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CURSO PARA MÉDICOS RESIDENTES TRASPLANTE RENAL. Medicina Nuclear. Aplicación en trasplante renal (Renograma-Gammagrafía con plaquetas marcadas). Dr. David Fuster Departamento de Medicina Nuclear Hospital Clínic de Barcelona. INTRODUCCIÓN. - PowerPoint PPT Presentation
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CURSO PARA MÉDICOS RESIDENTESCURSO PARA MÉDICOS RESIDENTESTRASPLANTE RENALTRASPLANTE RENAL
Medicina Nuclear. Aplicación en trasplante renal(Renograma-Gammagrafía con plaquetas marcadas)
Dr. David FusterDepartamento de Medicina Nuclear
Hospital Clínic de Barcelona
• La supervivencia del riñón trasplantado depende básicamente de dos factores:
INTRODUCCIÓN
B) DIAGNÓSTICO y tratamiento adecuado de las complicaciones
A) Aspectos relacionados con la calidad del trasplante(Tiempo de isquemia, receptor, histocompatibilidad, cirugía, patología de base,…)
ÍNDICE
- Complicaciones médicas
- Complicaciones quirúrgicas
· Problemas y complicaciones del trasplante renal
- Funcionalismo del injerto renal
- Acciones farmacológicas utilizadas
· Metodología
- Radiofármacos disponibles
- Elección del RF adecuado
· Radiofármacos (RF)
I. RF eliminados preferentemente por filtrado glomerular
RFs DISPONIBLES
II. RF eliminados preferentemente por secreción tubular
III. RF con elevada fijación a las células tubulares
IV. RF sin extracción renal
V. RF específicos del estudio del rechazo renal
I. RF eliminados pref. por filtrado glomerular:
· 99mTc-DTPA Calidad de imagen. Baja extracción
· 111In-DTPA Estudios simultáneos (FPR/FG). Alto coste
· 51Cr-EDTA Mejor correlación con inulina (no imagen)
II. RF eliminados pref. por secreción tubular:
· 125I-OIH No imagen
· 131I-OIH Referencia estudio elim. renal. Alta energía
· 99mTc-MAG3 Alta extracción. De elección en casos de IR
· 99mTc-Glucoheptonato Ventaja de estudio morfológico
III. RF con elevada fijación a las células tubulares:
· 99mTc-DMSA Fijación a córtex funcionante
Prácticamente no eliminación renal
IV. RF sin extracción renal:
· Microesferas Inyección arterial. Perfusión renal (Q)
· Xenon gas Inyección arterial. Curva de lavado
· Tecneciados Inyección venosa. Perfusión renal
V. RF específicos del estudio del rechazo renal:
· Citrato de 67Galio Tumores
· 111In-leucocitos (99mTc-HMPAO) Procesos infecciosos
· 111In-plaquetas Fiebre immunológica
· Coloides de sulfuro 99mTc Falsos (+)*
· 131I-fibrinógeno Falsos (+)*
· Ac monoclonales Falsos (+)*
*NTA e infecciones
ELECCIÓN DEL RF ADECUADO
· Funcionalismo del injerto (I,II) 99mTc-MAG3
Tecneciados· Grado de perfusión renal (III)
111In-plaquetas· Rechazo renal (V)
99mTc-DMSA· Información morfológica (IV)
111In-leucocitos· Procesos infecciosos (V)
· Imágenes secuenciales del injerto renal y obtención de la curva actividad/tiempo:
RENOGRAMA ISOTÓPICO
· METODOLOGÍA:
1- Preparación previa2- Inyección del RF3- Adquisición de las imágenes4- Procesado de las imágenes
FUNCIONALISMO DEL INJERTO RENAL
No invasiva, sencilla, no nefrotóxica, no alérgica, bajo coste
1. Preparación
· Hidratación correcta (No ayunas)
2. Inyección
· Via venosa:5 mCi de MAG3-Tc99mEn bolus
· Proyección anterior de abdomen
3. Adquisición:
· Adquisición de imágenes secuenciales de 20´´ del área renal durante 20´
1- Imágenes secuenciales
2- Imágenes agrupadas
3- Área de interés del riñón y del fondo radiactivo (cps máximas)
4- Curvas actividad/tiempo
· Primera fase: vascular· Segunda fase: Tº tránsito intrarenal· Tercera fase: pendiente de eliminación
