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file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista10.htm[06/03/2009 02:23:35 p.m.]

Editorial

A partir de este número, Revista CONAMED con el ánimo de ofrecer a sus lectoresun trabajo de mayor calidad editorial, ha decidido enfrentar el reto de presentar elacto médico en términos de la riqueza interpretativa que le rodea, de sus antinomias,retos y perspectivas.

Además de un formato más clásico, se abren nuevas secciones, donde esperamoscon interés obtener la colaboración de nuestros lectores en el análisis de casos asícomo para la de temas de interés general.

Atendiendo a las sugerencias recibidas en la redacción, presentamos en la secciónVOCES CONAMED ,una síntesis de los casos de mayor relevancia sometidos alestudio de la Comisión, precisando los criterios bajo los cuales se resolvió lacontroversia.

Asimismo, en la sección de análisis legislativos habremos de referirnos a lasdisposiciones de mayor interés médico. En esta ocasión abordamos el proyecto deNorma Oficial Mexicana para la Atención Integral de la Obesidad que ha despertadoamplio interés en la comunidad médica.

Para inaugurar esta nueva época, nuestra revista ha decidido abordar como temacentral uno de los rubros esenciales del derecho sanitario: la Lex Artis médica, lacual podría ser definida, siguiendo la doctrina aceptada,como el conjunto deprincipios y reglas científicas, técnicas y deontológicas obligatorias en la atenciónmédica.

Tales principios y reglas, pueden ordenarse en dos grandes grupos: en el primeroencontramos a los de naturaleza científica y técnica establecidos en la literaturamédica aceptada y, en el segundo, a los de carácter ético, fruto de la interpretacióndeontológica.

En términos acaso simplistas, al primer grupo corresponde definir el qué hacer y elsegundo atiende el hasta dónde hacer .Si bien el planteamiento metodológico podríaantojarse “sencillo ”en cuanto a la apreciación teórica, el empleo práctico se traduceen grandes antinomias.

Por regla general, los tratadistas coinciden en la necesidad de valorar, en cadacaso, los siguientes elementos:

a) idoneidad del personal (es decir su pericia en términos de su entrenamientoespecífico).

b) El correcto estudio del caso y el empleo del análisis previos.

c) El empleo de técnicas de aceptación universal y, cuando corresponda, de


elementos (insumos) justificados en investigación.

d) La correcta valoración del riesgo-beneficio de cada técnica y procedimiento.

e) La correcta adopción de los medios diagnósticos, terapéuticos y rehabilitatorios.

f) La obtención del consentimiento bajo información.

A la Lex Artis incumbe la solución de dos problemas esenciales: la definición de lasbuenas prácticas en medicina, y la caracterización del acto iatropatogénico. Alrespecto, existe una máxima en el derecho sanitario: La responsabilidad empiezadonde las discusiones médicas terminan.

Sin duda, el tema amerita, en aras de la objetividad, el mayor ecumenismo; por lotanto decidimos publicar entrevistas a con notados especialistas; a título de muestrarepresentativa. Con ello, esperamos haber brindado los datos elementales parademostrar que el acto médico no puede ser visto a través de una apreciación única,acabada y monolítica. No obstante, podemos concluir siguiendo a Alexis Carrel:

“Desde el momento en que las condiciones naturales de la existencia han sidodestruidas por la civilización moderna, la ciencia del hombre se ha transformado enla más necesaria de todas las ciencias ”.

Agradecemos el favor de nuestros lectores y quedamos en espera de sus críticas,comentarios y sugerencias.

Tablero

Hasta este número, nuestros lectores estuvieron en contacto con nosotros a travésde Página Abierta ,donde recibimos sus comentarios y sugerencias. A partir de estenúmero, Página Abierta se convierte en Tablero ,con el fin de establecer un vínculomás estrecho con nuestro público. Así, esta sección integra ahora algunas noticiasde interés general, junto con las acostumbradas cartas de ustedes, nuestros mejorescríticos.

Comentarios acerca del número 9 (oct.-dic.98)

Estimados señores:

Me es grato dirigirme a ustedes para comentar la Revista Conamed de octubre-diciembre de 1998,dedicada al III Simposio Internacional Conamed, donde se hizopatente la necesidad de resolver una gran cantidad de dilemas bioéticos,consecuencia de la tecnificación masiva, institucionalización de los servicios desalud y los altos costos de la atención médica, pública y privada, ue afectan tanto laintegridad del ser humano como su dignidad y economía.

El momento crítico que pasa la medicina mexicana, hace muy oportuna la reflexiónacerca de las cuestiones de mala praxis y demandas no siempre justificadas, quesocavan la confianza en la relación médico-paciente. Sin embargo, la conciliación yel arbitraje médico pueden ser la salvación para no llegar a un punto donde losactores principales pierden confianza, tiempo y dinero en beneficio de un terceroque no agrega calidad al proceso de salud o de atención médica (aseguradoras,agentes de seguros, abogados).

Con las diversas aportaciones de dicho simposio, ahora sí es el momento de acotaren un Código de Ética y Deontología, que sirva en primer lugar como guía einspiración para la formación y la práctica médica. Y en una segunda instancia,como instrumento para evaluar y auxiliar en la solución de dilemas bioéticos.


En el modelo bioético, conviene se consideren los principios de autonomía, justicia ybeneficencia —a la manera de la educación moral de L.Kolhberg —;se equilibre laorientación deontoteleológica —como la sugiere el doctor F.Martínez Cortés, con suutilitarismo modificado de y Mill.Se categoricen la y atrogenia y la yatropatogenia conjuicio que pondere las circunstancias conforme a los propuesto por el Dr.A.LifshitzG.y se contemple el consentimiento informado y el secreto profesional cuidando eladecuado balance entre el secreto profesional y el derecho a la información, quesugiere el Dr.Rivero Serrano.

Todo ello dentro del marco del humanismo, la confianza y la responsabilidadprofesional del médico en la relación individual con su paciente (y del paciente consu médico),como lo comenta el Dr. Kretschmer S.

Enhorabuena, y que todos estos esfuerzos sean capitalizados en el tan deseado,esperado y necesario Código de Ética y Deontología Médica de México.

Dr. José Luis García Vigil

Jefe de la División de Informática

Médica y Desarrollo,IMSS

(N.de la R.:Carta resumida)

Más allá de la relación médico-paciente

Señor Director:

Me ha despertado interés su revista, ya que no solamente toca el aspecto relaciónmédico-paciente, sino que de igual manera nos mantiene en contacto con otrostemas de interés para los médicos. Agradeceré se me incluya en su lista desuscriptores.

Dra.Rebeca Robles Lugo

Médico Familiar

UMF No.79,Tlapujahua,Mich.

IMSS

Cartel en la cuarta de forros

En los números correspondientes a la Revista Conamed de 1999,la cuarta de forrosen la cubierta de la revista, se dedicará a la colección de Carteles Conameddedicados al personal de salud del país. Esperamos sean de su agrado. Aquellos denuestros lectores que deseen recibir un ejemplar en tamaño póster, se le obsequiarácon sólo solicitarlo a nuestras oficinas, sea por carta, postal, telegrama, teléfono, faxo correo electrónico. Nuestros datos son:

Revista Conamed

Mitla 250-4 ° piso, Col.Narvarte,

C.P.03020,México,D.F.

Tel.(5)420 7059,Fax:(5)420 7126

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Índice

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Lic.Agustín Ramírez Ramírez

Subcomisionado Nacional “B ”

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Dr.José Julio Bustos Pérez

Director General de Conciliación

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Directora General de Arbitraje

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Director General de Coordinación Regional

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Director General de Asuntos Sectoriales

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Director General de Compilación y Seguimiento

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Revista CONAMED,es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico,órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud,con domicilio en Mitla250,esq.Eugenia,Col.Narvarte,C.P.03020,Delegación Benito Juárez,México, DistritoFederal.els:5420-7092 y 5420-7066.Fax:5420-7126.Correo electrónico:[email protected] Página web:http://www.conamed.gob.mx Publicacióntrimestral,año 4,núm.10,enero-marzo de 1999.Distribución gratuita.Elaborada por laDirección General de Compilación y Seguimiento.Editor responsable: Lic.AgustínRamírez Ramírez.Impresión:Impresora y Encuadernadora Progreso,S.A.de C.V.,SanLorenzo ezonco 244,Delegación Iztapalapa,México,Distrito Federal.iraje: 12,000ejemplares.Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098.Certificado deLicitud de Título número:9969. Certificado de Licitud de Contenidonúmero:6970.Reserva de derechos al uso exclusivo del título,número:04-1998-080319142700-102.Los artículos firmados son responsabilidad del autor.Se permitela reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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Ojo Clínico


En este número, iniciamos un diálogo entre médicos.De ahí su nombre,Ojo clínico:un foro de opinión, donde la experiencia de los especialistas se comparte inter pares;sea a través de casos reales,o hipotéticos, a fin de analizar una situación con susdiferentes implicaciones,decisiones y consecuencias.

Ojo clínico cumplirá su objetivo —solamente —si expresa la cotidianidad y lasinquietudes de la profesión.Así,esperamos publicar en esta página lacorrespondencia de nuestros médicos.Agradeceremos sus puntos de vista,los cualespodrán ser enviados a nuestras oficinas (Mitla No.250 esq.Eugenia,Col.NarvarteC.P.03020)(Fax 420-7126)(e-mail:[email protected])

Historia de Patricia

Soy Patricia,doctor,amiga de Claudia;le pregunté por un médico de toda suconfianza y me dio sus datos:por eso pedí cita.No porque me sienta mal,nada deeso;pero hay veces en que no alcanzo a dominar la ansiedad,mi temor.La verdad esque no sé qué hacer.

“Claudia me había comentado de una amiga de ella,que usted curó.Y yo meanimé.Pero le dije que necesitaba el dato para otra amiga.No me atreví a decirleque el problema es mío,¿qué iba a pensar de mí?¿Qué tal si se entera alguien en micasa?O mi novio.Nadie debe saberlo.¿Me puede ayudar?”

El médico la oye,en silencio,la invita a continuar.Va haciendo anotaciones en elexpediente de la chica.

En efecto,su estado de salud aparente,es bueno.Por su arreglo,por larecomendación de la señora Claudia es probable que Patricia sea de una claseacomodada.Aunque se expresa con claridad —debe haber imaginado muchas vecesesta conversación —,teme poner nombre a su problema.Se resiste.El movimiento desus manos es nervioso.Por momentos le cuesta trabajo llegar a la siguiente frase.

El doctor opta por interrogar a la paciente,para definir el problema.

—¿Vive usted aquí,en esta ciudad?

—No,doctor,vivimos a cien kilómetros.

—Por lo que me cuenta vive usted con sus papás.

—Sí,desde siempre.Excepto un año,ése lo viví en casa de mis abuelitos, en unaciudad próxima … estaban separados mis papás..

—No es tan grande como aquí, y no tiene una mucho en qué divertirse.Pero haygente muy agradable …

—¿Se sentía usted bien,allá?

—Sí,me hubiera quedado.Al final no tenía muchas ganas de regresar.

—¿No se aburría?

—Lo que pasa es que me enamoré …,bueno,y así comenzó todo.

—¿Hace cuánto tiempo de eso, señorita?

—Tres años,doctor …En casa de un amigo de Eduardo,mi novio de entonces.


—¿Fue por él,o por uno de esos amigos de Eduardo?

—Todos,tanto Eduardo como los demás …

—¿Frecuencia?

—Una o dos veces al mes …Al principio.Ya ve,una quiere divertirse,pasarla bien.Sermás grande. Ahora es una o dos veces por semana.Pero estoyinquieta,angustiada,con unos cambios como si de nuevo fuera una adolescente.

—¿Alguna sustancia en específico?

—Me ofrecieron una vez mariguana,pero no me gustó.No sabía si era yo así oqué.Se siente una muy rara.Es desagradable …En cambio …

—¿En cambio?

—Una línea es muy distinta …, doctor …Usted sabe,la seguridad, la claridad …

—Así parece,Patricia.Pero entonces ¿a qué atribuye esa inquietud,su malestar?

—Me angustia necesitar cada vez más … frecuentemente..

—¿Y ya no quiere que eso le ocurra?

—Es que no puedo controlar la necesidad …y ahora me cuesta.Si se enteran encasa de lo que he tenido que hacer …La última vez vendí una vajilla francesa de miabuela … por monedas..

—¿No le ha preocupado el aspecto legal?,¿que la descubra la judicial,por ejemplo?

—Como soy menor de edad …

—Perdón,¿cuántos años?

—Diecisiete.

—¿Cuánto tiempo le falta para ser mayor de edad?

—Siete meses. La chica se toma las manos, las oculta;con discreción se alisa lafalda.Una manera de esconder su nerviosismo,de disimular la sudoración de susmanos.

El doctor Ricardo Eduardo debe resolver una situación compleja: evitar que ésta seala última visita de Patricia,que voluntariamente se ha resuelto a enfrentar suadicción, quizá por única vez.

Por otra parte,por ser menor de edad, por necesitar autorización para eltratamiento,y a fin de buscar la manera más adecuada y urgente de ayudar a lachica,debe convencerla de que alguien de su familia se responsabilice con ella delcaso.Se lo comenta. Decidida,Patricia responde:

—No,doctor,me matarían.Sólo a usted se lo cuento.

¿Qué debe hacer el médico?

¿Qué le recomendaría usted a su colega?

El arte médico y la Lex Artis


Entrevista al doctor

Ruy Pérez Tamayo

Nacido en 1924,en Tampico,Tamps.,Ruy Pérez Tamayo es médico cirujano por laUniversidad Nacional Autónoma de México (43-50).Realizó,además,estudios deposgrado en la Universidad de Washington,en San Louis Missouri (50-52) y en elInstituto Nacional de Cardiología (53-54).

Es profesor de la Facultad de Medicina de la UNAM desde 1948.Ha sidoinvestigador en el Instituto Nacional de Cardiología (1949-50),director de la Unidadde Patología de la UNAM (1954-67).Jefe del Departamento de Enseñanza eInvestigación Científica del Hospital General (1965-67),jefe del Departamento dePatología del Instituto Nacional de Nutrición (1974-83),miembro de la Junta deGobierno de la UNAM (1983-1993).

Pertenece a la Academia Mexicana de la Lengua.Recibió el Premio Nacional deCiencias,el Premio Luis Elizondo ,el Premio iguel Otero ,el Premio Aída Weiss.Esmiembro del Colegio Nacional desde 1980. Doctor Honoris Causa de lasUniversidades Autónomas de Yucatán y de Puebla y de la Universidad Colima.Profesor emérito de la UNAM.Investigador emérito (Nivel III)del SNI.

“Cómo patólogo,como filósofo,como investigador en cuanto a todo lo que ha sidosus trabajo de reflexión sobre la medicina,nos gustaría que hablara sobre la éticamédica;y de la relación de la medicina con la ciencia y la sociedad,pues a ella serefiere buena parte de su obra,fue la petición de la Revista CONAMED al doctor RuyPérez Tamayo.

La investigación biomédica en México

La separación entre el ejercicio o la práctica de la medicina cuyo objetivo es curar —o aliviar o apoyar cuando nada más se puede hacer a los pacientes en función de suenfermedad —,y la investigación biomédica —cuyo objetivo es generar nuevosconocimientos para ayudar mejor a los pacientes —,se dio hasta fines del siglopasado y principios de este siglo; en 1898 se fundó el Instituto Médico Nacional,unade las primeras instituciones que se crearon con objeto de realizar estudiospertinentes a las enfermedades de mayor incidencia en nuestro país.Con ello,seempezó a generar información que permitiera tratarlas,atenderlas de una maneramás eficiente.

Sin embargo,el personal que trabajaba en el Instituto Médico Nacional,tenía suconsultorio y veía pacientes privados en las tardes.Es decir,el médico agregó a sutarea de atender a los pacientes,la tarea de generar información para atenderlosmejor.Ésta es una situación que ha ocurrido a lo largo de muchos años.Sinembargo,no se distinguía claramente entre estas dos formas de enfocar laenfermedad.

La mayor parte de los conocimientos que se generaron antes de esta épocaocurrieron casi de forma inesperada:surgieron del estudio de un paciente o de ungrupo de pacientes a quienes los médicos interesados en devolverles la salud —oapoyarlos como se pudiera —,empezaron a derivar una serie de datos y deinformación producto de su experiencia.

La profesionalización de la investigación se da como consecuencia de latransformación científica de la medicina.Esta transformación empezó a ocurrir en elsiglo XVII,primero en Francia,después en Alemania,en Inglaterra y posteriormente enotros países europeos.En México,durante toda la época de la Colonia y parte de laIndependencia del país,imitábamos lo que ocurría en Europa.


Así,la separación entre la investigación y el ejercicio de la medicina empieza a finesdel siglo pasado y a principios de este siglo.Pero el reconocimiento del profesionalde la investigación biomédica como tal,ocurre hasta después de 1930.

Los principios son como siempre,gracias a individuos que empezaron a actuar porpropia iniciativa, pensemos en Isaac Ochoterena,biólogo;o en el doctor EliseoRamírez.Éste era un ginecólogo que se puso a estudiar frotis de exudado vaginal,ydescribió los cambios en el epitelio de descamación diez años antes quePapanicolau.Pero Ramírez publicó aquí en México,en español,por lo cual no tuvoninguna trascendencia.Después,cuando Papanicolau publicó lo mismo,lo siguió ydemostró la utilidad del diagnóstico hormonal y —sobre todo —la deteccióntemprana del cáncer,se llevó el mérito.

Vemos así,que había,en efecto,gente que hacía investigación;pero no habíatradición científica.Había historia,pero no tradición ni continuidad.No había formaciónde escuelas,de grupos que garantizaran que se siguiera trabajando con una mismalínea a través de generaciones.Esto ocurrió hasta 1939,cuando llegaron a nuestropaís los médicos e intelectuales españoles,que fueron como una transfusiónespléndida para el desarrollo de la cultura de nuestro país. En una área dondetambién influyeron fue en la investigación biomédica.

Los inmigrantes llegaron inmersos en la tradición europea:decididos a trabajar detiempo completo en la investigación.Se rodearon de algunos jóvenes a los queentusiasmaron,estimularon y formaron en las escuelas.Yo fui discípulo de uno deellos,del doctor Isaac Costero,llegado a México en 1939,por invitación del doctorIgnacio Chávez,para encabezar el Departamento de Anatomía Patológica en elInstituto Nacional de Cardiología, que aún no se construía.

