Fig 12: CT a través del hueso esfenoidal . Otro caso de fractura pasada por alto. Esta fractura compromete tanto la pared derecha como izquierda del seno y en proximidad del canal carotídeo (flecha amarilla). Note también una fractura temporal derecha (orange arrows) . El CT angiogram fue normal.

Fig 13: Una fractura temporal derecha (flecha amarilla) no fue vista. La opacificatción del CAE, mastoides o del oído medio, como en este caso, nos debe alertar a buscar sutiles fracturas en el temporal en pacientes traumatizados. Los cortes finos y la reconstrucción multiplanar son de gran utilidad.

Fig 14 : Esta CT con ventana ósea nos muestra una fractura no desplazada en el hueso occipital izquierdo (flecha amarilla) dificil de ver. El residente correctamente diagnosticó la fractura occipital derecha (flecha naranja).

Key points for missed fractures

• La mayoria de las discrepancias en esta categoria fueron por fracturas en la base del cráneo. En los pacientes traumatizados con signos mayores o múltiples es facil pasar por alto fracturas sutiles en la base del cráneo.

• Un nivel hidroaéreo en el senos esfenoidal o la opacificación del mismo nos exige una cuidadosa evaluación de las paredes del seno con especial atención en el canal carotídeo. El mismo detalle nos requiere el temporal en casos dónde alguna parte del oído se encuentra obliterada.

• Siempre utilice ventana y algoritmos apropiados para hueso en estos casos.

• Reconstructed datasets (1-2 mm sections) son recomendados.

Missed mass effect and edema

Fig 15A : Cortes contiguos a través de la fosa posterior demuestran una sutil hipodensidad en el hemisferio cerebeloso izquierdo(flecha amarilla) Note también la obliteración y el efecto de masa sobre el cuarto ventrículo (flecha anaranjada).IIdentificar el calibre normal del IV ventrículo y su localización en la línea media es esencial antes de mecionar una CT cerebral como normal.

A

Fig 15 : B] FLAIR C] y D] T1 post contraste MRI. La MRI del mismo paciente Fig 15A muestra un área con señal anormal en el cerebello (flecha amarilla). Post contraste se aprecia refuerzo de la lesión (flecha anaranjada) y multiples vasos anormales (flecha verde) , consistente con el diagnóstico fistula dural.

B DC

Fig 16: Otro caso de efecto de masa y disminución de tamaño del 4th ventrículo (flecha amarilla) Este paciente tiene la cabeza inclinada y conspira enmascarando la anormalidad. Si las imagenes no son interpretadas con estricta atención principalmente la posición y morfología del 4th ventriculo, podriamos pasar por alto la anormalidad. El recidente informo mal este paciente fue recitado. Una MRI reveló un schwannoma vestibular izquierdo.

Fig 17 : Cortes contiguos CT en un patiente con historia de cefalea. Este examen fue leido como normal por el resident on call.

Can you find the abnormality in this challenging case ?

Fig 17: A] CT de cerebro B] MRI del mismo paciente T1 post contraste muestra una lesión que refuerza y ejerce efecto de masa sobre el 4th ventriculo. Fue quirurgicamente removida y la anatomía patológica demostró un ependimoma. La anormalidad en la CT era muy sutil pero la cuidadosa evaluación del 4th la delató (flecha amarilla).

A

B

Fig 18: Las amigdalas cerebelosas se encuentra atravesando la región del foramen magnum en una posición baja (flecha amarilla). Este paciente tiene cefalea. El foramen magnum es una danger zone bebido a que masas, aneurismas, hemorragias y el descenso tonsilar pueden no ser observadas si el corte mas basal no se realiza y/o no se evalúa en un estudio de CT de cerebro.

Fig 19 A: La CT de cerebro demuestra una hipodensidad bilateral y simétrica en ambos tálamos (flecha naranja) El paciente tenia deterioro en su estado de conciencia. La interpretación por parte del residente fue normal. Los cambios simétricos en la densidad son siempre un desafio, especialmente si la anormalidad es sutil. La cuidadosa evaluación de los ganglios basales entre si y la atenuación y diferenciación entre estas estructuras con la cápsula interna adyacente son la llave para no cometer un error.

