Curso sobre trastorno por déficit de atención/hiperactividad Cáceres Octubre de 2006 TDAH/ADHD ©

Curso sobre trastorno por déficit de Curso sobre trastorno por déficit de atención/hiperactividadatención/hiperactividad

CáceresCáceres

Octubre de 2006Octubre de 2006

TDAH/ADHDTDAH/ADHD©

““Neurosicología del Neurosicología del

aprendizajeaprendizaje””

José Ramón Gutiérrez CasaresJosé Ramón Gutiérrez Casares

Servicio de PSQServicio de PSQComplejo Hospitalario Universitario de BadajozComplejo Hospitalario Universitario de Badajoz

EvaluaciónEvaluación

Entrevista a padres - cuidadores Evaluación escolar Escalas Observación Evaluación médica Evaluaciones complementarias

Constructo Teórico del Psiquiatra

AnamnesisAnamnesis: Personal y Familiar [Entrevista]

ExploraciónExploración

ExamenFísico

Estudios Psicológicos

ExamenMental

ExamenNeurológico Estudios Complementarios

FormulaciónDiagnóstica

FormulaciónEtiopatogénica

FormulaciónPersonal

/Compresiva

GeneralDSM-IV·TR

CIE-10

BiológicaPsicodinámica

Cognitivo/Conductual

Socio·Cultural

GeneralProyectiva

Psicométrica

Elegir el tratamiento ideal para cada diagnóstico

específico

Elegir el tratamiento ideal para cada etiopatogenia

específica

Elegir el tratamiento ideal para cada características

personal

Planificar el tratamiento idealPlanificar el tratamiento ideal

Tratamientos Disponibles

Tratamientos Aplicables

Pronóstico Individual

Evaluación Clínica

Formulación Terapéutica

Planificación Clínica

Formulación Clínica

Aplicación Terapéutica

Evaluación ClínicaEvaluación Clínica

Anamnesis: Personal y Familiar [Entrevista]

Exploración

ExamenFísico


ExamenMental

ExamenNeurológico Estudios

Complementarios

Formulación ClínicaFormulación Clínica

FormulaciónFormulaciónDiagnósticaDiagnóstica

FormulaciónFormulaciónEtiopatogénicaEtiopatogénica

FormulaciónFormulaciónPersonalPersonal

/Compresiva/Compresiva

GeneralGeneralDSM-IV-TRDSM-IV-TR

CIE-10CIE-10

BiológicaBiológicaPsicodinámicaPsicodinámica

CognitivoCognitivo/Conductual/Conductual

Socio-CulturalSocio-Cultural

GeneralGeneralProyectivaProyectiva

PsicométricaPsicométrica

Formulación TerapéuticaFormulación Terapéutica

Elegir el Elegir el tratamiento tratamiento

ideal para el ideal para el diagnóstico diagnóstico específicoespecífico

Elegir el Elegir el tratamiento tratamiento ideal para la ideal para la

etiopatogenia etiopatogenia específicaespecífica

Elegir el Elegir el tratamiento tratamiento

ideal para las ideal para las características características

personalpersonal



FormulaciónPersonal/Compresiva

Planificación TerapéuticaPlanificación Terapéutica

Planificar el tratamiento idealPlanificar el tratamiento ideal

[Entendido ya como una estructura [Entendido ya como una estructura global y unificada]global y unificada]

Aplicación TerapéuticaAplicación Terapéutica

Continuidad de CuidadosContinuidad de Cuidadosversusversus

Fragmentación de CuidadosFragmentación de Cuidados

Aplicación TerapéuticaAplicación Terapéutica

Tratamientos DisponiblesTratamientos Disponibles

Tratamientos AplicablesTratamientos Aplicables

Pronóstico Individual con TtºPronóstico Individual con Ttº

Los propósitos de la valoración clínica del niño son:Los propósitos de la valoración clínica del niño son:

(1) Determinar si hay psicopatología y, en caso afirmativo, establecer un diagnóstico diferencial;

(2) Determinar si es necesario el uso de tratamiento; y

(3) Si es así, realizar recomendaciones sobre la planificación terapéutica y promover el compromiso de la familia y del niño en el tratamiento.

