DAREmpordà: PROGRAMA DE DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DEL … · DAREmpordà: PROGRAMA DE DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DEL DOLOR ABDOMINAL RECURRENT. Protocol de col·laboració entre l’equip

DAREmpordà: PROGRAMA DE DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DEL DOLOR ABDOMINALRECURRENT.

Protocol de col·laboració entre l’equip pediàtric d’atenció primària de l’Alt Empordà, l'equip de

pediatria de la FSE, grup de psicòlegs de la UOC i l'equip de psicòlegs infantils del CSMIiJ

Tipus de document:

PROTOCOL

Realitzat per: Servei /Departament:

Núria Roig Fort Pediatria

Aprovat per: Data:

P. Villalobos, P. Plaja, R. Nieto 01/11/18

Periodicitat de revisió: Núm. de revisió:

Cada 4 anys excepte canvis rellevants

Revisió realitzada per:

Aprovada per: Data:

Revisió: Data: Motiu de la revisió:

DAREmpordà: programa de diagnòstic i tractament del dolor abdominal recurrent.

Introducció:

El dolor abdominal crònic o recurrent (DAR) suposa un motiu de consulta molt freqüent, tant a

nivell d'atenció primària, amb una prevalença del 2-4%, com a les consultes de

gastroenterologia pediàtrica (7-25%).

El DAR es defineix com un dolor que apareix de forma repetida a la zona abdominal (almenys 3

episodis de dolor abdominal que interferix en l'activitat diària durant almenys 2 mesos).

Pel que fa a l'etiologia, el DAR engloba causes orgàniques i funcionals. La immensa majoria dels

casos són d'etiologia no orgànica (85-95%). Només el 5-15% dels casos tenen un origen orgànic

identificable. No obstant, poden coexistir factors físics i psicològics.

La preocupació de la família i del pediatre davant el DAR és la possibilitat de que la causa sigui

orgànica. La manca de consensos i guies clíniques al respecte, la dificultat per entendre els

mecanismes pels quals es genera el dolor abdominal quan no es troba una causa mèdica, i la

manca d'eficàcia dels medicaments disponibles, generen inseguretat i angoixa a les famílies,

que motiven múltiples visites mèdiques i proves diagnòstiques innecessàries, amb les que

tampoc s'arriba a cap diagnòstic.

Una altra conseqüència del DAR funcional és l'impacte sobre el funcionament diari del nens i

adolescents que el pateixen, que es tradueix en absentisme escolar i disminució del rendiment

acadèmic.

Els pacients que pateixen DAR funcional sovint tenen altres problemes de salut i en especial de

dolor (cefalea, àlgies en les extremitats,...) i trastorns d'angoixa i de l'estat d'ànim . El DAR en

l'edat pediàtrica s'ha relacionat també amb la presència de trastorns psiquiàtrics en l'edat

adulta.

Per la freqüència del trastorn i per les seves conseqüències tant a curt com a llarg termini,

creiem necessària la creació d'un programa que inclogui un protocol de diagnòstic i de

tractament, així com una plataforma d'informació útil pels pacients amb DAR i les seves

famílies. Amb aquest programa també es pretén donar a conèixer a la societat en general

aquest trastorn, que malgrat ser tan freqüent és molt desconegut.

Es pretén implementar-lo a l'Alt Empordà, estudiar el seu impacte i si es considera positiu,

poder-lo exportar a altres territoris.

El contingut d'aquest document és el protocol de diagnòstic per a descartar les causes

orgàniques del DAR pels pediatres d'atenció primària, i l'algoritme de derivació dels casos que

no es puguin resoldre a atenció primària.


Forma part del programa DAREmpordà, juntament amb la pàgina web

https://daremporda.salutemporda.cat que inclou informació sobre el DAR per a pacients i per a

professionals, i l'accés a l'eina terapèutica online DARWeb. Aquest protocol també es pot

descarregar des de la pàgina web esmentada.

Objectius:

oferir als pediatres d'atenció primària una eina útil i eficaç per al diagnòstic del DAR,

principalment per descartar organicitat, i diferents enfocaments terapèutics als que es

pot derivar els pacients segons es consideri.

millorar la intensitat del dolor i la qualitat de vida dels pacients amb DAR que participin

en el programa DAREmpordà.

millorar els criteris de derivació del DAR a les consultes de gastroenterologia pediàtrica.

Població diana:

Pediatres d'atenció primària que atenguin pacients de 7 a 15 anys amb DAR

Desenvolupament:

Tal com s'explica en la introducció, la majoria dels DAR són d'origen funcional.