A

Fig 19 : MRI del mismo paciente a las 24hs B] FLAIR y C] Post contraste T1 muestran un incremento de señal en ambos tálamos, cabeza de los caudados y sobre el lóbulo occipital izquierdo(flecha amarilla). No hay refuerzo anormal. El diagnóstico diferencial incluye encefalitis, iscquemia o causa metabóica. La angioMRI y la MRI en tiempo venoso fue negativa. West Nile encephalitis fue el diagnóstico definitivo con la ayuda del análisis del CSF.

B C

Fig 20: A] La CT de cerebro sin contraste revela una sutil asimmetría con obliteración de la cisura de Silvio izquierda. B] La MRI demonstró una hiperintensidad de señal T1 en la cisura consistente con hemorragia subaracnoidea (flecha amarilla). Este paciente tenía una historia de semanas con cefalea. Se detectó un aneurisma de la MCA con MCA vasoespasmo. Las SAH antiguas suelen ser un desafio debido a su disipación y atenuación densitométrica. Esta CT fue correctamente diagnosticada por el residente.

Fig 21 A: CT sin contraste realizada por cefalea que fue diagnosticada como hipodensidad bifrontal, consistente con isquemia asociada a microangiopatía. Note que la hipodensitdad es mas focal en lóbulo frontal izquierdo y existe un sutil efecto de masa sobre el asta frontal. (aunque el ventriculo izquierdo es ligeramente mayor).

A

Fig 21B: La CTsin contraste 6 meses después demuestra un significante incremento en el edema frontal con extensión hacia el corpus callosum. La MRI efectuada al tiempo de la CT inicial fue consistente con el diagnóstico de Glioblastoma multiforme.

B

Key points in missed edema /mass effect

• La importancia de mirar el cuarto ventrículo en todas las CT de cerebro es fundamental. El cuarto ventrículo debe ser visible en al menos un corte de la fosa posterior y debe encontrarse en la línea media. El efecto de masa o su obliteración pueden ser la única clave para detectar una anormalidad en la fosa posterior.

• La región del foramen magnum son un punto ciego (blind spot) y masas, aneurismas, hemorrágias y el descenso tonsilar pueden no ser reconocidas. Ante la sospecha de anormalidad efectuar, reconstrucciones en los planos sagittal y coronal que son de gran ayuda o RMI.

• La simetría de los surcos corticales debe ser parte de la rutina en la evaluación de la CT de cerebro (checklist). Cualquier asimetría necesita ser explicada, tanto por la posibilidad de inclinación de la cabeza (tilt) o por un efecto de masa.

• El reconocimiento entre un patrón de edema vasogénico vs edema citotóxico es muy importante.

Missed Ischemia

Fig 22A: CT de un patiente con historia de stroke. Fue diagnosticada como normal. Puede usted decirme de que lado se encuentra el stroke?

Fig 22 B: Un corte del mismo estudio sobre el nivel de las orbitas muestra los ojos desviados hacia el lado izquierdo (flecha naranja) (click). Note también un foco hiperdenso sobre el trayecto de la MCA en sylvian fissure (Dot sign) en A (flecha amarilla).

A

B

Fig 22 C : El mismo estudio con window settings (W 21,L 29). Hay una sutil asimetría con hipodensidad sobre la insula izquierda (flecha amarilla). Compare con la insula contralateral (stripe) (flecha naranja) . Los infartos precoces son dificiles de ver con una normal window settings. Es imperativo cerrar la ventana para apreciar stos cambios..

C

Fig 22 D: MRI del mismo paciente revela un infarto sobre el territorio de la MCA con anormal señal FLAIR y restricción en la difusion.

D

Fig 23 A: CT de cerebro en un paciente con stroke agudo muestra una sutil parietal cortical hipodensitdad con pérdida de la diferencia entre gray-white matter (flecha amarilla). Puede ser no diagnosticada con un regular window settings.

A

Fig 23 B: El mismo paciente ahora con narrower window settings se demuestra en forma mas evidente la hipodensidad parietal derecha (orange arrows), por un acute ischemic event. La MRI confirmó el diagnóstico.

B

Key points for missed ischemia• El uso de ventanas estrechas y level bajos

(approximately window width 18-21 and level 27-30) incrementa la sensibilidad para detecta un área de isquemia precoz.(6). Acentua la diferencia entre la sustancias gris y blanca dado poe el edema incipiente.

