaluacin

oftalmolgica sino tambin sistmica para evitar complicaciones asociadas.



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OTRAS MANIFESTACIONES OCULARES DE HIPERCOLESTEROLEMIA

Los niveles elevados de colesterol constituyen un factores de riesgo otros

problemas oculares mencionados anteriormente como:

- Neuropata ptica Isqumica No Artertica (NOINA)*

- Oclusin Venosa retiniana*

- Parlisis Oculomotora*

* Ver apartado Hipertensin Arterial

C. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A FRMACOS ANTICOAGULANTES

Los frmacos anticoagulantes son empleados frecuentemente en la prctica diaria

en el tratamiento y prevencin de afecciones tromboemblicas (infarto de

miocardio, accidente cerebrovascular, etc.).

Existen diversos tipos de frmacos en el

mercado con efectos anticoagulantes, entre los

ms frecuentes se encuentran:

- cido acetilsaliclico (Adiro, Aspirina) - Acenocumarol (Sintrom) - Warfarina (Aldocumar ) - Clopidogrel (Plavix)

Debido a su efecto anticoagulante sanguneo, no es infrecuente que estos

pacientes tengan hemorragias subconjuntivales (discutido en el apartado de

Hipertensin Arterial), o incluso hemorragias retinianas (desde pequeas

hemorragias en punto hasta hemorragias vtreas, tal y como muestra la imagen

adjunta) y ms raramente hifema (hemorragia en cmara anterior).



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D. EFECTOS SECUNDARIOS DE SILDENAFIL (VIAGRA) El Sildenafilo o Sildenafil, comnmente conocido por su nombre comercial Viagra

es un frmaco utilizado en la disfuncin erctil. A pesar de que este frmaco ha

sido empleado durante aos en el tratamiento de Hipertensin Arterial y angina de

pecho, no ha sido hasta hace unos aos cuando su popularidad aument debido a

la extensin de su uso en el tratamiento de disfuncin erctil.

En la actualidad existen otros frmacos derivados

empleados tambin en disfuncin erctil como son

Tadalafil (Cialis) y Verdanafilo (Levitra).

Los efectos oculares secundarios no aparecen en todos

los pacientes y cuando lo hacen suelen experimentar:

- Cianopsia: Visin con coloracin azulada. Este sntoma es reversible, de modo

que suele aparecer entre 30 min. y 2 horas despus de haber tomado el frmaco y

desaparece al cabo de unas 3-4 horas.

- Visin borrosa

- Fotofobia



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- Posible relacin con Neuropata ptica Isqumica Anterior No Artertica

(NOIANA) aunque estudios posteriores han concluido que no existe suficiente

evidencia para corroborarlo. Durante un tiempo se cre una alarma social debido a

la posible relacin entre el uso de Viagra y la prdida de visin irreversible. Esto

provoc que se iniciarn diversos estudios en EE.UU. y Europa al respecto, que

concluyeron que parte de esta relacin es debida a que los pacientes que usan

Viagra y frmacos anlogos (inhibidores de la fosfodiesterasa 5) son pacientes

que poseen factores predisponentes para sufrir NOIANA (mayores de 50 aos,

HTA, arterioesclerosis, hiperlipidemia, etc.).

E. MIGRAA

El dolor de cabeza es un motivo de consulta frecuente de nuestros pacientes. En

numerosas ocasiones el dolor de cabeza est asociado a sntomas visuales, de

ah que el paciente acuda al ptico-optometrista en primer lugar para descartar

cualquier tipo de alteracin visual relacionada.

Es importante que el ptico-optometrista conozca el diagnstico diferencial de

dolor de cabeza, con el fin de diferenciar una cefalea tensional (forma ms comn

de dolor de cabeza), de una migraa o de un dolor de cabeza asociado a

problemas acomodativos y binoculares.

La migraa consiste en un dolor de cabeza moderado, pulstil y de localizacin

ms frecuentemente en un lado de la cabeza, que aparece ms frecuentemente

en mujeres y en la pubertad, y que suele empeorar con la actividad fsica.

Los pacientes con migraa manifiestan un dolor de cabeza de duracin entre 4 y

72 horas, que puede ir a asociado a otros sntomas como fotofobia (molestia con

los ruidos), fotofobia, nauseas, vmitos, etc.



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La etiologa de la migraa ha sido discutida durante aos. Se considera que es

causada por una vasoconstriccin de los vasos craneales, seguida de una

vasodilatacin, la cual provoca liberacin de sustancias que provocan dolor de

cabeza.

Entre los factores desencadenantes del brote de migraa se encuentran: Alimentacin

Alimentos ricos en Tiramina, Histamina, glutamato, aditivos (nitritos)

Cafena

Quesos curados, ahumados

Chocolate

Ayuno prolongado

Alcohol

Estrs

Alteraciones del sueo

Variaciones hormonales (menstruacin, anticonceptivos orales)

Alteraciones ambientales (olor intenso, sol y luz intensa, cambios bruscos

de temperatura, etc.)

Existen numerosos tipos de migraa: migraa comn o sin aura (la ms

frecuente), migraa clsica o con aura (manifiesta sntomas visuales asociados,

conocidos como aura), migraa hemipljica familiar, retiniana, etc.



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En la migraa con aura, el dolor de cabeza va precedido de sntomas visuales o

aura, que tienen una duracin de unos 20 minutos y que van seguidos del dolor de

cabeza. El aura incluye sntomas visuales como: visin borrosa, escotomas,

prdidas de campo visual, flashes de luz, escotomas centelleantes (zig-zag), etc.

El diagnstico diferencial est basado en la historia, y en el examen visual para

descartar otras alteraciones visuales relacionadas.

2. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES ENDOCRINAS

A. DIABETES MELLITUS I. Introduccin La Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno metablico frecuente que consiste en el

aumento de la concentracin de glucosa en sangre.

Su prevalencia se ha visto aumentada a lo largo de la ltima dcada como

consecuencia del aumento de la obesidad, incremento de la ingesta de azcares

refinados, aumento de la expectativa de vida, etc. Segn la Organizacin Mundial

de la Salud (OMS) existen 180 millones de Diabticos en el mundo, cifra que se

estima ser duplicada para el ao 2030.



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La prevalencia estimada de Diabetes en nuestro pas tambin se ha visto

aumentada en los ltimos aos, pasando de aproximadamente un 6% a un 12%

en la actualidad, aunque dicha cifra vara segn estudios y provincia Espaola.

Puesto que un gran nmero de pacientes con DM lo ignoran y por lo tanto estn

sin diagnosticar, se ha llegado a estimar que hasta un 15 % de la poblacin

espaola tiene DM (conocida y no conocida).