El maestro Costero vino a México.Empezó a trabajar en el Hospital General.Aquí serodeó de un grupo de alumnos.En 1943 se fundó el Instituto Nacional de Cardiologíay se cambió a su Departamento.Ese año lo conocí y comencé a trabajar con él.Lomismo pasó en otras área de investigación biomédica.Las personas que nosformamos con este grupo de intelectuales españoles representamos la primerageneración de investigadores mexicanos dedicados de tiempo completo a lageneración de nuevos conocimientos en la medicina,de manera que —desde elpunto de vista de la evolución de la ciencia —,esto es muy reciente.Yo diría que lainvestigación biomédica de nuestro país es muy joven,no tiene más de 60 años, encontraste con los 300 o 400 años que tiene en los países avanzados,principalmenteeuropeos.

Sin embargo,en este lapso,60 años,México ha dado un salto cuántico.Cuando unove lo que existía en 1938 y lo que tenemos ahora,en 1999,es extraordinario,es paraentusiasmar,le hace sentirse a uno optimista.Realmente hemos dado un saltotrascendente.No obstante,si se compara nuestra situación con los países queempezaron hace 400 años —que es donde deberíamos estar —,nos damos cuentade lo que nos falta por hacer.

Quizá lo más grave sea el pequeño número de personas dedicadas a lainvestigación:la de los científicos mexicanos es una población reducida.Se calculaen relación al número de inscritos,cerca de siete mil, en el Sistema Nacional deInvestigadores (SNI).Esto es,un investigador por cada diez mil habitantes,cuando encontraste,con otros —comparemos con Japón — hay 40.Ésa es la diferencia quedebemos reducir para cerrar esa brecha.Tenemos una tarea muy grande pordelante.

Por fortuna ya se considera ahora a la ciencia y la tecnología como parte de lastareas sustanciales de un país.Esto es reciente,también.De hecho,no tiene ni 20años que el gobierno dejó de hablar acerca de la ciencia y la tecnología,para


emprender acciones en favor de su desarrollo.Empero,el impulso es magro, porqueel gasto que se calcula hoy en México es del 0.3 por ciento del producto internobruto (PIB);en tanto que la UNESCO ha señalado que el mínimo del PIB que debeaplicar en ciencia y tecnología un país en desarrollo es del 1.5 por ciento;cincoveces más de lo que gasta nuestro país.

El presidente Zedillo ha dicho que al término de su gestión proyecta que esta cifraalcance el 1 por ciento;para eso tendría que triplicarse el gasto actual.¿Qué pasaríasi se triplicara?Pasaría que no tendríamos manera de gastarlo,porque no somos unnúmero tan amplio de investigadores para que pueda invertirse tal cantidad derecursos,de manera adecuada,en trabajo de investigación.Tenemos quemultiplicarnos para poder aceptar o gastar un presupuesto de ese tipo. Lo cual no escosa de un par de años,o de unos cinco años,es asunto de una o dosgeneraciones.El científico,el investigador mide el tiempo en generaciones y no enaños.Empezamos muy tarde y es natural que estemos retrasados.Tenemosconciencia de ello,y creo que también la ha adquirido el gobierno;y que hace lo quele corresponde dentro de la evolución natural del desarrollo de la ciencia y de latecnología en nuestro medio.

Respecto a los médicos en la investigación,hay —igualmente —avances.Existe ya elnombramiento de médico investigador.Hay varios médicos nombrados en estehospital (el Hospital General)por la Secretaría de Salud.Hay en otroshospitales;también en los Institutos Nacionales de la Salud —que fueron reunidosbajo ese nombre por el doctor Guillermo Soberón cuando era secretario de Salud.

En la actualidad hay una Coordinación de los Institutos Nacionales de Salud bajo laresponsabilidad del doctor Enrique Wolpert,presidente electo de la AcademiaNacional de Medicina,un individuo entusiasta,interesado en promover lainvestigación.

Ahora queda por hacer lo mismo que con el número de investigadores:crecer, nopodemos quedarnos al nivel actual, que francamente es de subdesarrollo mientrasalcanzamos una masa crítica mínima adecuada, nuestra función principal serásobrevivir, mantener la figura y tratar de educar al mayor número posible deinvestigadores.Creo que esto es aplicable en términos generales a otras áreas deinvestigación científica.

Ética Médica

En la actualidad, es mi impresión,no existe un código de ética médica en nuestropaís;tampoco,un código de ética para los abogados o los ingenieros.Cuando sehabla de código ético se piensa,generalmente,en una serie de mandatos,casi en undecálogo;casi todos ellos expresados en términos negativos,como otros decálogosque hay respecto al comportamiento.La verdad es que la mayoría de los intentosque se han hecho por establecer un código de ética médica, rebasan de inmediatolos límites de la medicina y se transforman en copias de la ética general,de la éticanormativa o de la ética a secas,que no es ética médica.

Siempre he pensado respecto al código que se dice es el más antiguo —y que seaplica a los médicos —, el Juramento Hipocrático ,que leído con cuidado, poco tieneque ver con la medicina actual,ése fue un código generado hace

XXV siglos por una secta pitagórica, que,además,era minoritaria en el mundohelénico.Es muy probable que careciera de una gran vigencia, porque Hipocrátes —a pesar de que se llama al texto Juramento Hipocrático — estaba en contra devarias de las ideas que registra el documento. Se trata de un textoreligioso.Contiene, entre otras cosas, una de las primeras cláusulas de exclusiónque conocemos.Se señala específicamente que el médico que toma este juramento


enseñará su arte a sus hijos,a los hijos de Juramento hipocrático sus maestros y atodos los que hayan firmado el Juramento , y a nadie más.Lo diceespecíficamente.Es una cláusula de exclusión que va en contra del espíritu de lamedicina hipocrática.

Hay otros códigos internacionales,el famoso juramento médico de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) que es una serie de expresiones de buenossentimientos, basado en una serie de peticiones de principios,que si se analiza,secae en la cuenta de que no existe ninguna razón para postularla;y,desde luego,nose trata de asuntos en los que la opinión sea unánime,sino que hay toda clase dejuicios a su respecto.¿Cuál es la dignidad de la profesión médica?¿Cómo se define?¿Por qué tengo que considerar a todos los médicos como mis hermanos? Así lodice.En fin,se refiere a una serie de propuestas que son realmente la expresión desentimientos muy nobles,mas no es un código ético.

Están,igualmente,el Código de Helsinki,y el de Nuremberg,que se refieren asituaciones muy concretas,cuando el médico hace investigación con sereshumanos.Pero para otro tipo de interacción médico-paciente,no se aplican.Portanto,no hay un código de ética médico.

Están, igualmente, el Código de Helsinki, y el de Nuremberg, que se refieren asituaciones muy concretas cuando el médico hace investigación con seres humanos.Pero para otro tipo de interacción médico-paciente, no se aplican. Por tanto, mo haycódigo de ética médico.

Si uno examina a la profesión descubre que el código de ética tiene que surgir deella;no puede surgir de la biblioteca de un filósofo o de una oficina de un agente delgobierno.Tiene que surgir de la naturaleza misma de la medicina.La medicina tienetres objetivos:por un lado,conservar la salud;además,curar —o aliviar cuando no sepuede curar —,o ayudar,o apoyar.El tercer objetivo es evitar muertes innecesaria yprematuras.No evitar la muerte,porque entonces el médico estaría frustrado cien porciento.Un médico no combate a la muerte.Repito,combate a la muerteinnecesaria,prematura.Y,luego,tenemos que cuidar que esos tres objetivos secumplan en la relación que constituye el centro de la medicina:la relación médicopaciente,la interacción entre el sujeto que pide ayuda y el que aceptadársela.¿Cuáles son las condiciones en las que esta interacción se puede dar demanera óptima? ¿Son esas las condiciones éticamente buenas desde el punto devista médico?

Ahora bien,¿cuáles son las violaciones de la ética? Todas aquellas que interfierencontra esta interacción óptima entre el médico y su paciente.

Entonces podemos establecer el código ético médico,basado en la práctica de lamedicina propiamente dicha,al especificar que es todo aquello que interfiera con larelación médico-paciente o lo que es éticamente condenable.Todo lo que favorezcaesta relación,es éticamente bueno. Preguntaríamos ahora,¿qué tiene que hacer elmédico para tener un comportamiento ético?La respuesta surge casinaturalmente:tiene que estudiar toda su vida;prepararse lo mejor posible;dedicar suconocimiento y sus sentidos para poder servir mejor al paciente.Y aquel que nocontinúe estudiando toda su vida,que no aumente su habilidad y capacidad,estácometiendo un acto inmoral,porque interfiere con la relación óptima médico-paciente.Por tanto,la educación médica continua es éticamente positiva.Por otraparte,no estudiar,no mantenerse al día,no asistir a cursos,no dar cursos —porque nohay mejor manera de saber algo que tratar de enseñarlo —,eso es éticamenteinmoral.

La docencia médica


El médico tiene la obligación,también,de instruir a su enfermo,de educar a suenfermo sobre su enfermedad,sobre su tratamiento,acerca de lo que le va a pasar ala familia del paciente,a los amigos del paciente,al espacio social al que pertenece elpaciente.

Debe instruir,asimismo,a las enfermeras para que asistan mejor al paciente.Insisto,elmédico tiene que ser un docente, es un doctor.Doctor proviene de la palabra latinadocere ,enseñar.

No enseñar —y esto no es nada más dando clases a estudiantes de pregrado oposgrado —;no adoptar una actitud docente en relación con el ejercicio de lamedicina,es éticamente condenable,es un acto inmoral.En cambio,hacerlo,favorecela óptima relación médico-paciente.Por cierto, esto de la docencia es exactamenteopuesto a lo que dice el juramento hipocrático.Así,puedo señalar como inmoral alJuramento hipocrático .

El conocimiento para el médico

El tercer objetivo del médico es investigar,generar nuevos conocimientos.Si no lohace,no contribuye a que la relación médico paciente sea lo mejor posible,yentonces,es éticamente condenable.

No se trata de que todo el mundo gane el premio Nobel de Medicina;se debe,másbien,utilizar la experiencia adquirida para mejorar el conocimiento.Eso sí se puedehacer de manera individual y de tiempo completo —como lo hacemos losinvestigadores —, o como parte del ejercicio cotidiano de la medicina: reunirse conlos colegas y comparar experiencias;ver cómo les ha ido a los pacientes con taltratamiento versus este otro.Hay muchas maneras de generar nuevoconocimiento.Si el médico hace esto,está contribuyendo a mejorar la relación médicopaciente;si no lo hace,no solamente está cometiendo un acto inmoral,sino queademás se está aprovechando de sus colegas:está utilizando el conocimientogenerado por otros sin agregar un ápice a este esfuerzo.Además, comete el actosupremamente inmoral en la medicina:considerar a la medicina como una chamba,no como una profesión.

El médico ético

Esto es ética médica:cumplir con los tres mandatos de la medicina en la relaciónmédico paciente:el curar,el aliviar,o el ayudar —cuando no se puede cosa —a lospacientes;el enseñar a estudiantes,a médicos,a la familia etc.,y el investigar paragenerar nuevos conocimientos. Por tanto,el médico que no hace esas tres cosas eséticamente inmoral.

No se hable de que no se debe cobrar de más;porque eso no es ética médica,esética;tampoco el abogado debe cobrar de más,ni el ingeniero debe hacer puentesque se caigan;esa es la ética general a la que estamos sujetos todos los sereshumanos en relación con nuestra propia naturaleza,no por ser médicos.

La ética a la que estamos sujetos los médicos por ser médicos,no quiere decir quenos excluya de la observancia de la ética general,de ninguna manera.Pero,sí,debemos observar —además —,una ética derivada de la naturaleza denuestra profesión.¿Esto cómo se enseña?Hay ahora una tendencia:encontramosalgunas facultades que ofrecen cursos de bioética, y hay señores que llegan ahí yles dicen a los alumnos cómo se tienen que comportar,y qué es lo que tienen quehacer,etc.,lo cual les entra por aquí y sale por el otro lado.La cosas se aprendenviviéndolas.Hay que vivir la medicina de manera ética,ésa es ciertamente la manerade enseñar.


Porque ilustremos cuál sería el razonamiento,pese a estos cursos:“Si mis profesoresejercen la profesión de manera ética,yo lo voy aprender;pero si mis profesores dicenque se debe ejercer de manera ética, y después se dividen los ingresos con unlaboratorio al cual están mandando los exámenes,entonces yo voy aprender eso,loque están haciendo,no lo que me están diciendo.”

Pienso que la ética no se puede enseñar en clases, no es una materia que seaprenda oyéndola;es una actitud que se aprende viviéndola.El profesor de todamateria tiene entre sus obligaciones comportarse de manera ética ¿por qué?Porqueeso también se lo está enseñando al alumno,aparte de que le enseñebioquímica,anatomía,también está enseñando fisiología,también está enseñándoleética médica;la ética general la enseñaron —o no —los papás y los profesores de laprimaria.

Opino de esta manera —y he dado pláticas,y he publicado ensayos acerca de laética médica —,pero me considero dentro de una minoría.A la mayoría la domina laidea de que el Juramento hipocrático es un documento que habla de la ética a travésdel tiempo,etc.Incluso,hay un busto de Hipócrates en la Facultad de Medicina enCiudad Universitaria,y lo que tiene en la base es el Juramento ;y nadie lo lee;porquesi lo leyeran,se darían cuenta de que eso no tiene mucho que ver con nuestraprofesión.

La CONAMED y la práctica médica

Me gustaría comentar que me pareció extraordinariamente oportuna la fundación dela CONAMED;que se estableciera antes de que estuviésemos sometidos alproblema de las demandas por mala práctica médica —por el ejemplo que tenemosal norte del Río Bravo,donde esto ha llegado a una situación verdaderamenteparanoica.Tienen allá un grupo de abogados que se dedican específicamente abuscar oportunidades de demandar a médicos,y a instituciones de salud con elobjeto de generar recursos para ellos y para el paciente.

A su vez, los médicos obtienen un seguro para solventar estas demandas,que songeneralmente caras. Así, esto cuesta,y,evidentemente,lo paga el paciente.

Se ha llegado a ello, creo, porque los empresarios y los inversionistas descubrieronque la medicina,en lugar de ser un servicio,podría transformarse en unnegocio.Ignoro cuándo descubrieron esto los empresarios,y vieron:“¿quiénes estánsujetos?,¿cuál es el mercado?”:“todo mundo ”.Todos vamos a necesitar, hemosnecesitado de la medicina.Se trata en realidad de un mercado cautivo,se le explotacomercialmente y,claro,es un negociazo;por otra parte,así se elevan los costos de laatención médica más allá de lo que el individuo promedio puede pagar.

En la actualidad, es muy poca la gente que puede darse el lujo de enfermarse,deingresar en un hospital,de estar en cuidados intensivos,con una cirugíaespecializada un par de semanas,etc.Después de eso, se queda sin casa,sincoche,porque no tienen dinero que alcance para pagar semejante atención.

Se supone que esto debería pagarlo la seguridad social.La realidad es que no lo haresuelto.Nada más en países de primer mundo la seguridad social alcanza unacobertura adecuada para la población.Pero eso,en México,aún no es posible.

Tenemos en el país una población flotante no empleada,muy grande;por tanto,estaresponsabilidad queda en manos de la Secretaría de Salud.Mas es claro que elpresupuesto para atención de la salud no alcanza por obvias razones:tenemos uncrecimiento demográfico que da al traste con cualquier proyecto de desarrollo alargo plazo.Entonces,cada vez aumenta más el número de personas que se quedansin los servicios médicos que necesitan.La solución,creo, es la seguridad social,pero


no la del Estado.

El Estado ha mostrado su incapacidad para manejarla.Por ello,la seguridad socialtendría que pasar a manos privadas;pero no a empresas comerciales,sino a gruposmutualistas:individuos que están interesados en ellos mismos,en cuidar su salud,yno en ganar dinero.

Tal actitud involucraría a pequeños grupos, que contratarían un seguro que cubreservicios médicos. Así,entre todos,pagan lo que unos cuantos miembros de esegrupo requieren.Ninguno de ellos individualmente tendría recursos para hacerlo;peroen conjunto,pueden.Este tipo de organización funciona,por ejemplo,en paísesnórdicos.Ciertamente,allá son de dos a cuatro millones de habitantes,en los casosde Noruega o Finlandia,que son países muy pequeños.Sin embargo,en los paísesgrandes,la solución del problema de los costos de la medicina no existe aún.

Cuando se estableció la CONAMED,hubo un grupo de médicos mexicanos,entrequienes me cuento,que aplaudimos.Dijimos,“ésta es la manera de evitar que nospase lo que ocurrió en Estados Unidos.Necesitamos un cuerpo colegiado,expertos—técnicamente capacitados —que discriminen entre una demanda aceptable,justa,razonable;y un intento de extorsión o una demanda de tipo comercial”.Realmente,consideramos que al instalar esta Comisión se evitó que ocurriera comoen EUA;la Comisión está creciendo,y hay la idea de legislar de manera bastanterigurosa al respecto.

De hecho el doctor Octavio Rivero Serrano,secretario del Consejo de SalubridadGeneral,reunió a un grupo de médicos de diferentes disciplinas para queconstituyéramos un grupo de estudio para analizar qué se puede hacer en nuestropaís para evitar la comercialización excesiva de la medicina.

Tenemos más de un año de reunirnos,mes a mes; hemos producido documentosque,en conjunto,permitan establecer una propuesta para legislar los aspectoscomerciales de la profesión.No queremos interferir con el modus vivendi denadie;pero tampoco deseamos que el mercantilismo acabe por segregar,de maneradefinitiva,a un grupo grande de mexicanos que ya no tendrán acceso a los serviciosde salud.

Sucede así con las llamadas HMO,compañías de seguros privadas que semultiplicaron hasta tener 60 millones de afiliados. Ahora sólo tienen 30 millones;sucaída se debe a su transformación en centros de comercio.Cobraban el seguro ydespués determinaban cuál médico debía ver al paciente, qué exámenespracticarle,cuáles ofertas terapéuticas eran posibles, etc.Su actuación se debía al 30por ciento de beneficio que aportaba a los inversionistas:eso es negocio.’ Y eso eslo que hay que evitar:que los empresarios hagan negocios con la medicina.

Desde luego,la propuesta que elaboramos no se dará a conocer hasta que estéterminada;la haya visto el titular de la Secretaría,y se haya planteado y discutido conél. La idea última es una propuesta de Ley para que el mexicano promedio quedeprotegido contra este tipo de prácticas comerciales que abruman a E.U.A. —y esoque la economía de los E.U.A.se basa en la abundancia.