• La observación de los ojos mejora la identificación del lado de la posible isquemia, especialmente en ausencia de datos clínicos precisos sobre que hemicuerpo se encuentra afectado por el stroke. (7)

Missed masses

Fig 24: A] La CT muestra una lesión extraxial isodensa sobre la convexidad derecha que no fue leida correctamente por el residente en la evaluación inicial. B] Post contraste T1 revela un refuerzo de la masa en esta localización. El diagnóstico de meningioma fue luego establecido. No olvidar mirar los cortes hasta que termine el cerebro y exigir que sean también realizados.

A B

Fig 25 : Esta CT de cerebro sin contraste muestra una pequeña e incidental masa frontal extraxial (flecha amarilla) , probablemente asociada a un meningioma.

Fig 26 A: CT sin contraste en un paciente con cefalea de meses de evolución. Podría usted señalar cual es la anormalidad ?

Hay un leve efecto de masa sobre el asta frontal izquierda(flecha amarilla) (click) en una cuidadosa inspección, y una sutil lesión isodensa sobre el lóbulo frontal de este mismo lado (flecha naranja). El paciente tiene también atrofia.

A

Fig 26 B: La CT con contrast se realizó el día siguiente revelando un homogéneo refuerzo de una masa con características de lesión extraxial. Su diagnóstico definitivo fue establecido. Meningioma (flecha amarilla).

B

Fig 27 A: Una sutil y muy pequeña hiperdensidad es vista en la porción anterior de la falx (flecha amarilla) en esta CT sin contraste. El paciente tenía antecedente de Ca. de mama. Se presenta en ER manifestando cefalea y visón borrosa. El residente la interpretó como normal en la visualización preliminar.

A

Fig 27 B: Se complementó la CT con un estudio de MRI. Post contrast T1 se observó la presencia de múltiples y pequeñas lesiones que reforzarón con el gadolinio (flecha amarilla) consistente con el diagnóstico de MTS.

B

Fig 28 A: Esta CT con contraste demuestra una lesión focal que sobresales (outpouching) en la región de la arteria comunicante anterior (flecha amarilla). Este es un hallazgo incidental ya que el examen se efectúo en un paciente con fiebre para descartar la presencia o no de absceso.

A

Fig 28 B: Seguidamente se le realizó esta MRI dónde se confirma la presencia de un pequeño aneurisma de 3 mm ACom (flecha naranja). La región supraselar es una danger zone. La posibilidad de no diagnosticar un aneurisma nos obliga a tenerla presente como parte del checklist.

B

Fig 29 : Esta CT de cerebro muestra una lesión quística en la región supraselar (flecha amarilla), que no fue correctamente diagnosticada en una lectura preliminar por el residente. Una MRI (click) confirma la presencia de una masa supraselar (flecha naranja). La silla y la región supraselar deben ser siempre parte del checklist por la posibilidad de masas o aneurismas ocultos.

Missed Sinus thrombosis

Fig 30: A] CT de cerebro sin contraste en un paciente con antecedente de cirugía por tumor de fosa posterior que ingresa a ER por episodio nuevo de cefalea. B] CT con contraste C] Sagittal y D] Coronal reconstrución.Note la sutil hiperdensidad en el seno sagital superior sobre su porción posterior (flecha amarilla) , que no fue correctamente leida en un informe preliminar por el residente. El examen de seguimiento post-contraste muestra un defecto de relleno en el seno sagital superior y en el seno transverso izquierdo (flecha naranja) (click), consistente con sinus trombosis. Una hiperdensidad en los senos venosos mayor que la atenuación arterial nos obliga a explicar y evaluar la posibilidad de trombosis del los senos. Puede ser este el único signo visible.(8)

A CB D

Dense triangle sign

Empty delta sign

Extracranial Findings

Fig 31: Lesiones extracraniales, particularlmente en la base del cráneo y en la porción superior de cuello pueden no ser visualizadas facilmente. Este es el 1er corte axial en esta CT de cerebro. Nos muestra una masa incidental sobre la parótida izquierda (flecha amarilla) posiblemente sea un adenoma pleomórfico .

Resident education• Es importante identifcar patrones dónde se repiten

errores para focalizar la educación.• En nuestra institución, los casos dónde se ven

discrepancias entre los informes preliminares y el informe definitivo son recolectados (overnight cases). Luego son mostrados en lecture series a fin de mejorar la enseñanza.

• Las áreas dónde comunmente se falla son resaltadas y se deben seguir con atención en los daily neuroradiology checkouts, Especialmente para los junior level residents.

• Se evalúa con un test al final del first year residents, usando estos casos, antes de poder promocionar y convertirse en un residente senior (overnight call).

