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CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE
PRESTACIONES DE SALUD
Lic. Del Blanco Luciano
Concepto de Salud
La Salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo).
“La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los individuos y la colectividad”.
Que es un “Sistema de Salud”?
Un SISTEMA DE SALUD compromete a todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones, cuyo propósito primario es el mejoramiento de la salud.
El objetivo final de un SISTEMA DE SALUD es el de alcanzar niveles óptimos de salud y las menores diferencias posibles entre el estado de salud de los individuos y/o los grupos poblacionales.
OMS - 2000
Actores del Sistema de Salud
El gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema.
La población que paga por el sistema de salud y recibe servicios
Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud
Los proveedores de servicios de salud Las organizaciones de la comunidad que
suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.
Principales objetivos de un sistema de
salud Equidad en el acceso y en los recursos: acceso a igual
servicio para igual necesidad, con iguales recursos para igual necesidad.
Calidad: cumplimentar los estándares de calidad posibles en el contexto en que se desarrollan.
Integridad: debe abordar todos los niveles de las acciones de salud (promoción, protección, recuperación y rehabilitación).
Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial Eficiencia microeconómica: óptima producción y de servicios
por recurso disponibles (humanos, financieros, materiales, tecnológicos).
Eficiencia macroeconómica: adecuación del gasto sanitario a la riqueza nacional.
Efectividad: contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular.
Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población.
Estructura del Sistema de Servicios de Estructura del Sistema de Servicios de Salud ArgentinoSalud Argentino
1.1. Modelo de seguro obligatorio Modelo de seguro obligatorio con provisión de servicios por con provisión de servicios por contrato (SEGURIDAD SOCIAL)contrato (SEGURIDAD SOCIAL)
2.2. Modelo público integrado Modelo público integrado (PUBLICO)(PUBLICO)
3.3. Modelo de seguro voluntario Modelo de seguro voluntario con provisión de servicios por con provisión de servicios por contrato (PRE-PAGAS)contrato (PRE-PAGAS)
Características de los Sistemas Sanitarios
CARACTERISTICAS PUBLICO SS Privado COBERTURA Universal Asalariados-
Tendencia Universal Capacidad de Pago
PRESTACIONES Comunes (paquetes basicos obligatorios)
Tendencia comunes Relacionada con la prima
FINANCIACIÓN Impuestos Cuotas SS Privada (primas)
ASEGURAMIENTO Público (Gobierno central)
Público S/lucro Mutualidades
Privado
ELECCION DEL USUARIO
Restringida Libre elección Libre elección
Sub Sector de la Seguridad Social Sub Sector Sub Sector
Privado
Obras Sociales
Nacionales
PAMIObra Social
Provincial
Publico
Estatal
Mutuales y Pre Pagas
Población
Cubierta
Trabajado-res
formales Jubilados
Empleados públicos
Población sin cobertura
Socios voluntarios
Número de
12.844.175 3.170.502 3.945.440 15.870.389 3.305.360
Beneficia-rios
33% 8% 10% 41% 8%
Ejemplos
OBRAS SOCIALES NACIONALES OSPIL – OSPICA – OSTEL –
CAMIONEROS - OSECAC
OBRA SOCIAL PASIVOS
OBRAS SOCIALES
PROVINCIALES
PAMI
IAPOS – IASPER - APROSS
SECTOR PUBLICO MINISTERIO DE SALUD PROVINCIAL Y SECRETARIAS MUNICIPALES
SECTOR PRIVADO DOCTHOS – MEDICUS – SWISS MEDICAL
PRINCIPALES PROBLEMAS
Dificultades de Acceso: en particular a la atención especializada.
Gestión Y Calidad Deficientes
Mayor Insatisfacción
MODELO SS Y PRIVADO
MODELO PUBLICO
Inequidad en la Financiación Y en el Derecho.
Planificación, Integración y Continuidad Deficientes.