Si ellos no pueden soportarlo,pese a ser el país más rico del mundo;nosotros novamos a copiar un sistema en quiebra;particularmente cuando nuestra economía sebasa en la carencia.Este esfuerzo es paralelo al de CONAMED,de algún modocomplementario con CONAMED.

El futuro de la Medicina

El futuro de la medicina es muy favorable,avanza cada vez con mayor rapidez.La


tecnología moderna es maravillosa,extraordinaria.Entre la medicina que estudiéhace 50 años y la que se ejerce ahora,el panorama es totalmente diferente,hanmejorado los métodos diagnósticos de una forma extraordinaria; así como losexámenes de laboratorio y los sistemas terapéuticos;se ha aprendido muchísimo ycada vez se aprende más.Creo que con la introducción de la biología molecular y laposibilidad de la terapia génica,se va a dar —muy pronto —un salto cuánticoexcepcional en unos pocos años.Cada vez,la Medicina será más eficiente y positivaen relación con sus objetivos.En realidad,lo que el médico quiere es que lagente,hombres y mujeres,mueran jóvenes y sanos lo más tarde que seaposible;conservar la salud el máximo posible,y que el individuo que tenga que morirmuera en las mejores condiciones de salud y lo más tarde que sea posible.

Esto es lo que se ha logrado.La medicina ha sido responsable de esto en parte;enparte no.Ello se debe al saneamiento ambiental:introducir agua potable y drenajeadecuado agrega diez años de promedio de vida a la población,nada más eso;regular las horas de trabajo,evitar que los niños trabajen hasta que sean mayores deedad;la higiene en general: comer tres veces al día,carne dos veces a la semana;este tipo de costumbres modifica la salud de la población de manera radical.

Pero siempre habrá enfermos,la medicina siempre tendrá un lugar y ese lugaraumentará su eficiencia cada vez más gracias a la tecnología,que es una bendición.Un magnífico procedimiento para averiguar lo que está mal,e indicar untratamiento.Los tratamientos ahora son espléndidos,maravillosos.El problema esque,al mismo tiempo,ha crecido el afán de lucro y la medicina se haencarecido.Cada vez es mejor,pero a la vez menos accesible.

La gran transformación que espero ocurra el próximo milenio,es que la medicina sehaga accesible con toda su eficiencia al máximo de personas en el mundo.Creo queesto será factible,viable,si se legisla de manera adecuada para evitar los aspectosexcesivos de comercio,de negocio en la profesión.

Soy optimista por naturaleza y creo que la medicina seguirá progresando. Aquellaspersonas que dicen que se ha deshumanizado,prejuzgan con facilidad. Argumentanque ahora la tecnología aleja al médico del paciente,del enfermo.No es reciente ladeshumanización,siempre ha habido policías inhumanos, y abogados inhumanos;lainhumanidad o la falta de compasión por los demás es parte del carácter del homosapiens ,no del médico.

Un médico deshumanizado es deshumanizado no porque sea médico;sino porque esun ser humano deshumanizado.Eso no tiene que ver con la tecnología.Lo que haafectado el ejercicio de la profesión es la masificación de los servicios.Hay médicosque tienen que checar a las ocho y salir a las tres,y ver 30 enfermos,porque si no,noles pagan;entonces no revisan con cuidado a sus pacientes.El médico debe tenertiempo:tiempo para estudiar,para asistir a congresos,y para investigar y ejercer suprofesión.En el momento en que se burocratiza a causa de la masificación —vean loque ha sucedido con el Seguro Social:enormes filas;esperar dos meses una camaen sus hospitales —puede argumentarse que es esta circunstancia y no latecnología quien deshumaniza al médico.

Vayan al Seguro Social,el paciente no ve nunca al mismo médico,ni una sola vez:vea un residente,ve a otro …,como le va tocando.Esto si es una pérdida de algofundamental en el ejercicio de la medicina;de algo que creo se deberecuperar:porque hay conciencia de que está mal.Y no tiene por qué ser así.

Hay países en donde se dieron cuenta de este problema y conservaron los aspectospersonales de la relación médico-paciente y la agregaron a la seguridad social paraaliviar el problema económico.En Inglaterra el paciente escoge a sumédico;conserva este tipo de relación constante,tiene fe,lleva a sus hijos con él;ve a


su mujer,es un miembro del círculo de gente a la que tiene confianza.Esa otra grantransformación debe ocurrir.(Entrevista de OCM y BR )

El distintivo humano

“Fundamental para el tratamiento,la información del paciente ”

Entrevista con

Julio Sotelo Morales *

Hablemos de la práctica médica en la relación directa con el campo de laneurología,el sentido de la investigación,y en particular,la relación médicopaciente,que en esta área muestra líneas de contacto apasionantes ysutiles.Quisiéramos conocer,su opinión respecto a las conductas que la práctica delarte médico genera en el ejercicio de la especialidad.

Si ponemos a la neurología dentro del contexto de la medicina general y de la éticamédica general, la neurología tiene una característica peculiar,por varias razones.Vamos a llamarle no neurología, sino ciencias neurológicas,que son las que atañenal órgano como tal;llámense neurocirugía, neurología y también algunoscomponentes de la psiquiatría dentro de las ciencias neurológicas.Se trata de unaspecto complicado porque nuestro oficio es sobre el cerebro,que es el distintivohumano.

Todos los demás órganos de la economía no marcan diferencias en la escalafilogenética;pero sí,a veces,una obvia inferioridad del ser humano comparado anteotros animales.

Por lo tanto,las ciencias neurológicas se ocupan de la credencial de nuestraespecie,que es el cerebro humano.Desde ese punto se torna importante,porque elcerebro es un órgano no reproducible, de absoluta individualidad.Lo que hace ladiferencia entre una y otra persona es su cerebro.El cerebro es la marca deidentidad, no sólo la identidad interespecies,sino intraespecies.Así,el individuo difierede todos los demás individuos de su especie gracias a su cerebro; y éste también lohace inconfundible frente a cualquier otra especie animal.

Esta característica otorga a la práctica médica de las ciencias neurológicaspeculiaridades importantes desde el punto de vista ético y de su propio ejercicio. Sicada cerebro de cada individuo dentro de nuestra especie es diferente,entoncestenemos una diversidad propiamente espectacular dentro de nuestro oficio.Lo cualdistingue nuestro trabajo del de cualquier otra especialidad médica. Esto no leocurre,digamos,a un cardiólogo que trabaja,en cambio, con un patrón de regularidad—por así decirlo.

De esta forma,tenemos que ver con una problemática muy vasta, por un lado,encuanto a la diferenciación de un sujeto a otro;por otra parte,nos encontramos antenuevos conceptos a los que debemos enfrentarnos.Entre éstos,por ejemplo,sehallan los que se refieren a la vida y a la muerte.Las definiciones clásicas señalabanque un sujeto fallece cuando tiene un paro cardiorrespiratorio,ésa ha sido la cuestiónjurídica;ése,el concepto tradicional.

Presencia de la tecnología

Con la tecnología moderna tales conceptos han evolucionado de tal manera queahora obligan a que el concepto real de muerte esté en franco debate,porque hoy latécnica médica hace posible que se pueda mantener por tiempo ilimitado a un sujeto


con el corazón y los pulmones funcionando:tecnológicamente lo mantenemosvivo,aun cuando el sujeto tenga mucho tiempo de haber fallecido al morir su marcade identidad,o sea su cerebro.

Esto ha venido a traer una serie de conjeturas complicadas,y ha sido objeto dediscusiones profundas hasta en los términos clásicos. Antes no había duda de quiénse moría y quién no se moría;ahora, es un margen complejo de definir, que vivimosen cotidianidad.

Ahora —y dentro de pocos años —podemos hacer unos diagnósticosque dejarían pasmados a cualquiera de los clásicos de laneurología; pero,por otro lado, nuestro arte curativo no ha avanzadohasta esos niveles.

En el contexto médico general, entonces,se ha encontrado que la definición másprecisa viene a ser que,cuando muere el cerebro,muere el individuo;ya no tantocuando se para el corazón.Y esto va en ambos sentidos:hay sujetos a los que se lesdetienen los pulmones y el corazón,y se considera fundamental mantenerlos vivospara permitir que el cerebro viva y se restablezca el órgano;por el contrario,muchasveces,habiendo muerto el órgano neural,no tiene sentido mantener la función vital.Tal es el impacto enorme que ha tenido la tecnología en el estudio de las cienciasneurológicas.

Hace 25 años era imposible ver al cerebro por dentro.Los neurólogos estábamos endesventaja en comparación con otras especialidades.Aunque abriéramos el cráneode un paciente,tratábamos con una caja negra.Hasta hace poco,pudimos observarmínimas secciones del cerebro vivo pero,de cualquier modo,estábamos lejos deobservar sus funciones.

Ocurre ahora de otra forma.Diría que en ninguna otra área de la medicina como enlas neurociencias,la tecnología ha tenido un impacto tan brutal.Gracias a un avancetecnológico tras otro,tras otro,en diversos caminos,se ha permitido que las imágenesdel cerebro vivo ofrezcan una visión verdaderamente esplendorosa;no sólo ya elcerebro vivo,sino del cerebro pensante.

Los nuevos caminos

La capacidad diagnóstica que tenía la neurología hasta hace pocos años era de unaclínica muy sofisticada,de una serie de datos muy refinados y de una enormeincógnita para saber si el diagnóstico había sido correcto o no,porque no habíamanera alguna de avanzar en muchos aspectos de su comprobación.

Los estudios y los nuevos desarrollos tecnológicos han traído consigo nuevosparadigmas. Un ejemplo de ello es el hecho de que el diagnóstico en neurocienciasse ha ido a las estrellas.Ahora —y dentro de pocos años —podemos hacer unosdiagnósticos que dejarían pasmados a cualquiera de los clásicos de laneurología;pero,por otro lado,nuestro arte curativo no ha avanzado hasta esosniveles.

La investigación biomédica tiene dos grandes brazos:La medicina de la investigacióncausal, diagnóstica .Sirve para averiguar por qué sobreviene una enfermedad,qué laprovoca,qué la manifiesta y demás;en términos generales es la investigación.

Otro brazo se extiende por un camino alterno,con otras personas y con otrostiempos:la medicina terapéutica .Ésta,en las ciencias neurológicas,ha tenido unadesarrollo deslumbrante.Pero ambas ramas,en muchos aspectos,no se han juntado.


Sí,ahora ha sido una época esplendorosa:ahora sabemos mucho,respecto a lainmensa mayoría de los pacientes,qué diagnóstico tiene,qué les pasa,aunque enmuchos casos no tenemos posibilidades terapéuticas todavía.

De los tumores,el cáncer del cerebro es,quizá,de todos lo cánceres en todos lados,elúnico pronóstico que no se ha modificado en forma ostensible en los últimos cienaños.La sobrevida es tan insignificante que es,de hecho,desdeñable.

Ahora podemos hacer diagnósticos espectaculares,pero la posibilidad de ofrecer unaterapéutica en tumores cerebrales malignos sigue siendo tan mala como era hacemuchos años.

El lado de los pacientes

Esto acarrea problemas de insatisfacción de los enfermos,porque a pesar de queson objeto de una tecnología muy refinada y un diagnóstico muy preciso,a la hora dela terapéutica,quienes se curan es debido a los grandes avances,in-

dudablemente;pero hay una franja importante que no alcanza este beneficio,aunquelos gastos y costos de sus tratamientos son muy elevados —toda nueva tecnología,sabemos,es muy cara;y entre más moderna y refinada,es más cara. Entonces,enestos últimos casos, el índice de satisfacción no es muy bueno.

En contraste,el índice de satisfacción académica de los médicos es muy alto:porquelos avances son verdaderamente dramáticos;porque ahora,por primeravez,tenemos,por así decirlo,al toro por los cuernos.Ya nos metemos al cerebro ytenemos un mapa,y nos metemos a sus profundidades y estamos comofascinados,de modo casi irremediable,por el enfermo.

Pero cuando pasamos del lado de los enfermos,frecuentemente encontramos undespliegue tecnológico enorme que contrasta con la desilusionada expectativa de lospacientes.

Un ejemplo. La tuberculosis es una enfermedad ancestral del ser humano.Fue unaenfermedad con la que el hombre vivió prácticamente desde tiemposinmemoriales.Ahora es una enfermedad curable,con recursos razonables.

Sin embargo, había esa distancia entre el brazo diagnóstico y el brazo terapéuticode la investigación: Koch descubrió en el siglo pasado la causa de la tuberculosis.Labacteria causa la tuberculosis en el 100 por ciento de los casos;si estuberculosis,tienen que encontrar la bacteria.Lo cual antes de Koch ni siquiera losabían con certeza.Ése fue el gran avance;pero no se modificó el curso de laenfermedad en lo más mínimo.El doctor Koch se murió,sus alumnos se murieron,ylos enfermos se seguían muriendo igual,como si no hubiera importado el granhallazgo que él hizo.

Sólo hasta la mitad de este siglo,cuando se descubrieron la estreptomicina y otrosmedicamentos,por fin,se encontró lo que mataba a esa bacteria.Sólo entonces secubrió todo el espectro.

Primero,los médicos ya la pueden diagnosticar,y ya la pueden curar;peromientras,había una gran insatisfacción.Ése es el mismo ejemplo, en cuanto adesfasamiento,de lo que el paciente espera de un área médica que se estámoviendo y donde por fin se logra hacer el diagnóstico.

El enfermo piensa que por fin, gracias a ese avance él rápidamente se puedebeneficiar.Eso ocurre con varias enfermedades,afortunadamente.Con otrasmuchas,no.El hecho de diagnosticar enfermedades que muchas veces no curamos,


causa desencanto en los enfermos.

El paciente supone que por el acceso a una gran tecnología,el médico debe tambiéntener en sus manos los conocimientos necesarios para revertir un proceso.Esto’ enmuchas ocasiones no es cierto, como en el de las enfermedades degenerativas delcerebro.Alzheimer,por ejemplo,donde no podemos hacer nada aún.

Sin embargo,como socialmente se tiene el conocimiento de que las neurocienciasestán en plena revolución en muchos aspectos diagnósticos,de biología molecular ydemás,las personas no perciben que esa revolución —en algunos aspectos —no hallegado a ser un beneficio pragmático para ellos. Entonces,cierto desencanto aquejaa estos pacientes.

No obstante,¿qué va a pasar en el futuro?El futuro es maravilloso,porque una vezque podemos meternos y hacer diagnósticos refinadísimos con biologíamolecular,con imagenología,con estudios físicos, con inmunología,y demás,prontovamos a tener un mapa mental muy bueno.El siguiente paso va a ser ése.

Los riesgos de la relación

Los índices de satisfacción e insatisfacción en la profesión médica son muydiferentes a las que ocurren en otras labores humanas, en donde es mucho mástangible lo que se compra.Por eso,la relación médico-paciente al deshumanizarse,altecnificarse,se vuelve más asunto de compra-venta,con

todo lo que esto conlleva de exigencia e insatisfacción,que cuando es una relaciónamable,como era antes.

Hoy es una relación que se ha tornado mucho más demandante, más cara y muchomás expectante.El enfermo cree que como la medicina ha avanzado tanto,él se va acurar. Esta relación se ha vuelto,ciertamente,peligrosa para el médico y, porsupuesto,para el paciente.

Con una aspirina se puede morir de una hemorragia gastrointestinal.Existe unaposibilidad numérica,del orden de millonésimas,pero real,factible,posible,y muchasveces no previsible,donde no hay culpa del médico,sólo rango de riesgo.Y lo mismoocurre con todos los procedimientos.

Eso pone en situación delicada al médico y en particular al médico que trata con unórgano muy complicado, altamente diferenciado,con poca capacidad deregeneración y que ése es el centro de su oficio.Entonces, el camino se torna muycomplicado y riesgoso.Si no hacemos algo cuanto antes para producir una mayorinformación en el público,eliminar expectativas inadecuadas,incrementar el diálogomédico paciente,el señalar los riesgos,a favor o en contra,la situación va a ser másdifícil.

En fin, eso lo estamos haciendo en el Instituto, como parte de nuestra prácticacotidiana:un gran diálogo con el paciente.La actitud deificada de los médicos quedecían:“Yo, ¿para qué le voy a explicar?,¿qué usted es médico ”,o “¿Qué, ustedsabe medicina?”...Ésas son actitudes que ya no pueden sobrevivir.

¿Cuál es entonces la posición del médico frente a la numerosainformación —o desinformación — que los distintos medios difundenactualmente respecto a temas e investigaciones médicas,enfermedades,y noticias sobre la materia?

La respuesta es contundente: queremos un paciente informado. Inclusive ahoranosotros estamos haciendo grandes esfuerzos de información para que el enfermo


no sea objeto de manipulación técnica por un experto. Porque dicen: “Yodoctor,hago lo que usted diga; yo me pongo en sus manos,si me opero o si no meopero ”.

Esa desinformación por parte del paciente es el origen de la arrogancia delmédico,pues dice:“Está bien,después de todo yo soy Dios ”. Por otro lado,el riesgode que el enfermo no reciba un beneficio, aunque sea simbólico,es grande.

Tan importante es que haya información en el paciente, que ahora nosotros tenemosdiez grupos de apoyo en el Instituto,en las enfermedades más comunes y enalgunas de las más complicadas,o de las más crónicas y difíciles de tratar.

Cada determinado tiempo,organizamos esas reuniones con los pacientes,losinvitamos a nuestros auditorios y les damos pláticas,las pláticas que el médico no lepuede dar a cada enfermo.Tenemos pláticas de las enfermedades más crónicas ydonde la curación no está ahí.Los resultados son espléndidos.Los enfermos van conel médico para que los revise respecto a la evolución de su enfermedad,y el médicolos manda al grupo de apoyo,que tiene ocho años en práctica.

Estos grupos de apoyo reúnen a los pacientes para que ellos hablen, seexpresen:“¿Por qué yo no me curo?¿Por qué otros si se curan?”o lo que es muyfrecuente en los pacientes:piensan que son los únicos que están sufriendo en elmundo una determinada enfermedad.Saber que otras personas están luchandocontra el mismo problema,gente como ellos,les trae un gran alivio.

A los familiares de los pacientes se les dan clases de enfermería. Cómo cuidar a unenfermo demenciado,cómo cambiar sus ropas,qué hacer con él cuando se tornaagresivo.Se les dan clases de psicología,o de cómo lidiar con un pacienteesquizofrénico.