4. Procesado
1- Imágenes secuenciales (Normal)
1- Imágenes secuenciales (patrón de NTA)
4- Curva actividad/tiempo
2- Imágenes agrupadas 3.1- Área de interés R/F
3.2- Cps máximas
4- Curva actividad/tiempo
2- Imágenes agrupadas 3.1- Área de interés R/F
3.2- Cps máximas
I. Renograma diurético (Furosemida):
· Establecer el origen de una dilatación urinaria:
A) Obstructivo Irreversible. Tratamiento quirúrgico
B) No obstructivo Reversible. Tratamiento conservador
· Renograma basal y con estímulo diurético:A) Obstructivo RB patológico / RD patológicoB) No obstructivo RB patológico / RD normal
5. Acciones farmacológicas:
LOSARTAN
II. Renograma con test de captopril:
· Diagnóstico de la HTA de origen vasculorenal.
· Mecanismo de acción:
IECA
AT I AT IIVD AE
FG* FG
Normal o HTA esencial
*En la HTA renovascular, la AT II es necesaria para mantener el FGcon VC de las arteriolas glomerulares eferentes
HTA renovascular
La negatividad del test descarta HTA de origen renovascular.
· Metodología:
- Renograma basal- Adm. de 25-50 mg. v.o. de captopril (o Losartan)- Tiempo de espera de 1 h. (Losartan 3h.) con control constante de HTA- Renograma post-captopril
· Criterios de positividad:
- Retención cortical del RF.- Alteración de la función diferencial.- Disminución de la tasa de FG i FPR.- Aumento del tiempo de tránsito intravascular y/o intrarrenal.
Basal
Captopril
1 · Alteración isquémica y necrosis tubular aguda:- Injertos de cadáver con elevado tiempo de isquemia
- Retraso de la funcionalidad del injerto
- Solución espontánea entre 1-3 semanas
- Renograma:
· Perfusión renal conservada
· Ausencia de eliminación del RF
· Abundante fondo radiactivo extrarenal
· DD con RA por mejoría gammagráfica evolutiva (>24h.)
*Aumento de amplitud de la curva
* cpm máximas
* eliminación
COMPLICACIONES MÉDICAS
Renograma: 24 horas tras el trasplanteN
TA
Nor
mal
Mejoría de la función renal (con anuria)
Mejoría de la función renal (con eliminación)
2· Complicaciones immunológicas:
b) Rechazo hiperagudo:
- Poco frecuente
- Trombosis masiva de la vascularización renal
- Pérdida del injerto
- Renograma:
· Área del injerto fotopénica
· Ausencia de funcionalismo renal
· Abundante fondo extrarenal
a) Rechazo agudo:
- Pérdida del injerto renal sin tratamiento adecuado
- Renograma:
· Perfusión renal puede estar conservada
· Ausencia de eliminación del RF
· Abundante fondo radiactivo extrarenal
· DD con NTA por empeoramiento gammagráfico evolutivo:
*Curva de trazado vascular
* disminución de las cpm máximas
c) Rechazo crónico:
- Proceso lento pero progresivo
- Pérdida del injerto
- Renograma:
· Aplanamiento progresivo de la curva de renograma
· Disminución de la incorporación del RF
· Disminución de la eliminación del RF
· Fondo radiactivo abundante
· Signos de atrofia cortical en fases avanzadas
No normal Mejora
Vascular
24 – 48 postrasplanteECO y Renograma
Repetir Renograma
RechazoToxicidad
DeterioroSeguimiento Clínico y analíticode función renal
Normal Empeora oNo cambia
ECO Doppler
Normal
Biopsiarenal
NTA
angiografía
urografíaUrológico
1· Líquido perirenal:- Areas de fotopenia de localización perirenal (Ecografía)
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
2· Fístula urinaria:- Aparición de actividad en el peritoneo que se incrementa con el tiempo
Ejemplo 1: Varón de 60 años de edad con trasplante renal de donante cadaver. Inicia diuresis con disminución progresiva de la creatinina sérica.