Pero lo que sin duda convierte a la Diabetes Mellitus (DM) en una enfermedad de

especial inters en las profesiones relacionadas con la visin, es el hecho de que

la Retinopata Diabtica es la principal causa de ceguera en adultos entre 20-64

aos de edad en pases desarrollados. Se estima que el riesgo de ceguera en

pacientes diabticos en 25 veces mayor que en sujetos no diabticos.

Existen dos grandes tipos de Diabetes Mellitus:

- DM Tipo I Tambin conocida como DM Insulinodependiente o de inicio juvenil. Su etiologa

se asocia a una causa autoinmune que causa daos en las clulas Beta del

Pncreas, las cuales estn encargadas de la produccin de Insulina, de ah que

en estos pacientes exista ausencia de insulina y requieran tratamiento

Insulinodependiente.



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Este tipo de DM suele aparecer en pacientes jvenes entre 10 y 25 aos de edad.

Los signos clnicos clsicos asociados a la aparicin de este tipo de DM, son

prdida de peso y la triada conocida como las tres Polis: Polidipsia (beber mucho),

Polifagia (comer mucho), Poliuria (orinar mucho).

- DM Tipo II La DM Tipo II ha sido durante aos tambin conocida como DM de inicio en la

madurez o no insulinodependiente, sin embargo hoy en da estos trminos son

obsoletos, ya que debido a la obesidad infantil podemos encontrar DM Tipo II en

nios, y muchos casos de DM Tipo II cuyos niveles de glucosa no pueden ser

controlados con dieta y tratamiento hipoglucemiante oral son tratados con Insulina.

Existen mltiples factores de riesgo asociados como son la obesidad, el

sedentarismo, la edad, etc.

Esta patologa puede pasar

inadvertida durante aos, ya que en

muchos casos es asintomtica, de

modo que a pesar de que un

paciente manifiesta que fue

diagnosticado con DM hace por

ejemplo slo un ao, puede que

realmente padeciera DM durante 5

aos.



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Complicaciones de DM: La DM es una enfermedad que afecta a todas las partes del cuerpo, pero especialmente tiene consecuencias a nivel ocular, renal, y

nervioso.



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II. Niveles de Glucosa en sangre Existen diversos tipos de test empleados en el diagnstico y seguimiento de DM

(test de glucosa en sangre en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa, etc.).

Uno de los test ms frecuentemente empleados es los Niveles de glucosa en

sangre. Dicho test puede ser administrado por el propio paciente en casa y sus

valores varan dependiendo del momento del da en el que se toma (en ayunas o

no).

Niveles de Glucosa en Sangre en Ayunas

NORMAL < 100mg/dl

PRE-DIABETES 100-125 mg/dl

DIABETES * >126 mg/dl

* En caso de obtener valores >126mg/dl, el diagnstico DM ha de confirmarse con una 2

prueba otro da

Puesto que el test anterior puede dar valores

fluctuantes dependiendo del control y momento del

da administrado, existe un prueba conocida con el

nombre de Test de la Hemoglobina Glicosilada (HbA1C), la cual nos proporciona los valores de glucosa media durante las 6-8 semanas previas al

test, y por lo tanto nos ofrece un valor ms fiable del

control glucmico del paciente.

Los valores de HbA1C se expresan en %, de modo que cuando preguntemos a

nuestros pacientes por los valores de este test, nos dirn valores como por

ejemplo 8%. Se considera que cuando los valores de HbA1C son menores de 7%,

significa que existe un relativo buen control de la DM, y si por el contrario hay

valores superiores a 7%, indica que existe un pobre control glucmico.



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Los valores medios de HbA1C que esperamos encontrar en pacientes SIN

diabetes son 5-6% aproximadamente.

Este test es realizado entre 2 y 4 veces al ao en los pacientes diabticos y est

cobrando cada da ms importancia en la prctica clnica, ya que nos proporciona

el grado de control de su diabetes durante los 2-3 ltimos meses.

Tabla de correlacin HbA1C y Glucemia

HbA1C 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Glucemia Media (mg/dl)

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Instrumentos para pacientes diabticos con Baja Visin: La DM es una de las principales causas de baja visin en

nuestros pacientes, de ah que existan instrumentos

especficos tanto para la medida de la glucosa en sangre

(poseen indicadores numricos ms grandes, dispositivos con

voz) y tratamiento (aplicadores de insulina con dosis pre-cargadas, dosmetros de mayor tamao).



29

III. Evaluacin del paciente Diabtico La evaluacin optomtrica del paciente diabtico consiste en un examen visual

completo, en el que se har una evaluacin detallada de todas las posibles

alteraciones asociadas que aparecen en el siguiente apartado. Adems, debemos

poner un especial inters en la historia donde deberemos hacer preguntas pertinentes como:

Desde cuando tiene DM? o Recordemos que la duracin de la DM influye en el desarrollo de

Retinopata Diabtica (RD) y otras complicaciones oculares. As

pues, en casos de DM Tipo I es infrecuente encontrar signos de RD

en los 5 primeros aos tras haber sido diagnosticada, sin embargo

tras 10 aos de enfermedad podemos encontrar algn signo de RD

en aproximadamente un 25-50% de los pacientes.

o Por otro lado, es importante tener en cuenta que en casos de DM Tipo II, aunque el riesgo de desarrollo RD es mayor cuanto mayor es

la duracin de la enfermedad, muchos casos de DM Tipo 2 ya

presentan retinopata Diabtica en el momento de diagnstico e

incluso en algunos casos la prdida de visin es la causa de

diagnstico de un DM que estaba todava sin identificar.

Qu tipo de tratamiento usa? Insulina, hipoglucemiantes orales, dieta, etc. o Los Diabticos Tipo I emplean insulina en su tratamiento, sin

embargo, los diabticos tipo II, como hemos discutido en el apartado

anterior, pueden emplear distintos tratamientos dependiendo del

control glucmico.



30

o De este modo si un paciente nos cuenta que usaba hipoglucemiantes orales para el tratamiento de su DM, pero debido a

que los niveles de azcar los tena muy altos, su mdico le ha

aadido tambin insulina, podremos deducir que posiblemente tenga

ms probabilidades de tener manifestaciones oculares que otra

paciente que dice controlar sus niveles de azcar slo con dieta.

o Una de las principales complicaciones de DM es la disfuncin renal. De ah que muchos pacientes padezcan insuficiencia renal y otras

complicaciones asociadas, que en algunos casos precisan de

tratamiento con Dilisis. Numerosos estudios han demostrado la

relacin entre el desarrollo y evolucin de Retinopata Diabtica y

disfuncin renal, por lo que debemos poner especial atencin en los

pacientes diabticos con insuficiencia renal.

