Curso: Tipos de heridas y curación simple

Unidad III: Tipos de heridas

Docente: Constanza López Pérez

Período curso: julio - diciembre 2018.

Temas:

1. Clasificación de tipos de heridas

2. Fases de la cicatrización

3. Cuidados generales en heridas no infectadas e infectadas

Tema 1: Clasificación de tipos de heridas

Las heridas y ulceras se clasifican en 4 tipos, según el diagrama de valoración anteriormente

estudiado, cada tipo de herida posee ciertas características en cuanto a la pérdida de integridad

cutánea, coloración, diferentes tipos de tejidos (granulación, esfacelado, necrótico, etc),

clasificándose así en herida:

1.- Herida tipo 1: La herida tipo 1 no presenta perdida de la integridad cutánea, es decir no hay una

separación de bordes, lo que si presenta es un eritema cutáneo. Además hay cambios de

coloración (zona enrojecida), temperatura (calor local), edema, sensibilidad de la zona e

induración. (Imagen 1 y 2). El puntaje para clasificar en herida tipo 1 es de: 10-15 puntos.

Imagen 1 Herida tipo 1 Imagen 2 Herida tipo 1

2.- Herida tipo 2: La herida tipo 2 hay una pérdida de la integridad cutánea, generando lesión en la

epidermis, dermis o ambas, sin llegar a la hipodermis. Este tipo de herida tiene la característica de

presentar un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección, es decir, no

presentara mal olor ni exudado purulento. (Imagen 3 y 4). Se clasifica con puntaje: 16-21 puntos.

Imagen 3 Herida tipo 2 Imagen 4 Herida tipo 2

3.- Herida tipo 3: La herida tipo 3 hay una perdida completa de la epidermis, dermis y daño del

tejido subcutáneo (hipodermis), pudiendo incluso comprometer hasta la fascia, provocando en

ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección. Este tipo de herida puede

estar infectada o no, dependiendo de las intervenciones que tenga. (Imagen 5 y 6). Se clasifica

según el puntaje: 22-27 puntos.

Imagen 5 Herida tipo 3 Imagen 6 Herida tipo 3

4.- Herida tipo 4: La herida tipo 4 es cuando hay una completa perdida del espesor de la piel, es

decir perdida de la epidermis, dermis e hipodermis, con una extensa destrucción, puede haber

necrosis de tejidos, daño muscular, óseo o de estructuras de soporte y, en ocasiones, abundante

secreción serosa y/o pus, en caso de infección. Son heridas que por lo general son muy profundas

y están cavitadas, de mal aspecto y generalmente infectadas. (Imagen 8, 9, 10 y 11). Se clasifican

según el puntaje: 28-40 puntos.

Imagen 8 Herida tipo 4 Imagen 9 Herida tipo 4

Imagen 10 Herida tipo 4 Imagen 11 Herida tipo 4

Tema 2: Fases de la cicatrización

La curación de una herida es un proceso fisiológico complejo porque afecta a multitud de

sistemas que ponen en marcha los mecanismos para restaurar la barrera defensiva y evitar la

entrada de la infección. Sea cual sea el tipo de cicatrización, pasa por una serie de fases que

pueden tener una duración mayor o menor en función del tipo de herida y cicatrización. El

proceso de cicatrización consta de 4 fases; fase catabólica o exudativa, anabólica o proliferativa,

reparativa y de contracción. (Tabla 1).

Tabla 1 Resumen de las Fases de la cicatrización

Cicatrización Epitelización

Fase catabólica o exudativa: (Hemostasia) -Activación del sistema de coagulación -Inflamación (Inflamación) Fase anabólica o proliferativa: (Proliferación) -Neoformación vascular -Crecimiento de fibroblastos en la herida -Formación de tejido de granulación Fase de contracción -Los miofibroblastos aproximan los bordes

Desarrollo de nuevo epitelio que recubra la herida

Proceso de cicatrización

Las heridas se curan por dos mecanismos básicos: regeneración tisular o cicatrización.

1.- Regeneración: La regeneración se produce cuando las células lesionadas tienen capacidad de

regeneración, es decir, pueden reproducir un tejido que está lesionado y además si las

estructuras subyacentes están intactas, se curarán por regeneración.