Pláticas extensas,de qué tanto significa lo que leyeron en el Excélsior que se estáhaciendo en Cleveland,hasta qué punto es cierto;¿cuál es el curso de suenfermedad y su historia?¿Cuántas posibilidades hay de cura,de mejora?De talmanera que los pacientes se convierten en expertos de su enfermedad,no se dejantimar,no se dejan explotar...

Cuando al enfermo se le dice qué tiene,se vuelve un especialista en suenfermedad;ya no se angustia. Frecuentemente los pacientes saben qué tancurable,qué tan manejable es ésa enfermedad,qué se puede hacer en algunoscasos.

Cuando al enfermo se le dice qué tiene, se vuelve un especialista en su enfermedad;ya no se angustia. Frecuentemente los pacientes saben qué tan curable,qué tanmanejable es esa enfermedad,qué se puede hacer en algunos casos.

Una de las cosas que considero más dramáticamente importante,es mejorar larelación institucional entre los médicos y los enfermos.Eso se va a lograr cuando alpaciente se le brinde mayor información,de manera que les permita participar en lasdecisiones.Por ejemplo,saber con precisión:si se operan,qué pasa; si no lohacen,qué pasa,y cuáles son los riesgos potenciales.

Con ello termina la queja usual de la falta de comunicación con el médico.Una de lasmás comunes es:“yo le quería preguntar al doctor ciertos aspectos de mienfermedad;pero el médico me preguntó otras cosas,...”

Por un lado,el enfermo tiene razón porque está lleno de problemas. Es evidente quesus problemas van a ser para él los más importantes y los únicos;por otro lado,parael médico,ese paciente es otro de los veinticinco que atenderá ese día.Son dosseres humanos con dos perspectivas diferentes.


El enfermo quiere que el médico le explique todo,y el médico por razones humanasy técnicas también,a veces,puede angostar poco esa enorme brecha de informaciónque el enfermo demanda y que el médico no le puede dar.

Si el médico está tratando una epilepsia,él quiere saber si la medicina le cayó bien ono,si tuvo crisis o no,etc.Esa relación se mejora cuando el enfermo tiene másinformación,y entonces puede manejar esos datos de una manera más ágil con elmédico.

Nosotros hemos visto en este instituto que la información que demanda el pacientese la podemos dar con expertos y no solamente con su médico.El médico enocasiones no sabe de enfermería:¿cómo manejar a un enfermo que es incontinenteen las noches?Entonces traemos a una enfermera para que se ponga a hablar unahora y media con ellos para disipar sus dudas.

De tal manera,esos grupos de apoyo son para el Instituto uno de los frutosverdaderos que tiene la relación médico-paciente.En conclusión:mientras másinformación tenga el paciente sobre su enfermedad,más participará en lasdecisiones,y la relación médico-paciente se tornará más sencilla.

Neurociencias,axiología y ética

Debemos comprender que lo que verdaderamente ha revolucionado a la sociedades la información. Vivimos la época de la información rápida y expedita.Se puedeconocer lo que se desee,acerca de cualquier tema,en instantes.

Sin embargo,gran parte de los problemas sociales se dan por falta de información ode instrucción, de manera que con esta dos herramientas se pueden atacar dichosproblemas,y lo mismo sucede en la medicina.

Vivimos hoy un periodo de desfasamiento en nuestra capacidad cognoscitiva,porque la tecnología y la ciencia avanzan con pasos sorprendentes.Acumulamosuna gran cantidad de información científica y tecnológica sobre la fenomenología delmundo,en todos aspectos,y —obviamente —sobre la biología humana,sin lugar adudas; como es mi caso,sobre la cerebral.

Sin embargo, los valores que ha ido generando el ser humano estánsoslayados,porque ahora está excitado como un niño al que le regalan dosjuguetes.Eso nos pasa: estamos fascinados con la ciencia y la tecnología,perotambién estamos llegando a un margen:ahora, ya nada nos sorprende,hay unconocimiento excesivo que no nos ha llevado a la felicidad y eso nos produce unagran frustración.

En el caso de la medicina, esta situación se puede resumir en un punto:los sereshumanos desgraciadamente todavía nos tenemos que morir.Si la medicina cura alpaciente hoy,va a estar muy contento,pero dentro de ocho días ya se le olvidó,¿paraqué? Para enfrentar un nuevo problema.Y si también se cura, porque resulta queparte de los avances de la medicina también lo han beneficiado;tampoco queda tanagradecido.Vuelve a tener las mismas expectativas hasta que llega al límite delconocimiento y de la medicina,donde ya no va a servir esto. Y se terminaalcanzando una gran infelicidad,porque los seres humanos queremos y aspiramosnaturalmente,siempre,a conseguir más de lo que tenemos.

Lamentablemente, en contraste, la medicina actual se ha vuelto una asunto muyempresarial,donde intervienen hoy muchas manos,muchos intereses.Esto haconvertido el ejercicio de la medicina en algo muy frustrante en muchosaspectos,porque —a fin de cuentas —la última batalla no la gana el médico,la gana


la enfermedad.El médico sólo gana batallas,pero la guerra la va a ganar laenfermedad. Se desemboca,así,en una paradoja.Además,estamos soslayandomuchos valores ancestrales,como la ética,la belleza y los conceptos de solidaridad,acambio de un poco de fascinación por la tecnología.

Aunque consuela que ningún intento en el mundo por frenar el conocimiento ha sidoexitoso.Debemos vivir este mundo con la esperanza de que lo que hemos creado entantos siglos,permita un nuevo renacimiento de todo aquel conocimiento ypensamiento valioso que nos ha permitido ser verdadera y constantementecreativos.

Con base en ello,el lema del Instituto Nacional de Neurología ¿qué reflexionespropicia en usted?

Cerebro,luz divina,razón de las ciencias de la salud .El cerebro es la razón de queestemos aquí.Esa divisa es muy hermosa.Nuestro lema es integral,holístico.Aquíestamos batallando en muchos frentes.Nosotros tenemos un reto en la prácticaneurológica:conocer el cerebro,ese órgano tan delicado, tan extraordinariamentecomplejo. No tiene instrumento para medirlo. Aquí sí,el médico encuentra purosindividuos,todos diferentes,y no hay reglas de medición.

No hay reglas de medición porque todos tenemos algo de neuróticos,algo debuenos,algo de malos, en una mezcla en donde el molde está ahí y ya,no existeotro,no hay punto de referencia.

Entonces,lo que nos tiene fascinados en esta área son las herramientastecnológicas,que nos permiten estudiarlo y ofrecer una mejor perspectiva.Mucho delo que nos preocupa es que gran parte del órgano no es reversible —afortunadamente, también —,y que muchas enfermedades del cerebro todavía senos escapen a un abordaje pragmático y contundente.

Pero,sabemos,también,que se nos va a seguir escapando por la misma razón.¿Cuáles la idea,la ilusión de los investigadores?¿A qué hora van a llegar un momento deentera satisfacción?Quizá cuando el organismo humano alcance a eliminar —y en elcaso del cerebro en forma muy drástica —los males externos que lo aquejan.

Si lográramos develar ese secreto,supongamos,y mantenemos en correctofuncionamiento al cerebro,nuestra aspiración será que el ser humano —algún día —pueda fallecer con menos sufrimiento.

Si llegara un momento en donde el ser humano muriera por un colapso vital:si semuere en el sueño y en edad límite,sin que haya un proceso que se inicie antes deuna muerte natural,como ocurre con el Alzheimer,donde la degeneración queproduce es un indicativo de que el cerebro del paciente está muriendo antes que elorganismo,nos sentiríamos satisfechos.

Si lográramos develar ese secreto,supongamos,y mantenemos en correctofuncionamiento al cerebro,nuestra aspiración será que el ser humano —algún día —pueda fallecer con menos sufrimiento.No dejaremos de morir,sin embargo, porquehasta donde nosotros podemos contemplar eso va a seguir sucediendo,quizá a loscien años,o más,pero seguirá ocurriendo;pero repito,con menos sufrimiento.

Si,a su vez,conseguimos eliminar el sufrimiento,y en lugar de convertir a la muerteen nuestro enemigo,convertimos al sufrimiento en todas sus formas como undesiderato para trabajar,estaremos más o menos tranquilos,satisfechos,en esemomento.

Pero esos tiempos quién sabe cuándo lleguen.Mientras,el trabajo es enorme:lasenfermedades,y las expectativas que tiene la humanidad sobre el trabajo científico,


con mucho rebasan los terrenos en los que nos movemos;y eso es lo que producecierto enfrentamiento y desilusión,el pensar:“Pues no que tan bueno...no que tantosaparatos...y demás.Mira no pudieron hacer nada ante esto...”

Esto es lo que nos frustra y al enfermo todavía más.Entonces,tal vez cuandolleguemos a un momento de propiciarle un mejor estatus biológico,y el mismo serhumano recupere muchos motivos de felicidad,habremos llegado a cumplir con esameta.Mientras tanto,reconforta que el tiempo de respuesta a muchas cuestionesmédicas se haya abatido de una manera sin precedente en la historia de lahumanidad.(Transcripción BR y GM )

*Julio Sotelo Morales .Médico Cirujano por la UNAM (1970),especializado conestudios de posgrado en Neuroinmunología (1978-79)en la Universidad de Londresy en Neurovirología (1980-81)en los Institutos Nacionales de Salud de E.U.A.Esautor de 46 capítulos en libros y en 163 publicaciones internacionales;tutor de 22tesis de licenciatura,especialidad,maestría y doctorado;profesor de pregrado yposgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.Es miembro de la AcademiaNacional de Medicina,de la Academia Mexicana de Ciencias y de la AcademiaMexicana de Derechos Humanos.Expresidente de la Sociedad Mexicana deNeurología y Psiquiatría (1987-88),Investigador Titular C de los Institutos Nacionalesde Salud de México,e Investigador Nacional,nivel III,del SNI.Actualmente es DirectorGeneral del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

El paciente niño

Entrevista con

Adalberto González Astiazarán*

En un país como México,donde la pirámide de población es particularmente ampliaen las cotas de menor edad,se hace relevante conocer aspectos de la prácticamédica en relación con el niño,en virtud de las peculiaridades que reviste esteperfil,tanto en lo legal,como en la aproximación y comprensión del vínculo médico-paciente,como lo ilustra esta doble reflexión,desde la perspectiva de la pediatría y dela neurología.

Cómo aproximarse al niño

Los niños,aun sin la experiencia del lenguaje,tienen mucha capacidad de


comunicación,y con frecuencia se cae en un prejuicio que niega esta realidad.Lacomunicación existe desde antes del desarrollo del lenguaje verbal.Entonces,es fácilllegar al niño si uno sabe acercarse a él,si uno sabe explorarlo,si uno sabe darle sulugar.

Se puede lograr,así,una identificación extraordinaria con el paciente infantil.Llama laatención,en particular,su transparencia,contrastante en extremo con las barreras delos adultos, quienes difícilmente aceptan que —en contraste con los niños—,mienten de manera constante.De los niños se aprende que,desde muy tempranaedad,tienen capacidad de respuesta,y capacidad para mostrar su aceptación o surechazo.

En la rutina de trabajo,cuando inicio una consulta y el niño tiene capacidad deexpresión verbal, siempre empiezo hablando con él antes que con lospadres.Formulo cuestionamientos que me den información.El hecho que le hagatres o cuatro preguntas generales ¿En qué escuela estás?,¿Cómo se llama tumaestra?¿Qué tal te va?¿Qué te gusta?Me permite evaluar muchas cosas;a lavez,le estoy dando el lugar de la persona que toma la consulta.Con ello evalúo sucalidad de recepción del lenguaje,su calidad de análisis,su comportamiento y sucalidad de expresión verbal.

En una breve entrevista, busco calificar su margen de atención y,al mismotiempo,establecer una relación que el niño identifique como propia.La gnosología deun niño que ha sido bien abordada y que tiene la inteligencia para responder,es muygrata.La gnosología es todo el orden de informes que obtenemos en el interrogatoriopara poder establecer una relación.Entonces los interrogatorios son muy ricos:“¿Teduele la cabeza?¿Cómo te duele?”Cuando hago preguntas de cómo te duele,doyejemplos:“¿Te duele como si te picara?, ¿cómo si te pesara?”.

Hay ocasiones en que el niño es muy ansioso,inseguro,e irritable, y la información selimita obviamente.La principal causa son las experiencias médicas previas de eseniño y la actitud de los papás.“Doctor por favor no le explore porque va llorar,es queestá muy nervioso, es que le tiene miedo a las inyecciones ”.Y lo van induciendo aque tenga cierto patrón de comportamiento.En esta situación no es infrecuente quelogre resolver el reto que me representan,no el niño,sino los padres de ese niñodurante esa consulta.Si hay un tiempo de acercamiento y de trato a la persona quees el niño,con frecuencia logro obtener lo que quiero de él.

Para los niños menores de doce años esta fórmula no es tan aplicable;aún así,elexplorar a los niños en brazos de los padres,antes de llevármelos a la mesa deexploración,permite un acercamiento gradual,y que el niño se relaje.Hay que invadirsus espacios con el mismo cuidado que con un adulto.

Si usted llega a una consulta y antes de las buenas tardes le están revisando laespalda,se va a sentir invadido en cierta forma.Entonces sí,tanto la entrevista comola exploración son muy trabajables.Para mí lo esencial es que el niño tenga suespacio,su lugar, que sea bien tratado,que haya atenciones directas con él y queaprovechemos muchas acciones que se pueden llevar a cabo y que nos daninformación de diferentes áreas.

En el proceso de exploración, sucede igual.El niño mayor de dos años que puedecooperar y recibe instrucciones claras,las puede reproducir;siempre y cuando yohaya hecho lo necesario para caerle bien a ese niño;lo que implica seamos buenoscompañeros durante la consulta.

Con frecuencia tengo el recurso de los juguetes.Sirven para que se relaje,y tambiénme da información su patrón de juego,su coordinación,su atención,su estructura.Laexpresión de juego libre del niño expresa mucha información.Ya después viene la


parte más laboriosa de la consulta,que es con los papás.

El explorar a los niños en brazos de los padres,antes de llevármelola mesa de exploración permite un acercamiento gradual, y que elniño se relaje.Hay que

invadir sus espacios con el mismo cuidado que con un adulto.

No todo paciente tiene que salir con una receta en las manos,en muchas ocasionesllegar al diagnóstico es la acción final de esa consulta y ésa es una acciónexitosa.Así que el no otorgar una receta farmacológica al paciente

no quiere decir que fue fallida la intervención médica.

Interrogar a los padres,confirmar la información.

En el proceso,tanto con el paciente como entre los familiares sabemos que se ejerceuno de los elementos del diagnóstico médico:el interrogatorio;sin embargo,una desus limitantes es la subjetividad.Conviene entonces,hacer un interrogatorio con unobjetivo claro,sin perder de vista la utilidad de la pregunta;porque al final,el niño nospuede mentir,y los padres también.

Cuando hablo de mentir no hablo de la acción intencionada de ocultaralgo,necesariamente;sino que mi percepción,como la de todo mundo,eslimitada.Este interrogatorio de ambas partes,saber si se tiene informaciónsuficientemente confiable para sustentarlo,y —en ocasiones —escuchar a unatercera o cuarta versión de esta historia,puede ser útil;o,bien,puede tambiénaumentar el número de contradicciones.¿A qué me refiero?A hablar con la maestrade la escuela,con la nana,con la psicóloga que maneja la terapia.

Todos tendemos a hacer conclusiones casi en cualquier momento.A todos nos hanenseñado a decir qué está bonito y qué está feo,pero pocas veces nos hanenseñado a decir qué nos gusta o qué no.

Mi función es no aceptar juicios preestablecidos,no prejuzgar.Tengo que evaluar através de preguntas indirectas las evidencias, digamos,como su patrón de juego.Novoy a decir:“Este niño es hiperquinético ”,porque partiríamos,como primer punto deuna conclusión final.Por ello,el interrogatorio es una herramienta indispensable parala práctica médica.Se debe interrogar con una posición objetiva.

Las conclusiones vienen al final, pero no deben hacerse preguntas que impongan yaun juicio.Hay muchas condiciones en medicina y en neurología cuyos datosesenciales para el diagnóstico son producto del interrogatorio.Todavía hay muchasenfermedades que no tienen una marca bioquímica definitiva.Ejemplo claro,elautismo.Donde no hay exámenes claros de laboratorio o de gabinete que puedasolicitar.No es afirmar que alguien tiene síndrome de Down,para el que pido unexamen y si se encuentra un cromosoma de más,existe.No importa si parezca o nosíndrome de Down,no importa si el paciente es grande o chico, gordo o flaco.Siexiste el rasgo distintivo característico del síndrome,esto es suficiente paraestablecer el diagnóstico.

Pero hay muchos otros que son resultado de la suma de circunstancias que es undiagnóstico por aproximación,con la cual —al sumar criterios —obtenemos los datospara establecer el diagnóstico final,y esto hace que el interrogatorio sea unaherramienta muy importante.

Después viene el proceso de explorar.Pero insisto, el interrogatorio es muyimportante.Así,el trastorno mental,el autismo,el trastorno en el


aprendizaje,solamente a través de reunir evidencias y sumando cada una de ellas seobtiene un producto final.Por el otro lado,tenemos una serie de diagnósticos querequieren forzosamente de un examen complementario,un ejemplo de ello es lacisticercosis.

La cisticercosis es una condición anormal de infección del parásito en el cerebro,queda una cantidad de síntomas muy heterogéneos.Alguien con cisticercosis puedetener convulsiones,puede tener dolor de cabeza,hidrocefalia,problemas visuales,y laforma importante de documentar tal presencia es a través de estudios de imagen deciertas pruebas de laboratorio.Así,vamos trabajando nuestra práctica en esta gamade enfermedades uniformes,monosintomáticas;muy predecibles en sus síntomas yen sus formas de diagnosticarse.De ahí,pasamos a una zona de transición en dondeno son tan precisos los padecimientos,pero son más o menos subjetivos;y llegamosal otro extremo,a una enfermedad que produce muchos colores diferentes.

Con este panorama,debemos trabajar y tener siempre —al término de la entrevistainicial,que incluye interrogatorio y exploración —,una hipótesis de trabajo:pienso quelo que tiene este paciente es una migraña,una migraña con aura o sin aura,por estoy por la suma de estas cosas.

Tras formular esa hipótesis,el siguiente paso es decidir si requiero o no,parasustentarla,exámenes complementarios o no.No todo paciente debe salir con unasolicitud de exámenes.Y también debo establecer si requiere o no establecer untratamiento farmacológico o quirúrgico —en su caso.