Niveles de glucosa en sangre

o Todo paciente diabtico que acude a nuestros gabinetes debe ser preguntado acerca de sus niveles de glucosa, puesto que un pobre

control glucmico aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones

oculares asociadas.

o En concreto los valores que deberemos preguntar son: Niveles de glucosa en sangre (en ayunas a ser posible), y resultados de su

ltimo test de Hemoglobina Glicosilada HbA1C (revisar apartado

anterior con valores de cada test).

o Otro dato importante es documentar, es decir, en muchas ocasiones, aunque los pticos-optometristas, preguntan los niveles de glucosa,



31

no los apuntan en la historia, bien por olvido o por que el paciente lo

desconoce.

En ese caso tambin es importante escribir en su historia lo

desconoce/no toma niveles glucosa, etc., lo cual me ayuda no slo en

la documentacin, sino tambin para poder educar al paciente en la

importancia de monitorizar sus niveles de azcar para un mejor control

de la DM.

Historia Ocular o Muchos de nuestros pacientes diabticos tienen historia ocular

previa de complicaciones asociadas a DM, como ciruga de cataratas

a una edad temprana, parlisis oculomotoras en el pasado, etc., lo

cual nos ayudar para una mejor evaluacin y manejo de nuestros

pacientes.

o Cundo fue su ltimo fondo de ojo bajo dilatacin? Es importante que en caso de que el paciente manifieste haber tenido un fondo de

ojo dilatado hace ms de un ao, le recordemos en la necesidad de

tener un fondo de ojo bajo dilatacin al menos una vez al ao y

refiramos convenientemente. Los pacientes diabticos han de recibir

un examen visual bajo dilatacin al menos una vez al ao, y en caso

de manifestar complicaciones asociadas sern seguidos ms a

menudo segn dicte su retinlogo.



32

IV. Manifestaciones Oculares de DM

La DM tiene una repercusin diversa a nivel ocular. Las alteraciones oculares

asociadas a DM son:

1. Alteraciones del Defecto Refractivo

Las alteraciones y fluctuacin del defecto refractivo es un efecto ocular

secundario frecuente. Aunque su etiologa no est del todo clara, se cree que

est asociada a cambios en la hidratacin e ndice de refraccin del cristalino

como consecuencia de la hiper e hipoglucemia.

En la mayora de los casos suele producirse una Miopa Transitoria que tiende a

volver a los valores normales una vez restablecido los niveles bsales de glucosa

en sangre, aunque tambin puede aparecer un Hipermetropa asociada.

El manejo optomtrico en caso de una posible fluctuacin del defecto refractivo

como consecuencia del pobre control glucmico, consiste en re-evaluar la

prescripcin una vez conseguido valores estables de glucosa en sangre, y

prescribir acorde.



33

2. Cataratas

Las Cataratas son ms frecuentes y de aparicin ms temprana en pacientes

diabticos. La mayora de los pacientes presentan Cataratas subcapsulares

posteriores, aunque la Cataratas diabtica clsica consiste en opacidades

corticales a modo de copos de nieve.

Catarata Subcapsular Posterior Catarata Cortical en copo de nieve

3. Parlisis de los Pares Craneales (III, IV, y VI)

Como consecuencia del trastorno microvascular diabtico pueden producirse

Parlisis Oculomotoras, que en la mayora de los casos son transitorias y

autolimitadas, no obstante en caso de encontrarnos con una Parlisis

Oculomotora en un paciente diabtico debemos referir de Urgencias para

descartar otros problemas y etiologas posibles.

* Ver apartado Hipertensin Arterial



34

4. Glaucoma

La incidencia de Glaucoma Primario de ngulo Abierto (GPAA) es mayor en

pacientes diabticos que en la poblacin general.

El Glaucoma neovascular tambin est

asociado a RD debido a una proliferacin de

tejido fibrovascular en el ngulo como

consecuencia de la isquemia asociada,

afectando por tanto al drenaje del Humor

Acuoso y causando un aumento de la PIO.

La imagen que aparece a continuacin muestra neovascularizacin en el iris.

5. Retinopata Diabtica (RD)

La RD es una complicacin frecuente, asociada tanto a DM Tipo I como a DM

Tipo II. Existen mltiples factores de riesgo asociados al desarrollo y evolucin de

la RD:

- Duracin de la DM

- Control metablico

- Enfermedades sistmicas: HTA, enfermedad renal, etc.

- Otros: obesidad, tabaco, etc.

No obstante, es importante recordar que un buen control metablico de los

niveles de glucosa en sangre retrasa el inicio de RD, endentece su progresin y



35

disminuye el riesgo de complicaciones adecuadas.

La DM produce una microangiopata que afecta a los pequeos vasos

sanguneos, entre ellos la retina, lo cual ocasiona distintos signos oftalmoscpicos

como:

Microaneurismas y Hemorragias

retinianas

Exudados duros y algodonosos

Anomalas Intravasculares

Microretinianas (IRMA)

Tortuosidad y Arrosariamiento

venoso

Neovascularizacin retiniana,

papilar y de iris

Glaucoma neovascular

Edema Macular

El diagnstico precoz es fundamental en

el pronstico de RD, de ah que como

profesionales de Atencin Visual

Primaria, los pticos-Optometristas

debamos recordar a nuestros pacientes

diabticos la necesidad de tener una

examen visual con fondo de ojo al

menos una vez al ao (dependiendo del



36

grado de RD ser necesaria una evolucin ms o menos frecuente).

Otra parte importante en los cuidados visuales de estos pacientes es su

educacin y consejos acerca de las posibles complicaciones oculares asociadas

a DM, as como la importancia de un buen control glucmico en su prevencin.

En caso de encontrarnos con cualquier hallazgo clnico asociado a RD no

identificado hasta el momento, debemos referir al retinlogo para su valoracin.

Cuando los hallazgos clnicos encontrados son graves, como edema macular o

neovascularizacin, entonces dicha referencia ha de ser inmediata.



37

B. DISFUNCIN TIROIDEA I. Introduccin El tiroides es una pequea glndula situada

en el cuello, bajo la piel y por debajo de la

nuez de Adn. Normalmente, la glndula

tiroides no se puede ver y apenas se puede

palpar. Slo en el caso de que se agrande

presentara una protuberancia prominente

(bocio) que aparece debajo o a los lados de

la nuez de Adn.

La glndula tiroides secreta las hormonas

tiroideas. Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del

organismo, regulando el metabolismo basal, el crecimiento y el grado de

funcionalidad de otros sistemas del organismo, as como intervienen en la

regulacin de la temperatura corporal y el consumo de oxigeno.

