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EnfoquE CIrugía De urgenCIas

Donde la sorpresa es cotidianaCada especialidad médica tiene sus retos específicos. La CIRuGÍA DE uRGEnCIAS aúna un gran número de elementos: la lucha por la vida, lesiones gravísimas y variadas así como una presión extrema.

Confianza en ellos: aterriza el equipo del helicóptero sanitario «Christoph Berlin» del hospital de urgencias de Berlín.

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piel. No hace falta escayolar. Después de unos meses, las volverá a retirar por otro pequeño corte en la piel. Después de este muchacho, el médico y su equipo opera-ron a una mujer de 80 años que se había caído por la noche y se había fracturado el fémur cerca de la cadera.

Pulso del tiempo

Para el Dr. Matthes es una noche com-mun y corriente, e incluso después de tan-tas horas de guardia el cirujano de urgen-cias por vocación aún se entusiasma con su especialidad y su clínica. «Por supues-to, la presión en este trabajo es muy gran-de, pero eso también brinda oportunida-des. La medicina es una ciencia que vive de la experiencia y aquí vemos muchos casos en poco tiempo».

El hospital de urgencias de Berlín se ideó y diseñó pensando particularmente en emergencias y, según el Dr. Matthes, ofrece condiciones ideales a un cirujano de urgencias. «El trabajo en equipo es muy agradable. Aquí disponemos de los apara-

tos más modernos y se puede decir que tra-bajamos en el pulso del tiempo». La tec-nología de última generación y el espíritu de trabajo en equipo contribuyen a reali-zar los ambiciosos cometidos del ukb, que es considerado uno de los más modernos de Europa.

Del hangar al quirófano

Comenzamos en el tejado donde una manga de aire roja y blanca ondea enci-ma de un edificio de cuatro plantas hecho de ladrillos claros. Aquí aterri-za el helicóptero sanitario y de rescate «Christoph Berlin», para seguir inmedia-tamente sobre rieles a un hangar acris-talado y precalentado. En la medicina de urgencias, las distancias cortas pueden ser decisivas para salvar una vida.

Desde el hangar del helicóptero un ascensor nos lleva directamente al centro de la clínica: la unidad de reanimación para heridos de gravedad. En la sala con-tigua se encuentra un enorme aparato, un tomógrafo helicoidal de 64 detectores, uno de los avances tecnológicos del hos-pital. Aquí se puede realizar un escáner al cuerpo entero del paciente en pocos

En brEvE en un hospital de urgencias, los médicos y el personal de enfermería se enfrentan a retos extraordinarios, tanto profesionales como físicos y psíquicos. La reacción rápida según «algoritmos» no debe impedir que se tomen en cuenta procedimientos nuevos. También hay que institucionalizar esta flexibilidad. Además, es crucial un concepto económico sostenible.

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C uando el Dr. Gerrit Matthes ter-mina su trabajo por la mañana después de 20 horas, parece estar

despierto y sorprendentemente fresco. El especialista en cirugía de urgencias es el director del departamento de rescates del hospital de urgencias en Berlín (ukb, por sus siglas en alemán) y acaba de reali-zar dos operaciones de emergencia. Esta noche, llegó primero un niño de 14 años con su padre al hospital situado en el este de Berlín. El joven futbolista aficionado había sido lesionado por uno del equipo contrario que le fracturó la pierna. «Tenía dolores fuertes y eso ya es razón suficien-te para operarle inmediatamente» dice el Dr. Matthes. El médico jefe tiene que ponderar bien el método de tratamiento: a los 14 años, los huesos aún siguen cre-ciendo y una fractura puede alterar este proceso. El Dr. Matthes se decanta por un método según Prevot. Para no dañar el cartílago de crecimiento, introduce púas elásticas en la cavidad medular de la tibia a través de un pequeño corte en la

