CURSO TALLERANLISIS DE CAUSA RAIZMSc Ing. Vctor D. Manrquez, CMRP2014Vctor D. Manrquez 2MANTENIMIENTOCuando todo va bien, nadie recuerda que existe.Cuando algo va mal, dicen que no existe.Cuando es para gastar, se dice que no es necesario.Pero cuando realmente no existe,todos concuerdan en que debera existir A. Suter (Westinghouse)Vctor D. Manrquez 3RCM TPM ERP EAM CMMS BSC SAPCBM TPS MTBF MTTR SCADA RCA FMEAOEE ASME ISO SMRP RAM RBI KPIIEEE RCFA WCM PDCA CAPEX OPEX LOTORACI RIK RIM ROI RPN RTF SAESTLE SWI SWOT HSEQ HVAC IAM MARCTIPOS DE MANTENIMIENTOVctor D. Manrquez 4ISO 14224:2006PREVENTIVOCORRECTIVO OPORTUNIDADMANTENIMIENTO ISO 14224:2006Vctor D. Manrquez 5Combinacin de todas las acciones tcnicas y administrativas, incluyendo supervisin, previstas para conservar o restablecer un tem a un estado en el cual pueda desempear la funcin requerida.MANTENIMIENTO PREVENTIVOVctor D. Manrquez 6Mantenimiento realizado a intervalos predeterminados o de acuerdo con un criterio prescrito con la intencin de reducir la probabilidad de falla o la degradacin del funcionamiento de un tem.MANTENIMIENTO CORRECTIVOVctor D. Manrquez 7Mantenimiento realizado despus del reconocimiento de una falla con la intencin de devolver el tem a un estado en el cual pueda ejecutar la funcin requeridaMANTENIMIENTO DE OPORTUNIDADVctor D. Manrquez 8Mantenimiento de un tem que es adelantado o retrasado en el tiempo cuando una oportunidad no planeada est disponible.TIPOS DE MANTENIMIENTOVctor D. Manrquez 9EN 13306:2011PREVENTIVOBASADO EN CONDICINPREDETERMINADOCORRECTIVOINMEDIATO PROGRAMABLEVctor D. Manrquez 10Definiciones de tipos de MantenimientoSMRPTRABAJO REACTIVOMETRICA 5.4.1TRABAJO PROACTIVOMETRICA5.4.2TRABAJO REACTIVOVctor D. Manrquez 11Trabajo reactivo es el trabajo de mantenimiento que interrumpe el programa semanal.TRABAJO PROACTIVOVctor D. Manrquez 12Trabajo proactivo es el trabajo de mantenimiento que es completado a fin de evitar fallas o identificar defectos que puedan conducir a fallas. Incluye rutinas preventivas y actividades de mantenimiento predictivo y tareas de trabajo identificadas a partir de estos defectos.MANTENIMIENTO PROACTIVOVctor D. Manrquez 13Identificacin y correccin de las causas que originan las fallas en equipos, componentes e instalaciones industriales.Implementar soluciones que atacan la causa de los problemas no los efectos.GESTIN DEL RIESGOCOBIT & ITIL : Riesgos TecnolgicosISO 27000: Seguridad de la InformacinISO 140001: Riesgos ambientalesOHSAS 18001: Riesgos laboralesPMBOK: Riesgos en proyectosVctor D. Manrquez 14GESTIN DEL RIESGOISO 31000:2009 Gestin del Riesgo Principios y guasISO/IEC 31010:2009 Gestin del Riesgo Tcnicas de evaluacin del riesgoISO 73:2009 Gestin del Riesgo VocabularioVctor D. Manrquez 15RiesgoEfecto de la incertidumbre sobre los objetivos.Vctor D. Manrquez 16RiesgoOPORTUNIDADRiesgo PositivoAMENAZARiesgo NegativoVctor D. Manrquez 17Vctor D. Manrquez 18Tcnicas de Anlisis de RiesgoAnlisis BayesianoAnlisis costo beneficioAnlisis de rbol de eventosAnlisis de rbol de fallosAnlisis de cadenas de MarkovAnlisis de Capas de Proteccin (LOPA)Anlisis de Causa Raz (RCA)Anlisis de causas y consecuenciasAnlisis de circuitos de fugasAnlisis de decisin