No todo paciente tiene que salir con una receta en las manos,en muchas ocasionesllegar al diagnóstico es la acción final de esa consulta y ésa es una acciónexitosa.Así que el no otorgar una receta farmacológica al paciente no quiere decirque fue fallida la intervención médica.

La dinámica de trabajo de una consulta médica es esto,esencialmente.Yempezamos considerando el modelo como si fuera una consulta de primeraocasión,en la cual se establece ese diagnóstico y después vienen decisiones deseguimiento.Es necesario continuar el seguimiento de ese paciente,no lo es;esnecesario intervenir oncológicamente,o es un tratamiento corto,o es un tratamientoprolongado o es un tratamiento de duración no definible.Si diagnosticamos quealguien tiene diabetes,pongo el ejemplo,no es obligación recetar fármacos,puede serque una dieta sea más que suficiente.Básicamente esto es lo que tenemos quehacer y ésta es la práctica.

El paciente pediátrico

Vuelvo a la pediatría.Entre las particularidades que hay en la pediatría está elcarácter cambiante del organismo.Los adultos queremos conservar lo que nos tocótener;y una vez que se completa nuestro proceso de desarrollo lo mejor que nospuede pasar es que nos quedemos igual.Si algo cambia es hacia abajo.

Mientras,el niño está desarrollándose.Lo que es normal para calificar o diagnosticara un niño como sano neurológicamente a los seis meses,ya no sirve a los docemeses.El niño tiene que multiplicar sus características para seguir siendo un niñosano;si está en primero de primaria para que tenga diez en lo académico debe teneruna serie de características que ya no le sirven en segundo o en tercer año.Esteproceso dinámico nos hace ser mucho más evolutivos en nuestra apreciación y ennuestra capacidad de calificar las características que observamos,y tener muypresente la edad del paciente para saber qué le vamos a pedir.

Nadie se preocupa de un niño que tiene seis meses de edad y que no camina.Estoes otra condición propia de la pediatría,que es la medicina del desarrollo, de la


adquisición de habilidades del organismo cambiante para estar normal,y estotambién implica entender tal criterio a la hora de concluir resultados.

Esta imagen,esta habilidad para ser y actuar de acuerdo a su edad,junto con elcómo va a evolucionar el infante al paso del tiempo,hace que tengamos muchasmás posibilidades de tratamiento en el terreno de la neurología.El número deenfermedades que pueden producir infartos cerebrales en el niño son mucho másgrandes de las que existen en el adulto.

Se habla de demencia, que se da también en la edad pediátrica, sus causas soninfinitamente mayores en los niños,en contraste con las de los adultos,y esto nosobliga a tener más consideraciones cuando evaluamos al paciente.

Sin caer en posiciones chauvinistas,pienso que cada consulta médica debe de seruna práctica del método científico.Primero voy a cuestionar por qué viene la personaque está entrando al consultorio.¿Cuál es su objetivo de acudir conmigo?No siempreese objetivo puede ser médicamente más importante.Y en el curso del interrogatoriopueden surgir otras cosas que no haya detectado la persona o no le importe.Através del interrogatorio y de la exploración se puede llegar a conclusiones que aveces son suficientes;pero a veces se requieren exámenes auxiliares para llegar auna conclusión final.

Información suficiente

Para los exámenes auxiliares de diagnóstico ya sean de laboratorio o de gabinetesiempre hablo con los pacientes.Si mando a hacer un electrocardiograma o unestudio cualquiera,siempre explico el por qué. ¿Cuál es la razón del estudio y cuálesson mis expectativas de ese estudio?

Trato de no caer en el “tengo que hacérselo porque no se lo ha hecho ”.Debe haberuna respuesta bien concreta.

En nuestra área,con frecuencia,utilizamos dos estudios:el estudio de imagen,deneuroimagen,y el electroencefalograma.Son dos estudios que desde el punto devista teórico tienen funciones diferentes.El electroencefalograma es un estudio pordefinición funcional,nos va enseñar el orden,nos va enseñar la organización medidaa través de recursos eléctricos del trabajo cerebral. La tomografía es un estudio deimagen, y por lo tanto es un estudio de estructura.No siempre van de la mano losdos.Podemos tener un electroencefalograma normal,sin la mínima alteración deestructura,y podemos tener también errores estructurales que no generendeformaciones en el trabajo del electroencefalograma.

Entonces es fundamental trabajar este concepto: qué le estamos pidiendo acualquier estudio.Debemos llegar a los exámenes con una hipótesis de trabajo,queno necesariamente va a ser cierta,pues obviamente nuestro ejercicio es limitado y esfalible;pero nos da un marco de dónde se va a instalar.

Si se piden exámenes sin un objetivo definido se cae en dos cosas: en el dispendiode recursos,y la segunda,en el encontrarnos con resultados difíciles de integrar,conalteraciones que no tiene conexión con el motivo de consulta y ya no sabemos aquién hacerle caso,a los síntomas del paciente o al examen.Y si no hay unaestructura médica en cuanto al manejo de esta información vamos a generarpavor;el tercer inconveniente que vamos a considerar es el estrés del paciente y dela familia al ser examinados.

La comunicación


En cuestiones neurológicas con los niños el trabajo con los papás complicamucho.Hay una cuestión social resistente.Para empezar,el asistir con un neurólogopediatra ya es una condición que inquieta.Es más fácil que los padres acudan con eldermatólogo, o con el neumólogo,que con el neurólogo.Se genera cierto estrés ycierto temor ante esta situación.

Del mismo modo,podríamos dividir los problemas en simples,neurológicosserios,evidentes y de niños con problemas que generan dificultades,pero no sonmuy graves;niños con trastornos de tensión,niños con migrañas,con encefaleasfrecuentes,pero no producto de lesiones o condiciones anatómicas o médicasgraves.

Como observación de mi práctica, les puedo decir que los papás más angustiados,con mucha frecuencia,son los papás con niños menos complejos,que padecenenfermedades menos riesgosas:con problemas de

tensión,de conducta o migrañas.Ellos son mucho más inoperantes que los padresde niños con Down.

Pienso que influye muchísimo la experiencia vital que uno tiene. Cada vez queestamos en posibilidad de ser padres, queremos un hijo completo,funcional,quesatisfaga sus expectativas y las nuestras.Así que enfrentarnos con el problema deque nuestro hijo no está bien,genera estrés.En la práctica cotidiana,encontramospadres ansiosos,muy resistentes para consultar a un neurólogo.

El problema de comunicación —y su resolución o no —es un problema muyimportante que —tanto en lo individual,en la práctica directa,como en lo institucional—,genera un porcentaje importante de la relación médico-paciente.

En ocasiones,el paciente no sabe expresarse o no logra entender;en ocasiones losfamiliares o los médicos,igualmente,no logramos explicar o hacernosentender.Entonces,conviene siempre tener presente que una fuente de muchodesgaste en el ejercicio de la medicina son los problemas de comunicacióninsuficiente.Ésa es una línea que nunca deberá dejarse de lado,y es partefundamental en la capacitación de nuestros médicos.

Los médicos no siempre tenemos la explicación definitiva de los problemas,porquela medicina no es una ciencia exacta.Hay muchas cosas que no son absolutas,y haymuchas circunstancias,en las cuales,a pesar de estudiar todo lo que exista,laconclusión final puede ser que no sabemos por qué tiene lo que tiene el paciente.

Es muy importante decir para qué vamos a pedir el tratamiento.Loestamos usando para que no le duela la cabeza,para que se muerael parásito,por ejemplo,y una vez que ofrezcamos esainformación,en mi práctica,invariablemente hablo del riesgo oefecto

Ésta es una limitante real en el ejercicio de la medicina y hay que enfrentarla conhonestidad y sencillez,no tenemos por qué responder todas las preguntas porque nohay respuestas,y es en ese momento cuando podemos sentirnos tan inteligentescomo los sabios,cuando llegamos a un punto donde no hay explicación.Y si estoestá bien planteado,bien trabajado,y bien estudiado, usualmente lo asumen bien elpaciente y su familia,y el médico que trabaja el caso en cuestión.

El tratamiento

Ése es el primer punto en cuanto a diagnóstico,pues a todos nos importa saber


qué,nos está pasando cuando algo no está bien.El segundo,es por qué lo tenemos ypadecemos;y nuevamente hay ocasiones en que la identificación es inmediata yabsoluta,y en ocasiones no podemos determinar lo que sucede.Y por último,quévamos a hacer. Hay tratamientos en los que es indispensable conocer la causa,yhay tratamientos en los que no es tan importante conocer la causa.

Y aquí,cuando hablamos de un tratamiento sintomático,un tratamiento que corrija lacausa de la enfermedad,es indispensable contrastar el tratamiento etiológico delsintomático.

Entonces,cuando hablamos de tratamientos etiológicos o causales,es fundamentalsaber por qué tenemos lo que tenemos;y cuando hablamos de tratamientossintomáticos no es tan importante conocerla causa.Nuevamente hemos llegado aotro momento de necesidad de información:qué es lo que vamos a hacer,en quéconsiste,y qué es lo que estamos pidiendo al tratamiento:que modifique una o variascosas.Mas debe quedar claro en el planteamiento.

No voy a dar antibiótico hasta que no sepa si es una bacteria la que causa laenfermedad;no voy a dar quimioterapia hasta que documente que es cáncer lo quepadece —y si es cáncer,necesito saber de qué tipo de cáncer se trata paradeterminar el tipo de quimioterapia por aplicar.

Muchas veces los médicos caemos en el error de asumir cosas;en la rutina detrabajo es tan obvio recetar un aspirina para el dolor de cuerpo y para que elmalestar y dolor de cabeza se vayan pronto,que capaz que no lo explico.Y mipaciente no tiene obligación de adivinarme el pensamiento.

Ahí empezamos a tener una fuente de posibles fricciones.Es muy importante decirpara qué vamos a pedir el tratamiento.Lo estamos usando para que no le duela lacabeza,para que se muera el parásito,por ejemplo,y una vez que ofrezcamos esainformación, en mi práctica,invariablemente hablo del riesgo o efecto.Desde unaaspirina hasta una quimioterapia, todo tiene riesgo o efecto,y deben plantearse muybien el riesgo o el efecto:es importante decir que cualquier acción tiene sus riesgosen medicina.

Si buscamos una mayor transparencia en la información,hay un paciente y unafamilia más capacitada para conducir el tratamiento.Ésta es la parte importante de lainformación.En cambio,quien soslaye esto,para no introducir un problema adicional,actúa de manera equivocada.

En muchas ocasiones los padres se inquietan y se sorprenden cuando les hablamosde problemas,riesgos y posibles consecuencias,porque es obvio que nos gustaríaque no hubiera ninguno.Pero no es propio de la práctica médica ofrecer resultadosabsolutos.No tenemos botones de prendido y apagado.Y hay ocasiones en que elriesgo,o la característica del efecto colateral puede ser suficiente para que elpaciente asuma la decisión de no tomar el tratamiento,porque no quiere asumir elriesgo.

También hay que analizar los pros y contras de entrar o no a un tratamiento.Y estoes parte de la información de la terapéutica que tiene que ser considerada.Llega asuceder que se biomedique a alguien con un antibiótico que está perfectamenteindicado; que es el correcto para la infección que tiene el paciente;y que esepaciente tenga una reacción severa, que ponga en riesgo su vida.Ocurre en un bajoporcentaje de casos,pero ocurre:es parte del trabajo de rutina.Por ello,todas estasacciones son importantes:la información,la comunicación y el análisis de una seriede decisiones.

El tiempo


Muchas veces podemos ejercer la medicina con una limitante en tiempo o enespecificidad de algunas cuestiones.No necesariamente requerimos cincohoras;pero debemos ser claros para abordar los puntos esenciales de unainformación precisa que permita ubicar al paciente y a sus familiares.

Si la información no se da en una calidad suficiente, genera frustraciones cuando elresultado es adverso, y puede ser una fuente de numerosas dificultades en larelación médico-paciente,y médico-familia posterior a un evento adverso,decualquier índole.

El arte médico

El arte médico es una de las facetas de la medicina.

El ejercicio de la medicina exige capacitación técnica,capacitación cognitiva,en lacual debe tenerse un acervo de información correcto y actualizado para tenerconocimiento de los diagnósticos,de los requisitos de diagnóstico,de las opciones detratamiento y de las características de tratamiento

Poder pronosticar qué va a pasar con una enfermedad o con untratamiento,requiere un acervo de información.Ése es el aspecto cognitivo del artemédico, de la medicina,el aspecto muy cuantificable,muy objetivizable:adquiririnformación y saber utilizarla en su momento.Pero el ser erudito no quiere decir quese sea buen médico.

Porque puedo ser un genio de la información médica,pero si no tengo laaproximación a los pacientes,si a toda esta información precisa,no puedoaplicarla,traducirla,estaría fallando en el ejercicio del arte.

Ejercer una buena entrevista,una buena exploración,después una buena explicaciónde lo que se va a hacer,mis resultados médicos van a ser deficientes.

Es muy importante tener en cuenta que uno de los elementos fundamentales de laterapéutica médica es la confianza.Hay muchas cosas que se mejoran más conconfianza que con cualquier otra cosa,partiendo de que un alto porcentaje de losproblemas de salud que tenemos o son autolimitables o son incurables,y lo quetenemos que buscar es la mejor calidad de vida frente a esa realidad.

No necesariamente evitar la enfermedad es el éxito del ejercicio médico.Si ladiferencia entre éxito y fracaso en la práctica médica es curar la enfermedad,puestodos los médicos que se dedican a tratar enfermos con hipertensión arterial,adiscapacitados,o a enfermos con diabetes serían unos fracasados en este concepto.

Los problemas de calidad de vida se resuelven de forma totalmente diferente si seaplican las acciones y los tiempos correctos a una persona con discapacidad,condiabetes,o a una innumerable cantidad de enfermedades de por vida —que sonincorregibles.Aplicada,la medicina cambia el nivel de calidad de su realidad.

Y es ahí donde está el arte,en la esfera afectiva,en lo que es la capacidad decomunicación,la capacidad de sensibilidad,la capacidad de asumirse en lasnecesidades que el paciente tiene y buscar la forma de resolverlas,de ayudarlas ode mejorarlas.(Entrevista de BR y JGB)

*Adalberto González Astiazarán.Neurólogo Pediatra.Pediatra egresado del InstitutoNacional de Pediatría.Neurólogo egresado del Instituto Nacional deNeurología.Fundador de la Clínica de Epilepsia del Instituto Nacional de Pediatría en1986.Jefe del servicio de Neurología (1989-1996).Miembro de la Comisión


Internacional de Epilepsia en niños,de la American Academy of Technology,de laSociedad Norteamericana de Neurología Pediátrica,y de la Academia Mexicana deNeurología.Ha publicado sobre temas de epilepsia, tanto de diagnóstico comofármacos,evaluación de fármacos,y cisticercosis.

Voces Conamed

El Decreto de Creación de la CONAMED menciona entre sus atribuciones “brindarasesoría e información a los usuarios y prestadores de servicios médicos sobre susderechos y obligaciones ”;así como “recibir e investigar y atender las quejas quepresenten los usuarios ” de estos servicios;;y “recibir toda la información y pruebasque aporten los prestadores de servicios médicos y los usuarios en relación con lasquejas planteadas ”,a fin de buscar una composición amigable.¿Qué significan éstostérminos? ¿Qué ocurre en estas circunstancias?Voces Conamed expone un caso,enespera que sirva para dar cumplimiento a estos objetivos.

Caso

Daño alegado:Laceración de la aorta abdominal y de la vena lumbar derecha.

Especialidad:Ginecología

Padecimiento:Quistes ováricos,más tumoración uterina.

Método utilizado:Laparoscopia diagnóstica

Compromiso arbitral

Las partes firmaron compromiso arbitral cuyo objeto consistió en determinar si laatención brindada a la paciente fue adecuada o si,en su caso,se incumplieron lasobligaciones del profesional en la realización de la laparoscopia,pues se produjolaceración de la aorta abdominal y de la vena lumbar derecha.

Resumen clínico

El caso lo plantea una paciente de 26 años de edad, con antecedentes gineco-obstétricos de menarca a los 12 años de edad,con frecuencia de 25 a 28 por 7 días.Inició vida sexual activa a los 26 años,con terapia anticonceptiva.Antecedente dedos intervenciones quirúrgicas de ovario,la última del tipo de la ooforectomíaizquierda,hacía 4 años.Acude con el médico ginecólogo refiriendo que desde hacíaalgunos meses presentaba aumento del número de días de sangrado menstrual,condismenorrea,que en ocasiones la obliga al reposo en cama.Además,solicitó se leindicara medicación anticonceptiva.

Al examen físico general se le encontró con TA de 120/80,frecuencia cardiaca de 80por minuto,en abdomen se encontró cicatriz quirúrgica antigua suprapúbica,sin otrasanormalidades.La exploración ginecológica no se pudo llevar a cabo en esa primeraconsulta debido a que estaba menstruando.

La exploración ginecológica mostró genitales externos de nulípara,vaginanormal,cervix normal;a la palpación bimanual,se aprecia ausencia de anexoizquierdo,crecimiento de anexo derecho de 4 a 5 cm. de diámetro,de consistenciadura,irregular,no dolorosa,ni desplazable.

Por lo anterior,se le solicitó ultrasonografía pélvica que reportó útero en anteversiónde forma normal, midiendo 93x 62 x 36 mm.,de contornos regulares y parénquimahomogéneo.Los ecos de la cavidad son lineales.El ovario derecho mide 55 x 51


mm.De contornos irregulares y patrón ecográfico interno poliquístico.Ausencia deanexo izquierdo.

Como el ultrasonido no identificó la masa palpable derecha,por el antecedente dedos intervenciones quirúrgicas previas,y por la pérdida antes descrita,y ya que lapaciente desea una futura vida reproductiva,se le indica la conveniencia de efectuarlaparoscopia exploratoria que establezca un diagnóstico de certeza.

El médico menciona que explicó la conveniencia del estudio y sus riesgos,tanto a lapaciente como a su madre.Aceptaron y suscribieron carta de consentimiento bajoinformación.(Véase cuadro I ).

Hoja de consentimiento bajo información firmada por la quejosa a su ingreso alhospital.

