D R A . E V A P A S T O R .

M I R . P A M E L A C A R R I L L O

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente mujer de 92 años que acude por deterioro del estado general.

ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA (aprox 40 años)

• DM II ( aprox 30años)

• Sindrome de silla turca vacía (a los 30 años)

• Histerectomizada ( a los 40 años)

• Episodios de ACV isquémicos hace 15 y 6 años respectivamente, no aporta informes.

• Sind depresivo crónico a raíz del fallecimiento de su esposo.

• Deterioro cognitivo de perfil subcortical de al menos 2 años de evolución.

TRATAMIENTO HABITUAL

• Omeprazol 20mg 1-0-0

• Metformina 850mg (DIANBEN) 1-0-1

• Parche de NTG 5mg

• Adiro 300mg 0-1-0

• Duloxetina 30mg (CYMBALTA) 1-0-0

• Trazodona 100mg (DEPRAX) 0-0-1

• Lorazepam 1mg (ORFIDAL) 0-0-1

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRALF

UN

CIO

NA

L I.Lawton: 0/8(deppara las AIVD)I.Katz: F (ind en la alimentación)Barthel:40 Movilización con gran ayudaUso de silla de ruedas

ME

NTA

L Deterioro cognitivo moderadoGDS :4

Actualmente sin síntomas afectivos

SO

CIA

L

ViudaVive con cuidadora 24hTiene 2 hijos

EPISODIO ACTUAL

Acude a Urgencias remitida desde su Centro de Salud por deterioro del estado general con tendencia al sueño e hipoactividad que dificulta la ingesta y empeora los síntomas cognitivos con mayor desorientación , no respuesta a órdenes simples y no respuesta verbal, desde 2 días antes de su ingreso.

Además hace 15 días presenta úlcera con signos de infección en zona de trocánter derecho asociada a dolor.

No clínica respiratoria ni urinaria.

No fiebre .

EXPLORACIÓN -URGENCIAS

TA: 117/64 mmHg FC:91lpm T°:35.7°C FR:14x´

Deshidratación mucocutánea, buena coloración.

Piel: úlcera en trocánter derecho, úlceras en ambos tobillos

Ap Resp: MV conservado

Ap CV: RC arritmicos, irregular, soplo sitólico

Abdomen: Blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipogastrio. No irritación peritoneal. No masas.

Extremidades: no edemas., no signos de TVP

Neurológico: Desorientada en las tres esferas

LAB-URGENCIAS

RX TÓRAX: ICT NO AUMENTADO

NO PINZAMIENTO DE COSTOFRÉNICONO INFILTRADOS AGUDOS

RX ABDOMEN: GAS EN COLON DESCENDENTE Y AMPOLLA RECTALNO DILTACIÓN DE ASAS INTESTINALES.

ECG

TAQUICARDIA MULTIFOCAL AURICULAR CON RV: 96lpmOndas T invertidas en Cara inferior

DIAGNÓSTICOS EN URGENCIAS

• Infección urinaria

• Úlcera infectada en trocánter derecho

EN PLANTA…

Tª 37.2ºC, TA 130/80 mmHg, FC 100 lpm, FR:16x´

Regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición

AC: Arrítmica. Soplo sistólico. Eyectivo IV/VI Pulsos periféricos (+)

AP: Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Blando, depresible y doloroso en hipogastrio. RHA (+). No signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Presenta cicatriz de laparotomía media

Neurológico: Desorientada en las 3 esferas, tendencia a la somnolencia, E.Glasgow: 13(O:3,M:6,V:4), no signos de focalidad neurológica

ÚLCERA

Piel: úlcera IV en trocánter derecho de aprox 9x10cm, exudativa con material purulento , con escafelos,contenido necrótico y bordes eritematosos.

Úlceras II en ambos tobillos

LABORATORIO CENTRAL EN PLANTA

MANEJO EN PLANTA

-Al llegar en planta la paciente se encuentra en regular estado de deshidratación por lo que se pauta sueroterapia y se cursa cultivos de orina y cultivo de muestra de úlcera en trocánter derecho.

