d o s s i e r - unal.edu.co

d o s s i e r

Aplicación, efectividad y contexto

político de la atención primaria

integral de salud: resultados

preliminares de una revisión de la

literatura mundial

Ronald Labonté, David Sanders, Fran Baum, Nikki Schaay, Corinne Packer, Denise Laplante, Roman Vega Romero, Vinay Viswanatha, Francoise Barten, Catherine Hurley, Hayat Tujuba Ali, Halli Manolakos, Naydú Acosta Ramírez, Jennifer Pollard, Thelma Narayan, Suraya Mohamed, Lonneke Peperkamp, Julie Johns, Nacerdine Ouldzeidoune, Raven Sinclair y Sherri Pooyak

Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 8 (16): 14-29, enero-junio de 2009

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Ronald labonté, david SandeRS, FRan baum, et al.

Aplicación, efectividad y contexto político de la atención primaria integral de salud:

resultados preliminares de una revisión de la literatura mundial1*

Ronald Labonté, David Sanders, Fran Baum, Nikki Schaay, Corinne Packer, Denise Laplante, Roman Vega Romero, Vinay Viswanatha, Francoise Barten, Catherine Hurley, Hayat Tujuba Ali, Halli Manolakos, Naydú Acosta Ramírez, Jennifer Pollard, Thelma Narayan, Suraya Mohamed, Lonneke Peperkamp,

Julie Johns, Nacerdine Ouldzeidoune, Raven Sinclair y Sherri Pooyak

Instituto de la Salud de la Población, Universidad de Ottawa, Canadá; Escuela de Salud Pública, Universidad del Cabo Occidental, Sudáfrica; Unidad de Investigación de Salud Comunitaria de Australia del Sur, Universidad de

Flinders, Australia; Pontificia Universidad Javeriana, Colombia; Célula de Salud Comunitaria, Bangalore, India; Departamento de Salud Pública, Universidad de Radboud, Países Bajos; Universidad Nacional de Colombia, Colombia; Centro para la Salud Pública y la Equidad, Bangalore, India; Universidad de Tulane, Nueva Orleans, Estados Unidos; Universidad de Regina, Centro

de Investigación de la Salud de los Pueblos Indígenas, Primeras Naciones; Universidad de Canadá, Canadá; Universidad de Saskatchewan, Canadá

* LamodalidaddepresentacióndelaversiónenespañolesfielcopiaensuscontenidosdesuversióneninglésImplementation, Effectiveness and Political Context of Comprehensive Primary Health Care: Preliminary FindingsofaGlobalLiteratureReview.AustralianJournalofPrimaryHealth,14(3)58-67.DOI:10.1071/PY08037. Labonté, R., Sanders, D., Baum, F., Schaay, N., Packer, C., Laplante, D., Vega Romero, R.,Viswanatha,V.,Barten,F.,Hurley,C.,Ali,H.T,Manolakos,H.,AcostaRamírez,N.,Pollard,J.,Narayan,T.,Mohamed,S.,Peperkamp,L.,Johns,J.,Ouldzeidoune,N.,Sinclair,R.,&Pooyak,S.Traducción:ClaudiaEspinosayRománVegaRomero.


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aplicación, eFectividad y contexto político de la atención pRimaRia integRal de Salud

Laatenciónprimariadesalud(APS)ocupanuevamente un lugar de privilegio en laagendainternacional.TreintaañosdespuésdelaDeclaracióndeAlma-Atafueeltemacentral del InformeMundial de la Saluden2008yhasidoeltópicodeunaseriedeconferencias significativas alrededor delmundoduranteesemismoaño.¿Quéhemosaprendidoacercadesuimpactoenlamejoradelasaluddelapoblaciónydelaequidadensalud?¿Quémásnosfaltasaber?Estasdospreguntassonelmarcodelproyectoin-ternacionaldeinvestigaciónydecreacióndecapacidadesdecuatroaños“Revitalizaciónde la SaludparaTodos” (RHFA, por sussiglaseninglés),financiadoporlaIniciativaCanadiensedeInvestigaciónenSaludGlobal(http://www. idrc.ca/en/ev-108118-201-1-DO_TOPIC.html).El proyectoRHFA seestablecióbajolacoberturadelMovimientopor la Salud de los Pueblos (http://www.phmovement.org/en) y la UniversidadInternacional de la Salud de los Pueblos(http://phmovement.org/iphu/), agrupandoa investigadoresdemásdeunadocenadepaíses.ElequipodenuestroproyectoconcibelaAPScomounenfoqueintegralorientadoareducirlasinequidadesensaludatravésdepilaressignificativoscomolaparticipacióndelacomunidad,equiposmultidisciplinariosylaaccióntransectorial.

Elpuntodepartidadenuestrotrabajofueronlossiguientesdesafíos,extensamentedocu-mentados,paraquelaAPSpudieracumplirconlavisióndeAlma-Ata:

• Haber sidoopacada casi de inmediatoporlaAPS“selectiva”,queprivilegiabaunaspocasintervencionesdebajocosto,ensumayoríadirigidasalasupervivenciainfantil,aprovechandolaconfusiónsobresi laAPSeraun“enfoque”ounniveldeatención,altiempoquealgunospaísesricos equiparaban laAPS con la aten-ción(médica)deprimerniveloatención

(médica)primariaprestadapormédicosgenerales(TarimoyWebster,1994).

• Laglobalizacióndelosmodelosdesiste-masdesaludorientadosporelmercado,junto con la influenciadel informedelBancoMundialInvertirenSaludde1993,quepromovía“paquetes”costo-efecti-vosquedejabandeladolosdeterminan-tes socialesde la salud, desintegrandoaúnmáslaatenciónensaludindividualycolectiva(BancoMundial,1993;Sanders,SchaayyMohamed,enprensa).