La fuga de orina requiere finalmente IQ con colocación de catéter ureteral
Ejemplo 2
Ejemplo 3
1· Líquido perirenal:- Areas de fotopenia de localización perirenal (Ecografía)
2· Fístula urinaria:- Aparición de actividad en el peritoneo que se incrementa con el tiempo
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
3· Obstrucción urinaria- Curva de renograma progresivamente ascendente
- Dilatación del sistema colector
a) Ureteral: Estenosis,trombosisb) Vesical: Oclusión sonda de foleyc) Infravesical: Hipertrofia prostáticad) Compresión extrínseca: Hematoma, linfocele
Ejemplo 1: Varón de 31 años con atc de síndrome de la unión pieloureteral. Se realiza renograma diurético de control
4· Complicaciones vasculares:
a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal
Ejemplo 1: Varón de 30 años con fallo renal crónico receptor de un trasplante renal de cadáver en la fosa iliaca derecha. Una hora después el paciente se encuentra anúrico y se orienta como posible hipovolemia o malfunción del catéter
4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal
b) HTA renovascular: Test de captopril +
c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia
Ejemplo 1: Varón de 26 años receptor de un injerto renal hace 1 año con deterioro progresivo de la función renal
4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal
b) HTA renovascular: Test de captopril +
c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia
d) Fístula arterio-venosa:
- Deposito focal y precoz de RF
- Actividad precoz en vena cava inferior
5· Sd febril de origen inmunológico:
- El SFP es frecuente en pacientes con injerto renal no funcionante
- DD entre fiebre inmunológica / fiebre séptica a menudo difícil
- Métodos de imagen y biopsia renal poco específicos
- Gammagrafía con plaquetas marcadas con 111Indio
•Extracción de 50 mL de sangre venosa•Separación celular según método de Thakur•Incubación del botón de plaquetas con mercaptopiridina (10’)•Adición de 7.4-14 MBq de 111InCl3
•Centrifugación 10’ a 1000g•Reinyección de las plaquetas marcadas
5· Sd febril de origen inmunológico
Separación celular
Marcaje de las plaquetas
Cálculo del índice de captación
Cálculo del índice de captación
Índice mayor o igual a 1.5Fiebre inmunológica
SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO
Técnicas Diagnósticas
FiebreInmunológica
FiebreNo inmunológica
Resultado
EmbolizaciónTrasplantectomía
Bolus de corticoides
TratamientoAntibiótico
• Pacientes (n=158)
– Sexo: 94 men, 64 women– Edad: 44±9 años– Duración de la fiebre: 42 dias (rango 7-112)– Periodo entre reinicio de la diálisis y la gammagrafía con plaquetas:
105 dias (rango 40-700)– Tratamiento con corticoesteroides (2-10 mg/dia): 68% pacientes
• Criterio diagnóstico:
– Fiebre Inmunológica ( 102/158 ):• Curación tras: - Embolización (39/102)
- Transplantectomía (49/102) - Bolus de corticoides
(16/102)
– Fiebre no inmunologica ( 56/158 ):• Curación tras: - tto antibiótico
0
20
40
IMMUNOLOGICAL FEVER
TRASPLANTECTOMY EMBOLISATION BOLUS CORTICOIDS
TRASPLANTECTOMY 38 11
EMBOLISATION 31 8
BOLUS CORTICOIDS 11 5
PUI>1,5 PUI<1,5
0
5
10
15
20
25
30
NON IMMUNOLOGICAL FEVER
Multibacterial agents 27
Pulmonary tuberculosis 6
Catheter infection 3
CMV infection 2
Pneumonia 2
Renal abscess 1
Colestasis 1
Non determined 14
Number of patients
PUI≥1.5 PUI<1.5 TOTAL
IMMUNOLOGICAL FEVER 80 22 102
NON IMMUNOLOGICAL
FEVER0 56 56