2.- Cicatrización: El tejido muscular y nervioso no tiene capacidad de regeneración, es decir, no

sufre mitosis (proceso de reproducción de una célula), por lo que no se regenera y compensa la

pérdida mediante hipertrofia de las células circundantes. Es un proceso de sustitución de las

células muertas o lesionadas por tejido conectivo fibroso. La cicatrización es irreversible y

provoca pérdida de la función especializada del tejido.

Cuando se produce una herida, si únicamente afecta a la piel, esta se curará por regeneración,

pero si afecta a tejidos más profundos se producirá la cicatrización. En función del tejido afectado

(músculo o nervio) y de la destrucción de la estructura subyacente se darán algunos de los

siguientes tipos de cicatrización:

- Cicatrización por primera intención: Los tejidos se ponen en contacto por medio de la

sutura y se curan con rapidez, con menor riesgo de infección y dejando una cicatriz

mínima. Hay una mínima pérdida de tejido y las células de ambos bordes están en

contacto, por lo que se realiza por primera intención. (Imagen 1).

- Cicatrización por segunda intención: Característica de aquellas heridas que presentan una

pérdida de sustancia importante, que no permiten la aproximación de bordes, es decir, la

extensión de la herida y compromiso no permite aproximar bordes con sutura, además

hay una mayor reacción inflamatoria y una cicatriz más grande. (Imagen 1).

- Cicatrización por tercera intención: se puede suturar pasados varios días, pero hay mayor

pérdida de sustancia y riesgo de infección que en la cicatrización primaria, ya que al pasar

varios días sin una intervención adecuada, existe mayor riesgo que se infecte la zona.

Imagen 1 Proceso de cicatrización por primera y segunda intención.

La curación se produce por el tejido de granulación, formado por fibras de colágeno, fibroblastos,

polisacáridos y sales, junto a una neovascularización y contracción de los miofibroblastos. El

tejido de granulación rellena el lecho de la herida desde el fondo, formando una matriz gelatinosa

que se irá reemplazando por tejido conectivo, hasta llegar al nivel de la piel y se epitelizará hasta

la reconstrucción total del tejido lesionado.

Fases de cicatrización

La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis

y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una herida en el proceso de

recuperación se llevan a cabo una serie de complejos fenómenos bioquímicos que suceden para

reparar el daño. (Imagen 2).

1.- Fase de hemostasia: Consta de un proceso que dura entre 0 a 3 horas, es la etapa de

hemostasia, en la cual se detiene la pérdida de sangre, además se liberan varios factores

para atraer células que fagociten (bacterias, tejido dañado) y además liberen factores que

inician la fase proliferativa de la cicatrización de la herida.

2.- Fase inflamatoria: ocurre después de algunas horas, gracias a la vasodilatación y a la

acción de los elementos químicos activadores en donde llegan los neutrófilos. Estas

células ejercen una acción bactericida, es decir, hacen fagocitosis de los restos celulares.

3.- Fase de proliferación: comienza a los 2-3 días aproximadamente de la ocurrencia de la

herida, empieza la formación de nuevos vasos sanguíneos para así favorecer la llegada de

células encargadas de la reparación, ésta fase culmina con la producción y depósito de

colágeno, logrando la unión de los tejidos lesionados.

4.- Fase de remodelación: se caracteriza por los cambios de coloración y textura de la

herida, al principio es roja y dura, con el tiempo se hace pálida y blanda. Esto se logra

debido a la presencia de colágeno.

Imagen 2 Fases de la cicatrización ilustrada

Tema 3: Cuidados generales en heridas no infectadas e infectadas

1.- Cuidados en heridas simples o superficiales no infectadas

Proceder a la limpieza de la herida con abundante agua, con suero fisiológico a chorro o con

solución antiséptica, según protocolo y circunstancias de la primera curación. La limpieza debe

eliminar cualquier resto de cuerpo extraño de la herida (tierra, cristales, tejido, escisión de tejido

necrótico, etc.).