• Eldebilitamientoylafragmentacióndelossistemasdesaludpúblicaenmuchospaíses,enparteporefectodelosajustesestructurales seguidos de austeridadfiscal y porque subsecuentementemu-chospaísesdebajo ymediano ingreso(PBMI),parafinanciarsusserviciosdesaluddependíandeunnúmerocadavezmayordesociedadesmundialesdesaludcuyointeréssecentrabaenenfermedadesespecíficas (Sanders et al., en prensa;Labonté,Blouin,Chopra,Lee,Packer,Rowsonetal.,2007).

• Lapreocupaciónpolíticadequeelénfa-sisquelaAPShacíaenlaparticipacióncomunitaria podría atentar contra losintereses de grupode las élites en unperiodoenelcualenmuchospaísesselibraban luchas ideológicas poderosasentrelaizquierdayladerecha(SolaryIrwin,2006).

Apesardeloanterior,sehalogradounaam-pliaexperienciaenlaaplicacióndelaAPS,conunenfoquemásintegral,enriquecidoporel aumentopaulatinodemodelos socialesde promoción de la salud (OrganizaciónMundialdelaSalud[OMS],1986)ademásdeenfoquesdesaludyeldesarrollobasadosenlosderechos.Esteconocimientotodavíanosehaacopiadosistemáticamentenitam-poco se ha explorado.El primer año denuestroproyectoRevitalizacióndelaSalud


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paraTodos,hoyendíaterminado,sededicóaestatarea(véaserecuadro1:Métodosderevisión).Aquípresentamos losresultadospreliminaresdenuestrarevisióndelalitera-turarespectodelaintegralidad,efectividad

ycontextopolíticodelaAPSyconcluimosconalgunasdelasáreastemáticasdeinves-tigaciónque se encuentrana la esperaderespuestas, a las quenuestro proyecto sededicaráenloquesigue.

¿Qué tan integral ha sido la Atención Primaria de Salud?

La confusiónde larga data en torno a ladefinicióndeAPSpuedeserreducidaatresposiciones:

1. Silaatenciónprimariadesaludserefieresolo al nivel primario de atención o si es unenfoquequeguíalaorganizacióndelsistemadesaludnacionalylocal,ademásdesuintegraciónconlosnivelesdeaten-ciónfamiliar,comunitariaydelsegundoytercernivel.

2. LamedidaenquelaAPSdescribesololaatenciónterapéuticayderehabilitacióny la prevención de enfermedades dentro del sectoro lapromociónde la salud,o si tambiéndependedel compromiso

horizontal con las comunidades y lasacciones intersectoriales sobre losdeterminantessociales,políticosyeco-nómicosdelasalud.

3. Hastaquépuntodeberían incluirse enelmarcode laAPS aquellas accionesindependientes orientadas hacia los de-terminantes sociales y económicos de la saludquenoestán vinculados a losserviciosdesalud.

Nuestroproyectoseinclinóhacialasinter-pretacionesmásampliasdelosnumerales1y2,perodecidióexcluirmuchosproyectosdepromocióndelasaludqueparecíannotener relación con la prestación de servi-cios de salud.Nuestro criterio sobre estaexclusión fue que laAPS se sustenta enlos servicios de atención de salud, desdedonde la atención primaria encara los

RecuadRo 1. Métodos de Revisión

Una amplia búsqueda bibliográfica se llevó a caboutilizando siete bases de datosbibliográficospormediodeunainterfazdeOVIDasí:Medline(de1966hastaelpresente);EMBASE(de1980hastaelpresente);HealthStar(de1966a1998);HealthStar(de1999alpresente);CINHAL(de1982hastaelpresente);elRegistroCentralCochranedeEnsayosControlados(1ertrimestre2007),yResúmenesSociales.LascitasseintrodujeronenReferenceManagerv11.0,ydespuésdeeliminarselosduplicadosquedaron95.845citas.EstasseremitieronalosequiposdistribuidosgeográficamenteenCanadá,Australia,losPaísesBajos,Sudáfrica,IndiayColombia,yquedaronreducidasaúnmásunavezsehicieronlasrevisionesalosresúmenes.OtrasestrategiasincluyeronlabúsquedaenGoogleporInternet,listasdereferenciaymemoriasdecongresosinternacionalesclave,paraasípoderconseguirresúmenesdeinformacióninédita.Investigadoresdelproyectotambiénutilizaronsusredesdeperitosparadescubrirliteratura,yafuerapublicadaoinédita(“gris”).Losresultadosaquípresentadossebasanenelanálisispreliminarde336artículosquecubrenlamayoríadelasregionesdelmundo.Sibiensehizohincapiéenlosartículosconresultadosempíricos,unatercerapartedelosrevisadosalafechaserefirióalanálisisycomentariosdepolíticas.EstosfueronútilesparaevaluarelimpactodelcontextopolíticosobrelosprogramasdeAPS.Lostemasgeneralesquehansurgidoseafinaránunavezsehayacompletadoelanálisis.


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determinantes de la salud.Al interior delos sistemasde salud, diferentes departa-mentospuedendestacarunouotro,peroanoserqueexistaunvínculodepráctica,programaopolíticaentreloscomponentesdetratamientoyrehabilitaciónyprevenciónypromoción, realmentenosecuentaconunmodelo deAPS integral.Un ejemplode tales vínculos sería la respuesta deunsistemadesaludaladiarreaenlosniños,que incluye componentes de tratamiento(rehidrataciónoral),rehabilitación(admi-nistraciónde suplementos nutricionales),

prevención (educación enmateria de hi-giene,lactanciamaternaeinmunización)ypromoción(intervencionesdelacomunidady/ointersectorialesparamejorarlaatencióninfantil,laseguridadalimentariadelhogar,elaccesoalaguaysaneamiento[Sandersetal.,enprensa]).

Aprovechando las experienciasdel equipodenuestroproyecto,ademásdeloscomen-tariossobrelaAPShemoscreadounalistadelostiposderesultadosasociadosconunidealdeAPSintegral(véasetabla1).

tabla 1. Resultados deseados en la atención PRiMaRia integRal de salud

(cPHc PoR sus siglas en inglés)

• Aumentodelaequidadenelaccesoalaatencióndesaludyaotrosserviciosy/orecursosesencialesparalasalud.