Sobreutilización
Mayor Gasto
Tendencias de la situación de Salud
Aumento de la esperanza de vida
Aceleración de la innovación tecnológica
Necesidad de extender la cobertura
Mayores expectativas de la población
Envejecimiento de la población Calidad de vida durante la 3er edad
Formas de Intervención del Estado
en los Servicios de SaludInformaciónInformación:: Sistema de comunicación social dirigido a
usuarios, prestadores institucionales y profesionales del campo de la salud
Regulación: Orientar y conducir el comportamiento de los agentes del sistema de salud (rectoría, normatización, control,
monitoreo, etc)
Financiamiento público: Recaudar, reunir y financiar o comprar los servicios de salud brindados a la comunidad
Desarrollo de recursos: Inversiones en estructura, bienes de capital y tecnología; y formación y entrenamiento del recurso
humano
Provisión de servicios: Oferta de servicios públicos (Hospitales, Centros de Salud, Centros de Diagnóstico, Servicios
de Cuidados Domiciliarios, etc)
Algunos ejemplos
Monopolio estatal: CUBA
Sistema Público: CANADA
Comp. estructurada: ARGENTINA
Libre mercado: SEG. PRIV. EEUU
Modalidades de Pago de la Atención Médica
Analizaremos
Componentes
Ventajas y desventajas Perspectiva económica – riesgo
financiero Motivación al desarrollo del trabajo Rendimiento para el conjunto del
sistema
Actores
Paciente Usuario Beneficiario Prestador
Proveedor
Financiador
Asimetría de Información
• Diferentes Objetivos• Intereses contrapuestos
Mercado de Salud
demanda
Decide y elige
paga
El que demanda expresa necesidad pero no elige ni decide ni paga
contribuye
Paciente
Prestador Financiador
El que ofrece elige, decide y cobraEl que paga no demanda ni elige
La mayor dificultad es alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las partes involucradas
Qué buscan cada uno de los actores?Financiador
Un alto estándar de atención para sus beneficiarios Economía Clara Protección de abusos de los profesionales y de los
usuarios Un buen nivel económico para atraer a los mejores
profesionales Predicción en el gasto Y si es con fin de lucro, inserción en el mercado y
controlar una porción mayor del mismo
Profesional
Alto nivel de atención de los pacientes
Oportunidad para practicar la mejor medicina
El mantenimiento de nivel profesional
Un adecuado ingreso y nivel social
Una compensación proporcional a su habilidad y esfuerzo
Simplicidad en las operaciones administrativa
Qué buscan cada uno de los actores?Beneficiario - Paciente
Un alto nivel de atención
Una satisfactoria relación con el profesional
Mantenimiento de su propio respeto
Simplicidad y facilidad en el trámite administrativo
Accesibilidad
Mecanismo de pago
Es la forma en que se retribuye al profesional por la prestación de un
servicio
Modo de remuneración
Modos de Pago Unidad
Por Acto Acto .- Prestación
Salario Tiempo de Trabajo
Pago por Caso Conj. de Serv. Requeridos para tratar un caso
Capitación Responsabilidad por la atención de la población
Cartera Responsabilidad por la atención a afiliados que se presentan
Producto Hospitalario
Contrato
Prestación
Premia ineficiencia
Cápita Favorece subprestación
CarteraNo considera necesidades
Favorece sobrefacturación/ sobreprestación
Análisis de las formas de retribución profesional: Acto Acto MédicoMédico
VentajasVentajas
Libertad profesionalMás trabajo = más remuneraciónIncentivo económico de la laborMétodo reajustable rápidamenteLibre elecciónEstimula la competencia
profesionalEstimula la relación pte/médicoSatisfacción profesionalControl de ingresos por el
prestadorCalidad percibida
Desventajas
Apunta a la enfermedadMás cantidad que calidadCompleja determinación de
costosCompleja administraciónInducción de demandaSobreutilizaciónResistencia a derivar, parcializa
visiónIncentiva hacer sobre utilidadRIESGO DEL FINANCIADOR
Ejemplo: valores O.Sociales
PEDIDO
Consulta Médica 33
galeno Practica 1,8
galeno radiológico 1,8
Galeno Quirúrgico 3,02
Pensión Modulo 200
Unidad Pensión 3,02
UTI/UCO 610
AMR 133
Cuidados Especiales 300
Gasto Quirúrgico 2,7
Gasto radiológico 1,45
Otros Gastos 0,67
Honorarios Bioq. 1,78
Gasto Bioquímica 2,75
Galeno Pensión 2,03
Anestesia valor ARA
Medicamentos valor KAIROS
Análisis de las formas de retribución profesional:
CapitaciónCapitaciónVentajas
Administración simpleJusticia distributiva entre
los médicosMedicina preventivaEstimula la competencia
profesionalPresupuesto predecibleDetermina cierta relación
pte/médicoTRANSFIERE RIESGO AL
PRESTADOR
Desventajas
Indiferencia en el trabajo médico
Sobrecarga de trabajo en el profesional responsable
Puede aumentar la derivación
Trabajo individualMas pacientes de los
posibles
Ejemplo Capita PAMI
Nivel Prestación CapitasP.Unitario Total I RADIOLOGIA AMBULATORIA DE NIVEL 1 7154 0,8059 5765,41 I ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 1 7154 0,6509
4656,54 I FISIOKINESIOTERAPIA DE NIVEL 1 7154 0,5618 4019,12 Subtotal Nivel I
14441,06 II CONSULTA ESPECIALISTA 7154 3,7500 26827,50 II RADIOLOGIA DE NIVEL 2 7154 0,6768
4841,83 II ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 2 7154 0,6768
4841,83 II MODULO INTERNACION (LABORATORIO + 7154 20,1472 144133,07 FISIOKINESIOTERA II MODULO INTERNACION CLINICA (LAB+kx) 7154 13,5383 96853,00 Subtotal Nivel II
277497,22 III ECODOPPLER 15427 0,3720 5738,84 III TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA 15427 0,5890
9086,50 III CIRUGIA LAPAROSCOPICA 7154 0,3875 2772,18 III PROGRAMA DE OFTALMOLOGIA 15427 3,0000
46281,00 Subtotal Nivel III 63878,52 IV TRASLADOS, URGENCIAS Y DOMICILIOS 7154 2,2500 16096,50 Subtotal Nivel IV
16096,50 Monto a Facturar
371913,31
Modalidades de ContrataciónPago por cartera fijaPago por cartera fija
Ventajas
Sencillez administrativa
Presupuesto predecibleCompetencia entre
prestadoresAcción integralContinuidad en la
atenciónTRANSFIERE RIESGO AL
PRESTADOR
Desventajas
Sobreutilización de medios auxiliares (med., análisis)
Ausencia de incentivosSelección adversaDerivación pacientes a
otras carteras
¿TOMAMOS UN CAFÉ Y REFRESCAMOS NUESTRAS IDEAS?