II. Disfuncin tiroidea La oftalmopata tiroidea es una enfermedad inflamatoria, de etiologa autoinmune,

que frecuentemente se asocia con disfuncin tiroidea. Aunque en la mayora de



38

los casos aparece asociada a hipertiroidismo, hemos de tener en cuenta que

tambin puede aparecer asociada a eutirodismo (funcin tiroidea normal) e

hipotiroidismo en menor proporcin.

El hipertiroidismo consiste en una hiperproduccin de glndulas tiroideas

(conocido como tirotoxicosis).

El hipertiroidismo puede estar causado por diferentes enfermedades, entre ellas,

enfermedad de Graves, adenoma tiroideo txico, etc.

Concretamente la principal causa de hipertirodismo es la enfermedad de Graves,

una enfermedad autoinmune que aparece ms frecuentemente en mujeres en la

tercera-cuarta dcada de vida. Es importante que el ptico-optometrista conozca los principales signos y

sntomas asociados a Hiper e Hipotiroidismo:

SIGNOS Y SNTOMAS DE DISFUNCIN TIROIDEA

HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO

Prdida de peso

Aumento apetito

Nerviosismo e irratibilidad

Debilidad y fatiga

Aumento frecuencia cardiaca

Intolerancia al calor

Insomnio

Otros: deposiciones frecuentes,

temblores

Aumento de peso

Prdida apetito

Depresin y apata

Cansancio

Cada del pelo

Cada del tercio exterior de las cejas

Intolerancia al fro

Otros: estreimiento, ronquera, etc.

III. Oftalmopata tiroidea

Las principales manifestaciones oculares de la oftalmopata tiroidea incluyen:



39

Retraccin palpebral

Proptosis

Edema periorbiatrio y quemosis

Hiperemia conjuntival

Alteraciones motilidad extraocular por infiltracin de los msculos

extraoculares, ocasionando estrabismo y diplopa

Infiltracin de la glndula lagrimal y grasa orbitaria, provocando un aumento

del volumen del contenido orbitario.

Queratopata y Ojo seco secundario a la disminucin de la frecuencia del

parpadeo, la retraccin palpebral, infiltracin de la glndula lagrimal y

exoftalmos

Neuropata ptica compresiva: aparece en casos severos, pudiendo

ocasionar prdida de visin si no se trata a tiempo

Un signo caracterstico el signo de Von Graeffe que consiste en el descenso

retardado del prpado superior en mirada inferior.

Adems se asocia el tabaco con un agravamiento de la enfermedad, de ah que

una de las recomendaciones que se de a estos pacientes es dejar de fumar.

Manejo: Los pacientes con oftalmopata tiroidea han de recibir tratamiento y seguimiento de su enfermedad por el endocrino, as como recibir seguimiento

oftalmolgico y tratamiento especfico de las complicaciones asociadas.

El manejo de estos pacientes incluye lubricacin, oclusin nocturna de los

prpados para evitar queratopata por exposicin. Tambin se recomienda dormir

con la cabeza elevada y compresas fras para el edema.



40

En la mayora de los casos la estabilizacin de la enfermedad consigue una

mejora de las alteraciones oculares asociadas, sin embargo en algunos casos

precisan de adems de tratamiento mdico, tratamiento quirrgico oftalmolgico,

ya sea para corregir la retraccin palpebral, diplopa, descompresin orbitaria, etc.

3. MANIFESTACIONES OCULARES DEL EMBARAZO

El embarazo aporta cambios en la fisiologa femenina a los cuales el sistema

visual no es ajeno. Estos cambios lo afectan directamente, e incluso pueden

agravar condiciones preexistentes. Son muchas las pacientes embarazadas o que

acaban de dar a luz que acuden a nuestros gabinetes con cuestiones referentes a

cambios en la refraccin, etc, de ah que sea de especial importancia que el

ptico-optometrista est formado en los cambios fisiolgicos y patolgicos

asociados al embarazo y lactancia.

A. CAMBIOS OCULARES FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

1. Errores de Refraccin

El embarazo en si mismo es capaz de producir alteraciones de la refraccin que

evolucionaran de una manera transitoria desapareciendo tras el parto. En algunos

casos sern cambios que no regresaran y permanecern en el tiempo

produciendo un cambio refractivo permanente.

Son inusuales grandes cambios de refraccin, sin embargo, es generalmente aceptado que se produce una miopizacin entre la 31 y la 41 semana de

gestacin, probablemente relacionado con la retencin hdrica que desaparece en

unos dos meses tras el parto.



41

El edema y las alteraciones del espesor corneal pueden ser suficientes para

explicar la inadaptacin a las lentes de contacto que se produce durante la gestacin, por lo que aunque sea infrecuente se puede considerar disminuir o

discontinuar el uso en caso de sintomatologa severa.

Tambin se halla descrita una insuficiencia de la acomodacin transitoria (IAT) que puede causar dificultades en la lectura o visin prxima. Todos estos

sntomas suelen desaparecer o bien tras el parto, o bien tras finalizar el periodo de

lactancia.

2. Prpados

Una afectacin palpebral frecuente asociada al embarazo son los cambios en la

pigmentacin o melasma que puede aparecer en los prpados as como en otras localizaciones de la cara.

3. Conjuntiva

Las hemorragias subconjuntivales o hiposfagmas se producen como resultado de vmitos asociados al primer trimestre de embarazo, o incuso al esfuerzo del

parto.

4. Crnea

Como hemos comentado en el apartado de los errores de la refraccin, se

produce un aumento del espesor corneal. De igual modo, aunque menos frecuente

puede haber disminucin de la sensibilidad corneal, cambios pigmentarios en la

crnea, etc.



42

El ojo seco o queratopatas asociadas a los cambios hormonales puede ser otro

sntoma asociado.

5. Presin Intraocular (PIO)

Durante el embrazo se han apreciado cambios en la dinmica del humor acuoso,

aumentando la facilidad de drenaje y por tanto, pudiendo disminuir la PIO.

El hecho que sea infrecuente que un glaucoma se manifieste por primera vez

durante el embarazo junto con la mejora de los glaucomas en mujeres

embarazadas ha llevado a investigar el posible efecto beneficioso de ciertas

hormonas que parecen en el embrazo en el tratamiento de sujetos con glaucoma.

B. ALTERACIONES INDUCIDAS POR EL EMBARAZO

- Diabetes Gestacional Se trata de un tipo de diabetes mellitus que aparece por primera vez durante la

gestacin. Sin embrago, este tipo de DM no conlleva riesgo de Retinopata

diabtica, aunque s aumenta el riesgo de desarrollo de DM tipo 2 en el futuro.

- Nevus Coroideos Durante el embarazo pueden aparecer nuevos nevus coroideos o incluso

aumentar de tamao los nevus coroideos antiguos o malignizar.