• Disminuciónde la vulnerabilidadmediante el aumentodel empode-ramiento(capacidades)comunitario.

• Reduccióndelaexposiciónalriesgopormediodecambiosenlosdeterminantessocialesyambientalesdelasalud.

• MejoradelosmecanismosyoportunidadesdeparticipaciónydelascapacidadespolíticasdelosgrupospoblacionalesmarginadosaquienessedirigenlasiniciativasdelaAPSintegral.

• Aumentoenlasactividadesdepolíticaintersectorialsobrelosdeterminantessocialesyeconómicosdelasaludquetienenqueverconelsectordelasalud.

• Mejorade los resultados en saludde lapoblación yunamayor equidaden lasalud.

No esperábamos encontrar testimoniosdel buen desempeño de los programas osistemas de salud en todos los resultadosmencionados:igual,nosucedió.Granpartede la literatura científica (aunquemenosen la literatura gris) versa exclusivamentesobrelamejoradelaccesoalaatenciónpri-maria;ocasionalmenteseocupatambiéndeexaminarlasmejorasenconocimientosy/ocomportamientosbásicosdesalud,aunqueseencontrarondiferenciasregionales.

EnEuropa yAmérica delNorte se hizohincapiéenelaccesoamédicosgenerales,

enelcasodelosestadounidensessinseguromédico, o en la prestación del servicio atravésdecentrosdesaludcomunitariosfi-nanciadospúblicamente.Tambiénseobservólaparticipacióny/oempoderamientode lacomunidad, en particular con los centrosmultidisciplinarios de salud comunitaria(CHCporsussiglaseninglés)uotrospro-gramasestilo“atenciónprimariaorientadaa la comunidad” (COPCpor sus siglas eninglés) (Yalnizyan, 2005; laCOPC es unmodelo de atención primaria desarrollado inicialmenteenSudáfricaenladécadade1940 que incluía acciones paramodificar


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losdeterminantes sociales de la salud).Amenudo estos centros empezaron comounasformasdellevarserviciosdeatenciónprimaria a poblaciones de zonas ruralesy/o remotas o a las poblaciones urbanasdesfavorecidas,perofueronampliadosparaincorporarlaparticipacióndelacomunidadyactividadesdepromocióndelasalud.Enalgunos países, comoCanadá yAustralia,estos centros se volvieron parte de los siste-mas de salud universalmente financiadosqueatiendenaunacombinacióndegrupospoblacionales.

Tambiénhuboestudiosdescriptivossobrelacreaciónygestióndeequiposmultidiscipli-nariosyevaluacionesformativasdecolabo-raciónintersectorial.SibienestosdescribenlosesfuerzosdelaAPSporsermásintegral,se terminó por informar poco sobre susresultadoseimpacto.Larevisióntambiénen-

contróquelosserviciosdesaludcontroladosporindígenasamenudoaplicanformasmásintegralesdeAPScomorespuestaalamalasituacióndesaludde lospueblos indígenas(véase recuadro 2).Unpequeñonúmeroentre los estudios europeos efectivamenteinformósobre losproyectosmás integralesdelaAPS.Estosincluyeronevaluacionesdeuna red de centros de salud comunitariacercadeNápoles.Eltrabajoseorganizóentornoaasuntos relacionados conpobreza,enfermedadesmentales, riesgos laboralesyexclusiónsocial(Fuller,1986);laparticipacióndelacomunidadydelmovimientosocialenloscentrosdeAPSenMadrid(Ruiz-Jiménez,2007);yprogramasenBélgicadiseñadosalestilo de la atención primaria orientada a la comunidad(COPCporsussiglaseninglés)quedispararonlaacciónintersectorialenlosdeterminantesdelasalud(DeMaeseneer,DeRoo,Art,Willems,yVandeGeuchte,n.d.).

RecuadRo 2. exPeRiencias de aboRígenes austRalianos en aPs

Lospueblos aborígenes han sido la clave para supropio éxito.Enunproyecto decolaboración emprendidopor laDivisióndeMedicinaGeneral en la zona rural deNuevaGalesdelSur,conelfindeaumentarelaccesodelapoblaciónaborigenalosmédicosgenerales,porejemplo,laejecuciónfuesupervisadaporuncomitédegestióncon representaciónmayoritaria aborigen y se requería la presentaciónde informesperiódicosalConsejodeSaludAborigen.Lasestrategiasdelproyectoalasqueselesatribuyólamejoraalaccesoalosserviciosincluyeronelcrucedereferenciasentrelostrabajadoresde la saludaborígenes y losmédicos generales, la inclusiónde centrosasistencialesycapacitaciónensensibilidadcultural(Andrews,Simmons,LongyWilson,2002).Laflexibilidadenlaprestacióndeserviciostambiénhademostradosersignificativaparapoderllegara losgruposconbajaaccesibilidadalaprestacióndeservicio:estosignificaserviciosdeevaluaciónyreferenciaenloshogaresdelapoblaciónaborigen,parqueslocales,escuelasocualquierinstanciaqueseamásconfiablequeunhospital.Es imperativo involucrar a trabajadores aborígenesde confianza (Cleweth,Smith, ySealey,2006).Porotrolado,otrosintentosporintroducirlaatencióncoordinadaentrelascomunidadesaborígenesenAustraliahantenidounrelativoéxitodebidoenpartealosbajosnivelesdeparticipaciónyconsultaconlosmiembrosdelacomunidadlocal,queamenudosonelresultadodetenerunnúmeroinsuficientedetrabajadoresdelasaludaborígenescapacitadosenhacerparticipara lacomunidad(Robinson,d’Abbs,Togni,yBailie,2003).