multicriterio(MCDA)Anlisis de escenariosAnlisis de Impacto de negocio (BIA)Anlisis de la confiabilidad humanaAnlisis de modo y efecto de la falla (FMEA )Anlisis de peligros y puntos crticos de control (HACCP)Anlisis de riesgos preliminar (PHA)Anlisis Qu pasa sirbol de fallos y sucesos iniciadores (bowtie)rboles de decisinCurvas FN DelphiEntrevistas estructuradas o semiestructuradasEstudio de Peligros y Operabilidad(HAZOP)Evaluacin del riesgo ambientalndices de riesgo Listas de ejemploMantenimiento Centrado en la Confiabilidad (RCM)Matrices de probabilidad y consecuenciaSimulacin de Monte CarloTormenta de ideasVctor D. Manrquez 19PlanearVerificar HacerActuarCalidadTiempoCiclo PHVAVctor D. Manrquez 20PlanCheck DoActCalidadTiempoCiclo PDCAVctor D. Manrquez 21PLAN1. DESCUBRIR EL DESPILFARRO, ASUMIR EL FALLO2. ESTUDIAR EL PROCESO3. ESTABLECER LOS PUNTOS CRTICOS DEL PROCESO4. ESTABLECER LOS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL5. OBTENER DATOS FIABLES6. EMPLEAR HERRAMIENTAS DE CALIDAD PARA SU ANLISIS7. EVALUAR LOS FALLOS/DESPILFARROS8. INVESTIGAR LAS CAUSAS LTIMAS DE LOS FALLOS9. PROPONER SOLUCIONES PARA ELIMINARLOSACTCHECK DOMejora continua Ciclo de DemingVctor D. Manrquez 22DO10. PROBAR LAS SOLUCIONES EN PEQUEA ESCALACHECK11. COMPROBAR LOS RESULTADOSACT12. IMPLANTAR LA SOLUCIN DE FORMA DEFINITIVAPLANMejora continua Ciclo de DEMINGVctor D. Manrquez 23Vctor D. Manrquez 24ObjetivosCALIDADCERO DEFECTOSSEGURIDADCERO ACCIDENTESMANTENIMIENTOCERO EMERGENCIASHerramientas Bsicas de la CalidadVctor D. Manrquez 25Diagrama de IshikawaHoja de verificacin o comprobacinGrfico de controlHistogramaDiagrama de ParetoDiagrama de dispersinMuestreo estratificadoUso de HerramientasVctor D. Manrquez 26Diagrama de ParetoVctor D. Manrquez 27El diagrama de Pareto est basado en un fenmeno conocido como el principio de Pareto.El principio expone que existen usualmente unos cuantos contribuidores (los pocos vitales) que son responsables de la mayor porcin de problemas que estn siendo investigados.Los otros contribuidores (los muchos triviales) son tpicamente responsables por una parte relativamente pequea de los problemas. Esto es frecuentemente fijado por la regla del regla 80/20, que dice que 80% de los problemas bajo investigacin son causados por slo el 20% de los contribuidores.Diagrama de ParetoVctor D. Manrquez 28Determine cuales con los contribuidores del problema que est siendo investigado.Determine el nivel de contribucin de cada contribuidor del problema.Dibuje un diagrama de barras de estos resultados.Agregue una lnea mostrando el porcentaje acumulativo logrado por la sumatoria de cada contribuidor adicional.Vctor D. Manrquez 29Diagrama de ParetoVctor D. Manrquez 30Pocos VitalesMalos ActoresTop TenMARS CLIMATE ORBITER (MCO)MARS POLAR LANDER (MPL)US $327,6 MILLONESVctor D. Manrquez 31Lb f= 4,45 NSoftware: Fuerza en lb - fMCO esperaba un valor en NVctor D. Manrquez 32Pluralitasnon estponenda sine necessitate.La pluralidad no se debe postular sin necesidad.Navaja de OckhamGuillermo de Ockham (1280-1349)Vctor D. Manrquez33La complejidad no debe admirarse, debe evitarse.Ser consistente con los principiosCALORAS ALMACENADASINGRESO CALORASSALIDA CALORASSISTEMAPRIMERA LEY DE LA