- Desprendimientos de Retina y hemorragias vtreas inducidas por el esfuerzo del parto. En gestantes con una degeneracin congnita de la retina perifrica o en la alta

miopa, existe un riesgo incrementado de desarrollar un desgarro retiniano, bien

por traccin vtrea, bien por un traumatismo. Aunque la gestacin no parece



43

representar un riesgo adicional, algunos autores recomiendan acortar o eliminar el

periodo expulsivo para minimizar el riesgo de DR. Tambin de manera profilctica

se deberan fotocoagular, o realizar crioterapia, todas las lesiones predisponentes,

sobre todo si el parto no va a ser efectuado mediante cesrea.

- Oclusiones arteriales y trombosis venosas retinianas C. AGRAVAMIENTO POR EL EMBARAZO DE ENFERMEDADES PREVIAS - Retinopata Diabtica (RD)

El efecto de la gestacin sobre la evolucin de la RD es controvertido. Entre las

pacientes diabticas, aquellas con RD no proliferativa (RDNP) o mnimamente

proliferativa parecen tener un riesgo mnimo de desarrollar complicaciones que

amenacen su visin durante el embarazo. No obstante, las gestantes con RDNP

severa tienen mucho ms riesgo de progresar a una forma proliferativa, de ah que

se considera hacer fotocoagulacin profilcticas en determinadas pacientes, as

como en los casos de RDP activa se debe considerar el parto por cesrea.

- Otros: En gestantes con enfermedades previas como esclerosis mltiple, sarcoidosis, crecimiento de adenoma hipofisiario, etc. pueden presentar

alteraciones oculares asociadas al embarazo.



44

4. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDAES

AUTOINMUNES A. ARTRITIS REUMATOIDE I. Introduccin

Entre un 20 y un 35% de los pacientes con Artritis Reumatoide (AR) pueden

desarrollar diferentes manifestaciones oculares en el curso de la enfermedad. En

la mayora de los casos aparece en las fases avanzadas de la misma. La

Queratoconjuntivitis Seca (QCS) es el tipo de afectacin ocular ms frecuente en

la AR, seguida de epiescleritis, escleritis y afectacin corneal.

La AR es una enfermedad sistmica autoinmune, cuyo origen es hasta ahora

desconocido, aunque se han postulado posibles causas genticas,

medioambientales e infecciosas como desencadenantes de la enfermedad. La AR

est caracterizada por producir inflamacin principalmente de las articulaciones,



45

aunque puede tener afectacin extraarticular, afectando huesos, ligamentos,

pulmones, corazn, piel, etc.

Su prevalencia es elevada, afectando a aproximadamente a un 1% de la poblacin

mundial y hasta 3 veces ms en las mujeres.

El Sndrome de Sjgren es tambin una enfermedad reumtica autoinmune que puede aparecer aislada, recibiendo el nombre de Sndrome de Sjgren Primario, o

asociada a otras enfermedades como Artritis Reumatoide, Lupus Eritomatoso

Sistmico, etc., recibiendo el nombre de Sndrome de Sjgren Secundario.

De ah que no sea raro que en ocasiones encontremos en nuestros gabinetes

pacientes que tienen AR acompaada de Sndrome de Sjgren. Recordemos que

en el sndrome de Sjgren afecta a las glndulas exocrinas, es decir, a la glndula

lagrimal, glndulas salivales y otras mucosas, por lo que unos de los sntomas

principales son ojo seco, boca seca, etc.

II. Manifestaciones Oculares de Artritis Reumatoide

1. Queratoconjuntivitis Seca

La QCS es la manifestacin ms frecuente de Artritis Reumatoide. Entre un 10 y

un 35% de los pacientes con AR tienen Ojo Seco. La QCS se produce como

consecuencia de una infiltracin inflamatoria de la Glndula Lagrimal, lo cual es

responsable de la disminucin de secrecin lagrimal. Los sntomas de irritacin,

sequedad, sensacin de cuerpo extrao suelen empeorar en ambientes secos y

al final del da. Adems estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar

conjuntivitis infecciosas y afectacin corneal.

En la mayora de casos la sequedad es tan severa que el uso de lgrimas

artificiales e incluso tapones de los puntos lagrimales no es suficiente, por lo que



46

en algunos casos, el papel del Optometrista es referir adecuadamente para

considerar tratamientos alternativos como Ciclosporina A.

2. Escleritis y Epiescleritis

La epiescleritis representa una inflamacin ocular ms superficial y leve que la Escleritis, y en la mayora de los casos es autolimitada resolvindose sin

tratamiento o con el uso de antiinflamatorios tpicos oftlmicos.

Sin embargo, la Escleritis es una vasculitis de los vasos de la esclera mucho ms severa y con mayor riesgo de complicaciones.

Los pacientes con escleritis

manifiestan un dolor severo (a

diferencia de la epiescleritis que

puede ser asintomtica o dolor

leve), y los hallazgos clnicos son

distintivos de epiescleritis, tal y

como se muestra en la Tabla

siguiente con las claves clnicas

en su diagnstico diferencial. Uno de los test empleados en su diferenciacin, es el uso de vasoconstrictores

tpicos oftlmicos (como fenilefrina), lo cual producir una vasoconstriccin

(blanqueamiento) de los vasos Epiesclerales. Sin embargo, no consigue penetrar

en los vasos ms profundos, por lo que no blanquea en Escleritis.

Tabla resumen Diagnstico Diferencial de Epiescleritis y Escleritis



47

EPIESCLERITIS ESCLERITIS

Edad Adultos Jvenes 40-60 aos

Sntomas - Asintomtico - Dolor leve

- Dolor INTENSO

Lateralidad Unilateral-Bilateral Bilateral-Unilateral

Inyeccin Rosa-salmn Sectorial-cua

Fenilefrina (+)

Azul-prpura

Difuso-nodular

Fenilefrina (-)

Crnea NO Puede

Rx CA NO Puede

Etiologa - Idioptico - Baja correlacin:

EII, Gota, AR

50%:

- AR

- Enf.autoinmunes

Visin AV normal Puede AV

Blanqueo con vasoconstrictores

S NO

Pronstico Autolimitada Enf. Sistmica

Nota: Aunque muchos pensaban que la AR tambin estaba asociada con

Uvetis, la AR no est asociada con Uvetis, pero s la Artritis Reumatoide

Juvenil.

3. Afectacin Corneal

Un paciente con AR puede tener afectacin corneal como una complicacin de

Queratoconjuntivitis Seca, de Escleritis, o ms raramente de Epiescleritis.

Tambin puede aparecer de formar aislada, como una ulceracin corneal o

adelgazamiento perifrico.