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AméricaLatinatieneunalargahistoriadedesarrollodeprogramasdeAPSycabeano-tarquemuchosdeestosincluyeronaccionesatravésdelamayoríaoenlatotalidaddelosresultadosdeseadosestablecidosenlatabla1. Sin embargo, laposibilidadde sostenersu integralidad parece estar determinada

significativamente por el clima político.Unhallazgo importante en la experiencialatinoamericanaesqueexistemásintegra-lidaddelenfoquedeAPSenlospaísesconsistemas integrados y universales (o casiuniversales)desalud,mientrasquelaAPSselectiva o la focalización de la atención

EnelsurdeAsia,AméricaLatinayÁfricasehizomayorénfasisenlaevaluacióndelosefectosenlasaluddelapoblación.EstonosorprendeyaquemuchosdeestosprogramastipificabanlaAPSalestilo“clásico”deAlma-Ata,queseorientabaamejorarelaccesodelosgrupospobresdelaszonasrurales(véaserecuadro3).UnarevisióndeliteraturagrisdelsurdeAsia,dondefuncionabanprogramasqueantecedieronaAlmaAtayhubopocainvestigaciónnuevadespuésde1980,encontróquelosprogramaserandetrestipos:losquedestacabanprincipalmentelaparticipacióndelacomunidadenlosserviciosdesalud;losqueconsiderabanquelaAPSincluíalageneracióndeingresos,agriculturayotrossectoresdeservicios;ylosquevieronlaAPScomounmediodeinvolucraralascomunidadesenunproyectodeempoderamientodemayoralcance.Losprogramasauspiciados por organizaciones no gubernamentales teníanmás probabilidades dealinearseconlosdosúltimosenfoquesyalavezteníanmenosprobabilidad(quelosprogramas gubernamentales)dedarlepreferenciaúnicamente a laprestaciónde laatenciónbásica.Enamboscasosseleprestóalgodeatenciónalosdeterminantessocialesdelasalud,peroestosfueronobjetodemenosinterésporpartedealgunosprogramasdegobiernoqueoperabanentodoelpaís.Últimamente,algunospaísesestánprocurando“hacerellanzamiento”delaAPSalamaneradeprogramasdealcanceestatalonacional(véaserecuadros3y4).

RecuadRo 3. el PRogRaMa de aPs de tailandia

TailandiainiciósuaplicacióndelaAPSen1977paraprestarleservicioasupoblación,mayoritariamenterural.Loséxitosquesepuedenresaltarsonunaadecuadanutricióninfantil,quepasóde47%entre1979y1982a79%en1989,pormediodeunprogramadevigilancianutricional,cooperativasdenutriciónyelfomentodelcultivodealimentosnutricionalesenlasfamilias.Hubologrossimilaresenlascoberturasdeinmunización,elaccesoalaguapotableyalsaneamiento,yenladisponibilidaddemedicamentosesenciales(Nitayarumphong,1990).ClaveparaeléxitodesuprogramafuelaparticipacióndelacomunidadatravésdeVoluntariosdeSaluddelaAldeayComunicadoresdeSaluddelaAldea,queorganizaronlasactividadesypromocióndelasaludconlasupervisiónyelapoyodelostrabajadoresdelasaludremunerados.Lacolaboraciónintersectorialconeducación,agriculturaydesarrollocomunitarioerapartedelaestrategia.Despuésdeciertainsatisfacciónconlosserviciosruralesamediadosde1990,losgruposcomunitariosobservaron lanecesidaddeprestarlemásatención tantoalVIH /SIDAcomoa losdeterminantesdelasalud.Posteriormente,seamplióenTailandiaelprogramadeAPS,haciendoespecialénfasisenelVIH/SIDAyenlosObjetivosdeDesarrollodelMilenio(MinisteriodeSaludPública,DireccióndePolíticayEstrategia,2007).


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básica hacia los grupos desfavorecidos seasociaconsistemasdesaludsegmentadosyfragmentados.Másrecientemente,laAPSenAméricaLatinatambiénsehaempezadoaintegrarconavancestecnológicosyahacerénfasisenlaszonasurbanasmáspobres.

SeobservaronalgunasdiferenciasentreeltipodeprogramasdeAPSdelospaísesdealtoin-greso(HIC,porsussiglaseninglés)yaquellosde lospaísesdebajoymediano ingreso.Amenudo, en los países debajo ymediano

ingresolaAPSsecentraenelaumentodelac-cesoalosprogramasdesaludmaterno-infantilyenlamejoradelosserviciosdesaneamientobásico,mientrasqueenlospaísesdealtoin-gresosehacentradoenelaumentodelaccesoaunaampliagamadeserviciosdesaludyenprogramassobrelosdeterminantessocialesdela salud.Simultáneamente,existeevidenciade larealizacióndeambasorientacionesentodos lospaísesycasi todoscompartenporiguallosdesafíospolíticoseinstitucionalesparaaumentarlaintegralidaddelaAPS.

Pararesumir,nuestroanálisishademostradoqueexistenevidencias sobre la integralidadde laAPS.Sin embargo, granpartede laliteraturasoloserefierea“tajadas”delgadasdelaAPS,enlugardereseñarsutotalidad.Comoejemplosecitaunestudioquerefierelas actividades intersectoriales o la creación denuevosgruposcomunitarios,peronolosrelacionaconelconjuntodeservicios(incluidalaatenciónclínica)prestadosporelprograma.EstosignificaquelaliteraturaoficialraravezcapturalassinergiasentrediversosaspectosdeunaAPSmásintegral.Estopodríadebersealascaracterísticaspropiasdelasrevistasaca-démicas y/o científicas,donde losartículosdebenserbrevesyprecisos,opuedeseruna

manifestaciónacercadelapocahistoriaqueexiste sobreexperienciasdeAPS integral.Puedesertambiénlarazónporlacuallalitera-turagris,alnoencontrarserestringidaporlaslimitacionesestructuralespropiasdelaspubli-cacionesrevisadasporpares,amenudoofrecelasevaluacionesmásútilesyrigurosasdelosprogramasdeAPSintegral.Seestállevandoacabounseguimientoespecíficoaunasdeestastajadasparaextraerdirectamenteinformaciónmásdetalladadelosproyectos.Unapreocu-pacióndeestarevisióneslaposibilidaddequelosejemplosmásdestacadosdelaAPSintegraloseencuentrenenlaliteraturagrisquealafechanohayamosidentificadoosimplementenohayansidoescritosaún.