1.-Consiento a que se me administre sangre o derivados y/o talesmedicamentos,tratamientos y terapia que se considere necesarios a juicio delmédico de cabecera o asociado o asistentes designados.También he sido informadoque existen otros riesgos,tales como pérdida de sangre,infección,parocardiaco,etc.asociados a la práctica de cualquier procedimientoquirúrgico.Comprendo que la práctica de medicina y cirugía no es una cienciaexacta y reconozco que no se me ha garantizado ni asegurado nada en relación conlos resultados de la(s)arriba mencionada(s)operación(es),tratamiento(s)oprocedimiento(s).

2.-Se me ha explicado que durante el curso de una operación,condicionesimprevistas pudieran presentarse necesitando extensión del procedimiento(s)originalo distinto procedimiento(s)del especificado en el párrafo 1.Yo,porconsiguiente,autorizo y solicito que el arriba mencionado cirujano,asociado y/oasistentes realicen los procedimientos quirúrgicos que consideren necesarios yaconsejables en ejercicio de su juicio profesional. La autoridad otorgada bajo estepárrafo es extensiva al tratamiento de cualquier condición que requiera tratamiento ysea desconocida al médico tratante al tiempo de iniciarse la operación.

3.-Consiento a la administración de anestesia general,regional o local a ser aplicadapor o bajo la dirección de,un anestesiólogo.Asimismo consiento a la administraciónde anestesia local por o bajo la dirección del cirujano.

4.-Consiento al uso de drogas anestésicas según se considere aconsejable.

Ambas partes convinieron la fecha de la laparoscopia.Los exámenes de laboratorioprevios al estudio fueron normales.El día acordado,se inicia anestesiageneral.Posteriormente se efectúa incisión quirúrgica de 1.5 cm.;en el borde inferiorde la cicatriz umbilical,se introduce aguja de Verres con válvula de seguridad,seinsufla CO2.La presión intra-abdominal marca 14 mmHg.Posterior a la introduccióndel laparoscopio,se aprecian gran cantidad de adherencias rígidas,lo cual dificulta elestudio;se observa ausencia de ovario izquierdo;se observa mioma en cuernoderecho de aproximadamente 5 cm.de diámetro.

Al movilizar una adherencia rígida,se aprecia sangrado importante,por lo que sedecide retirar laparoscopio y efectuar incisión suprapúbica.Se llega hasta cavidadabdominal sin poderse identificar sitio del sangrado,por lo que se efectúalaparotomía mayor, con incisión media,supra e infraumbilical.

Habían transcurrido 25 minutos de operación.Ya en cavidad abdominal,se apreciahemoperitoneo de alrededor de 500 a 700 ml.,cuyo origen es de retroperitoneo anivel aorta abdominal por encima de su bifurcación.El cirujano comprimemanualmente la aorta para evitar el sangrado,y solicita la presencia inmediata del


cirujano vascular,que se presentó a los 30 minutos.

Éste encuentra laceración de aorta terminal por arriba de su bifurcación,a la alturade L3-L4,realiza reparación en dos planos de una lesión de aproxima- 4 cm.Lesiónsangrante de vena lumbar derecha,la cual se ligó con seda 3 ceros.Se encontraronmúltiples adherencias, firmes y laxas.Se cierra por planos y se colocó catéter parapresión venosa central y línea arterial para monitorización,lográndose suestabilización hemodinámica con la administración de sangre,soluciones ymedicamentos inotrópicos.

Posterior a la cirugía,los médicos tratantes decidieron el traslado de la paciente a laUnidad de Cuidados Intensivos de otro hospital,dado que en el hospital donde seencontraban no se cuenta con dicho servicio.

En el mencionado servicio,la paciente tiene TA de 128/71,frecuencia cardiaca de 82por minuto y saturación de oxígeno de 99%.Es tratada con ventilaciónasistida,medidas antiedema cerebral,control metabólico de la acidosis,y evolucionasatisfactoriamente.Presentó movimientos mioclónicos en miembro pélvico derecho.

A los dos días de la intervención,la paciente se encuentra en mejores condicionesgenerales y se traslada al área de cuidados intermedios.Al continuar su buenaevolución,se decide traslado a su cuarto y egresa por mejoría cinco díasdespués,tras siete días de estancia en el hospital.

La paciente es valorada como externa unos días después por el médico tratante,queretira puntos de sutura y no encuentra ninguna anormalidad.

La paciente acude por su voluntad a que le efectúen estudios de mapeo cerebral yelectroencefalograma que se interpretan por psicólogas como estudios anormalespor lesión de arteria cerebral anterior.

La paciente evoluciona adecuadamente.

Puntos de controversia

Ha de resolverse respecto de las siguientes cuestiones:

I.-A solicitud de la quejosa,determinar si existió deficiencia en la realización delestudio de laparoscopia con laceración de aorta abdominal y vena lumbar por partedel facultativo.Solicita reparación económica aduciendo daños a su patrimoniooriginados por los gastos causados por la atención de sus complicaciones.

II.-Por su parte,el médico manifiesta que no hubo deficiencia en la atención integralde la paciente,ya que se hizo de acuerdo a lo establecido con la técnica médica;porlo tanto,exige el pago de sus honorarios no cubiertos y no sufragar los gastosmédicos que se le requieren.

Valoración del comportamiento médico

En términos del artículo 34 de la Ley Reglamentaria del Artículo 5 °Constitucional,relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal y 9 ° delReglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios deAtención Médica,y vistos los argumentos de las partes es necesario evaluar:

A).-Si el médico procedió conforme a los principios aplicables al caso generalmenteaceptados dentro de la profesión médica.

B).-Si dispuso de los instrumentos,materiales y recursos de otro orden que debieron


emplearse —atendiendo a las circunstancias del caso —,y el cuidado en que seprestó el servicio.

C).-Si en el curso del servicio prestado se tomaron todas las medidas indicadas,paraobtener éxito.

D).-Si se dedicó el tiempo necesario para desempeñar correctamente el servicio quese convino.

E).-En términos del segundo precepto,si la atención médica se realizó de acuerdocon los principios de la práctica médica.

Evaluación

A).-Por los datos expuestos en el Resumen clínico, se comprende que el prestadordel servicio recomendara efectuar un estudio especializado,así que la indicación dela laparoscopia diagnóstica era adecuada.

En ese orden,la práctica médica imponía al médico las siguientes obligaciones:

1).-Emitir,previo interrogatorio y exploración física,la historia clínica .Esto se cumpliópor el facultativo,según se acreditó mediante la propia historia.

2).-Establecer un diagnóstico presuncional e instaurar el tratamientocorrespondiente.El facultativo cumplió con dicha exigencia.Al efecto se transcribe:“Impresión diagnóstica hiperyomenorea de origen adeterminar.Tratamiento:Minulet.Regresar en 10-15 dias para exploraciónginecológica ”.

En igual sentido,en nota de evolución —12 días antes de la operación —,se realizaexploración genital donde se encuentra crecimiento a expensas de anexoderecho,por lo que indica el ultrasonido en ese mismo momento.Al no ser posibleidentificar la masa tumoral,sugiere a la paciente estudiolaparoscópico,programándola en los términos mencionados.

3).-Ponderar adecuadamente la evidencia clínica

para ordenar la laparoscopia.La masa tumoral de-

tectada clínicamente obligaba a ese estudio,a fin de

precisar el diagnóstico y descartar algún mal mayor.

4).-Obtener consentimiento bajo información.-La carta de consentimiento bajoinformación fue emitida correctamente y en términos razonables.

5).-Adoptar todas las medidas a su alcance para realizar el estudio en condicionesde máxima seguridad,protegiendo la salud de la paciente .Esto fue cumplido.

6).-Solicitar la intervención de personal calificado en caso necesario.Lo cual tambiénrealizó.

7).-Emitir los reportes médicos.En la especie,el facultativo también cumplió con estaobligación acreditándolo con la documentación médica exhibida.

B.-)El médico requirió y dispuso de los instrumentos y estudios preoperatorios que elcaso ameritaba. Inició el estudio bajo anestesia general,observando las abundantesadherencias —resultado de las cirugías previas —,el mioma en cuerno derecho y elovario con quistes.Cuando el facultativo observó la complicación debida al


desprendimiento de las adherencias ;de inmediato efectúa laparotomía supra einfraumbilical y efectúa compresión manual sobre la aorta abdominal y la venacava,junto con la aplicación de líquidos parenterales,soluciones coloides ysangre;impide paro cardiorrespiratorio,y permite que el angiólogo identifique el sitiodel sangrado y repare la laceración,sin mayores complicaciones .Al decidir eltraslado de la paciente a un hospital con Unidad de Cuidados Intensivos,permite,almanifestar su mejoría,egrese en buenas condiciones de recuperación .

La decisión de efectuar laparoscopia fue adecuada; permitió un diagnóstico precisode la condición física del aparato ginecológico (tumoración uterina, adherenciastubo-ováricas).La histerosalpingografía hubiera podido ayudar,pero no daríarespuesta precisa en relación a los procesos adherenciales;el ultrsonido tampocopuede dar un diagnóstico a este respecto y,más aún,no reportó el mioma uterino.

C.-)La actuación del médico tratante fue adecuada ante la presencia de unacomplicación transquirúrgica:estableció las medidas terapéuticas,aplicó los principiosy técnicas que el caso ameritaba,reconocidos por la medicina,y solicitó el apoyo deun experto en cirugía vascular.

D.-)Dedicó el tiempo necesario para desempeñar el servicio convenido y cumpliócon los principios que indica la profesión médica.

E.-)Las posibles alteraciones neurológicas calificadas como crisis tónico-clónicas,razonablemente pueden ser atribuidas a la transfusión recibida por lapaciente,o por las alteraciones electrolíticas —del tipo de la hipocalcemia —secundarias al citrato que contiene la sangre.

Asimismo,debe señalarse,después de su egreso no quedó secuela neurológicaalguna,ni existe daño neurológico irreversible.

Los especialistas argumentan que el mapeo cerebral no es un procedimientoconfiable para definir un daño neurológico irreversible;y,por ende,se considera quehubo sobreinterpretación del estudio antes mencionado por personal no calificadopara estas interpretaciones.De lo anterior se sigue que no pueden tenerse pordemostradas las afirmaciones de la quejosa al pretender el pago de daños yperjuicios.

Síntesis

En resumen,el médico no es responsable en la complicación presentada durante elestudio de la laparoscopia diagnóstica,por lo tanto no hay lugar al reembolsosolicitado por la quejosa.

El problema que se presentó tuvo su origen en una complicación hemorrágicasecundaria a la movilización de adherencias causadas por las cirugías previas, y nopor el uso de un endoscopio;además de que se resolvió con acierto el eventomédico.

En tal virtud,no es justo,ni lícito obligar a un facultativo a responder por lascondiciones previas de la paciente;sobre el particular,es imprescindible señalar entérminos del artículo 1828 del Código Civil que nadie está obligado a responder porlo imposible.

En igual sentido,el artículo 2615 reconoce que un profesional sólo es responsablepor negligencia,impericia o dolo.En la especie,no existió ninguna de estas hipótesis.

Por tanto,el facultativo sólo tenía con la paciente, en términos del artículo 2613 delCódigo Civil,una obligación de medios,no de resultados.(Ver cuadro II).En tal


virtud,tiene derecho al pago de honorarios insolutos a cargo de la quejosa.(BEATRIZSOSA )

Código Civil para el Distrito Federal

ART.1828.-Es imposible el hecho que no puede existir porque es incompatible conuna ley de la naturaleza o con una norma jurídica que debe regirlo necesariamentey que constituye un obstáculo insuperable para su realización.

ART.2613.-Los profesores tienen derecho de exigir sus honorarios,cualquiera quesea el éxito del negocio o trabajo que se les encomiende,salvo convenio encontrario.

ART.2615.-El que preste servicios profesionales sólo es responsable,hacia laspersonas a quienes sirve,por negligencia,impericia o dolo,sin perjuicio de las penasque merezca en caso de delito.

La Norma Oficial Mexicana para la atención de la obesidad

Octavio Casa Madrid Mata *

Jorge González Barranco **

El día 7 de diciembre de 1998,fue publicado en el Diario Oficial de la Federación elProyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998,para el manejo integralde la obesidad.A partir de esa fecha,la Secretaría de Salud abrió un espacio deconsulta pública,por 60 días,a finde obtener la opinión de la población en general.Envirtud de la importancia del documento,Revista CONAMED glosa algunos de losaspectos fundamentales del proyecto,merced a la colaboración de dos de losintegrantes de la

Comisión Redactora.

¨La ciencia sólo es legitima cuando se pone al servicio del auge del hombre vivo¨.

GREGORIO MARAÑON

Antecedentes

Durante los últimos años,la atención médica de la obesidad se había constituido enun problema,no sólo de la atención médica,sino de salubridad general de laRepública y que amerita soluciones desde la perspectiva del derecho sanitario,en lamedida que,por lo general,se ofrecen a la sociedad servicios de dudosacalidad,dirigidos a la satisfacción de inquietudes estéticas,a partir de supuestassoluciones médicas carentes de respald científico.

Destacan, entre los hechos cuestionables,los esquematizados en el cuadro I,quemuestra un círculo vicioso,generador de múltiples problemas de salud.

En la medida que los usuarios han solicitado la aplicación indiscriminada deprocedimientos que afectan la salud y diversos prestadores han tratado de satisfaceresta demanda —por móviles meramente económicos,soslayando las reglas yprincipios elementales del arte médico —,la cuestión derivó en un problema degrandes dimensiones.

La obesidad es una entidad patológica, una enfermedad crónica que producemúltiples complicaciones y que participa en prácticamente todas las enfermedadescrónico degenerativas.En México,por su frecuencia,se considera un problema desalud pública.Sin embargo,las apreciaciones simplistas y esquemáticas,a veces


avaladas por

la publicidad,reducen a mera apariencia externa un asunto con raíces másprofundas.

Problemas observados

• Demanda poco informada de servicios.

• Publicidad inapropiada.

• Concurrencia de personal imperito.

• Empleo de medios inapropiados.

• Inobservancia de la lex artis.

• Inobservancia de principios éticos.

• Casos de dolo en la prestación de servicios.

• Atención yatropatogénica (presencia de lesiones injustificadas).

• Irrupción de conductas ilícitas de carácter civil, sanitario y aun penal.

Propuesta de adición al Libro Primero,ítulo Primero del Código Civil para el DistritoFederal

Toda persona tendrá el derecho a la presencia estética, en razón de lo cual:

I.-Atendiendo al orden público y las buenas costumbres,y siempre que no se afectenlos derechos de tercero,serán válidos y por tanto,bajo la protección de la ley,todoslos actos y negocios jurídicos tendientes a la expresión de la apariencia física;

II.-Cuando se trate de actos biomédicos,dentro del concepto de buenascostumbres,estarán comprendidos los principios científicos y éticos que orientan lapráctica médica;

III.-Queda prohibido y en consecuencia será nulo de pleno derecho,todo acto onegocio jurídico tendiente a dañar o instrumentalizar la presencia estética,enconsecuencia se tendrán por no puestas y no obligarán a las partes las cláusulas ycondiciones encaminadas a los fines mencionados;

IV.-Para todo acto que entrañe la modificación irreversible de la presenciaestética,se requerirá de la emisión,por el interesado o su representante legal,deconsentimiento bajo información,por escrito otorgado ante dos testigos idóneos;

V.-Bajo ningún concepto serán lícitos los actos que entrañen modificacionespermanentes en menores,cuando no tengan justificación médica,y

VI.-Para la limitación del derecho a que este artículo se refiere,por motivos desalubridad general,se estará a lo dispuesto en la Ley General de Salud y susdisposiciones reglamentarias.”

La obesidad,en tanto enfermedad crónica,obedece a condicionamientos y factoreshereditarios,emocionales y psicológicos,los cuales al sumarse a la ingestión decalorías excesivas,son capaces de alterar la absorción o el uso de la energía,ypropiciar una disfunción tiroidea o hipofisiaria, además de alteraciones hipotalámicasen el individuo. Por tanto,el único abordaje apropiado del problema esinterdisciplinario,es decir médico,nutricional y psicológico y no puede reducirse al


ofrecimiento indiscriminado e irresponsable de insumos o a la mera atenciónpaliativa.

Propuestas normativas

La proliferación de métodos carentes de respaldo científico,de clínicas yestablecimientos irregulares,en términos de las disposiciones en vigor,de personalimperito, y “las consiguientes alteraciones a la salud de los pacientes, obligaron a larevisión y adecuación del marco normativo a fin de precisar la buena práctica de lamedicina en el tratamiento de la obesidad.

Para ello,la Secretaría de Salud integró una comisión interdisciplinaria,formada porexpertos de la propia Secretaría,representantes de instituciones del sector salud,sociedades médicas,instituciones de educación superior, entre otros.

A lo largo de casi dos años,la Comisión realizó continuas sesiones y tras exhaustivarevisión del problema, formuló propuestas de lineamientos sanitarios para regular elmanejo integral de la obesidad y el sobrepeso y definir la buena práctica médica.

La Comisión redactora concluyó sus actividades preliminares apuntando comonecesidades normativas:

Fijar criterios de legitimación y estándares mediante normas reglamentarias y de talsuerte emitir normas oficiales mexicanas para:

• La atención integral de la obesidad y el sobrepeso.

• La prestación de servicios de cirugía estética y reconstructiva.

• La prestación de servicios relacionados con la apariencia física.

• Reformar el Código Civil para regular el derecho a la presencia estética.

Como podrá observarse,el proyecto de norma oficial mexicana para la atenciónintegral de la obesidad es sólo una parte de la actividad normativa,por lo quedeberán continuarse los trabajos en los siguientes rubros:

1.)La emisión de normas oficiales para la prestación de servicios de cirugía estéticay reconstructiva;y la prestación de servicios relacionados con la apariencia física.

2.)Reformar el Código Civil para el Distrito Federal en materia común y para toda laRepública en materia federal,a fin de establecer el derecho a la presencia estética,en los términos que se detallan en el cuadro II.

La Comisión redactora insistió en que por tratarse de una enfermedad,la atención dela obesidad debe estar a cargo de personal de salud y bajo ninguna circunstancia,ha de permitirse el anuncio y promoción de técnicas y procedimientos no autorizadospor la Secretaría de Salud, previa investigación científica.

Con base en lo expuesto,el proyecto de norma oficial mexicana para la atenciónintegral de la obesidad tuvo como propósitos:

_ fijar las reglas legitimadoras del acto biomédico en cuanto al tratamiento de laobesidad;

_ fijar los medios de tratamiento, mínimos obligatorios, a cargo del personal desalud;


_ impedir el intrusismo profesional;

_ establecer el tratamiento integral obligatorio, y

_ caracterizar el fraude a la salud.