TERMODINMICAVctor D. Manrquez34DIETAS?Uso de jergaCAUSA VERDADERA CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRIMARIA CAUSA RAZCAUSA SECUNDARIACAUSA REALCAUSA ESPECIAL CAUSA LATENTE CAUSA INMEDIATA CAUSA BSICA CAUSA DIRECTA CUASA INDIRECTACAUSA AMBIENTALCAUSA INTERMEDIACAUSA CONTRIBUYENTECAUSA CONDICIONALCAUSA FSICACAUSA PREDOMINANTECAUSA ESENCIAL CAUSA FINAL CAUSA ASOCIADA CASUA GLOBAL CAUSA SISTMICA CAUS OBVIACAUSA GENERALCAUSA PROGRAMTICACAUSA ORGANIZACIONALCAUSA INFORMAL CAUSA PRXIMA CAUSA PRELIMINARCAUSA PARCIAL CAUSA HUMANA CAUSA PRIMA CAUSA ELEMENTAL CAUSA RAZ REAL CAUSA LTIMAVctor D. Manrquez35Hagmoslo simpleCAUSACAUSA POSIBLELO QUE PRODUCE UN EFECTO.SOPORTADA CON EVIDENCIASFALTA EVIDENCIAVctor D. Manrquez36Vctor D. Manrquez 37ANLISIS DE CAUSA RAZDefinir tcnicas para cada nivel.Todo correctivo debe tener un RCA.Fallas crticas en equipos crticos = Emergencias = 0El Anlisis de Causa Raz(Root Cause Analysis RCA)Vctor D. Manrquez 38El anlisis de causa raz (RCA por sus siglas en ingls) agrupa diferentes mtodos de solucin de problemas dirigidos a identificar las causas raz de problemas o eventos.El Anlisis de Causa Raz(Root Cause Analysis RCA)Vctor D. Manrquez 39Es un proceso estructural empleado para comprender las causas de eventos pasados con el fin de evitar su recurrencia.Metodologas para desarrollar un RCAVctor D. Manrquez 40rbol de fallasDiagrama de Ishikawa5 PorqusCausa EfectoMetodologas Causa EfectoVctor D. Manrquez 41Causa EfectoApolloSologicThinkRealibillityAnlisis de rbol de Fallas (FTA)Vctor D. Manrquez 42Anlisis de rbol de fallas (FTA) es un anlisis de fallos deductivo en el que un estado no deseado de un sistema es analizado utilizando lgica booleana para combinar una serie de eventos de nivel inferior.Anlisis de rbol de Fallas (FTA)Vctor D. Manrquez 43Este mtodo de anlisis se utiliza principalmente en el campo de la ingeniera de seguridad e ingeniera de confiabilidad para determinar la probabilidad de un accidente de seguridad o un fallo de sistema de determinado nivel (funcional).Anlisis de rbol de Fallas (FTA)Vctor D. Manrquez 44Enfocarse en una falla en particularDeterminar todos los posibles escenarios de fallaInvestigar probabilidades de falla de cada escenarioDeterminar camino crtico que conduce a la fallaAnlisis de rbol de Fallas (FTA)Vctor D. Manrquez 45Evento principal se ubica en el tope. Punto de partida para el analista.El analista sigue una ruta definida tan lejos como la informacin disponible se lo permita.En este punto el analista se hace la pregunta de por qu no puede avanzar en el rbol.El analista trabaja hasta encontrar los ltimos eventos y a partir de ellos determina la(s) causa(s) raz(ces).Anlisis de rbol de Fallas (FTA)Vctor D. Manrquez 46Todos los eventos deben estar conectados por puertas.No se permiten conexiones entre puertas.Debe existir un mnimo de 2 inputs por cada output.Diagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 47El diagrama de Ishikawa (tambin conocido como de espina de pescado) es un diagrama causal creado por Kaoru Ishikawa en 1968 y que muestra las causas de un suceso especfico.Diagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 48Las causas generalmente se agrupan en categoras