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DE LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA A LA
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
Dra. Ana de LaraUnidad de Oncología Médica Fundación Tejerina
Unidad de Cáncer Heredo-Familiar Fundación Tejerina
CÁNCER DE MAMA• CM es el tumor maligno más frecuente entre la mujeres
de todo el mundo (con la excepción de los tumores de piel no melanoma).
• CM es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer.
• En España se diagnosticaron 33. 307 nuevos casos en 2019 (algo mas del 30% de todos los tumores femeninos).
• 1 de cada 8 mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida.
CÓMO TRATARA QUÍEN TRATARCON QUÉ TRATAR
• Grandes avances en cirugía, radioterapia, hormonoterapia y quimioterapia.
• Fármacos más eficaces.
• Fármacos menos tóxicos.
• Combinaciones de fármacos.
MEDICINA PERSONALIZADA
• Conseguir un enfoque adaptado que asegure la estrategia correcta para el paciente correcto.
• Con los mejores resultados para el paciente en particular.
• Requiere:
• Identificar características de cada paciente.
• Test diagnósticos que identifiquen pacientes.
• Terapias específicas para cada paciente concreto.
CÓMO TRATAR
A QUÍEN TRATARCON QUÉ TRATAR
• Identificar pacientes con ALTO riesgo de recaída, que se beneficiarán de un tratamiento.
• Identificar pacientes con BAJO riesgo de recaída, que sólo obtendrán toxicidad con el tratamiento.
CÓMO TRATARA QUÍEN TRATAR
CON QUÉ TRATAR
• Tipo de cirugía.
• RT sí o no.
• Tratamiento hormonal, cuál y durante cuánto tiempo.
• QT sí o no, cuál y en qué momento.
• Inmunoterapia
CÓMO TRATAR
A QUÍEN TRATARCON QUÉ TRATAR
• MARCADORES PRONÓSTICOS: aquellos que proporcionan información prospectiva sobre la evolución del paciente.
• MARCADORES PREDICTIVOS: aquellos que proporcionan información sobre la probabilidad de respuesta a un agente anti-tumoral o a una combinación de agentes.
MARCADORES PRONÓSTICOS CLÁSICOS
• Relacionados con el paciente: Edad, estado hormonal.
• Relacionados con el tumor:
• Tamaño tumoral
• Número de ganglios
• Metástasis a distancia
• Grado histológico
• ER/PrR status (IHQ)
• Expresión de HER2 (IHQ)
MARCADORES PREDICTIVOS “CLÁSICOS”
• ESTADO RECEPTOR HORMONAL (IHQ)
• Sensibilidad a la endocrinoterapia
• Menos efectividad de la QT (no siempre)
• ESTADO HER2/Neu (IHQ)
• Sensibilidad a la inmunoterapia
• Menos efectividad endocrinoterapia
GUÍAS DE TRATAMIENTO
• NCCN GUIDELINES
• SANT GALLEN GUIDELINES
• ADJUVANT ON LINE
• LAS DE CADA COMUNIDAD ...
ST. GALLEN Definición de Riesgo
ADJUVANT ON LINE
Tumores semejantes y homogéneos en cuanto a sus factores pronósticos se comportan de manera distinta...
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
PERFILES DE EXPRESIÓNCLASIFICACIÓN MOLECULAR
• Diferencia entre los tumores se establece a nivel molecular:
• expresan distintos genes.
• diferente comportamiento biológico.
• distinta sensibilidad a los tratamientos.
• Técnica de microarrays de ADNc nos da un “retrato” molecular del tumor.
• Agrupamiento de categorías en base a sus perfiles de expresión génica.
• La biología molecular ya disponía de múltiples técnicas para medir niveles de ADN o proteínas (Southern Blott, basado en hibridación selectiva del ADN).
• Lo que caracteriza a la era POST-GENÓMICA no es lo que se puede medir, sino la cantidad de mediciones simultáneas que se pueden hacer.