Dicho en otros términos,el proyecto de NOM tiene por objeto definir los estándaresmínimos para la atención especializada en el manejo integral de la obesidad y elsobrepeso sin convertirse por ello en un instructivo técnico,y mucho menos en unmanual.Su regulación abarca nueve rubros fundamentales,que abordan lamulticausalidad del problema,como se detalla en el cuadro III.

Definiciones para la aplicación de la norma

La Comisión redactora estimó necesario establecer el concepto jurídico-sanitario decentro de atención para el manejo nutricio de la obesidad:“Todo aquél de carácterpúblico,social o privado,cualquiera que sea su denominación o régimenjurídico,destinado a la prestación,manejo nutricio de la obesidad y sobrepeso depacientes ambulatorios,incluidos los que atiendan control y reducción de peso.Estosestablecimientos se considerarán consultorios para los efectos sanitarios.”

Contenido de la NOM

a.) Disposiciones generales.

b.) Manejo médico - quirúrgico.

c.) Manejo nutricio.

d.) Manejo psicológico.

e.) Infraestructura y equipamiento.

f.) Actos prohibidos.

g.) Publicidad.

h.) Control y vigilancia sanitarios.

i.) Sanciones y medidas de seguridad.

Cuadro III

Es importante hacer notar que el proyecto de NOM retoma el criterio legalestablecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestaciónde servicios de atención médica, pues en dicho ordenamiento se da el carácter deconsultorio y por tanto el de establecimiento médico,al destinado a la atención de laobesidad.

Sin duda la definición de mayor importancia es la de obesidad,entendida ésta como“la enfermedad caracterizada por exceso de tejido adiposo en el organismo.Sedetermina la existencia de obesidad en adultos cuando existe un índice de masacorporal mayor de 27 en adultos y en población de talla baja mayor de 25.”

Merced a lo anterior se permitirá caracterizar el padecimiento mediante parámetrosobjetivos,es decir,atendiendo al índice de masa corporal.

El índice de masa corporal se obtiene por un simple cálculo aritmético,dividiendo elpeso (kilogramos),entre la talla (estatura en metros)elevada al cuadrado.


Complementa lo anterior,la definición de talla baja;así tenemos que en la mujeradulta será inferior a 1.50 metros y para el hombre adulto de 1.60 metros.

Asimismo,se estableció el concepto de comorbilidades , para destacar ante cuálespadecimientos ha de instaurarse un régimen adicional;es decir,de protecciónespecial al paciente.Éstas son las enunciadas en el cuadro IV.

Dicho en otros términos,ante la presencia de cualquiera de las entidadesseñaladas,será necesario extremar los cuidados médicos,hecho con frecuenciasoslayado,especialmente por el personal imperito que venía concurriendo a laprestación de estos servicios.

Comorbilidades

• Hipertensión arterial.

• Enfermedad cardiovascular.

• Dislipidemias.

• Diabetes tipo II.

• Apnea del sueño.

• Síndrome de hipoventilación.

• Osteoartritis.

• Infertilidad.

• Hipertensión intracraneal idiopática.

• Enfermedad venosa de miembros inferiores.

• Reflujo gastroesofágico.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo.

En concordancia con lo anterior se exige,a partir de este nuevo ordenamiento,unmanejo integral médico,nutricio y psicológico,que precisa la teleología deltratamiento,y considera como finalidad el cambio conductual del individuo enbeneficio de su salud.

Dentro de las reglas salientes,debemos mencionar que todo paciente obeso deberáser valorado por medio de una historia clínica completa y la realización de losexámenes de laboratorio —o gabinete —que permitan el diagnóstico preciso delgrado o magnitud de la obesidad.

Si el paciente obeso manifiesta múltiples complicaciones,con alto riesgo para susalud,deberá ser valorado, entonces,por un endocrinólogo o un médico internista.

Tanto la valoración nutriológica,como el diseño individual del programa dealimentación o dieta,podrán llevarse a cabo por una licenciada en nutrición;y en casonecesario,el paciente será valorado también por un psiquiatra o psicólogo.

Invariablemente el tratamiento deberá ser integral, individualizado y bajo losprincipios científicos y éticos que orientan a la medicina y siempre bajo laresponsabilidad del médico.Si se decidiere administrar farmacoterapia,ya sea para elmanejo de la obesidad,o de las complicaciones,el médico será la única personafacultada para hacerlo.


Los programas de alimentación serán responsabilidad del médico y de personal conlicenciatura en nutrición.

Los resultados del tratamiento en lo que respecta a la pérdida de peso,deberán seradecuados,dependiendo de la magnitud de la obesidad;se considerará adecuada la

pérdida de 0.500 a 1.0 Kg.,o la reducción del 1%del sobrepeso,por semana.

El tratamiento quirúrgico estará indicado exclusivamente en los individuos adultoscon obesidad severa e índice de masa corporal mayor de 40,o mayor de35,asociado a comorbilidad importante y cuyo origen,en ambos casos, no seapuramente de tipo endócrino.Deberá existir el antecedente de tratamiento médicointegral reciente,por más de dieciocho meses,sin éxito;salvo casos en que el riesgode muerte justifique el que no haya habido tratamiento previo.

La indicación de tratamiento quirúrgico de la obesidad deberá ser resultado de ladecisión de un equipo de salud multidisciplinario;conformado porcirujano,anestesiólogo, nutriólogo,endocrinólogo,cardiólogo y psicólogo.

Es de igual importancia señalar que las unidades hospitalarias donde se realicetratamiento quirúrgico de la obesidad,deberán disponer de todos los insumosnecesarios para satisfacer los requerimientos de una cirugía mayor en pacientes dealto riesgo.

A título de reglas generales para la atención integral,se establecen,en síntesis,lasilustradas en el cuadro V.

Atención integral

a.) Cumplimiento de la lex artis.

b.) Apego a principios éticos.

c.) Respaldo científico en investigación.

d.) El médico será el responsable del manejo.

e.) Invariablemente deberá evaluarse el riesgo-beneficio

de cada acto concreto.

f.) Deberán evaluarse las alternativas para cada tratamiento individual.

g.) Se deberá obtener, invariablemente, carta de consentimiento bajo información.(Aun en casos no quirúrgicos).

h.) Se deberá evaluar previamente el estado de nutrición con indicadores objetivos.

i.) Toda medida terapéutica se deberá apoyar en medidas psicoconductuales ynutriológicas.

j.) El médico será el único profesional facultado

para la prescripción de medicamentos.

k.) Todo medicamento deberá estar justificado bajo criterio médico.

l.) Sólo podrán emplearse insumos registrados ante la Secretaría de Salud.


Por cuanto hace a la información documental se establece como obligatoria,lasiguiente:

a.) Expediente clínico.

b.) Historia nutricia.

En cuanto a la segunda, se hace notar que se ha introducido un nuevo tipo deinstrumento jurídico sanitario, el cual ha de estimarse como de verdaderanecesidad.

Para cumplir con el tratamiento

El ordenamiento a examen define de manera precisa que únicamente podránparticipar como personal facultado:

• Médico

• Nutriólogo

• Psicólogo

Esto impedirá que persista la irrupción de personal imperito,ésta era precisamenteuna de las partes más graves del problema;en efecto,habían venido concurriendocosmetólogos,esteticistas,personal empírico,etc.,lo cual entraña un enorme riesgo ala salud.

Por cuanto hace al ejercicio del médico general ,el proyecto recomienda sucapacitación en nutrición,de donde se sigue que la legislación sanitaria avanza en lanecesidad de definir estándares mínimos de pericia.

En relación al personal técnico ,y previendo el virtual intrusismo,el ordenamientoestablece que no podrá actuar de manera autónoma;es importante insistir:uno de lospropósitos esenciales de esta norma es sancionar especialmente la impericiatemeraria y el dolo de malos prestadores de servicios,que habían convertido laatención de la obesidad en problema de salud pública.

Respecto al personal se ordena que todo establecimiento deberá tener un médicoresponsable, de preferencia especializado.

En cuanto al manejo médico ,resaltan los siguientes rubros:

a.)Régimen especialísimo para la prescripción de anorexigénicos.

b )Necesidad de dar explicación pormenorizada hacia el paciente.

c.)Expedición de receta. Tales principios,si bien ampliamente establecidos en lalegislación sanitaria, resultan por demás necesarios en el ordenamiento,especialmente el primero,respecto al cual existía una laguna normativa.

Para el tratamiento quirúrgico ,el proyecto de la NOM regula un sistema especial;elcual,si bien ha sido enunciado anteriormente,amerita su ilustración en el cuadro VI.

Tratamiento quirúrgico

a.)Sólo será admisible para obesidad severa.

b.)Debe resultar de la decisión de un equipo multidisciplinario.

c.)Será necesaria la valoración integral.


d.)Deberá ofrecerse información completa.

e.)Sólo podrá realizarse mediante técnicas de tipo restrictivo.

f.)Debe ser tratada a título de cirugía mayor de alto riesgo.

g.)El médico encargado del tratamiento quirúrgico deberá comprobar ser especialistaen cirugía general o gastroenterológica,adiestrado en cirugía de obesidad.

Respecto del manejo nutricio ,se establecen las siguientes reglas mínimas:

a.)Evaluación mediante indicadores objetivos.

b.)Plan de cuidado nutricio.

c.)Control y seguimiento.

d.)Dieta individualizada.

Finalmente,en relación al manejo psicológico ,se establecen las reglas sintetizadasen los siguientes puntos:

a.)Orientación para la modificación de hábitos alimentarios.

b.)Referencia a psiquiatría en caso necesario.

Por cuanto hace a infraestructura , el proyecto publicado en el Diario Oficial señalacomo obligatoria para los centros de atención,la siguiente:

a.)Área de recepción.

b.)Áreas de entrevista privada.

c.)Áreas de exploración física.

d.)Instalaciones sanitarias.

e.)Báscula clínica con estadímetro.

f.)Plicómetro de metal.

g.)Cinta métrica.

Por cuanto hace a los actos prohibidos , se definen como tales,los siguientes:

a.)Intrusismo (es decir,concurso de personal imperito).

b.)Dietas inadecuadas.

c.)Tratamientos estandarizados.

d.)Diuréticos y extractos tiroideos.

e.)Medicamentos secretos o fraccionados.

f.)Uso de hormonas.

g.)Tratamiento farmacológico en menores.

h.)Uso de técnicas no convencionales (hipnosis, acupuntura,etc.)


i.)Uso de productos no regulados.

j.)Empleo quirúrgico de técnicas absortivas.

k.)Liposucción.

l.)Lipoescultura.

Merced a lo anterior,traerá aparejada responsabilidad cualquier conducta o hechoque encuadre en estos supuestos,y habrán de tratarse a título de casosdolosos,pues se iría en contra de una norma prohibitiva que es de orden público.

Siendo necesario incidir en los aspectos sociológicos del problema,los cuales estánrelacionados especialmente con la publicidad,el cuerpo normativo a examen abordael rubro a través de la sistemática explicada en el cuadro VII :

Publicidad

a.)Se prohibe ofrecer resultados,tal conducta es,en sí misma,dolosa.

b.)Se prohibe aludir a tratamientos estandarizados,pues los mismos quedanprohibidos y han sido responsables de notorios daños a la salud.

c.)Se prohibe anunciar insumos sin registro,secretos,prohibidos o sin respaldocientífico.

d.)Se prohibe toda la publicidad que induzca a la automedicación.

e.)Se prohibe anunciar a establecimientos no autorizados

Por su contenido resulta importante citar el párrafo 13.4 del proyecto de NOM:

Se entenderá ilícita la publicidad de insumos en cuya denominación o nombredistintivo clara o veladamente se haga referencia al exceso de peso o a lossíndromes,síntomas,datos anatómicos o fenómenos fisiológicos relacionados con laobesidad.

Según se observa,el propósito fundamental de este ordenamiento es avanzar en lasreglas del derecho sanitario. Y en especial su espíritu,que garantiza y fortalece elprincipio de libertad prescriptiva a favor del personal médico:

“Para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial mexicana,y sin perjuiciode la aplicación de la legislación sanitaria,se tomarán en cuenta,invariablemente,losprincipios científicos y éticos que orientan la práctica médica,especialmente el de lalibertad prescriptiva a favor del personal médico,a través de la cual losprofesionales,técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud habrán de prestarsus servicios a su leal saber y entender en beneficio del usuario,atendiendo a lascircunstancias de modo,tiempo y lugar en que presten éstos.”

No obstante las innegables aportaciones normativas que este ordenamientoofrece,queda mucho por hacer;empero, a juicio de quienes esto escriben,laexperiencia en cuanto a protocolo de trabajo,estudios preliminares,alcance de laspropuestas,contenido del ordenamiento,etc.,es un hecho esperanzador ;en efecto,noes la coyuntura,no es la legislación al vapor,sino el estudio reflexivo el que hadeterminado el contenido de los artículos que el mismo contiene.Esperamos que suaplicación,una vez concluido el proceso de consulta y expedición definitiva,resuelvalos críticos problemas a los que está destinada,pues finalmente,la legislaciónsanitaria ha de ser vista como un verdadero servicio de salud.


*Octavio Casa Madrid Mata .Director General de Compilación ySeguimiento.Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

**Jorge González Barranco.Jefe de la Clínica de Obesidad.Departamento deEndocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.

Síntesis del informe de actividades Conamed 1998

I.Aspectos sustantivos

En materia de asesoría se proporcionaron un mil 561 atenciones ,de las cuales 628(40.2%)correspondieron a usuarios del interior de la República,en los que laasesoría se proporcionó a través de correspondencia y 933 (59.8%)fueron atendidaspor comparecencia directa en la Comisión.Comparativamente con las un mil 935atenciones del año anterior,hubo un decremento del 19.3%.

Del total de asesorías,en 765 (49%)no hubo motivo fundado de queja médica,y enconsecuencia no se surtió la competencia para la intervención de la CONAMED,porlo que se brindó al usuario la más amplia orientación para resolver en otra instanciasu caso.

Otros 336 de estos asuntos (21.5%)correspondieron a inconformidades en las queno obstante estar relacionadas con posibles irregularidades en el acto médico,trasanálisis de los hechos,se encontró que no hubo motivo fundado de queja,por lo quese brindó la más amplia explicación técnico-médica sobre el caso en cuestión.

Es importante señalar que en 140 casos (9%),las asesorías que se proporcionaronfueron relativas a derechos y obligaciones de los usuarios de los servicios médicos.

Asimismo,en los 320 casos restantes (20.5%),no se contó con suficiente informaciónque permitiera calificar la admisión o no de la queja,por lo que se otorgó una puntualorientación a los promoventes, para el acopio y presentación de la documentacióncomplementaria,para permitir el análisis detallado del asunto y determinar,en sucaso,la apertura del expediente de queja.

En lo que corresponde a las quejas ,durante el ejercicio evaluado,se admitieron untotal de un mil 934 asuntos,de los cuales 38 se recibieron vía telefónica, por lo quelos expedientes abiertos para conciliación formal llegaron a un mil 864,lo querepresentó un incremento del 12.2%con respecto a los un mil 689 casos recibidosen el año anterior.

Es importante mencionar que del total de las quejas recibidas,un mil 553(81.9%)fueron presentadas por comparecencia ante la Comisión y las 343 restantes(18.1%)se recibieron en forma escrita,a través del correo.

De acuerdo al prestador del servicio,se presentaron 923 quejas (48.7%)en contradel Instituto Mexicano del Seguro Social,situación que resulta entendible dado elvolumen de población que atiende,seguido por los servicios médicos privados,con454 casos (24%),y en tercer lugar el ISSSTE,con 362 asuntos (19%),que enconjunto representaron cerca del 92% del total de las quejas recibidas en el periodo.

Conforme a lo anterior,las quejas contra el IMSS aumentaron un 15.5%respecto delas 799 recibidas en 1997,en tanto que el aumento en el caso del ISSSTE fuetambién de 5.5% y en el sector privado de 19.4%,ya que se

recibieron 380 asuntos el año anterior.

Las especialidades que mayor número de quejas han registrado en este


periodo,corresponden a:Traumatología y Ortopedia (270),Ginecobstetricia (259),

Cirugía General (166),Urgencias (145),Medicina Familiar (139),Odontología (105)yOftalmología (100), las que en conjunto suman un mil 184,equivalentes al 62.4%.Enrelación con 1997,el total de asuntos en esas especialidades sumó un mil 71,que deltotal de quejas de ese ejercicio fue equivalente al 63.4%.

Por lo que toca al origen de la queja por entidad federativa,ha sido el Distrito Federalde donde llega el mayor número de inconformidades y,en segundo lugar,del Estadode México;el primero con un mil 257 y el segundo

con 196,que en conjunto conforman el 76.6%.Respecto de 1997, las quejas delDistrito Federal aumentaron 38.6%(350 casos)en tanto que las del Estado de Méxicodisminuyeron 46.2%(168 asuntos), seguramente por la creación de lacorrespondiente comisión estatal.

De las un mil 896 quejas radicadas,se atendieron y resolvieron 430 quejas bajo lamodalidad de la Conciliación “A ”.Ésta se refiere a la comparecencia directa ysignifica el 22.7%de las quejas del periodo.

A partir de septiembre se registra la Conciliación “B ”, cuya gestión es telefónica.Aeste rubro correspondían 1466 quejas (76.8%).En ambos casos las quejas puedenreferirse a negativa de atención fundada en una presunta no vigencia dederechos,diferimiento de consulta para especialidad,desinformación a familiares delpaciente hospitalizado y negativa de ambulancia para traslado,entre los mássignificativos.

Por otra parte, los servicios de atención telefónica han tenido un efecto muyimportante entre la población,ya que implican una forma sencilla y fácil de contactocon la Comisión.En el periodo que informamos,se han brindado ocho mil 798atenciones,en las que la ciudadanía solicitó desde una simple información sobre losrequisitos para presentar una queja,el horario de atención al público,o bien unaorientación sobre a qué hospitales públicos se puede acudir,así como las instanciascompetentes para ventilar asuntos de naturaleza distinta a los de laComisión.Adicionalmente,por vía telefónica también,se dieron 456 asesorías y seatendieron 38 Conciliaciones “B ”,por lo que el total de atenciones por este mediosuma nueve mil 292.

Asimismo, en la tarea de colaboración con las instancias de procuración eimpartición de justicia,así como con los órganos de control interno de lasinstituciones de salud, la Comisión recibió 403 solicitudes de dictamen médico — adiferencia de las 142 peticiones del ejercicio 1997,de lo’ que resulta una diferenciade 183.8%.