La limpieza de la herida y las zonas periféricas se hará siempre del centro hacia fuera para evitar

introducir gérmenes en la herida. Se llevará a cabo con gasas o compresas estériles que se

desechan una vez se llegue a la periferia, empleando tantas como sea preciso, luego colocar un

apósito estéril. (Imagen 1 y 2).

Algunas consideraciones importantes a tener en cuenta son:

- Nunca se debe utilizar algodón en la herida, pues pueden desprenderse filamentos del

algodón que actúen como cuerpo extraño y retrasen el proceso de cicatrización.

- No usar alcohol sobre la herida, puede quemar sus bordes.

- Si se administran tratamientos antibióticos locales, tener en cuenta las posibles

reacciones de alergia.

- Valorar la posible reacción cutánea de los apósitos sobre algunos pacientes.

- Realizar una valoración de las causas, del tipo de herida y del estado de vacunación

antitetánica para proceder a la correcta inmunización.

Imagen 1 Herida no infectada Imagen 2 Herida no infectada

2.- Cuidados en heridas infectadas

Al alterarse una de las barreras de defensa, la piel, se deja una puerta de entrada de agentes

patógenos al interior del organismo. Una vez alterada esta defensa primaria pueden empezar a

actuar las defensas secundarias (leucocitos, linfocitos, etc.). Si ambos mecanismos de defensa no

detienen la invasión por agentes patógenos, se producirá la infección. En general, se puede

considerar que las heridas tratadas precozmente (antes de seis horas) permiten actuar antes de

que proliferen los gérmenes patógenos, si no hay un ambiente especialmente contaminado en el

origen de la herida. Las heridas tratadas tardíamente, después de las seis horas, se consideran

potencialmente infectadas.

La limpieza de la herida ha de hacerse con suero fisiológico a chorro o solución jabonosa

antiséptica. Si el fondo de la herida tiene difícil acceso, podría servir de ayuda una jeringa para

irrigar suero fisiológico. Si tiene tejido necrótico hay que proceder a desbridar este tejido con

bisturí o por cura húmeda con enzimas proteolíticas.

Si se cubre la zona con apósito estéril, este ha de abarcar toda la herida, no comprimir demasiado

si no es preciso, ser absorbente, no desplazarse, no producir alergia y el adhesivo no ha de estar

en contacto con la herida. La periodicidad del cambio de apósito será variable según las

circunstancias, pero no debe estar más de ocho días sin levantarse. Vigilar si el apósito está

manchado, si provoca mal olor, si el paciente presenta dolor, fiebre, etc. (Imagen 3, 4 y 5).

La infección puede dar lugar a exudados o abscesos. En función del tipo y características del

líquido, pus o detritus, habrá que plantearse si se debe colocar un drenaje, es decir, un dispositivo

utilizado para retirar en forma continua o intermitente líquido seroso de una herida en etapa de

curación. Hay dos tipos básicos de drenajes de heridas: los pasivos (simples o no aspirativos) y los

drenajes por aspiración (aspirativos).

En general, se coloca un drenaje simple cuando la presencia de líquido es mínima y uno aspirativo

en áreas que producen grandes cantidades de líquidos o que no pueden soportar la presencia de

ningún líquido.

Imagen 3 Herida infectada Imagen 4 Herida infectada

A la hora de realizar una curación a una herida infectada como la imagen 1, es importante la

irrigación con suero fisiológico y apósito estéril para un arrastre con suavidad sobre la zona

afectada, se pasa una sola vez y se elimina, para luego ocupar otro apósito. Es importante

eliminar todo el tejido dañado para que pueda empezar a cicatrizar nuevamente en un ambiente

que no está contaminado.

Conclusión:

Es importante tener conocimientos claros a la hora de identificar una herida junto con una previa

valoración y clasificación en tipo 1, 2, 3 y 4. Además el proceso de cicatrización de una herida va a

depender tanto de factores internos como externos para una pronta mejoría y evolución

favorable. En el momento en que se produce una herida, el organismo pone en marcha el

proceso de cicatrización, el cual está constituido de una serie de procesos encaminados a la

reparación y el reemplazamiento de los tejidos lesionados.

Es importante saber las características que tiene una herida que no está infectada y una que si lo

está, para así poder poner en marcha intervenciones para el beneficio del afectado (a).

Referencias bibliográficas:

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