48

Puesto que existe riesgo de perforacin corneal en estos casos y precisan de un

tratamiento agresivo en su manejo, nuestro papel como pticos-Optometristas

consiste en referir adecuadamente.

B. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A FRMACOS CORTICOESTEROIDES

Los corticoesteroides o corticoides son frmacos antiinflamatorios esteroideos con

un potente efecto inmunodepresor y mltiples efectos sobre el metabolismo, por lo

que son ampliamente usados en multitud de enfermedades sistmicas. Sin

embargo, a pesar de su excelente eficacia en el tratamiento de mltiples

patologas, tiene diversos efectos secundarios tanto sistmicos como oculares.

La tabla que aparece a continuacin muestra la accin de los corticoides y sus

consecuencias a nivel sistmico.

Principales efectos sistmicos secundarios a corticoesteroides

ACCIN

CONSECUENCIAS

Antiinflamotorio

Respuesta inmune

riesgo infeccin (especialmente

Herpes, hongos, CMV, etc.)

Apetito

Acelera sntesis glucosa

peso

Cara de luna llena y joroba de bfalo



49

(gluconeognesis)

Redistribucin grasa

Retencin lquidos

Acne, Vello en los brazos y piernas

Edema, Estras

Diabetes y Hipertensin

Acelera reabsorcin sea Osteoporosis

Inhibe produccin fibroblastos y snt.

Colgeno

Cicatrizacin

Efectos Gastrointestinales: mucina lceras gastrointestinales

Glbulos rojos y plaquetas Hematomas piel

Efectos Psquicos Euforia vs. irritacin

Efectos hormonales y endocrinos Retraso crecimiento nios, Tiroides

Tanto los Corticoesteroides de uso sistmico (oral o intravenoso) como los

corticoides de uso tpico oftlmico producen diversos efectos oculares

secundarios que detallaremos a continuacin:

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A CORTICOESTEROIDES

SISTMICOS

1. Cataratas

La aparicin de cataratas es uno de los efectos oculares secundarios a

corticoesteroides ms frecuentes. Las cataratas estn asociadas tanto al uso de

corticoides va sistmica, como tpicos e inhalados. Aunque no se conoce

exactamente su etiologa, se piensa que es debido a que los corticoesteroides

reaccionan con las fibras del cristalino produciendo una agregacin de sus

protenas, lo cual origina opacidades que en la mayora de los casos son de tipo

Subcapsular Posterior.

2. Aumento de la Presin Intraocular



50

El aumento de la Presin Intraocular (PIO) es uno

de los efectos oculares secundarios al uso de

corticoides ms importantes. Aunque en la

mayora de los casos el riesgo de un aumento de

la PIO es mayor con el uso de corticoides tpicos

que con corticoides sistmicos, estos ltimos

tambin pueden producirlo.

En la mayora de los pacientes, el aumento de la

PIO asociada al uso de corticoesteroides es

reversible, volviendo a su valor normal tras

discontinuar el tratamiento (normalmente tarda de

1 a 3 semanas en volver a los niveles de PIO

anteriores).

Sin embargo existen algunos pacientes susceptibles que tienden a no slo a

desarrollar un mayor aumento en la PIO asociado al uso de estos frmacos, sino

adems, a pesar de suspender el tratamiento, la PIO no desciende y continua en

niveles elevados, produciendo un Glaucoma Secundario conocido como

Glaucoma Esterodieo o Cortisnico.

Se cree que estos pacientes con susceptibilidad a los corticoesteroides tienen

una predisposicin gentica, ya que son particularmente susceptibles los

pacientes con:

Glaucoma o historial familiar de glaucoma

Diabticos

Miopa

Historia previa de aumento de PIO tras uso de corticoesteroides

Huso de Kruckenberg (depsitos de pigmento en el endotelio corneal)

Otros: Enfermedades del tejido conectivo, edad (incremento de riesgo a



51

mayor edad).

De igual modo, el riesgo de desarrollo de complicaciones oculares asociadas al

uso de corticoesteroides tanto oculares como sistmicos est tambin asociado a

la dosis y duracin de tratamiento, as como al tipo de corticoesteroide empleado

(Prednisona y Dexametasona tpica tienen un mayor riesgo que Fluorometalona

tpica).

La causa de este aumento en la Presin Intraocular es debida a una afectacin

del drenaje del humor acuoso (acumulacin de glucosaminaglicanos en la malla

trabecular, as como disminucin de la capacidad fagoctica de la malla

trabecular).

En cuanto a la cantidad de mmHg de elevacin de la PIO es muy variable,

algunos estudios indican que la elevacin puede ser desde 1-2 mmHg hasta al

menos 15 mmHg, dependiendo de la susceptibilidad del paciente, dosis, duracin

del tratamiento, etc.

El manejo optomtrico en caso de identificar un aumento de la PIO, posiblemente

asociada al uso de corticoesteroides (tpicos o sistmicos) es de referir al

oftalmlogo para la valoracin del caso y consideracin de los beneficios y

riesgos de discontinuar el tratamiento. No obstante, al referir estos pacientes,

debemos referir acorde con los niveles de PIO encontrados (de urgencia o no).

3. Aumento del Riesgo Infecciones

Como hemos hablado en el apartado anterior, los corticoesteroides son



52

antinflamatorios que provocan una depresin del sistema inmune. Por tanto, los

pacientes que estn recibiendo tanto tratamiento sistmico como tpico con este

tipo de frmacos poseen un mayor riesgo de desarrollar infecciones o de

exacerbar infecciones pre-existentes.

Estas infecciones pueden ser tanto bacterianas como vricas y fngicas; en

concreto, los pacientes bajo tratamiento con corticoesteroides son especialmente

susceptibles a las infecciones fngicas.

Nuestro papel como profesionales de atencin visual primaria el de advertir y

educar a estos pacientes acerca del riesgo de infeccin, as como aconsejar el

uso de higiene palpebral y lgrimas artificiales para mejorar las condiciones de la

superficie ocular y as prevenir posibles infecciones secundarias.

4. Retraso re-epitelizacin corneal

Tanto los corticoesteroides sistmicos como tpicos producen un retraso en la

epitelizacin corneal. Esto es debido a que los corticoesteroides alteran la sntesis

de colgeno el cual interviene en los procesos de cicatrizacin.

Este retraso en la epitelizacin unido al riesgo de infecciones de estos pacientes,

aumenta si cabe aun ms el riesgo ocular de complicaciones e infecciones

secundarias, por lo que es importante que seamos conscientes de estos factores

cuando evaluemos a estos pacientes.