Evaluación Clínica en PSQ_InfEvaluación Clínica en PSQ_Inf

Bajo circunstancias especiales o urgentes, puede ser investigado algún foco de interés con el fin de planificar una evaluación a corto plazo.

La evaluación clínica del ADHD se resume en la La evaluación clínica del ADHD se resume en la búsqueda de una serie de datos:búsqueda de una serie de datos:

La edad del niño y el papel que el estadio de desarrollo juega en la expresión de los síntomas primarios.

La gravedad de los síntomas. La variabilidad situacional. Los potenciales trastornos comórbidos. Los factores familiares y ambientales. El impacto de los síntomas en el funcionamiento del niño

así como sobre otros, en la casa o en la escuela.

Evaluación Clínica del ADHDEvaluación Clínica del ADHD




ExamenFísico


ExamenMental


Distintas fuentes de InformaciónPadre/Madre/Abuelos

ProfesoresPediatras

Otros

Antecedentes Familiares

Consumo de tóxicos en embarazo

Anomalías físicas menores

Signos neurológicos menores

Evaluación Clínica del Evaluación Clínica del ADHDADHD



ExamenFísico


ExamenMental


Conners/DuPaulCBCL

CDI/CES-DBarratts

Valoración Cognitiva

Signos neurológicos menores




ExamenFísico


ExamenMental


W-3 ProtocolW-3 ProtocolAnalítica generalAnalítica general

Hormonas tiroideasHormonas tiroideasPeso/TallaPeso/Talla

EKGEKGTArterialTArterial

CONNERS PARENT-TEACHER QUESTIONNAIRE [CAPTQ]

HOSPITAL INFANTA CRISTINAPSIQUIATRIA INFANTIL

JRGC

INSTRUCCIONES:A continuación le indicamos una serie de cuestiones relacionadas con la conducta de los

niños o con problemas que, a veces, pueden tener. Lea cuidadosamente cada cuestión eindíquenos en qué intensidad cree Vd que este problema afecta al niño en el momento actual:NADA, UN POCO, BASTANTE, MUCHO.

Indique su elección rodeando con un círculo el número de la columna apropiada queaparecen a la derecha de cada cuestión.

Por favor, conteste todas las cuestiones.

3210Cual cree Vd que es la intensidad del problema que presenta el niño en el momento actual

SeveraModeradaPequeñaNinguna

321010. Presenta una conducta explosiva. Es de temperamento explosivo

32109. Cambia de humor rápidamente

32108. Llora mucho

32107. Sus peticiones deben ser satisfechas inmediatamente

32106. Se distrae, Poco atento

32105. Nervioso

32104. No suele terminar lo que empieza

32103. Molesta a otros niños

32102. Excitable, Impulsivo

32101. Inquieto (Hiperactivo)

MuchoBastantePocoNada

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

I II III IV V VI VII VIII IX Others Inter Exter

PadreMadre

Resultados CBCL·P/MResultados CBCL·P/M

1. Estoy triste de vez en cuando

Estoy triste muchas veces

Estoy triste siempre

2. Nunca me saldrá nada bien

No estoy seguro de si las cosas me saldrán bien

Las cosas me saldrán bien

3. Hago bien la mayoría de las cosas

Hago mal muchas cosas

Todo lo hago mal

4. Me divierten muchas cosas

Me divierten algunas cosas

Nada me divierte

Childrens’ Depression InventoryChildrens’ Depression Inventory

Presentación en la 1ª infanciaPresentación en la 1ª infancia

Llanto frecuente y difícil de calmar Trastornos del sueño (por defecto y por exceso)

Dificultades en al alimentación Problemas o retraso de la coordinación

motora

Presentación en preescolarPresentación en preescolar

Inquietud motora Curiosidad excesiva Juego “vigoroso” (destructivo) Desobediencia Rabietas excesivas Dificultad para adquirir tareas y rutinas propias de la

edad Trastornos del sueño Retraso en el desarrollo motor y del lenguaje Problemas familiares