En la era PRE-GENÓMICA se estudiaban los genes individualmente
En la era POST-GENÓMICA se pueden estudiar muchos genes a la vez
CAMBIO DE PARADIGMA: obtener una imagen de menor resolución, pero con una
perspectiva más general
CAMBIO DE PARADIGMA: obtener una imagen de menor resolución, pero con una
perspectiva más general
MICROARRAY
• Formato basado en la síntesis de sondas complementarias a los genes que nos interesa estudiar expuestas a las moléculas diana (la muestra) que se amplifican por PCR.
MICROARRAY
• Se mide el nivel de hibridación entre la sonda que hemos diseñado y la muestra.
• Indica el nivel de expresión del gen correspondiente a la sonda en la muestra problema.
MICROARRAY
• Un programa informático integra los resultados en una imagen coloreada en función de los niveles de expresión de los genes.
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
• La clasificación resultante con esta tecnología define grupos diferentes en cuanto a su pronóstico y con distintas probabilidades de respuesta a los diferentes tratamientos.
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
Receptor de Estrógeno
POSITIVO
Luminal A
Luminal B
Luminal Her2/neu
Receptor de Estrógeno
NEGATIVO
Basal Like
Her2/neu
Receptor de Estrógenos Positivos
• Expresan receptores hormonales
• Patrón concuerda con el componente epitelial luminal de la glándula mamaria
• Expresan:
• citoqueratinas luminales 8/18
• RE
• Genes asociados con su activación L1V1 y CCND1
• Menos del 20% tienen mutación en el p53
Subtipo Luminal A vs Luminal B
• Alta expresión de genes relacionados con RE
• Baja expresión de genes relacionados con proliferación celular
• Alta expresión de genes RE∝
• Es el más frecuente (67%)
• Tiende a ser de menor grado
• Ambos son de buen pronóstico: A>B respuesta al Tx
Tratamientos
• Mala respuesta a la QTx preoperatoria convencional: sólo 6% de respuesta patológica completa.
• Hormonoterapia (subtipo A).
• Hormonoterapia + QTx (subtipo B).
Receptor de Estrógenos Negativos
HER2
• Sobreexpresión de otros genes dentro del tipo molecular ERBB2 como GRB7.
• Gran proporción de mutaciones en el p53.
• No hay asociación entre este subtipo y la edad de la paciente, raza ni algún otro factor de riesgo.
• Hay mayor riesgo de recaída.
• El control del tumor es posible, en la mayoría de casos, gracias a la efectividad de los tratamientos anti-HER2.
Receptor de Estrógenos Negativos
• También se le llama “triple negativo” por no expresar: ER, PR ni HER2.
• Se ha asociado a mutaciones del BRCA1 por lo que la mayoría de mujeres con estas mutaciones desarrollan este subtipo.
• Son tumores muy agresivos, de alto grado y con mutaciones del p53.
Nielsen y col estudiaron 2 grupos
• 1.- Fenotipo TRIPLE NEGATIVO: RE -, RP -, HER2/(neu) -.
• 2.- Fenotipo BASAL: RE -, RP -, HER2/(neu) -, EGFR + y/o CK 5/6 +.
• Su nombre se debe a la similitud entre el patrón de expresión de la células basales epiteliales y las células normales mioepiteliales del tejido mamario.
• Los tumores que sobre-expresan EGFR (epidermal grow factor receptor) pueden tratarse con inhibidores de tirosina quinasa (gefitinib, eclotinib) y con anticuerpos monoclonales (cetuximab).
Relación entre subtipos moleculares y evolución.
• A: Time of development of metastasis in 97 sporadic cases of breast cancer.
• B: Global survival in 72 patients with locally advanced breast cancer in a Norwegian cohort.
• Luminal A (RE+++ RPg +++, Her2 -)
• Patrón expresión similar a células Epit. Luminales (Superficial)
• Luminal B (RE+ RPg +/-, Her2 +/-)
• Moderada/Baja expresión de genes RE. Mayor expresión de genes de prolif.
• Mayor expresión de genes expresados en los subtipos basal-like y cerbB2+.
• HER2+, RE-
• Alta expresión de genes relacionados con la amplificación de ErbB2.