6. Coroidopata Serosa Central (CSC)



53

La Coroidopata Serosa Central (CSC)

se ha relacionado con el uso de

corticoesteroides. Aunque en la causa

de la CSC no est todava clara, la

mayora de los casos aparecen en

pacientes varones jvenes con

personalidad tipo A (hiperactividad,

estrs). Esta alteracin provoca un desprendimiento de retina seroso en la regin

macular, lo que ocasiona visin borrosa, y otras alteraciones visuales como

metamorfopsia, micropsia, hipermetropa, etc.

El examen visual de estos pacientes debe incluir adems de un examen visual

completo (con una historia detallada y fondo de ojo), otras pruebas adicionales

como Rejilla de Amsler (para detectar metamorfopsias, micropsias y alteraciones

del campo visual), visin de colores, test de fotostress (recuperacin al

deslumbramiento) e incluso si posible en nuestra prctica clnica, tcnicas de

imagen como Tomografa ptica Computerizada (OCT).

En caso de detectar una posible CSC, debemos referir al oftalmlogo (retinlogo)

para su evaluacin y conveniente manejo.

7. Pseudotumor cerebral (Hipertensin Craneal Benigna)

El pseudotumor cerebral (PTC) consiste en una hipertensin craneal benigna (sin

evidencia de una lesin ocupante de espacio o proceso expansivo, es decir,

tumor o hidrocefalia). Aunque en la mayora de los casos es idioptica, afecta

tpicamente a mujeres jvenes de edad media y obesas. Tambin se puede

asociar al empleo de ciertos frmacos sistmicos como antibiticos (tetraciclinas)



54

y corticoesteroides.

Los hallazgos visuales asociados a PTC

pueden ser: disminucin de visin,

papiledema (edema de papila bilateral),

alteracin de la visin de color, defectos de

campo visual, diplopa (frecuentemente

asociado a una parlisis del VI par). Adems el paciente podr tener otros

sntomas a nivel general como son dolores de cabeza, nauseas, vmitos, etc.

En caso de encontrarnos con un paciente con posible PTC debemos referir

inmediatamente a Urgencias, ya que precisan de pruebas de imagen

confirmatorias, puncin lumbar y otras pruebas neurolgicas.

C. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A HIDROXICLOROQUINA Y CLOROQUINA

La primera indicacin de la cloroquina fue el tratamiento y la profilaxis de la

malaria. Ms tarde se le encontraron otros usos de inters clnico. Los

reumatlogos la utilizan con xito en la artritis reumatoide y otras enfermedades

como lupus eritomatoso sistmico.

La hidroxicloroquina comparte el mismo perfil teraputico que la cloroquina, pero

es la que ms se utiliza en la actualidad por poseer menor toxicidad. En Espaa



55

estos frmacos se comercializan con los nombres de: Hidroxicloroquina

(Dolquine), Cloroquina (Resochin)

Aunque es posible encontrar depsitos de hidroxicloroquina en la crnea,

produciendo Queratopata Verticillata o en remolino (ver el apartado de efectos

oculares secundarios de la Quimioterapia para ms informacin acerca de la

Queratopata Verticillata), el principal efecto secundario ocular es la retinopata.

Esta retinopata se ha descrito, como finos depsitos pequeos depsitos en el

rea macular y perimacular que en casos muy evolucionados toma aspecto de

maculopata en ojo de buey por el aspecto oftalmoscpico que ofrece. La prdida

de la visin, si no se interrumpe el tratamiento, llega a ser grave e irreversible.

El riesgo de desarrollarla depende de la dosis

acumulada y duracin de tratamiento, existiendo

un mayor riesgo tras 4-5 aos de tratamiento

con Cloroquina y 10 aos con Hidroxicloroquina.

El mecanismo exacto por el que se produce no

es bien conocido, aunque dicho frmaco tiene

preferencia por depositarse en el epitelio pigmentario de la retina (melanina),

producindose degeneracin del tejido y toxicidad retiniana.

Los pacientes que estn recibiendo este tipo de tratamiento precisan de un

examen visual especfico en busca de signos y sntomas asociados a la toxicidad

retiniana, como prdida de visin, metamorfopsias, alteraciones del campo visual

(escotomas centrales, paracentrales).

Por ello los test indicados en su examen visual

son:

Agudeza Visual



56

Visin de colores

Rejilla de Amsler

Campimetra Central (Humphrey 10-2)

Fondo de ojo

Estos pacientes deben ser sometidos a un seguimiento con exmenes visuales

cada 6 meses o un ao, dependiendo de la severidad de los hallazgos, e incluso

en casos de maculopata avanzada, la discontinuidad del tratamiento est

indicada.

El manejo optomtrico indicado por tanto en estos casos consiste en realizar

exmenes visuales anualmente que incluyan las pruebas diagnosticadas indicadas

arriba. En caso de detectar cualquier hallazgo clnico que indique posible

maculopata txica debemos referir al retinlogo para su valoracin bajo dilatacin,

as como informar al reumatlogo o especialista que est recetando la Cloroquina

o Hidroxicloroquina.

5. ONCOLOGA I. Introduccin

El Cncer ha sido catalogado

por muchos autores como la

plaga del siglo XXI, ya que es

la 2 causa de muerte en

pases industrializados.



57

El cncer puede producirse a nivel ocular, ya sea como tumor primario ocular (por

ejemplo melanoma de coroides o de iris), o como consecuencia de una metstasis

ocular (por ejemplo, en caso de que un cncer de mama se metastatice en el ojo).

Debido al aumento de la expectativa de vida de nuestros pacientes y a un

aumento en la incidencia de algunos tipos de cncer, cada da es ms frecuente

encontrarnos en nuestras consultas con pacientes con extensin ocular o con

efectos oculares secundarios al tratamiento oncolgico (quimioterapia,

radioterapia, inmunosupresin, hormonas, etc.).

Dentro de los tumores oculares, la

metstasis uveal es el tumor

intraocular ms frecuente, en

concreto las metstasis oculares

se producen en un 80% de los

casos en la coroides.

Se estima que hasta un 9% de

todas las metstasis del organismo se produce en la coroides como primera

localizacin.

La etiologa vara segn el sexo del paciente, siendo el carcinoma de pulmn el

que ms frecuentemente metastiza en el ojo y el cncer de mama en la mujer.

La tabla de arriba muestra las principales

localizaciones primarias que ocasionan

metstasis coroideas.

Una caracterstica propia de las metstasis

coroideas es que suelen ser multifocales



58

(varios focos) y bilaterales en un 20-25% de los casos; a diferencia del melanoma

primario ocular que suele ser una lesin unilateral y monofocal.

Adems la apariencia de las metstasis coroideas es cremosa-amarillenta, a

diferencia de los melanoma de comides que suelen ser de color gris-parduzco,

aunque tambin pueden ser amelanticos.