El DAR funcional es classifica segons els criteris de Roma IV en 4 entitats ben diferenciades:

dispèpsia funcional, síndrome de l'intestí irritable, migranya abdominal i dolor abdominal

funcional no especificat (veure annex 1).

En l'actualitat s'utilitza el model bio-psicosocial per explicar l'origen del DAR funcional. En

aquest model es produeix una interacció entre factors genètics, ambientals i psicoafectius. En

el cas del DAR funcional existeix una disfunció de l'eix intestí-cervell que comunica de forma

bidireccional el sistema nerviós central i entèric: hi ha una reactivitat intestinal anòmala davant

estímuls fisiològics, nociceptius i psicològics estressants. Alteracions en la microbiota intestinal

o processos intercurrents que cursen amb inflamació de la mucosa intestinal (infeccions,

al·lèrgies alimentàries o malalties inflamatòries primàries) poden produir una sensibilització

dels nervis aferents, desencadenant l'hiperalgèsia visceral i una disminució del llindar davant

del dolor en resposta a canvis en la pressió intraluminal.

La resposta personal davant el dolor (emocions, pensaments i comportaments) així com la

resposta de l'entorn (preocupació familiar i social) actuen com a amplificadors i cronificadors

del dolor.


https://daremporda.salutemporda.cat/


Només en un 5-15% dels DAR s'identifica una causa orgànica.

Taula 1. Causes orgàniques de DAR:

Dolor abdominal tipus dispèpsia Dolor abdominal periumbilical de tipus còlic

RGE

Ulcus gàstric/duodenal

Gastritis infecciosa

esofagitis eosinofílica

malaltia inflamatòria intestinal (MII)

Alteracions motilitat (gastroparèsia,

pseudoobstrucció intestinal,...)

Pancreatitis crònica

Colecistitis/colelitiasi

Malaltia celíaca

Intolerància a FODMAPS

Restrenyiment

MII

Infeccions intestinals

Gastroenteropatia eosinofílica

malrotació o invaginació intestinal

adherències post-quirúrgiques

diverticle de Meckel

Trastorns vasculars/púrpura Schönlein-Henoch

Obstrucció ureteral/urolitiasi

Porfíria aguda intermitent

Patologia ginecològica

Medicaments


L'avaluació de DAR ha de ser exhaustiva i dirigida a:

descartar patologia orgànica (detectar signes i símptomes d'alarma)

investigar factors psicosocials

definir el quadre clínic per enquadrar-lo dins d'alguna entitat clínica de dolor

abdominal funcional segons els criteris de Roma IV (annex 1)

Avaluació del DAR (ATENCIÓ PRIMÀRIA)

1. ANAMNESI (recollir en la història clínica)

Antecedents familiars: celiaquia, malaltia pèptica, SII, malaltia psiquiàtrica, migranya,…

Antecedents personals i psicosocials: al·lèrgies alimentàries, malalties, TDHA, suport psicològic

Característiques del dolor:

forma d’inici (brusc/gradual)

temps d’evolució

freqüència

intensitat (grau de repercussió sobre les activitats habituals/absentisme escolar)

tipus de dolor (còlic/ persistent)

localització (periumbilical/supraumbilical/quadrant inferior)

horari

durada dels episodis

relació amb defecació/ingesta/aliments en concret/estrès ambiental

símptomes acompanyants (pal·lidesa, vòmits, anorèxia, rebuig d’algun aliment enconcret, pirosi, sacietat precoç, plenitud post-prandial, alteració ritme deposicional,característiques de les deposicions, febre, pèrdua de pes, símptomes genitourinaris,cefalea, símptomes neuro-sensorials, dermatitis, aftes, artràlgies)

Hàbits alimentaris: actitud alimentària (mal menjador, menjador selectiu,..), quantitats, qualitat,pica,…


Aspectes psicosocials:

Caràcter, comportament a casa i a l’escola, hàbits de son, situació familiar, limitacions derivadesdel dolor, beneficis i guanys atribuïbles al dolor.