• Basal - like
• RE -, RP -, HER2 -, EGFR + (> 50%)
PERFILES DE EXPRESIÓN
• Se demuestra que el cáncer de mama es un grupo de enfermedades heterogéneas.
• Se demuestra que la heterogeneicidad clínica y biológica se explica por las diferencias en la composición genética.
• Revelan la real complejidad del cáncer de mama.
Hasta hace poco las decisiones terapéuticas se han tomado basadas en marcadores predictivos y
pronósticos “clásicos”
Desde hace pocos años los factores biológicos y genéticos han cobrando fuerza y son los que orientan
las decisiones.
APLICACIONES CLÍNICAS
• TERAPIAS DIRIGIDAS.
• Tratamiento adyuvante.
• Tratamiento en pacientes metastásicas.
• Seguimiento.
APLICACIONES CLÍNICAS
• Terapias dirigidas.
• TRATAMIENTO ADYUVANTE.
• Tratamiento en pacientes metastásicas.
• Seguimiento.
APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO ADYUVANTE
• Mujer de 49 años pos-menopáusica operada de un Carcinoma Ductal Infiltrante de mama.
• Tamaño 2cm
• RE 80% RP 50% (IHQ)
• HER 2 + (IHQ) FISH negativo
• Ki67 25%
• Ganglio centinela -
APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO ADYUVANTE
• Estrategia para los cánceres precoces con RE + y/o RP + con HER2 - (LUMINALES):
• Tratamiento hormonal seguro +/- RT
• Tratamiento quimioterapia seleccionando a los pacientes por el riesgo de recaída a distancia y por la sensibilidad a fármacos.
CÓMO TRATAR
A QUÍEN TRATARCON QUÉ TRATAR
• Identificar pacientes con ALTO riesgo de recaída, que se beneficiarán de un tratamiento.
• Identificar pacientes con BAJO riesgo de recaída, que sólo obtendrán toxicidad con el tratamiento.
FIRMAS GENÓMICAS
ONCOTYPE DX
• Se seleccionaron 250 genes relacionados con el cáncer.
• Los genes se analizaron según su expresión y el periodo libre de recaída correlacionado a
través de 3 estudios independientes con 447 mujeres con cáncer (retrospectivo).
• Muestras en parafina.
Estudios N Estado axilar RE Tratamiento
NSABP B-20, Pittsburg,
PA233 N - RE+ Tamoxifeno 100%
Rush University, Chicago,
IL78 N+ RE +/-
Tamoxifeno 54%
QT 80%
Providence St. Joseph´s
Hospital, Burbank,CA136 N+/- RE +/-
Tamoxifeno 41%
QT 39%
DE TODOS SE SELECCIONARON 21 GENES (16 genes de cáncer y 5 de referencia)
ONCOTYPE DX
PROLIFERACIÓN
Ki67STK15
SurvivinCyclina B1
MYBL2
INVASIÓN
Stromelysina 3Cathepsina L2
HER2
GRB7HER2
ESTRÓGENOS
ERPR
Bcl - 2SCUBE 2
OTROS
GSTM 1CD68BAG 1
REFERENCIA
Beta-actinaGAPDHRPLPO
GusTFRC
ONCOTYPE DX
• +0.47 X HER2 Group score
• -0.34 x ER Group score
• +1.04 x Proliferation Group Score
• + 0.10 x Invasion Group score
• + 0.05 x CD68
• - 0.08 x GSTM1
• - 0.07 x BAG1
RECURRENCESCORE
Bajo riesgo < 18Riesgo intermedio
≥18 y <31Alto riesgo ≥ 31
Categorías de riesgo según el Recurrence Score (RS) 0-100
TAILORx
• Análisis PROSPECTIVO en más de 10.273 RH+, HER2 -, G-.
• 6711(69%) RS riesgo intermedio (RS 11-25) randomizadas a ET sola o ET + QT.
• Diseño de no inferioridad de ET sola para DFS (libre de metástasis a distancia, 2º primarios o muerte).
TAILORx (N0)RxPONDER (N+)
APLICACIONES CLÍNICAS
• Terapias dirigidas.
• Tratamiento adyuvante.