RecuadRo 4. el PRogRaMa de aPs en bRasil

Enladécadade1980,lalegislaciónbrasileñarealizócambiosquereforzaronlaautoridadadministrativalocal.Juntoconlademocratización,lasmovilizacionessocialesyunclimareformista,se iniciaronnuevosprogramasdeAPS,comolacapacitaciónagranescalayelapoyoa los trabajadorescomunitariosde saludconocidocomoelProgramaAgenteComunitáriodeSáude.Esteprograma,quecomenzóamediadosdelosaños1980enelestadonororientaldeCeará,mantuvoinformadoyluegoseintegróalProgramaSáudadaFamília(PSF)en1994.ElPSF,queesunprogramanacionaltotalmentefinanciadoporelGobierno,ahoracubrea50millonesdebrasileños,queesel40porcientodetodalapoblación.ElPSFestácompuestoporequiposdeunmédico,enfermera,auxiliardeenfermeríaydecuatroaseistrabajadorescomunitariosdelasalud(CHW,porsussiglaseninglés),yseleacreditalareduccióndelamortalidadinfantilymenorestasasdehospitalización.DoscaracterísticasquehacenqueelprogramaseaúnicosonsuescalaylainclusióndetrabajadorescomunitariosdelasaludremuneradosdentrodesusequiposdeAPS(Macinko,deSouza,Guanais,ydaSilvaSimoes,2007;Escorel,Giovanella,deMendonça,ydeCastroMaiaSenna,2007).


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¿Qué ha logrado el APS?

Nuestro examen hasta la fecha confirmaloqueengeneralseaceptaenmateriadelimpactodelaAPSenlasalud.Enmuchospaíses endesarrollo laAPS se asocia conmejorasenlastasasdemortalidadinfantil,enmenoresde5añosymaterna,conllevandoaumentosenlaesperanzadevidaalnacer(John y John, 1984;Arole yArole, 1994;McNay,KethyPenrose,2002;Rosero-Bixby,2004a;Macinkoetal.,2007;Perry,Shanklin,ySchroeder,2002;JimenezyRomero,2007;Shadpour,1994).Estos logros sedebenenpartealaumentode lacoberturade la in-munización y planificación familiar y a ladisminuciónde las tasas demalnutrición.EnAméricaLatina,losprogramasdeAPSmás integrales teníanmejoresresultadosenlasaluddelapoblaciónquelosprogramasselectivos,excepciónhechadelosprogra-

mas selectivos que focalizaban en gruposespecíficosyparalosqueaúnfaltademostrarsusostenibilidad.SeencontróquelaAPSengeneralofreceunamejor(oalmenossimi-lar)calidaddelaatenciónqueotrosmodosdeproveerservicios,peroenalgunoscasosseconsideraqueproporcionaunaatencióndeinferiorcalidad,estigmatizandoasíalospobres que la reciben.Esto puede tenermenosqueverconlaAPSensíqueconelbajoniveldefinanciamientorecibidoparalaprovisiónpúblicadeAPS.

En varios centros deAPSdeÁfrica, porejemplo, la insuficiencia de suministros,dotación de personal, formación del personal yapoyoalagestiónfueronlasrazonesquellevarona susbajosnivelesdeconfianzayde índices deutilizaciónpor parte de losmiembrosde la comunidad (Chukwuanetal.,2006).

EnpaísesdealtosingresoslaAPSseasociaconunareducciónenloscostosdelaboratorio,unadisminucióndelastasasdehospitaliza-ción,unmenornúmeroderecetasmédicas,unamejorutilizacióndeequiposinterdiscipli-nariosymuchasmásactividadesdepreven-ción de enfermedades y de promoción de la salud,encomparaciónconotrosmodelosdeatenciónensalud(Yalnizyan,2005).Elesti-lodeAPStipocentrosdesaludcomunitaria(CHC,porsussiglaseninglés)odeatención

primariaorientadaalacomunidad(COPC,porsussiglaseninglés),especialmentesiin-cluyeunaampliagamadedisciplinas,esmásintegralycosto-efectivaquelosprogramasdeAPSqueutilizanunamenorcombina-cióndedisciplinasoquerecurrenaproveedoresdemedicina general. Trabajos seminalesen los países de laOrganización para laCooperaciónyelDesarrolloEconómicos(OCDE)tambiénencontraronquelaofertademédicosdeatenciónprimariaseasociaba

RecuadRo 5. el PRogRaMa de aPs en costa Rica

EnCostaRica,unestudiocuasi-experimental(RoseroBixby,2004b)leatribuyealosprogramasunareduccióndel8%enlatasademortalidadinfantil,unareduccióndel2%enlatasademortalidaddeadultos,yunareduccióndelasinequidadesenelaccesodel30%al22%,de1985a2001.LareformadelaAPSenesepaíssebasóenelaccesoequitativo,losequiposmultidisciplinarios,laparticipacióndelacomunidad,laatenciónalosdeterminantessocialesdelasaludylaintegraciónverticaldelaatenciónentodoslosniveles,esdecir,queencarnamuchosdelosaspectosdelaintegralidad.PorcadacincoañosposterioresalareformadelaAPS,lamortalidadinfantildisminuyóun13%adicionalylamortalidaddeadultosen4%,siemprequesecontrolaranotrascausasyfactoresdeterminantesdelasalud.