“Structured checklist for Head CT interpretation”

• Hueso (incluir la evaluación de la base del cráneo)– Poner atención en los SPN y la mastoides (la opacificación como signo

secundario de fractura en la base del cráneo y del hueso temporal principalmente en pacientes con trauma).

– Apropiado windowing y reconstrución multiplanar.

• Partes blandas extracraniales • Orbitas• Ventrículos y espacio Subaracnoideo

– Incluir en el checking la simetría, posición y tamaño del 4th ventriculo.

• Brain parenchyma– Evaluar la atenuación del parenquima cerebral en diferentes window

settings para maximizar la deteción de patología.

“Danger areas checklist ”as identified by our database

• Foramen magnum– punto ciego (blind spot) para sangre , masas, aneurismas y low lying tonsils

(descenso).

• Masas o aneurismas en la silla y en la región supraselar• Senos durales (venoso)• Check las áreas de sangrado oculto

– Interpeduncular cistern– Cisura de Sylvian – Occipital horns

• Check las áreas de hemorragia subdural / epidural – Tentorium– Hoz y Parafalcine (una asimmetría en la densidad a lo largo de la falx es anormal)– A lo largo de las convexidades (use window settings para detectar hemorragias en

el calvarium o adyacente al hueso)

References1. Strub WM, Vagal AA, Tomsick T,Moulton JS. Overnight resident preliminary

interpretations on CT examinations: should the process continue? Emerg Radiol 2006;13:19–23.

2 .Lal NR, Murray UM, Eldevik OP,Desmond JS. Clinical consequences of misinterpretations of neuroradiologic CT scans by on-call radiology residents. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:124–29.

3. Wyoski MG, Nassar CJ, Koenigsberg RA, Novelline RA, Faro SH, Faerber EN.Head trauma: CT scan interpretation by radiology residents versus staff radiologists. Radiology 1998;208:125–28.

4. Erly WK, Berger WG, Krupinski E,Seeger JF, Guisto JA. Radiology resident evaluation of head CT scan orders in the emergency department. AJNR 2002;23:103–07.

5. Strub WM, Leach JL, Tomsick T, Vagal A.Overnight preliminary head CT interpretations provided by residents: locations of misidentified intracranial hemorrhage. AJNR 2007 Oct;28(9):1679-82.

6. Lev MH, Farkas J, Gemmete JJ, Hossain ST, Hunter GJ, Koroshetz WJ and Gonzalez RG.Acute stroke: improved nonenhanced CT detection—benefits of soft-copy interpretation by using variable window width and center level settings. Radiology 1999 213: 150–155.

7. Mahajan,V Minshew PT, KhouryJ, Shu PP, Muzaffar M, Abruzzo T, Leach JL, and Tomsick TA. Eye Position Information on CT Increases the Identification of Acute Ischemic Hypoattenuation. AJNR 2008 Mar 20 [Epub ahead of print].

8. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, and Gaskill-Shipley MF. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis: Current Techniques, Spectrum of Findings, and Diagnostic Pitfalls RadioGraphics 2006 26: S19-41S.

Remember

Con los aciertos aumentamos nuestra autoestima pero con los errores... incrementamos nuestros conocimientos.

Muchas gracias..

QA Process

Resident Interpretation

NeuroradiologyStaff Review

Discrepancy?

Reported as addendumDiscrepancy form filled out

Clinician ContactedResident feedback

QA Review Coordinator

Secondary review(Senior Neuroradiologist)

Data Collection

Quarterly QA conference

Head CT:20,324 cases

739 discrepancies2004-2007

ConclusioConclusionn

• Head CT is the most commonly performed examination in Neuroradiology and misinterpretations are not uncommon.

• Application of the knowledge gained from a long term robust QA process can elucidate these “ Danger areas”, improve interpretation accuracy, and ultimately improve patient care.

Misinterpretations by On- Call radiology Residents

• Wyoski et al encontraron 1.7% mayor y un 2.6% menores discrepancias en 419 informes preliminares de CT de cerebro . Las discrepanciaa mayores estuvieron en relación con hemorragía subaracnoides, infartos agudos y contusiones.(3)

• Lal et al encontraron un 0.9% de discrepancias mayores en la interpretación de 2388 informes de CT cerebro .(2)

• Strub et al, encontraron solo un 0.1% de discrepancias mayores y un 3.2% de menores en 5206 informes preliminares de CT de cerebro y columna(1)