• TRATAMIENTO EN PACIENTES METASTÁSICAS.
• Seguimiento.
• 12/12: Mujer, 42 años, premenopáusica, 1 hijo con área tumoral en MD de 7cm y axila positiva. c-erbB-2 ++ con FISH - p53 10% Ki67 30% RE 90% RP 10%
• QT Neoadyuvante con FAC x 4 con disminución a 2cm y disminución de la intensidad de captación en RM.
• Mastectomía Derecha + VAD + RMI: CDI diámetro máx 14mm 2/25.
• Continuó con QT (Docetaxel x 4) + RT locorregional + HT (TAMOXIFENO).
• 01/15: diagnóstico de metástasis hepáticas inoperables c-erbB-2 - Ki67 40% RE -
RP-
• Paclitaxel x 12 terminando el 25/03/2015.
• 09/15: TAC: progresión hepática.PET: compatible con patología tumoral
hepática y ósea.AS: GOT: empeoramiento de la función
hepática y subida importante de marcadores con hepatomegalia dolorosa.
APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO EN PACIENTES
METASTÁSICAS
APLICACIONES CLÍNICASTRATAMIENTO EN PACIENTES
METASTÁSICAS
• En base al estudio genómico se decidió iniciar tratamiento con Myocet.
• PET tras 4 ciclos con práctica desaparición de imágenes tumorales.
• Completó 8 ciclos con estabilidad ósea y sin lesiones hipermetabólicas valorables.
• QT de “mantenimiento” con Capecitabina (según análisis genómico).
APLICACIONES CLÍNICAS
• Terapias dirigidas.
• Tratamiento adyuvante.
• Tratamiento en pacientes metastásicas.
• SEGUIMIENTO.
APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA
• DNA libre circulante (cfDNA) es un componente habitual de la sangre y se puede aislar del plasma.
• La cantidad de cfDNA en sangre se eleva por distintas razones:
• inflamación.
• lesiones malignas.
• menstruación.
• deporte.
• cicatrización de heridas
APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA
• DNA tumoral libre circulante (ctDNA) es una parte del cfDNA que proviene de las células que se liberan de un tumor sólido y, por lo tanto, tiene las mismas mutaciones o las mismas alteraciones genómicas que el tumor.
• BIOPSIA LÍQUIDA consistiría en aislar, a partir de una muestra de sangre periférica, el ctDNA y detectar las mutaciones presentes en él.
• No confundir ctDNA, cfDNA, CTCs, exosomas.
APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA
• Mujer de 42 años con un triple negativo metastizado en hígado y huesos, multitratado.
• QT de “mantenimiento” con Capecitabina (según análisis genómico) y un seguimiento convencional + biopsia líquida.
APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA
• Tras 3 ciclos completos de Capecitabina.
• Asintomática y con AS normalizados.
• Una biopsia líquida sin ctDNA.
APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA
• Tras 8 ciclos completos de Capecitabina.
• Asintomática y con AS normalizados.
• PET sin lesiones hipermetabólicas valorables.
• Planteamos seguimiento clínico alternando imagen con biopsia líquida.
APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA
• Al año empezamos a detectar mayor proporción de ctDNA con la mutación encontrada al inicio, pero asintomática y sin alteraciones ni analíticas, ni por imagen.
APLICACIONES CLÍNICASBIOPSIA LÍQUIDA
¿?
CONCLUSIONES
• La biología molecular del cáncer ha cambiado la manera de tomar decisiones.
• Las firmas de expresión genética son capaces de definir con exactitud modelos de riesgo de recaída, evitando sobretratamientos y seleccionando pacientes para tratamientos concretos.
• La manera de diseñar los estudios con terapias dirigidas, gracias a los nuevos conocimientos en biología molecular, permite mayor especificidad y mejores resultados.
CONCLUSIONESLA ERA GENÓMICA PERMITIRÁ
• Conseguir diagnósticos más iniciales y más precisos.
• Individualizar las decisiones terapéuticas (Terapias dirigidas).
• Más precisión en el seguimiento de los pacientes.
• Reajustar los tratamientos según los cambios de tumor.