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no solo con menores costos de atención desalud,sinotambiénconmenorestasasestandarizadasdemortalidad,mortalidadprematuraymenosañosdevidaperdidosdebido a enfermedades cardiovascularesprevenibles, neumonía y asma (Starfield,Shi,yMacinko,2005).Losanterioresefec-tospersistieronaúndespuésdeserajustadosporPIB, porcentaje de adultosmayores,médicos per cápita, ingresomedio (ajus-tadoalaparidaddelpoderadquisitivo)yusodelalcoholy/otabaco.Otrosestudiosdeatenciónprimariadesaludenpaísesdealtos ingresos han encontrado resultadossimilares (Franks yFiscella, 1998;Guilli-

ford,2002).LosestudiosrelacionadosconEstadosUnidos son aúnmás optimistasacercadeloslogrosposiblesensaludconunamayor densificación de proveedoresdeatenciónprimaria(Macinko,Starfield,y Shi, 2007). Sin embargo, lamayoríadeestosestudiosenpaísesdeingresosaltosnoestablecíandistincionesentrelaprovisióndeatenciónprimariaylaAPS,loqueim-pidehacerinferenciasacercadelpapelquepodríanhaberdesempeñadolasformasmásintegralesdeAPSqueincorporaronparti-cipacióndelacomunidadoaccionessobrelosdeterminantessocialesdelasalud.

Frecuentementesecitabalaparticipacióndelacomunidadcomoun ingredienteesencialparalaefectividad.EstaparticipaciónsosteníalademandapolíticaporlosserviciosdeAPSintegralodeotrotipo(Sandersetal.,enpren-sa),lamejoradelaprestacióndeserviciosylosresultadosdesalud(Manandharetal.,2004),ycontinuólasactividadesdelprogramaauncuandocesólafinanciaciónexternainicial.Envarioscasosafricanos,lascomunidadesmismasfueroncapacesdefinanciarsuspropiosprogra-masdepromocióndelasaludy/oeducaciónatravésdeactividadesdegeneracióndeingresooconcuotasy/ocomisiones(Diedhou,Ndiaye,

Sourang,Ba, yDiallo,2006).Sinembargo,es también frecuenteque la participacióncomunitaria se limite soloa la formulacióndeldiagnósticodenecesidadesyalamovili-zacióndelosrecursos,envezdequeincluyala tomadedecisiones sobreelprogramaoqueinfluyaenlasiniciativasdecambioenlaspolíticassobredeterminantesdelasalud.Va-riosestudios,noobstante,señalaronelpapelpositivodesempeñadoporlosesfuerzosdelaparticipacióndelacomunidadenlaAPSparamejorarlaexperienciadeempoderamientodelasmujeresydelosgruposmarginados(AroleyArole,1994).

RecuadRo 6. la aPs en aoteaRoa/nueva Zelanda

ElCentrodeSaluddeNewtownUnionenWellingtonejemplificaunmodelodemejoresprácticasdeunenfoquealaAPSintegralcontroladoporlacomunidadysinfinesdelucroqueseencuentraenmuchospaísesdeingresosaltos.Principalmentealserviciodefamiliasdebajosingresosincluidoslosmaoríes,isleñosdelPacíficoyrefugiados,elserviciofuecreadoinicialmenteporunsindicatoparasuperarlasbarrerasfinancierasalaatenciónprimaria.Ahoraoperaenmúltiples sitiosyempleaamédicosgenerales,enfermerasgraduadas, trabajadores sociales, psicólogos, trabajadores comunitarios de la salud,parteras,intérpretes,recepcionistas,ancianos,curanderostradicionalesytrabajadoresdelasaluddeotrosserviciosquehacenvisitas.Sefomentaentrelostrabajadoresdelasaludincluiralosmiembrosdelacomunidadeneldesarrollodelosprogramasyenlasactividadesdeabogacíarelacionadascondeterminantesdelasaludcomolavivienda,elempleoylarecreación,orientadosporlasproblemáticasseñaladasporlacomunidadalaquesirve(James,2007).


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PocosestudiosanalizaronsilaAPSefectiva-mentedisminuyólainequidad,yaquellosquesílohicieronencontraronquelosserviciosdeAPSteníanmásprobabilidadesdeserutili-zadosporlosgruposmáspobres,cerrando,porlotanto,labrechadeacceso.UnejemplodemedicióndelasmejorasenlaequidadensaludseencuentraenIrán,quesetomóenseriolaAPSparadesarrollarsusistemana-cionaldesaludytambiéndesarrollóunsólidosistemadeinformacióndesaludparamedirlos logrosde salud.La tasademortalidadinfantilpormilenlaszonasurbanasyruraleshadisminuidode62y120,respectivamente,en 1974, a 28 y 30 en 2000, evidenciandoclaramentelareduccióndedesigualdadesapesardelapersistenciadelpobredesarrollosocialyeconómicodelaspoblacionesruralesencomparaciónconsuscontrapartesurbanas(Mehryar,Ahmad-Nia,Mirzae, yNaghavi,2005).EnEstadosUnidossehademostradoquelaAPStambiénreducelasdisparidadesdelarazay/oétnicasenalgunosresultadosdesaludprenatalyperinatal(Shietal.,2004)yenautoevaluacionesdelestatusde saludrelacionadoconlosingresos(Shi,Starfield,Politzer,yRegan,2002).Existenpocosestu-diosdecosto-efectividaddelaAPSintegral.Losqueefectivamentesehanllevadoacabo(principalmenteencentrosdesaludcomu-nitaria deEstadosUnidos yCanadá)hanencontradoqueestetipodeprogramassonmáscosto-efectivosqueotrasformasdepres-tacióndelservicio(Yalnizyan,2005;FranksyFiscella,1998).Variosestudiostambiénhandocumentadolarelacióndecosto-efectividaddeldesplieguedetrabajadorescomunitariosdelasaludenlospaísesdebajoymedianoingreso(Haines,etal.,2007).