Este curso no pretende centrarse tanto

en la Oncologa Ocular, si no en los

efectos oculares secundarios que

aparecen en nuestros pacientes que

padecen o han padecido algn tipo de

Cncer con su consecuente tratamiento

oncolgico (quimioterapia, radioterapia).

Sin embargo, como profesionales de

atencin visual primaria, es

importante que conozcamos algunas

de las importantes claves

diagnsticas que nos ayudan en la

identificaciones de lesiones benignas

vs. Malignas, espacialmente nevus

versus Melanoma.



59

Recordemos que la incidencia de este tipo de lesiones pigmentadas a nivel ocular

(prpados, iris, coroides) ha aumentado visiblemente debido al aumento de la

exposicin Ultravioleta, incremento de la expectativa de vida, etc.

Una importante herramienta diagnstica en la diferenciacin e identificacin de

posibles rasgos asociados a malignidad es el algoritmo para Melanoma ABCDE. Este sistema asocia a posible malignidad determinadas caractersticas de la lesin

como: Asimetra, Irregularidad de los Bordes, coloracin no homognea, dimetro

(mayor de 6mm en caso de piel, 3 mm en caso de iris y 5mm en coroides) y

Evolucin o crecimiento de la lesin.

II. Efectos Oculares Secundarios al tratamiento Oncolgico Los efectos oculares secundarios inducidos por medicamentos sistmicos

empleados en la terapia oncolgica estn en aumento debido a su amplio uso en

el

A. EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS A QUMIOTERAPIA

El uso progresivo de agentes quimioterpicos ha conseguido prolongar la

supervivencia de los pacientes con Cncer. En consecuencia cada vez es ms

frecuente encontrarnos con efectos adversos oculares de estos antineoplsicos.

La toxicidad ocular inducida por quimioterpicos incluye un amplio espectro de

desordenes que afecta a distintas estructuras oculares.



60

La quimioterapia es, de forma general, cualquier tratamiento mdico basado en la administracin de sustancias qumicas (frmacos). Aunque en Medicina, se suele

reservar el trmino quimioterapia para el tratamiento de neoplasias, hemos de

recordar que la quimioterapia engloba un gran nmero de frmacos con distinto

principio activo (alquilantes, antimetabolitos, terapia hormonal, antibiticos

antitumorales, etc.), por lo que estos frmacos no slo son empleados en el

tratamiento de Cncer, sino tambin en el tratamiento de otras enfermedades

como infecciones vricas (hepatitis C), y enfermedades autoinmunes (artritis

reumatoide, psoriasis).

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS DE LOS RGANOS ANEJOS

1. Alteraciones dermatolgicas de la piel de los prpados y cejas

Las estructuras de la piel incluyendo la de la cara, prpados y cejas pueden

afectarse por efectos secundarios de quimioterpicos. Entre los efectos

secundarios cutneos estn la hiperpigmentacin y eritema acral. Otros efectos

secundarios menos frecuentes son la fotosensibilidad, hipersensibilidad, etc.

2. Cada de cejas y pestaas

La Alopecia o prdida de pelo es uno de los

efectos secundarios ms frecuentes del

tratamiento oncolgico. Se trata de un efecto



61

txico normalmente reversible pero con gran repercusin psicolgica. Afecta

principalmente a la cabeza, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y

por ello tanto cejas como pestaas (madarosis) pueden caerse total o

parcialmente.

Aunque es un efecto secundario reversible, estos pacientes tienen mayor riesgo

de irritacin ocular, entrada de cuerpos extraos en el ojo, infecciones, etc.,

debido a que la funcin principal de cejas y pestaas es protectora.

3. Estenosis del punto lagrimal

La estenosis del punto lagrimal se asocia con sintomatologa de epfora y

lagrimeo excesivo.

EFECTOS ECUNDARIOS DEL SEGMENTO ANTERIOR

1. Alteracin de la pelcula lagrimal

La quimioterapia puede causar cambios tanto cualitativos como cuantitativos de

la pelcula lagrimal, lo cual puede dar lugar no slo a sntomas de irritacin y ojo

seco, sino que adems puede conducir a complicaciones corneales y

conjuntivales. que conduce a daos en el epitelio corneal y conjuntivo.

2. Alteraciones Corneales y Conjuntivales

Algunos frmacos como el Tamoxifeno se han asociado con la aparicin de

opacidades corneales. Estas opacidades consisten en depsitos corneales de

coloracin marrn-dorado que suelen adoptar forma de vortex o remolino, de ah



62

que reciba el nombre de Queratopata

Verticillata.

Aunque estos depsitos aparecen de manera

bilateral en la crnea central e inferior, no suelen

afectar la visin luego no requieren tratamiento o

no ser que causen complicaciones.

Este tipo de Queratopata en remolino tambin aparece como efecto txico

secundario a otros frmacos no oncolgicos como Amiodorona (usado en el

tratamiento de arritmias cardiacas o hidroxicloroquina, empleado en artritis

reumatoide y malaria).

En caso de identificar este tipo de opacidad deberemos realizar una historia

detallada de paciente para averiguar si esta tomando algn frmaco que pueda

asociarse a dicha alteracin.

Adems de depsitos cornales, recordemos que debido a las alteraciones de la

superficie ocular e inmunodepresin que padecen dichos pacientes, la incidencia

de alteraciones corneales y conjuntivales (hiperemia conjuntival, queratopata,

etc.), as como el riesgo de infeccin en estos pacientes es mayor.

3. Cataratas



63

Otra de las manifestaciones oculares asociada con

el tratamiento de quimioterapia con algunos

frmacos concretos son las Cataratas,

especialmente con algunos tipos concretos de

frmacos.

El tipo de catarata ms frecuente es Subcapsular

Posterior.

EFECTOS OCULARES SECUNDARIOS DEL SEGMENTO POSTERIOR

1. Retinopata Txica

Aunque las alteraciones del segmento posterior no son frecuentes, en algunos

casos puede causar una marcada prdida de visin, especialmente con el uso

de Cisplatino, el cual causa una retinopata bilateral, que desemboca en prdida

de visin irreversible.

Pero el frmaco en el que pondremos

especial atencin es TAMOXIFENO: El Tamoxifeno es un frmaco antiestrgeno

especfico empleado en pacientes

seleccionadas con Cncer de mama.

Aunque tiene pocos efectos secundarios sistmicos y las complicaciones

oculares son infrecuentes, puede producir toxicidad retiniana, produciendo una

Maculopata Cristalineana Txica.

Dicha Maculopata se produce como consecuencia del acumulo de mltiples



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depsitos amarillentos, cristalinos y bilaterales que tienden a depositarse a modo

de anillo alrededor de la mcula, y que aunque se finalice el trat

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