principales para identificar las fuentes de variacin.Diagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 49Mano de obraMaterialesMtodosMedio ambienteMquinas MedicinCATEGORAS6MNeumtico deshinchadoCarretera resbaladizaPrdidade control del autoCristalReventnPiedraClavoAceiteLluviaHieloNieveFallo frenosPastilla gastadaPrdida lquidoAcelerador bloqueadoRotura direccinFallomecnicoIntoxicacinSueoReflejos deficientesFormacin defectuosaError conductorTemeridadDiagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 50InicioFinPaso 1:Definir el efecto cuyas causashan de ser identificadasPaso 2:Dibujar el eje central y colocar el efecto dentro de un rectngulo al extremo derecho del ejePaso 3:Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto o fenmeno de estudioPaso 4:Identificar las causas principalese incluirlas en el diagramaPaso 5:Aadir causas para cada rama principalPaso 6:Aadir causas subsidiarias paralas subcausas anotadasPaso 7:Comprobar la validez lgica de cada cadenacausal y hacer eventuales correccionesPaso 8:Comprobar la integracin del diagramaPaso 9:Conclusin y resultadoDiagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 51Neumtico deshinchadoCarretera resbaladizaPrdidade control del autoFallomecnicoError conductor70Diagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 52Neumtico deshinchadoCarretera resbaladizaPrdidade control del autoCristalReventnPiedraClavoAceiteLluviaHieloNieveAcelerador bloqueadoFallo frenosRotura direccinFallomecnicoError conductorTemeridadReflejos deficientesFormacin defectuosaDiagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 53FallomecnicoPastilla desgastadaFallo de frenosAcelerador bloqueadoRotura direccinPrdida lquidoAire dentro sistemaFallo lquidoCable bloqueadoMariposa carburador bloqueadaDiagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 54Observar las reglas geomtricas sealadas facilitala interpretacin del diagrama.Diagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 55Error nmero codificadoError de tecleoError de lecturaFatigaError nmero codificadoError de lecturaFatigaError de tecleoUn error de lectura es causa dela fatiga, que es causa de unerror en el nmero codificadoLa fatiga es causa de un errorde lectura, que es causa de unerror en el nmero decodificadoIncorrecto: Correcto:Diagrama de IshikawaVctor D. Manrquez 56Diagrama de Ishikawa MS VisioVctor D. Manrquez 57Diagrama de Ishikawa MS VisioVctor D. Manrquez 58ACTIVIDAD: DESARROLLAR DIAGRAMA DE ISHIKAWAVctor D. Manrquez 595 PorqusVctor D. Manrquez 60Los 5 porqus es una metodologa de preguntas utilizada para explorar las relaciones de causa y efecto subyacente a un problema particular.Formato 5 Por quVctor D. Manrquez 61ACTIVIDAD: DESARROLLAR ANLISIS DE 5 PORQUSVctor D. Manrquez 62TIPOS COMUNES DE PROBLEMASVctor D. Manrquez 63DE DISEODE CREACINDIARIOSBASADOS EN REGLASBASADOS EN EVENTOSREGLAS VS. EVENTOSVctor D. Manrquez 64NUESTRA MANERA DE RESOLVER PROBLEMAS ES BASADA EN REGLASNUESTRO MUNDO ESTA BASADO EN EVENTOSCAUSA EFECTOVctor D. Manrquez65EN EL MUNDO DE EVENTOS HAY POCAS REGLASNICA REGLA:PRINCIPIO CAUSA EFECTOCAUSASVctor D. Manrquez 66CONTROLAR LAS CAUSASDEJAR VIEJAS CREENCIASREALIDAD SINGULARCREENCIAQUE CAUSA LA MAYORA DE