Enresumen,haysuficientesevidenciasacercadelosefectospositivosdelaAPSenalgunosresultadosen la salud,de lamejorade losprocesos comunitarios e intersectoriales(aunquenonecesariamente resultadosdeestosprocesos)ydesucosto-efectividad,con

efectoscadavezmayoresentremásintegralsealaAPS.Lacalidaddegranpartedelasevidencia,sinembargo,siguesiendopobre;amenudodebidoalasaparenteslimitacio-nesde tiempoy recursos en la realizacióndelainvestigaciónporquienesejecutanlosproyectos.Losestudiosmásrigurososde laAPS(adiferenciadelosqueestudiansololaatenciónprimaria)fueronevaluacionesdeprogramasmásantiguosenelsurdeAsia,o,másrecientemente,deprogramasmásnue-vosenAméricaLatina.Perosecuentaconescasosestudioscomparativos,lamayoríadeloscualessolosoninformesdescriptivosdecasosúnicos.Pocos estudios incorporarondatosdelíneasdebaseylamayoríacarecedecontrolesadecuados,apartedelospromediosnacionalesoestatales.Poderatribuirefectosdocumentadosfuedifícildebidoaotroscam-biosdepolíticacoincidentesqueafectanalasaludatravésdelosdeterminantessociales(por ejemplo, lamejorade losmedios desubsistencia rurales, acceso al agua y/o elsaneamiento,educación).SihademejorarselabasedeevidenciassobrelosenfoquesdeAPSintegral,debeaumentarlafinanciaciónparalainvestigaciónevaluativadelamismaysenecesitaconurgenciaunanuevageneracióndeinvestigadoresconlashabilidadesreque-ridasparallevaracabocomplejosestudioscomunitarios.

¿Cómo afecta el contexto político la integralidad de la atención

primaria de salud?

OtradelashipótesisennuestroproyectoesquelaintegralidadyefectividaddelaAPSsoninfluenciadasporelcontextopolíticoysocialenquesedesarrollanlosprogramas.EnAméricaLatina,esmásprobablequeseencuentrelaAPSintegral(yqueseaefecti-va)enlospaísesqueincluyencompromisospolíticosconlaequidad,underecholegalo


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constitucionalalasaludgarantizadoporelEstado,yendondelaspolíticasclaramenteidentifican la atenciónprimaria, lapartici-paciónde la comunidad y la acción inter-sectorial como componentes de la atención primariadesalud.Estascondicionesasuvezteníanmásprobabilidadesdeserencontradasenpaísescomprometidosconprogramasso-cialesydesaluduniversalmentefinanciados.Enalgunoscasos,enparticularenAméricaCentral durante los años 1980 y 1990, losprogramasdeAPSintegralseconvirtieronenunespaciodeluchapolíticayrepresión.Estoa veces ha conllevado el retiro del apoyo para laAPS integralporpartede losgobiernosquetemíanlainsistenciaquesehacíaenelempoderamientociudadano,yasusustitu-ciónporprogramasdeAPSselectiva,queseconsiderabanmás“seguros”.Estotambiénhizoquelosambientesdetrabajoseconvir-tieranenlugarespeligrososparaaquellosquetodavíaestabancomprometidosconlaAPSintegral(Barten,PerezMontiel,Espinoza,yMorales,2002;Muller,1979).

EntrelospaísesdelaOCDEqueobtuvieronmayor puntaje en atenciónprimaria (queincluiría programasdeAPS), las políticascompartidasmáscoherentes fueron loses-fuerzosdelgobiernopordistribuirequitativa-mentelosrecursos,conseguirunacoberturafinanciera universal proporcionada por obajolaprotecciónregulatoriadelGobiernoylograrunabajaonulacomparticióndeloscostos (Starfield yShi, 2002).En los casosdeAustraliayenlosproyectosdeCiudadesSaludablesdelMedioOrienteresultóimpor-tantelaparticipacióndelacomunidadparagarantizarquelosprogramasdeAPSinte-gralatendieranasuntosdeequidad(acceso,resultados) (Donchin,Shemesh,Horowitz,yDaoud,2006).Loanteriorsugierequelospaíses conprocesospolíticosde tendenciaclaramentedemocrático-socialyconapertu-rahacialaparticipaciónciudadana(incluidaladefensadederechos)sonmáspropensos

aapoyarunenfoquedeAPSintegral.Estainferencia se corresponde con los estudioscomparativosmás recientes sobre laspolí-ticas implementadas en diferentes tipos de Estadosdebienestardealtoingresoacercade lafinanciaciónde lasaludpúblicay losresultadosdelasaluddelapoblación,quedemuestran que las democracias socialessuperan endesempeño a las democraciasliberales(orientadasporelmercado)(ChungyMuntaner, 2006;Navarro y Shi, 2001).Amenudo se hacía referencia a que “lavoluntadpolítica”yloscompromisosconlaequidadsondeterminantescontextualesdela implementaciónde laAPS integral, asíesta fuera iniciada por organizaciones nogubernamentalesoporlosgobiernos.

Posiblemente, lamayor limitación futurapararevitalizarlaAPSylograrunaprofun-dizaciónde su integralidad es el fomentocontinuodelaatencióndelasaludfinanciadaysuministradadeformaprivadaenpaísesdebajoymedianoingresoporpartedelaCorporación Financiera Internacional del BancoMundial (International FinanceCorporation,2007),yellegado“basadoendesempeño (resultados)” de las reformasanteriores de mercado del sistema de sa-lud.Lafinanciacióndel sistemade salud,ya sea por parte de los Estados, donantes o asociaciones globales público-privadas, esevaluada cada vezmás conunasmedidasde resultadomuy limitadas. Estasmedi-das son incapaces de abarcar los amplioshorizontesdetiempodelasestrategiasdeempoderamientocomunitarioolaabogacíayotrasactividadesnecesariasparalograrloscambiosesperadosenlaspolíticaspúblicasy/o en los determinantes de la salud (doscualidadesquedistinguenlaAPSintegraldesaluddesusimilar“selectiva”).UnestudiorecientedeCostaRicaencontróquecuandolaremuneracióndelosmédicosgeneralessebasabaenevaluacionesdedesempeño,ellospasabanmenostiempoconsuspacientesy


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tabla 2. ÁReas RePResentativas PaRa investigación futuRa en aPs

• ¿CómoafectanlasdiferentesestructurasdegobernanzalaintegralidaddelaAPS,laparticipacióndelacomunidadylaprobabilidaddeaccionessobrelosdeterminantessocialesdelasalud?