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS

1.- ITU

SE PAUTA TTO ATB :QUINOLONAS

2.- Infección úlcera trocantérea derecha

SE PAUTA TTO ATB: QUINOLONAS Y METRONIDAZOL

ACUMULADOS LABORATORIO

6/06/13 10/06/13 12/06/13 18/06/13

Leucos 13.9 x 103 13.2 x 103 10.1 x 103 7.6 x103

Neutros 11.7 x 103

(84%)10.8 x 103

(81%)7.6 x 103

(75%)5.10 x 103

(67.5%)

PCR 14.20 7.10 0.96

INR 0.9 1.2 1

Glucosa 126 118 119 97

Urea 60 31 29 23

Creatinina 0.63 0.52 0.69 0.63

Na+ 142 140 146 139

K+ 3.9 4.2 4.6 4.2

3.- ICC DESCOMPENSADA

Día: 11/6/13: Clínica respiratoriaDERRAME PLEURAL BILATERALICC

ORIGEN DE LA ICC??

Causa isquémico hipertensiva

Desencadenante: sueroterapia, la infección o la isquemia

Manejo: diurético

EVOLUCIÓN FAVORABLE. SS ecocardio

Se continua con tto diurético ,de antiagregacióny se pauta BetaBloqueadores

OTROS PROBLEMAS

-Taquicardia auricular multifocal: asintomática

-Deterioro cognitivo: menos somnolienta, alerta, orientada en persona .

-DM: controlada

-HTA: controlada

ECG EN PLANTA

RITMO AURICULAR MULTIFOCAL A 95 lpm, Onda T negativa en V1-V3

DIAGNÓSTICOS

1.- Infección urinaria

2.- Infección de úlcera en trocánter derecho

3.- Diabetes Mellitus II

4.- Hipertensión arterial

5.- Taquicardia multifocal auricular

6.-Insuficiencia cardiaca

COMENTARIO

Paciente es trasladada el día 18/06/13 a Centro de continuidad de cuidados para manejo de úlcera en trocánter derecho.

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

“Injuria localizada en la piel y /o en tejidos alrededor de prominencias

óseas o en zonas de fricción. (United States National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP) and the European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

Fx Rx: edad avanzada, obesidad, desnutrición,deterioro cognitivo y fisico,inmovilización,incontinencia,comorbilidades: DM

Complicaciones: locales y sistémicas

I II III IV

Piel intacta con eritema, calor, edemas, endurecimientos o dolor

-La pérdida parcial de la dermis :úlcera abierta poco profunda, sin esfácelos.-Ampolla intacta o abierta/rota

-Pérdida completa del grosor del tejido. -No expone hueso o tendones-esfácelos. -cavitaciones y tunelizaciones.

Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.

MANEJO DE UPP

1.- Valoración de riesgo de UPP

>14: rx minimo/no rx13-14 rx medio10-12 rx alto5-9 rx muy alto

2.- Reducir o eliminar los puntos de presión y fricción

3.- TTO

• Limpieza de la úlcera

• Desbridamiento: Qx, enzimático y autolítico

• Prevención y tto de inf bacterianas

• Estimulación de granulación y epitelización

TIPOS DE APOSITO

ALGINATO Exudado ,sangrantes, III-IV

CARBÓN ACTIVADO Heridas infectadas con exudado y MAL OLOR

COLÁGENO Fase de granulación y /o epitelización

GEL POLIACRILATO Heridas exudativas y cavitadas

PLATA Heridas contaminadas e infectadas

SILICONA Fase de cicatrización

ESPUMA DE POLIURETANO Lesiones cavitadas y exudado

HIDROCOLOIDES Exudado escaso, protección de piel

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE Exudado ,cavitadas o fistulizadas

HIDROGELES Debridación autolítica, U.secas, poco exudado

FILM DE POLIURETANO Exudado escaso o nuloZonas de fricción

GRACIAS