ARGUMENTOSES UNA ILUSINSENTIDO COMN ES UNA ILUSINVctor D. Manrquez 67RESOLUCIN PROBLEMAS BASADOS EN EVENTOSENTENDIMIENTO APRECIATIVO SABER LO QU ESTAMOS RESOLVIENDOCREAR UNA REALIDAD COMNSOLUCIONES BASADAS EN RELACIONES COMUNES DE CAUSA EFECTOVctor D. Manrquez 68RESOLUCIN EFECTIVA DE PROBLEMASVctor D. Manrquez 69PROBLEMARELACINCAUSA EFECTOSOLUCIONESPRINCIPIO CAUSA Y EFECTOVctor D. Manrquez 70SON LA MISMA COSASON PARTE DE UN CONTINUO INFINITOCADA EFECTO TIENE POR LO MENOS DOS CAUSAS; 1 ACCION & 1 CONDICIONEFECTO Y CAUSA EXISTEN EN EL MISMO ESPACIO Y TIEMPOCAUSA EFECTOCAUSA & EFECTOCAUSA DE ACCINCAUSA DE CONDICINVctor D. Manrquez 71OBSTCULOS ACTITUD INQUISIDORAFALTA DE CONOCIMIENTOFALTA DE INTERSFALTA DE TIEMPOPREDISPOSICIN A SOLUCIN FAVORITALIMITACIONES DE LA MENTECONTAR CUENTOSVctor D. Manrquez 72DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTOELEMENTOS FUNDAMENTALESCAUSAS DE ACCINCAUSAS CONDICIONALESCONEXIN CAUSALEVIDENCIA ALTO ?Vctor D. Manrquez 73SOLUCIONESVctor D. Manrquez 74PREVIENEN RECURRENCIADENTRO DE NUESTRO CONTROLCUMPLE METAS Y OBJETIVOSVctor D. Manrquez 75FALLAS EN LA COMUNICACINDESINFORMACINSENTIDO COMUNPREJUICIOSEs importante ser conscientes de que los diagramas de causa efecto presentan y organizan teoras. Slo cuando estas teoras son contrastadas con datos podemos probar las causas de los fenmenos observables.Vctor D. Manrquez 76Un Diagrama Causa-Efecto proporciona un conocimiento comn de un problema complejo, con todos sus elementos y relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle.Su utilizacin ayuda a organizar la bsqueda de causas de un determinado fenmeno pero no las identifica y no proporciona respuestas a preguntas.Vctor D. Manrquez 77Confundir disposicin ordenada de teoras con los datos reales.Construccindel Diagrama sin un anlisis previo de los sntomas.Diagrama resultante sera innecesariamente grande, complejo y difcil de utilizar.Deficiencias en la identificacin y clasificacin de las causas principales.Posibles problemas y deficiencias de interpretacinVctor D. Manrquez 78Descripcin y declaracin del problemaPrimer paso a seguir en una estrategia de solucin de un problema. No debe ser obviado, ya que se trata de evitar el retrabajo o la consecucin parcial de resultados que pueden ser resultado de un mal enfoque inicial de las actividades.Vctor D. Manrquez 79La descripcin de un problema debera:Describir como esta relacionada el problema con el desempeo de la organizacin.Declarar el problema para que sea visible, especfico y medible si fuera posible.El problema debe ser de tamao y complejidad manejable.Descripcin y declaracin del problemaVctor D. Manrquez 80La descripcin del problema nunca deber:Dar una idea preconcebida de la causa raz.Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo.Buscar culpables.Descripcin y declaracin del problemaVctor D. Manrquez 81EvitarIgnorar la definicin del problema.Llenado de reportes y formatosUtilizacin de narrativa y fbulaDescripcin y declaracin del problemaVctor D. Manrquez 82Definicin del Problema - PreguntasQuCundo?Dnde?Importancia?Vctor D. Manrquez 83PreguntasQu?:Qu fue lo que ocurri?Cundo?:Cundo ocurri?, aqu no solo se incluye la fecha y la hora sino tambin el contexto.Dnde?:Dnde