Presentación en edad escolarPresentación en edad escolar

Fácilmente distraíble “Enganche en tareas improductivas” Incapacidad para sostener la atención Impulsividad Agresividad “El payaso de la clase” Problemas crecientes en las relaciones con los

pares

Presentación en adolescenciaPresentación en adolescencia

Problemas de disciplina y conflictos en la familia Fluctuaciones emocionales Problemas con la autoridad Lagunas en el rendimiento académico Relaciones dificultosas con los padres Pobre autoestima Desesperanza Escasa motivación Accidentes de circulación

Presentación versus DSM-IVPresentación versus DSM-IV

DSM-IV Casa Colegio Pares Yo

Errores por descuido

No comprueba sus tareas de casa u olvida hacerlas

Deja preguntas en blanco en los exámenes

Se ríen de él cuando juega en grupo

Se aburre

Parece no escuchar

Hay que repetirle las cosas varias veces para que las haga

No apunta las tareas escolares para casa

Deben recordarle de continuo su posición en el terreno de juego

Corre o salta excesivamente

Despierta a toda la casa muy temprano

Se levanta del asiento sin permiso

No aguanta en los juegos de mesa

Le ponen motes, no se adapta a la clase

Dificultades para guardar turno

No deja los videojuegos a sus hermanos

Se salta la fila, se cuela en los sitios

Pierde el turno para jugar porque siempre se lo salta

Tristeza por no poder jugar como los demás

Dificultades sociales: impopularidad, rechazo y aislamiento social

Fracaso escolar Baja autoestima 2ª a dificultades sociales y fracaso escolar Trastornos del humor: Depresión infantil (sentimientos crónicos

de inutilidad, desvalorización y fracaso escolar) Lesiones físicas (accidentes) Trastornos relacionados con el consumo de sustancias Trastorno de conducta disocial (adolescencia) Trastorno de la personalidad antisocial (adulto) Fracaso para desarrollar habilidades, actitudes y hábitos

adecuados académicos y laborales a lo largo de la vida

ADHD. ComplicacionesADHD. Complicaciones

ADHD Rating Scale-IV de DuPaulADHD Rating Scale-IV de DuPaul

ComorbilidadComorbilidad

IntroducciónIntroducción

Primera decisión Primera decisión importante, importante, después del después del diagnósticodiagnóstico

Sin Enfermedad

Oligosintomático

Subsindrómico

Síndromes Específicos

Comorbilidad

N&A en estudio

Sin Cmb

Con Cmb

Duración

Crónica

Aguda

Intensidad

GraveProfunda

LeveModerada

IntroducciónIntroducción

CombinadoInatentoHiperactivo-impulsivoEn remisión parcialAdquirido, secundario a___

ADHD. ComorbilidadADHD. Comorbilidad

BTDAH

B TDAH

BTDAH

BTDAHTDAH

B

Condiciones que pueden Condiciones que pueden “mimetizar” un ADHD“mimetizar” un ADHD

Problemas médicosAsma Deterioro sensorial Problemas

auditivos

Efectos adversos de medicacionesFenobarbital / HidantoínasAlgunas medicaciones para el asma

Trastornos convulsivos leves/moderados Resistencia periférica a hormona tiroidea PTSD Trastorno bipolar Trastornos de ansiedad Trastornos depresivos

TDAH. Comorbilidad en MTATDAH. Comorbilidad en MTA

Jensen et al. JAACAP 2001 40(2):147-158.MTA, Multimodal Treatment study of children with ADHD

ODD

ADHDsólo

Tics

CD

AnxD

31%

4%14%

11%

34%

MoodD

(N=579)(N=579)

40%

Al menos 1 (un) trastorno:44%

2 (dos) trastornos:32%

3 (tres) ó más trastornos:11%

TDAH. ComorbilidadTDAH. Comorbilidad

Eiraldi et al 1997. Patterns of comorbidity associated with subtypes of ADHD among 6-12- year-old children. JAACAP 36:503-514.