Exploració física:

Antropometria. Estat nutricional. Color (pal·lidesa, icterícia)

Abdomen: dolor a la palpació, distensió, masses, visceromegàlies, fecalomes

Exploració rectal: fissures, úlceres, tacte rectal si cal

2. HI HA SÍMPTOMES O SIGNES D’ALARMA??

Taula 2. Signes i símptomes d’alarma que suggereixen organicitat. “RED FLAGS”

Història familiar de MII, celiaquia o ulcus pèptic

Dolor persistent en hipocondri dret o FID

Disfàgia/odinofàgia

Vòmits persistents

Hemorràgia gastrointestinal (hematoquècia/melenes/hematemesi)

Diarrea nocturna

Artritis

Malaltia perianal

Pèrdua de pes involuntària

Desacceleració de la corba de creixement

Retard puberal

Febre de causa desconeguda

3. HI HA INDICADORS DE RISC SOCIAL?

Indicadors de risc psicosocial

Associació de l’inici, gravetat, exacerbació o persistència del dolor amb factorspsicològics (situacions d'estrès ambientals i/o emocionals)


Hiperfreqüentació de consultes mèdiques

Absentisme escolar. Problemes d’aprenentatge. Restricció de l’activitat habitual

Risc social (desestructuració familiar, carències afectives, manca de suportfamiliar, pobresa,...)

Co-morbiditat psiquiàtrica

Historia familiar de trastorns psicosomàtics o psiquiàtrics

Elevat nivell d'estrès/angoixa familiar

Reforç familiar del símptoma. Guanys secundaris

Si hi ha símptomes/signes d’alarma: demanar exploracions complementàries dirigides (taula 3)

+/- derivació a Gastroenterologia infantil.

Taula 3. Exploracions complementàries de primer nivell (atenció primària)

Dolor abdominal tipus dispèpsia Dolor abdominal no dispèptic amb isense alteració del ritme intestinal

Hemograma

VSG, PCR

Bioquímica bàsica

amilasa i/o lipasa

sang oculta a femta (SOF)

Hemograma

VSG, PCR

Bioquímica bàsica

Ac antitransglutaminasa, IgA total

Sediment d'orina

Paràsits a femta

SOF, calprotectina fecal(CPF)*

Ecografia abdominal***

*CPF < 50ug/g: normal; CPF > 100ug/g: patològica; CPF 50-100ug/g: repetir al cap d'un mes.

*** si sospita de patologia pancreato-biliar o símptomes genito-urinaris

NO ES RECOMANA LA BÚSQUEDA RUTINÀRIA D'HELICOBACTER PYLORI per mètodes no

invasius (serologia, test urea espirat, antigen a femta)


Si no hi ha símptomes/signes d’alarma i es pot enquadrar el símptoma dins d’algun tipus de

trastorn gastrointestinal funcional (Roma IV): no cal fer proves innecessàries. Cal tranquil·litzar

la família, donar unes recomanacions bàsiques (taula 4) i valorar la necessitat de tractament

psicològic/conductual (DARWEB)

Taula 4. Explicacions i recomanacions bàsiques en el DAR sense signes si símptomes d'alarma

1. Reconèixer el dolor com a real

2. Explicar les característiques benignes del quadre

3. Explicar que el DAR és una entitat àmpliament reconeguda (dirigir a la web de

DAREmporda: www.daremporda.salutemporda.cat)

4. Recomanar una dieta variada i equilibrada: disminuir consum de cereals refinats,

làctics/begudes ensucrades, cereals d'esmorzar i rebosteria industrial i augmentar el

consum de cereals no refinats, fruita i verdura

5. Disminuir o eliminar de la dieta els aliments que s'hagin objectivat com a

desencadenants de la simptomatologia (lactosa/fructosa lliure/aliments flatulents)

6. Animar a normalitzar la vida diària. Recuperar les activitats habituals i l'assistència a

l'escola.

7. Eliminar els factors desencadenants i els reforços/guanys secundaris

8. Si factors de risc psicosocial o persistència del quadre: derivar a DARWEB o CSMIJ

(taula 5)


http://www.daremporda.salutemporda.cat/

Taula 5. Criteris de derivació a DARWeb (teràpia online) o a CSMIiJ (teràpia presencial)

Criteris derivació DARWeb:

pacient/família amb DAR que no millora amb recomanacions bàsiques i informació continguda a la web i tots els següents:

té accés a internet no té factors de risc social no té comorbiditat psiquiàtrica no té antecedents familiars de

trastorns psicosomàtics ni psiquiàtrics

Criteris derivació CSMIJ:

pacient/família amb DAR que no millora amb recomanacions bàsiques i informació continguda a la web i algun dels següents:

no té accés a internet té factors de risc social té comorbiditat psiquiàtrica té antecedents familiars de

trastorns psicosomàtics o psiquiàtrics

no millora amb DARWeb

Tot i l'escassa evidència dels tractaments farmacològics en els trastorns GI funcionals, en algunscasos seleccionats es pot considerar una prova terapèutica empírica:

Si símptomes de dispèpsia: IBPs 4 setmanes si el símptoma predominant és el dolor epigàstrico pirosi (pot ser últil per diferenciar la dispèpsia orgànica de la funcional)

Si migranya abdominal: poden ser útils l'ibuprofè, el metamizol, o els triptans. Valorarondansetron si vómits associats

Si dolor abdominal amb diarrea incapacitant: poden ser útils els xiloglucans

Si dolor abdominal no especificat: es pot provar una tanda de 2 mesos de probiòtics*. Sis'objectiva millora, es poden mantenir tandes d'un mes cada 2 mesos.

*Hi ha algun estudi que avala la seva eficàcia: Lactobacillus GG: 1010-1011 ufc, 2 vegades aldia o Lactobacillus reuteri DSM 17938: 108 ufc/ dia o VSL#3: 1 sobre/dia en nens de 4-11 anys ;1 sobre/12 h en nens de 12-18 anys

NO ES RECOMANA EL TRACTAMENT EMPÍRIC DE L'HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTS AMB

TESTS NO INVASIUS POSITIUS SENSE LA REALITZACIÓ PRÈVIA D'UNA ENDOSCÒPIA


Si el quadre clínic persisteix o hi ha signes d'alarma es demanaran proves complementàries de

primer nivell per descartar patologia orgànica.

Si el quadre persisteix amb normalitat de les exploracions complementàries i sense cap

símptoma ni signe d'alarma, valorar la necessitat de tractament psicològic/conductual:

DARWeb o CSMIiJ

Si hi ha dubtes des d'atenció primària, derivar a Gastroenterologia infantil.



Annex 1

TRASTORNS DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL (Roma IV)

Dispèpsia funcional

1 o més dels següents símptomes durant almenys 4 dies al mes i almenys 2 mesos abans del diagnòstic:

plenitud post-prandial

sacietat precoç

dolor epigàstric o cremor o associat a la defecació

els símptomes no es poden atribuir a una altra malaltia després d'una avaluació mèdicaadequada

Inclou:

a. Síndrome de discomfort post-prandial: plenitud post-prandial o sensació de sacietat precoç queimpedeix acabar un àpat normal. Criteris a favor: presència de distensió de l'abdomen superior,nàusees post-prandials o molts rots.

b. Síndrome de dolor epigàstric: cremor molesta localitzat en epigastri, que és prou important com perinterferir amb les seves activitats normals. No s'alleuja amb la defecació o eliminació de rots. Criteris afavor: cremor no localitzada a nivell retro-esternal. Dolor normalment desencadenat per l'ingestad'aliments, tot i que pot donar-se també en dejú.

Síndrome de l'intestí irritable (SII)

Tots els criteris següents almenys 2 mesos abans del diagnòstic:

dolor abdominal almenys 4 dies al mes associat amb 1 o més dels següents:

◦ relacionat amb la defecació

◦ canvi en la freqüència de les deposicions

◦ canvi en la forma/aparença de les deposicions

en nens amb restrenyiment, el dolor no es resol amb la resolució del restrenyiment


Migranya abdominal

Tots els criteris següents almenys en 2 ocasions en els 6 mesos abans dels diagnòstic:

episodis paroxístics i aguts de dolor abdominal periumbilical intens, en la línia mitja o de


localització difusa, que dura 1 hora o més (ha de ser el símptoma més greu i alarmant)

episodis separats per setmanes o mesos

el dolor és incapacitant i interfereix amb les activitats de la vida diària

el patró de símptomes és estereotipat en cada pacient

el dolor està associat amb 2 o més dels següents símptomes:

◦ anorèxia

◦ nàusees

◦ vòmits

◦ cefalea

◦ fotofòbia

◦ pal·lidesa


Dolor abdominal funcional no especificat

Almenys 4 episodis per mes dels següents en els 2 últims mesos:

dolor abdominal episòdic o continu que no només ocorre en situacions fisiològiques(menjar/menstruació)

criteris insuficients per etiquetar-lo de SII, dispèpsia o migranya abdominal

els símptomes no es poden atribuir a una altra malaltia, després d’una avaluació mèdicaadequada


Documents

DAREmpordà: PROGRAMA DE DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DEL … · DAREmpordà: PROGRAMA DE DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DEL DOLOR ABDOMINAL RECURRENT. Protocol de col·laboració entre l’equip