Una UCI de alturagracias al «Christoph Berlin», los pacientes de zonas rurales también tienen acceso a la medicina de alta tecnología de la metrópoli. el helicóptero sanitario del tipo Bell 412, estacionado en el ukb, está en alerta las 24 horas del día, con dos pilotos, un médico y un asistente de urgencias a bordo. en este helicóptero se puede transportar, por ejemplo, un paciente con infarto cardíaco junto con su balón de contrapulsación aórtica, garantizando la alimentación eléctrica de la respectiva bomba. Incluso es posible el transpor te con sistemas de bypass cardiopulmonar. Por ello, el «Christoph Berlin» no solo acude a accidentes en Berlín y Brandemburgo, sino que también lleva pacientes de hospitales más pequeños a los centros especializados.

El hospital de urgencias de berlin

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minutos. Después de accidentes graves, la tomografía de cuerpo entero ayuda a los médicos a determinar, cuál es la lesión realmente peligrosa para el paciente, la decisiva, la que hay que tratar primero. En la sala de diagnóstico contigua, esta mañana se encuentran varios médicos ante las pantallas. En una se puede ver una representación detallada de un cora-zón latiendo, hecha con el equipo de reso-nancia magnética más potente de la clíni-ca, con una densidad de flujo magnético de tres teslas. En otra pantalla se ve una imagen absolutamente nítida de la colum-na vertebral de una mujer que, de pronto, es incapaz de mover sus piernas.

Mundo sin gérmenes

Desde el punto de aterrizaje del helicópte-ro en el tejado, un segundo ascensor nos lleva a otra unidad de reanimación, dise-ñada especialmente para pacientes con quemaduras. Aquí comienza un mundo sin gérmenes calentado a unos 40 grados centígrados. En el caso de quemaduras graves, se coloca al paciente primero en una bañera grande; aquí se le retira la piel

quemada cepillándolo con escobillas de acero. En el hospital ukb, se lograron tra-tar con éxito incluso quemaduras profun-das de más del 80 por ciento de la superfi-cie corporal. En estos casos, cuando ya no existe suficiente piel propia, en el ukb se cultiva piel artificial en el laboratorio.

También son cortas las distancias entre urgencias y quirófanos, el labora-torio de cateterización cardíaca y la uni-dad de cuidados intensivos. Otro espacio, sin embargo, invita a pasear: un amplio pasillo acristalado que cruza el hospital. Entre las frondosas macetas y las colori-das piezas de arte africano casi se podría olvidar que, justo al lado, los equipos de especialistas trabajan concentrados y rodeados de equipos de alta tecnología. El edificio, construido en 1997, es lumi-noso e irradia una estética que casi se podría llamar serena. Pero la suposición es falsa de que todos los pacientes llegan a este hospital, miembro de la Asociación de Clinicas de la BG (VBGK), en ambu-lancia o por el aire. «Un 60 por ciento, más o menos, llega aquí por su propio pie» cuenta el director de enfermería,

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La hora decisivaComo «golden hour of shock» se le denomina al tiempo entre un accidente y las medidas de auxilio, «no se le suele dar la debida importancia, pero el tiempo empieza a contar inmediatamente después del accidente, cuando aún no ha llegado el personal de rescate» advierte el cirujano traumatólogo Dr. gerrit Matthes. Aunque el transporte en helicóp tero sea más caro (una media de 1.143 euros aprox.) que el transporte en ambulancia (700 euros) por Berlín, a fin de cuentas puede ser más económico: «Algunos minutos en primeros auxilios pueden evitar, a veces, muchos días en la unidad de cuidados intensivos» resume sus experiencias el médico de urgencias Dr. med. Jörg Beneker.

En la resonancia magnética de tres teslas se distinguen los latidos del corazón

Matthias Witt. A veces, el accidente ya se produjo hace varios días; no obstante, por principio, el hospital —con sus dieci-siete clínicas, centros, institutos y depar-tamentos y más de 500 camas— acepta a todo paciente que le llegue. Una caracte-rística extraordinaria es el compromiso de no negarse nunca a aceptar a pacien-tes que requieren cuidados intensivos. Hasta ahora se ha logrado, aunque hayan resultado necesarias modificaciones des-de su inauguración. «Al principio, conta-mos con unos 15.000 pacientes por año; en el último año, fueron más de 51.000» cuenta Matthias Witt, que ya ha partici-pado en la planificación del hospital.