• ¿Cuáleselpapeldelactivismodelacomunidadenlainiciacióny/osostenimientodelaAPSintegral?

• ¿CuáleselefectodelosdiferentesmodelosdefinanciaciónenlaAPSintegral(pagoporservicios,capitación,presupuestosglobales,segurossociales,etc.)?

• ¿CuáleselefectodediferentespolíticasgubernamentalesrelacionadasconlafuerzadetrabajoensaludenelfuncionamientodelaAPSintegral?

• ¿CómoafectanlosprocesosdereformadelsistemadesaludlaimplementacióndelaAPSintegral?

• ¿QuéefectostienenlasnuevasSociedadesMundialesdelaSaludsobrelafinanciaciónylaaplicacióndelaAPSintegral?

• ¿Cuáleselalcanceylosefectosdelaprivatizacióny/ocomercializacióndelossistemasdesaludenlaAPSintegral?

• ¿Cuálesel impactodelaparticipacióndelacomunidadenlamedidaenquelosserviciosdeAPS tenganquever con laacción sobre lasdeterminantes sociales yeconómicosdelasalud?

• ¿CuáleselimpactoengeneracióndecapacidadesyempoderamientoenquienesseinvolucranactivamenteconlaAPSintegral?

• ¿CuáleselpapelyelimpactodelaAPSintegralenlaprevenciónymanejodelasenfermedadescrónicas?

• ¿CómopuedenintegrarselossistemasterapéuticosydecuraciónindígenasconlossistemasoccidentalesatravésdelaAPSintegral?

Reconocimientos

EstetrabajofueposiblegraciasalafinanciaciónproporcionadaporelProgramaAsociadoTeasdale-CortiparalaInvestigaciónenSaludGlobal,unprogramadecolaboracióneninvestigacióndesaluddesarrolladoporloscuatrosociosfundadoresdelaIniciativaCanadiensedeInvestigaciónenSaludGlobal(losInstitutosCanadiensesdeInvestigaciónenSalud,elCentroInternacionaldeInvestigacionesparaelDesarrollo,SaludCanadáylaAgenciaCanadiensedeDesarrolloInternacional)conelaportedelaFundaciónCanadiensedeInvestigaciónsobrelosServiciosdeSalud.ReconocemoselapoyobrindadoporlosfacilitadoresdelproyectoydestacamosalaUniversidaddeOttawaylaUniversidaddelCaboOccidental.

obteníanmenorpuntajeenlasmedidasdecuáncentradosestabanensuspacientes(Gil-son,Doherty,LoewensonyFrancis,2007).Dospreguntasclavequepuedenserinves-tigablesparaelfuturo,productodenuestrarevisión,soncomopuedentalesprogramasdeAPSintegralmanejarlatensiónentrelosdiscursosopuestossobreresultadosbasados

eneficienciayelempoderamientobasadoenlacomunidad,ocómosepuedeutilizar laAPSselectivacomounabaseparalaexpan-siónhorizontalhaciaunenfoquemásinte-gral.Otraspreguntasseseñalanenlatabla2,yaestassedirigiráprontamentelasiguientefasededesarrollodenuevosproyectosdeinvestigacióndenuestroproyecto.


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FranBaumSouthAustralianCommunityHealthResearchUnitFacultyofMedicineBlockG1,FlindersMedicalCentreFlatsFlindersUniversityBedfordPark5042SouthAustraliaAUSTRALIA


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NikkiSchaaySchoolofPublicHealthUniversityoftheWesternCapePrivateBagX17Bellville7535SOUTHAFRICA

CorinnePackerInstituteofPopulationHealthUniversityofOttawa1StewartStreetOttawaOntarioK1N6N5CANADA

DeniseLaplanteUniversityofOttawa65desCameliasGatineauQuebecJ9J2G2CANADA

RománVega-RomeroPontificiaUniversidadJaverianaCarrera7No.40-62EdificioGabrielGiraldoBogotáD.C.COLOMBIA

VinayViswanathaCommunityHealthCell359SrinivasaNilayaJakkasandra1stMain1stBlockKoramangalaBangalore560034KarnatakaINDIA

FrancoiseBartenRadboudUniversityMedicalCenterInternational HealthDepartmentofPrimaryHealthCarePOBox9101-code117SG6500HBNijmegenTHENETHERLANDS

CatherineHurleySouthAustralianCommunityHealthResearchUnitG3theFlatsFlindersUniversityAdelaide5042AUSTRALIA

HayatTujubaAli112-4205LawrenceAvenueEastTorontoONM1E4S6CANADA

HalliManolakos1059GoldenPointRdPrivateBracebridgeOntarioP1L1W8CANADA

NaydúAcosta-RamírezPontificiaUniversidadJaverianaCalle75#55-18Apto408BogotaCOLOMBIA

JenniferPollardUniversidadNacionaldeColombiaCalle721-81#501BogotaCOLOMBIA

ThelmaNarayanCentreforPublicHealthandEquity(SOCHARA)No.276thCross1stMain,1stBlockKoramangala,Bangalore-560034KarnatakaINDIA

SurayaMohamedSchoolofPublicHealthUniversityoftheWesternCapePrivateBagX17Bellville7535SOUTHAFRICA

LonnekePeperkamp,DepartmentofPublicHealthRadboudUMCNGeertGrootepleinNoord21NijmegenTHENETHERLANDS

JulieJohnsSouthAustralianCommunityHealthResearchUnitG3theFlatsFlindersUniversityAdelaide5042AUSTRALIA

NacerdineOuldzeidounePayson CenterTulaneUniversity6823St.CharlesAvenue300HebertHallNewOrleansLA70118UNITEDSTATES


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RavenSinclairFacultyofSocialWorkUniversityofRegina153-111ResearchDriveAtriumBuilding,InnovationPlaceSaskatoonSKS7N3R2CANADA

SherriPooyakIndigenousPeoples’HealthResearchCentreUniversityofRegina223KirkHallUniversityofSaskatchewanSaskatoonSKS7N5C8CANADA

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