TOTAL 80 78 158
Sensibilidad = 80% VPN = 74%
Especificidad = 100% VPP = 100%
4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal
b) HTA renovascular: Test de captopril +
c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia
d) Fístula arterio-venosa:
- Deposito focal y precoz de RF
- Actividad precoz en vena cava inferior
5· Sd febril de origen immunológico:- Fijación difusa de 111In-plaquetas en el injerto
6· Torsión del injerto:- Alteración brusca de la perfusión (muy poco frecuente)
Cálculo del índice de captación
4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal
b) HTA renovascular: Test de captopril +
c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia
d) Fístula arterio-venosa:
- Deposito focal y precoz de RF
- Actividad precoz en vena cava inferior
5· Sd febril de origen immunológico:- Fijación difusa de 111In-plaquetas en el injerto
6· Torsión del injerto:- Alteración brusca de la perfusión (muy poco frecuente)
Complicaciones del trasplante renalECO-D Renograma Otras
Colecciones perirrenalesHematomas, seromas, linfocele X -Fuga - X
VascularesTrombosis, fístulas, aneurismas X -Estenosis AR x x angiografía
Función renalRA, NTA, toxicidad a Fcos x X
Vía urinaria Obstrucción o ectasia X x urografía
ParénquimaPN, infarto x x gamma renal
GeneralInfección x - gamma plaquetas
CASO 1
Mujer de 32 a. sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas
Antecedentes patológicos:
• Glomerulonefritis proliferativa endo y extra capilar (1983), que evolucionó hacia I.R.C
• Transplante renal de donante cadáver( agosto de 1985)
• Nefropatía crónica del injerto (1996), evolución hacia I.R.C
• Transplante renal heterotópico izq. el día 25/7/01
• Presentó rechazo renal agudo, buena respuesta tto. immunosupresor, dándose el alta 3/8/01
CASO 2
Motivo de ingreso:
• Paciente que reingresa a las 72 horas del alta post-transplante renal por cuadro brusco de abdomen agudo y oligoanuria
Exploración física:
• T.A.:150/80, F.C.: 80,Tª:37º. Abd: distendido, con dolor intenso a la palpación, más localizado en meso-hipogastrio, Blumberg+, escasos ruidos abdominales.Resto de la exploración anodina
Exploraciones complementarias:
• Hemograma:Leucocitosis: 17,20x109/L
• Bioquímica: Cr.2.1, amilasa y lipasa: N, perfil hepático: N
• Sedimento orina :4-10 leuc./campo
• RX abdominal : Distensión de asas intestinales, no signos de obstrucción
• Eco Doppler abdominal : Normal, únicamente destaca la presencia de discreta cantidad de líquido libre intra-abdominal
Evolución:
• Se orienta como unaSe orienta como una apendicitis aguda apendicitis aguda
• Se realiza laparoscopia exploradora que evidenció Se realiza laparoscopia exploradora que evidenció gran gran cantidad de líquido intraabdominal,cantidad de líquido intraabdominal, sin otras lesiones sin otras lesiones inflamatorias, se practicó apendicectomía profilácticainflamatorias, se practicó apendicectomía profiláctica
• Empeoramiento del cuadro abd., con Empeoramiento del cuadro abd., con leucocitosis progresiva leucocitosis progresiva hasta 30.000 y deterioro severo de la función renalhasta 30.000 y deterioro severo de la función renal, que , que requirió hemodiálisisrequirió hemodiálisis
• Ante la evidencia de una pérdida brusca de función renal, se Ante la evidencia de una pérdida brusca de función renal, se solicita solicita RenogramaRenograma
CASO 3
CASO 3
Basal
Losartan
CASO 4
Gracias!