Plizka 1998. SR. Comorbidity of ADHD with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 59:50–58.

Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:57–87.

Biederman & Faraone, Harvard Mahoney Neuroscience Institute Letter, Winter 1996 Volume 5 Number 1

Las altas cifras de comorbilidad sugieren la posibilidad de

considerar nuevos nuevos constructosconstructos Dg Dgcoscos que tomen en consideración las diferencias de síntomas halladas en niños con TDAH con/sin otros trastornos comórbidos [Jensen et al

2001] [Newcorn et al 2001].


LLa co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el TDAH y altera el constructo diagnóstico en términos de características psicológicas, fenomenología y curso

clínico, TtTtoo y resultadosresultados [Schroeder y Gordon 2002.

Assessment & Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press]

SSe podrían describir 3 subtipossubtipos: TDAH + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur (TdeC, ODD) TDAH + TAnx TDAH + TAnx + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur


Retraso Mental/TGDRetraso Mental/TGD

Enfermedad “médica”Enfermedad “médica”

ODDODD TdeCTdeC

T del HumorT del Humor

TBPTBP

T Específicos D.T Específicos D.

T de AnsiedadT de Ansiedad

T Antisocial de la PT Antisocial de la P

TA de SustanciasTA de Sustancias

ADHDADHD

ADHDADHD

ADHDADHD

TGT/TS TOC/OCDTGT/TS TOC/OCD

DDeemmeenncciiaa

ADHDADHD

ADHDADHD

ADHDADHD

ADHDADHD

NN IInnqquuiieettoo

TTi i rraannoo

ADHD. DiacroníaADHD. Diacronía

TratamientoTratamiento

ADHD. Por qué tratar?ADHD. Por qué tratar?

COMO GRUPO: No es un trastorno benigno Da muchas complicaciones

COMO INDIVIDUO: Es una decisión específica

Formulación TerapéuticaFormulación Terapéutica

Elegir el tratamiento

ideal para el diagnóstico específico

Elegir el tratamiento ideal para la

etiopatogenia específica

Elegir el tratamiento

ideal para las características

personal



FormulaciónPersonal/Compresiva


Planificar el tratamiento ideal

[Entendido ya como una estructura global y unificada]


??TtTtoo

AgudoAgudo ContinuaciónContinuación MantenimientoMantenimiento

Mejoría/CuraciónMejoría/Curación

Mantener o suspender?Mantener o suspender?

Valorar posibles efectos SATElegir fármaco

Empezar poco a pocoMantener tiempo adecuado

Re-EvaluarEstabilizar

Aumentar/Potenciar/Combinar

Inicio

S

O

C

I

O

T

E

R

A

P

I

A

P

S

I

C

O

T

E

R

A

P

I

A


Evolución

No olvidar No olvidar nunca!!:nunca!!:

Niño/ Psiquiatra/Niño/ Psiquiatra/

PadresPadres

No olvidar No olvidar nunca!!:nunca!!:

Niño/ Psiquiatra/Niño/ Psiquiatra/

PadresPadres

Tto: GeneralidadesTto: Generalidades

Psicofarmacología Infantil:Psicofarmacología Infantil:11erer Principio Principio

Si un psicofármaco no está Si un psicofármaco no está absolutamente indicado .....absolutamente indicado .....

está absolutamente contraindicadoestá absolutamente contraindicado

En PSQ-Inf, los psicofármacos tienen una En PSQ-Inf, los psicofármacos tienen una clara finalidad: controlar los síntomas para clara finalidad: controlar los síntomas para

que no interfieran con el desarrollo que no interfieran con el desarrollo madurativo del niñomadurativo del niño


Continuidad de Cuidadosversus

Fragmentación de Cuidados

Tratamiento multimodal:

Tratamiento farmacológico

Tratamiento no farmacológico

ADHD. TratamientoADHD. Tratamiento

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