Otros países, otros accidentes

En la actualidad, la experiencia del ukb también se aprecia en el extranjero. Matthias Witt acaba de volver de Brasil, donde asesoró a instituciones que se están especializando en medicina de urgencias. «Allí no existe el rescate por el aire y, a menudo, las carreteras están en condi-ciones muy malas» cuenta Witt. Los acci-dentes se diferencian bastante según la región. En las zonas rurales, los ciruja-nos suelen tratar a trabajadores agrícolas con heridas de corte. En las ciudades, se enfrentan a muchas lesiones cerebrales; también, porque a los brasileños les gus-ta ir en moto sin casco. «El equipamien-to técnico allí no tiene nada que ver con el de aquí, pero todas las personas tienen un seguro médico que cubre todos los ser-vicios sin excepción» añade Witt.

En EE UU, en donde el ukb tam-bién coopera, la situación es diferente. Allí, un hospital de urgencias como el

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Distancias cortas, ayuda rápida: en ascensor directamente del helipuerto a la unidad de reanimación.

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A pesar de la rutina, es importante cuestionarse continuamente los métodos de trabajo

Todo preparado: los departamentos de medicina de urgencias en el hospital berlinés están completamente interconectados y fueron equipados por Dräger con equipos de ventilación y anestesia, soluciones de monitorización y TI así como con unidades de suministro de techo, entre otros. La monitorización continua de los parámetros vitales, p. ej., se lleva a cabo con el Infinity M540 de Dräger, mientras que la unidad de control central Infinity C700 evalúa los datos y los integra con otros datos clínicos disponibles.

de Berlín no resultaría nada rentable, porque muchas personas no tienen segu-ro médico pero tienen derecho a una asis-tencia básica gratuita en casos de emer-gencia. Queda por ver cómo repercutirá la reforma sanitaria estadounidense en este sector. La medicina de urgencias también está organizada de otro modo que en Ale-mania. «Allí no se conoce el sistema de un jefe de servicio; allí trabajan juntos espe-cialistas equiparados, procedentes de diversas especialidades» explica el Prof. Dr. med. Michael Wich, vicedirector de la Clínica de Cirugía Traumatológica y Ortopedia. «Los médicos de urgencias pri-mero se limitan a lo más indispensable. Los departamentos especializados suelen estar desligados del tratamiento de urgen-cias, lo que puede causar problemas».

La rotación es bienvenida

En Berlín se quiere mantener el nivel alto integrando siempre en el hospital personal nuevo con nuevas visiones. «No solo queremos ser uno de los hospitales de urgencias más modernos de Euro-pa, sino que también queremos seguir siéndolo» dice el director de enfermería Matthias Witt. Por ello, un cierto grado de rotación es bienvenido. Las enferme-ras y los enfermeros que lleven más de cuatro a cinco años en el hospital tie-nen que trabajar un par de semanas al año en un departamento diferente para conservar su versatilidad. Rutinas esta-blecidas, como puede ser la posición idó-nea de los pacientes, se deben cuestionar una y otra vez. Por otra parte, el ukb bus-ca la cooperación con socios innovadores del sector industrial, como Dräger, para

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«Primacía de la cirugía traumática»

el Prof. Dr. mED. michaEl Wich, vicedirector de la Clínica de Cirugía Traumatológica y Ortopedia, habla sobre las ventajas de la medicina de urgencias.