ocurri el problema?, aqu se agrupan las instalaciones y permite visualizar si hay diversos problemas en sub grupo.Importancia?:Lo que representa el problema en impacto al ambiente, personas, daos econmicos, etc.Vctor D. Manrquez 84QU?Vctor D. Manrquez 85EFECTO PRIMARIOSUSTANTIVO+VERBOCUNDO?Vctor D. Manrquez 86HORARIO CRONOLGICOHORARIO RELATIVODNDE?Vctor D. Manrquez 87UBICACIN ESPECFICATRMINOS RELATIVOSSIGNIFICADOPOR QU LIDIAMOS CON ESTE PROBLEMA?CUNTO TIEMPO INVERTIR?PERSONAS INVOLUCRADAS?INVERSIN? Vctor D. Manrquez 88SIGNIFICADOVctor D. Manrquez 89SER ESPECFICO!ACTIVIDAD: DEFINICIN DEL PROBLEMAVctor D. Manrquez 90Causa y EfectoVctor D. Manrquez 91Causa y efecto son una misma cosa.Causa y efecto son parte de una sucesin continua e infinita.Todo efecto tiene al menos dos causas, una activa y una pasiva.Un efecto solo existe si existen sus causas en el mismo punto del tiempo y del espacio.Causa y EfectoThinkRealibilityhttp://www.thinkreliability.com/Plantilla de RCA en Libro de MS Excel disponible gratuitamente.Vctor D. Manrquez 92Causa y EfectoSologichttp://www.sologic.com/Software CauselinkVctor D. Manrquez 93Causa y EfectoApollohttp://www.apollorootcause.com/Software RealityChartingVctor D. Manrquez 94APOLLO RCA - PROCESO DE CUATRO PASOS1 DEFINIR EL PROBLEMA2 CREAR DIAGRAMA CAUSA EFECTO3 IDENTIFICAR SOLUCIONES EFECTIVAS4 IMPLEMENTAR MEJORES SOLUCIONESVctor D. Manrquez 95REALITY CHARTINGEFECTO PRIMARIO POR QU?BUSCAR ACCIONES Y CONDICIONESCONECTAR CAUSAS CON CAUSADO PORAPOYAR CAUSAS CON EVIDENCIASFIN DE CADA CAUSAVctor D. Manrquez 96CONDICIN DESEADANO TENEMOS CONTROLNUEVO EFECTO PRIMARIOOBTENER> INFORMACINOTRAS RUTAS MAS PRODUCTIVASVctor D. Manrquez 97FIN DE CADA CAUSAACTIVIDAD: DESARROLLAR DIAGRAMA CAUSA EFECTOVctor D. Manrquez 98Vctor D. Manrquez 99El anlisis Apollo de las causa razDean L. GanoApollonian Publications SRLEl Informe de RCAVctor D. Manrquez 100FormatosReporteInformeReportesVctor D. Manrquez 101Definicin del problemaResumenSolucionesIntegrantes del equipoNotasReferenciasInforme de RCAVctor D. Manrquez 102PRELIMINAR CARTULA TABLA DE CONTENIDO LISTAS ESPECIALES RESUMEN (*)CUERPO INTRODUCCIN (DEFINICIN DEL PROBLEMA) (*) DESARROLLO (ANLISIS) (*) CONCLUSIONES (*) RECOMENDACIONES (*)COMPLEMENTOS GLOSARIO BIBLIOGRAFA ANEXOS (*)ACTIVIDAD: INFORME DE RCAVctor D. Manrquez 103Gestin de RCAANALISTA FACILITADORABVctor D. Manrquez 104OBSTCULOS DESARROLLO ACRCharlataneraImprecisin en los trminosBuscar LA CAUSALa inmediatezEl perfeccionismoLa lucha de EGOSVctor D. Manrquez 105Status y seguimiento de RCAVctor D. Manrquez 106Evaluacin econmicaVctor D. Manrquez 107TIRROIVANPAYBACKEvaluacin econmicaVctor D. Manrquez 108Evitar paradas y prdidas de produccinPrevenir dao ambiental, penalidades, mitigacionesReducir fallas secuencialesReducir MTTRDetectar deterioro oportunamenteEvaluacin econmicaVctor D. Manrquez 109Evitar penalidades.Mitigar la escasez de trabajadores experimentados.Mayor seguridad en trabajos planeadosEliminar distracciones de personal de operacionesCosto de oportunidadEvaluacin econmicaVctor D. Manrquez 110EVALUACINVANTIREvaluacin econmicaVctor D. Manrquez 111VNA(tasa;valor1;[valor2];...)TIR(valores; [estimar])Vctor D. Manrquez 112 Vctor D. Manrquez