En lo que corresponde a las actividades de conciliación de quejas generadas por losservicios médicos prestados en el Distrito Federal,se recibieron 907 quejas ,143asuntos más (18.7%),que en 1997,en que se admitieron 764 inconformidades.Conlos asuntos en proceso,se conformó un total de un mil 14 casos por atender en elaño que se evalúa.

De las quejas admitidas,el mayor número correspondió al Instituto Mexicano delSeguro Social con 329 casos,seguido de las inconformidades con los servicios deatención médica particular con 322 y de los asuntos en contra del ISSSTE,quefueron 175.Comparativamente con el mismo periodo de 1997,las inconformidades encontra de los servicios médicos del IMSS y privados,se incrementaron en un 31.6% y25.3%ya que en 1997 se recibieron 250 y 257 casos respectivamente;en tantoque,en el caso del ISSSTE, hubo un decremento del 5.4%,ya que se recibieron 185casos el año anterior.


En cuanto a los resultados del periodo ,en el área de Conciliación se desahogaron842 asuntos y 48 casos fueron enviados al área de Arbitraje,lo que da un total de890 inconformidades.

De estos 842 asuntos,510 (60.6%)fueron conciliados y en 332 (39.4%)no fue posiblellegar a un acuerdo entre las partes,por lo que se dejaron a salvo sus derechos.Alcierre del año los asuntos llegaron a 124.Respecto de 1997,los asuntos conciliadosaumentaron un 2.1%(14 casos)en tanto que por otras modalidades el porcentajedisminuyó también en 2.1%(20 asuntos).

Como resultado de los compromisos adquiridos en los acuerdos deconclusión,relativos a reembolsos e indemnizaciones,se reintegraron de prestadoresde servicios un total de 2 millones 162 mil 820 pesos.

Respecto de la atención de las quejas del interior de la República ,se tenían 170asuntos en proceso a diferencia de las 292 que quedaron en proceso al inicio de1997.Asimismo,se recibieron durante el año 559 casos,cantidad menor en2.4%respecto de las recibidas en 1997 (573).El total de asuntos fue de 729,adiferencia de las 865 del año 1997.

Al igual que en los asuntos del Distrito Federal,el IMSS sigue siendo el prestador deservicio con mayor número de quejas,con un total de 326 (58.3%),seguido de losservicios privados con 121 (21.7%),el ISSSTE con 75 (13.4%),y otros prestadorescon 37 (6.6%).

En la recepción de quejas por entidad federativa, se sigue observando uncomportamiento similar al ejercicio anterior;donde el Estado de México acumuló másde la cuarta parte del total con 149 (26.7%); no obstante que ya se atienden en laComisión Estatal de Arbitraje Médico las que se refieren a prestadores de servicioparticulares y a los servicios estatales de salud.Le siguen en orden de importanciacon más del 5%de quejas cada uno,los estados de Guanajuato, Veracruz,Querétaroy Jalisco.

En lo que corresponde a resultados ,en el año se desahogaron 564 quejas(77.4%del total a atender), de las cuales 215 fueron conciliadas y 322 seconcluyeron por otras modalidades.Adicionalmente,otras 27 se sometieron alproceso de arbitraje.

Como resultado de los compromisos adquiridos en los acuerdos deconclusión,relativos a reembolsos e indemnizaciones,se reintegraron un total de 2millones 335 mil 921 pesos 63 centavos.

Conforme a los resultados obtenidos en el área,la capacidad conciliatoria arroja unresultado del 42.6%.

En cuanto a juicios arbitrales ,en el periodo se recibieron 75 expedientes,de loscuales 48 fueron remitidos por la Dirección General de Conciliación, provenientes delDistrito Federal,y 27 por la Dirección General de Coordinación Regional.

De los 75 casos recibidos en el trimestre,el 79% son en contra de institucionesprivadas y el 21%en contra de unidades médicas del sector público .

Durante el trimestre se concluyeron 58 asuntos sujetos a arbitraje:

•29 (50%)mediante la emisión de laudo ,a diferencia de los 12 laudos del ejercicioanterior,lo que significa 141.7%superior en 1998.

•17 (29.3%)por conciliación.La diferencia con 1997 fue mínima,ya que en ese añose concluyeron por vía conciliatoria 15 asuntos.


•Tres conciliados (5.1%),no obstante que no se establecieron contraprestacionesentre las partes

•Cuatro (6.9%)por falta de interés manifestado por las partes.

•Cuatro (6.9%)por desistimiento de las partes.

•Uno (1.7%)por sobreseimiento.

La capacidad de respuesta del área,tomando en cuenta el número de asuntosturnados,llegó a 47.5%; ya que se concluyeron 58 casos de los 122 por atender enel periodo.Respecto de los asuntos turnados, el índice de atención fue de 77.3%;yaque se recibieron 75 casos,y se concluyeron 58.Al cierre del ejercicio,seencontraban en proceso de desahogo 64 solicitudes,de las cuales en 16 casos aúnno se firmaba compromiso arbitral.

Por otra parte,de los 29 casos concluidos por laudo,en un 35%(10 casos)fuefavorable al quejoso; y en un 65%(19 casos),al prestador del servicio médico.

En materia de dictámenes médicos ,el quehacer de la Comisión se ha vistoconsiderablemente incrementado por las solicitudes provenientes de las instanciasde procuración e impartición de justicia,pero principalmente las contralorías internasen las instituciones que prestan servicios médicos.

Lo anterior se hace evidente durante el año,si se observa que de las 403solicitudes,en el primer trimestre del ejercicio se recibieron 77 peticiones,84 en elsegundo,105 en el tercero y 137 en el cuarto. En relación con el ejercicio anterior,elincremento fue de 184%,ya que en ese año se formularon 142 solicitudes.Noobstante lo anterior,en el ejercicio que se evalúa,se concluyeron 268 casos.

De ellos,130 fueron solicitados por la Secretaría de la Contraloría y DesarrolloAdministrativo a través del ISSSTE,IMSS,PEMEX y SSA;81 por la ProcuraduríaGeneral de la República y sus delegaciones estatales; 48 por la ProcuraduríaGeneral de Justicia del D.F,y las procuradurías de las entidades federativas,y 9 máspor otras instituciones,como la Comisión Nacional de Derechos Humanos,el PoderJudicial,Comisión de Arbitraje del Estado de México,entre otros.

De las 585 peticiones a atender en el año,se concluyeron 268,es decir el 45.8%,estando pendiente a diciembre de 1998 el desahogo de 182 solicitudes. Conformea esas cifras,la demanda anual superó la del año anterior.

Sobre los resultados de los dictámenes,85 favorecieron al demandante.Mientras que154 favorecieron al prestador del servicio.Adicionalmente,diecisiete solicitudes sedesecharon por falta de interés de la autoridad solicitante,y en los doce casosrestantes,no hubo elementos para hacer un análisis.

II.Apoyo a la gestión institucional

Respecto del cumplimiento de los compromisos asumidos entre las partes,laDirección General de Compilación y Seguimiento se encargó de lascontraprestaciones contraídas por los usuarios y prestadores de servicios médicos.

En ese sentido,de los asuntos concluidos en 1998, se sujetaron al proceso deseguimiento un mil 172 casos;de los cuales,en el año,se dieron por atendidos 676(58%),quedando en proceso 496 (42%).

Cabe señalar que conforme a los registros históricos, de los dos mil 556 casos de


seguimiento generados desde la creación de la Comisión,al cierre del ejercicio 1998,se ha atendido el seguimiento de un mil 960 asuntos, estando pendientes losrestantes 596 casos.

En materia de asuntos litigiosos ,de cinco amparos promovidos contra la Comisiónestán pendientes dos, así como un asunto civil y otro de índole laboral.

En lo que corresponde a las actividades de Difusión ,durante el año se editaron losnúmeros 6,7,8 y 9 de la Revista Conamed .En razón de la demanda,el tiraje seamplió a 8 mil ejemplares para el número 8 y llegó a 11 mil en el número 9.

Asimismo,se publicaron un mil 500 ejemplares de la Memoria del Segundo SimposioInternacional ;2 mil ejemplares del Segundo Informe Anual de la Institución;8 mil dela Opinión Técnica relativa al expediente Clínico ;un mil 500 carteles alusivos al IIConcurso de Dibujo infantil;un mil juegos de carteles y programas para el TercerSimposio Internacional;2 mil calendarios 1998,ilustrados con los dibujos ganadoresdel certamen de dibujo.

Por lo que toca al Centro de Documentación CONAMED ,durante 1998,seatendieron dos mil 186 consultas;un mil 778 de servidores públicos de la Comisión,y408 usuarios externos.

Respecto de las actividades desempeñadas por el área de Investigación yMétodos,se proporcionó a las unidades administrativas elementos de informaciónestadística,sistemas y aplicaciones informáticas, y se coordinaron acciones deinvestigación en servicios de salud.

En materia de investigación se firmaron un convenio de colaboración con la UNAM yacuerdos interinstitucionales con la SECODAM,la SSA,el ISSSTE y el IMSS.

En el área de Informática,a partir del segundo semestre de 1998,se publicó lapágina de la CONAMED en internet,bajo el dominio:www.conamed.gob.mx, instaladaen un servidor propiedad de la Comisión,a fin de garantizar que la administración ymantenimiento esté enteramente cargo de la institución.Es de destacar que,durante1998 esta página recibió a más de 2 mil visitantes.

Por otra parte,con el propósito de asegurar la integridad,homogeneidad y seguridadde la información que compone el banco de datos del Sistema de

Atención de Quejas Médicas (SAQMED),así como todas las aplicacionesrelacionadas con él,durante 1998, se conformó y sesionó el Comité de Informacióndel Sistema de Atención de Quejas Médicas (CISAQMED).

En cuanto a los asuntos de competencia sectorial, se otorgó asesoría a gobiernosde 13 entidades federativas (Aguascalientes, Chihuahua, Durango, Zacatecas, BajaCalifornia, Campeche, Oaxaca, Querétaro, Jalisco, Michoacán, Veracruz, NuevoLeón y Tlaxcala)para crear e instalar comisiones análogas a la CONAMED,con baseen nuestra organización,funcionamiento y experiencia.Destaca que también separticipó activamente en los trabajos para la instalación de cuatro comisionesestatales de arbitraje médico en los Estados de México,Guanajuato,Colima y SanLuis Potosí,con lo cual el número de estas instituciones llega a seis.

Paralelamente, se llevaron a cabo con el apoyo de las unidades administrativas,87acciones en forma de conferencias,talleres y actos académicos,a las que asistieronun total de 8 mil 335 personas.De estas,66 fueron realizadas en instituciones yorganismos públicos y 21 en instituciones privadas,siendo evaluada cada una de laspresentaciones mediante cédulas realizadas en cumplimiento a los requerimientosdel Programa de Modernización de la Administración Pública.


Por otra parte,en materia de comunicación social se mantuvo contacto conrepresentantes de los diversos medios de comunicación.En este sentido,serealizaron 31 comunicados de prensa que generaron 101 notas positivas,y dospromocionales radiofónicos de radio con un total de 130 mil 224 impactos durantelos tres meses que se transmitieron con cobertura nacional.

En materia de recursos humanos,la plantilla de personal de la Comisión se componede 223 plazas, de las cuales,la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorizó lacontratación de 205 plazas.Del total señalado,el 5%corresponde a servidorespúblicos de nivel superior,58%de nivel de mandos medios y 37% de apoyoadministrativo y secretarial.

Respecto al perfil profesional del personal,21% son médicos de diferentesespecialidades,24%abogados,27%de otras profesiones y 28%lo constituye elpersonal operativo.

En capacitación del personal,se instrumentó un programa durante el ejercicio de1998 en el que se impartieron 29 cursos de 46 originalmente estimados.Secancelaron 17 debido a las medidas complementarias de racionalidad,austeridad ydisciplina presupuestal,emitidas en el mes de septiembre por el Gobierno Federal.

Por lo que toca a Recursos Materiales ,durante el ejercicio se efectuaron trecelicitaciones públicas,de las cuales seis fueron realizadas por la CONAMED y sietepor la Secretaría de Salud.Asimismo,se llevaron a cabo ocho procedimientos deinvitación restringida a cuando menos tres proveedores.Los bienes y serviciosadquiridos cumplieron en calidad y oportunidad.

Respecto del presupuesto autorizado para 1998 ascendió a 56 millones 519 milpesos.Este importe tuvo una reducción neta de 7 millones 241 mil pesos(12.8%),resultando un presupuesto modificado de 49 millones 278 mil pesos.

III.Conclusiones y perspectivas

Las tareas encargadas a la CONAMED deberán consolidarse en la medida en quela población cuente con una instancia que,verdaderamente,favorezca la resoluciónde sus inconformidades,a la vez que mediante sus recomendaciones procure lamejoría de los servicios médicos.

En ese sentido,son importantes las quejas promovidas contra instituciones como elIMSS y el ISSSTE,ya que por el número de atenciones que diariamente brindanpueden generar en la población un sentir generalizado de satisfacción o deinconformidad sobre la calidad de los servicios médicos;por lo cual,durante 1998,fuenecesario mantener una permanente supervisión de estos asuntos.De los resultadosque se informen a la ciudadanía,se generará una base de confianza respecto a losservicios de la CONAMED.

Por ello,fue importante la firma de Bases de Colaboración con el IMSS en febrero de1998,ya que permite a la CONAMED emitir opiniones,para modificar,en su caso,lasresoluciones de la Comisión Bipartita,en aquellos asuntos en los que se encuentrendiscrepancias con el criterio que sustentó la resolución de improcedencia.

En ese sentido,al cierre del ejercicio se emitieron 39 dictámenes en los que laCONAMED consideró inadecuada la resolución de improcedencia,dictada por elIMSS, habiendo recibido al cierre del año respuesta en diecinueve casos,en los quedicha institución modifica su resolución declarando procedente la petición delquejoso.De estos dictámenes,21 corresponden a atenciones brindadas en el interiorde la República.


En cuanto al convenio interinstitucional de colaboración,será necesario insistir en elcumplimiento cabal de los compromisos asumidos por la CNDH,ya que si bienalgunos asuntos de naturaleza médica se han turnado a la CONAMED,dichainstitución se ha reservado algunos otros.

Asimismo,como producto de dicho convenio,las tareas de la CONAMED en cuanto adictámenes médicos han aumentado considerablemente.Como se informó conanterioridad,durante el año se recibieron 403 solicitudes que constituyen unincremento de 184%,en relación con las 142 solicitudes formuladas en 1997,de loque resulta una capacidad de respuesta del 66.5%,ya que sólo se concluyeron 268dictámenes y quedan en proceso 182.

Lo anterior,nos lleva a formular,de nuevo,el esquema de atención de este tipo desolicitudes y a reforzar el área encargada de su elaboración,ya que de otramanera,el rezago que se genera podría limitar la calidad de este tipo de documentosen deterioro del auxilio que esperan las autoridades de procuración y administraciónde justicia, junto con las contralorías internas en las instituciones prestadoras deservicios médicos.

Para que las quejas sean debidamente evaluadas a la luz de la lex artis médica,seha establecido,como parte fundamental del proceso,la elaboración de una valoraciónmédica integral en todos los casos,totalmente sustentada desde el punto de vistatécnico,elaborada en forma imparcial y autónoma.En éstas se incluyen los aspectosrelevantes del caso clínico,su evaluación,el análisis de la atención médicaproporcionada,con revisión de la bibliografía médica correspondiente,en los casosen que se considere necesario, y la aportación de la opinión de asesores externosespecializados,para determinar,finalmente,si la atención médica proporcionada fueadecuada o no,de acuerdo al padecimiento que tenía el paciente,lo que orienta laconducta a seguir en la audiencia conciliatoria;o bien,para tener elementos objetivospara la elaboración de dictámenes u opiniones técnicas.

Con base en estos elementos,se procedió a elaborar una Opinión Técnica enrelación con la atención médica que se proporcionó a un usuario en un hospitalprivado,desprendiéndose de ella diversas recomendaciones a la Secretaría deSalud,en su calidad autoridad sanitaria,por lo que la Dirección General deRegulación de los Servicios de Salud practicó una visita de verificación médicosanitaria al establecimiento,donde se encontraron importantes irregularidades,queponían en riesgo la salud de los usuarios,por lo que se instruyó el procedimientoadministrativo conducente, concediéndose plazos para la corrección de lasanomalías detectadas.

Otras dos Opiniones Técnicas se dirigieron también a unidades médicas privadas .Elprimero respondió que su Comité de Ética analizó las recomendaciones deCONAMED y aplicó sanciones al médico involucrado,estableciendo medidas paraevitar desviaciones a la ética y práctica médica;mientras que,en el segundo de loscasos,la Secretaría de Salud aplicó medidas de seguridad y establecióprocedimiento administrativo ya que en la unidad se aplicaban terapias noautorizadas por la autoridad sanitaria.

...para que las quejas sean debidamente evaluadas a la luz de la lex artis médica,seha establecido como parte fundamental del proceso la elaboración de una valoraciónmédica integral en todos los casos,totalmente sustentada desde el punto de vistatécnico,elaborada en forma imparcial y autónoma.

Asimismo,como resultado de una Opinión Técnica dirigida a una instituciónpública,la misma se comprometió a tomar las medidas preventivas y correctivas paraque el personal responsable del egreso del binomio madre-hijo,especifiquenítidamente en el expediente las condiciones del recién nacido y proporcione a la


madre información verbal y escrita de las indicaciones para su cuidado,incluyendorecomendaciones especiales para que acuda,en caso necesario,a su Unidad deMedicina Familiar u hospital general correspondiente.

Otro de los aspectos que interesan a la CONAMED,es la satisfacción del usuario denuestros servicios,por lo que mediante formatos de encuesta,el usuario señala susimpresiones sobre la atención recibida y sus inquietudes o inconformidad con elmanejo de su asunto en el área de Conciliación.Estas anotaciones son evaluadaspor la Dirección General de Investigación y Métodos:al cierre del ejercicio haresultado un índice de satisfacción del 88.5%,superior al del primer semestre delaño que fue en más de tres puntos.

Los tiempos en que los prestadores de servicios médicos responden a losrequerimientos de información,también son una preocupación de la CONAMED

para atender las quejas,cuya atención requiere los siguientes plazos:50.3 días enlos asuntos del IMSS,19.2 días en los del ISSSTE,y 17 en los casos particulares.

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C:UserssvelazquezDesktopRevista conamed evista10 · que el problema es mío,¿qué iba a pensar de mí?¿Qué tal si se entera alguien en mi casa?O mi novio.Nadie debe saberlo.¿Me