¿qué ventajas tiene el ukb en la asistencia a heridos de gravedad?M.W.: aquí reina la primacía de la cirugía traumática, todo está adaptado a las necesidades de los heridos. si un experto en cirugía traumática considera necesaria una operación a las 3 de la mañana, esta decisión no se cuestiona.¿cómo financia los tratamientos de alto nivel?en un 25 por ciento de los casos, no es el seguro médico el que paga por los pa cientes, sino un seguro obligatorio de accidente, dado que se trata de accidentes de trabajo. no se aplican las tarifas de la seguridad social, sino las de la normativa correspondiente. Mientras que los seguros médicos pagan «lo justo y necesario», en el caso de accidentes laborales se costean tratamientos «con todos los medios recomen- dados». es una diferencia importante.además se han comprometido a no negarse nunca a aceptar pacien-tes de la central de coordinación de rescates. ¿cómo lo consiguen?el factor crítico siempre es el número de camas con ventilación asistida en las uni dades de cuidados intensivos. Éste lo podemos aumentar recurriendo a nuestra unidad de cuidados intermedios comple tamente equipada.

garantizar este alto nivel y seguir garan-tizándolo en un futuro cercano. También el Dr. Gerrit Matthes trata de optimizar continuamente los procesos durante el tratamiento en la unidad de reanima-ción. Los médicos de urgencias trabajan siguiendo «algoritmos»: instrucciones predefinidas de qué medidas se han de aplicar bajo determinados criterios y qué orden se ha de seguir. «Los algoritmos son importantes, pero por otra parte son muy estáticos» dice. Él y sus colegas, en cambio, tratan de cuestionar y definir los casos que justifiquen realmente la tomo-grafía de cuerpo entero. Por una parte, es un método excelente para el diagnós-tico y ya ha salvado muchas vidas; por otra parte, supone también una eleva-da dosis de radiación para el paciente. «No se puede aplicar sin mirar a quién» comenta Matthes.

Aunque los médicos del ukb, que también publican artículos científicos, cuestionen sus procedimientos de vez en cuando, en un caso de emergencia son indispensables los procesos predefinidos. «Durante el trabajo tenemos en mente los algoritmos, nos centramos en el pro-blema y no nos paramos mucho a pen-sar» describe el Dr. Michael Metzner, que también es jefe médico en el ukb. Des-pués de terminar el trabajo, cuando se tumba a veces en un sillón, se da cuen-ta de lo cansado que está. Como en el caso de uno de los accidentes más graves que recuerda. Un hombre de mediana edad se había caído de un 11° piso bajo circunstancias sin aclarar. «El pacien-te tenía lesiones graves en la cabeza, en las extremidades, en todas las cavidades

del cuerpo y en la pelvis. Estaba en coma profundo y sus familiares no le hubiesen reconocido» cuenta el Dr. Metzner. «La fractura de pelvis por sí sola podía ser letal a causa de la gran pérdida de san-gre». El hombre sobrevivió, después del esfuerzo de un equipo numeroso.

Ejercicio y paciencia para el éxito

Después de una lesión grave no basta con solamente operar todas las heridas. Has-ta que una persona vuelva a controlar su cuerpo o pueda retomar su trabajo, se requiere mucha paciencia y mucho ejercicio. Muchas personas con lesiones de la médula ósea tienen que afrontar su vida en silla de ruedas. Por esa razón, en Alemania un hospital de urgencias que se financia por las mutuas profesiona-les dispone siempre de muchas instala-ciones para medidas de rehabilitación, incluyendo un gimnasio moderno y una piscina. «En Alemania, todo el mundo tiene derecho a un tratamiento adecua-do, pero cuando decido qué medidas tie-nen sentido, siempre tengo en mente también la edad, la profesión y las exi-gencias individuales del paciente» dice el Dr. Gerrit Matthes. Considera que los cuidados posteriores al tratamiento en sí conforman el «encanto» del seguro obli-gatorio de accidentes, porque se puede seguir asistiendo a los pacientes de forma ambulatoria después del alta, y así se les sigue acompañando. Dra. birgit herden

Más información en Internet, entre otros: Información de productos

www.draeger.com/385/emergencia

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