De la Medicina Paternalista a la Autonomía del paciente · • Inyectar virus vivos • Mantener cepas de tifus usando como medios de cultivos prisioneros • Inmersión en agua

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Dr Negro Alvarez

Abril 2007

www.alergomurcia.com

De la Medicina Paternalista a la Autonomía del paciente

Dr José Mª Negro AlvarezServicio de Alergología

H.U. “Virgen de la Arrixaca”Prof. Asociado de Alergología.

Universidad de Murcia (España)

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En todo el pensamiento antiguo predomina una práctica paternalista del ejercicio de la medicina, derivada por una parte de la idea de ser humano vigente en esos momentos, y por otra del bagaje de conocimientos de aquellas culturas precientíficas en las que nuestra profesión era, sobre todo, un arte.

El descubrimiento renacentista del valor absoluto de la persona (afirmada por primera vez en los Evangelios) y la importancia dada, en todas las sociedades democráticas, a la libertad personal, son determinantes en el cambio de concepción de la relación médico-paciente.

En el momento actual es reconocida la necesidad de respetar la voluntad del sujeto en lo que concierne a su salud, y se entiende que el médico debe jugar un papel de experto que asesora. Así que la decisión de lo beneficioso para el paciente tendría que ser tomada por el propio paciente, previa deliberación conjunta con el experto, que es el médico.

Introducción

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El juramento hipocrático (desde el s. IV a.C.) propone el paradigma médico vigente hasta hoy: el médico actuará siempre en beneficio del paciente (principio de beneficencia y de no maleficencia).

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• Hipócrates de Cos (460 ac)• Celso (siglo I dc)• Maimónides (1135-1204)• Bacon, Roger (1214-1294)• Percival, Thomas (1740-1804)• Bernard, Claude (1813-1878)

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• Paternalista Tradicional. • Sigue el modelo hipocrático.• El médico es el único que puede decidir, porque

el paciente es “infirmus”, débil de cuerpo y de espíritu.

• Reforzado con los avances médicos y técnicos desde el siglo XIX

• La información es una moda reprobable. (G. Marañón,. La Medicina y nuestro tiempo. 1954)

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• La Declaración de Filadelfia de 1774, ya establece "el derecho de las personas a la vida, a la libertad y a la propiedad", matizando que "no han cedido nunca, en ningún poder soberano, el derecho de disponer de ellos sin su conocimiento".

• Posteriormente, en 1803, Thomas Percival, en su tratado de Ética Médica" señala: "el médico debe informar periódicamente de las manifestaciones peligrosas de la enfermedad a los amigos del paciente. No debe exagerar ni minimizar la gravedad de la condición del paciente. Debe asegurarse personalmente de que el paciente o sus allegados tengan el conocimiento del estado del enfermo que sea necesario para proteger los mejores intereses del paciente y de la familia".

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• Según el diccionario:1. Enterar de una noticia o de una cosa.2. Formar, perfeccionar a uno por medio de la

instrucción y la buena crianza. • En la práctica asistencial:

• Elementos aportados por el paciente necesarios para el diagnóstico y tratamiento.

• Elementos que el profesional conoce por la aportación del enfermo o por la deducción del cuadro clínico y pruebas complementarias.

Información

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Información

Profesional Profesional

sanitariosanitario

PacientePacienteDeber que Deber que garantiza garantiza asistenciaasistenciay derecho a y derecho a recibirlarecibirla

Obligación primaria del sanitario:•Dar diagnóstico.•Tiene efecto terapéutico

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• Pero no es hasta 1947, en el "Consentimiento Voluntario" del Código de Nuremberg[i], cuando aparece el primer precedente escrito de la necesidad del "Consentimiento Informado. El tribunal se dio cuenta de su importancia en la investigación en seres humanos, y decidióestablecer las exigencias morales, éticas y legales en este tipo de investigaciones.

[i]. Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law. Washington, US Gobernment Printing Office 1949; 2: 10:181-182.

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Juicio de Nuremberg

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• Inyectar gasolina intravenosa• Inyectar virus vivos• Mantener cepas de tifus usando como

medios de cultivos prisioneros• Inmersión en agua helada• Prueba del paracaidista• Ulceras cutáneas con fósforo

Investigaciones Nazis

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1940-1945 Japón Unidad 731

Ishii Shiro

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Experimentos realizados por la unidad 731Disección de personas vivas para experimentos de laboratorio. El número de personas utilizado para esto era de 400 a 600 cada año.

• Uso a gran escala de armas bacteriológicas desencadenando enfermedades infecciosas como cólera, tifus, peste, ántrax, difteria y bacteria de la disentería.

• Congelaban a los prisioneros y los sometían a técnicas de deshidratación severas y documentaban la agonía.

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• Los exponían a bombas para aprender a curar a los heridos japoneses.

• Bombardearon poblados y ciudades chinas con pulgas infectadas y dieron a los niños golosinas con ántrax. Después entraban para comprobar los daños a la población y se llevaban enfermos todavía vivos para abrirlos y perfeccionar el arma.

• Realizaron pruebas con cianuro, arsénico, heroína, con veneno de serpientes y de pez erizo. En este programa murieron más de 10.000 personas.

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• El concepto "Consentimiento Informado", fue usado por primera vez en 1957, en el Estado de California, en el caso Martin Salgo contra el Leland Stanford Jr Universitary-Board of Trustees. Un paciente apellidado Salgo sufrió parálisis permanente como consecuencia de una aortografía translumbar, por lo que denunció a su médico por negligencia profesional, y por no haberle prevenido del riesgo de parálisis[i]. La sentencia, no solo exige la obligación de "obtener el consentimiento" del paciente sino que, además, establece el deber de "informar adecuadamente" al paciente antes de que decida.

•[i] Gracia D. El consentimiento se hace informado: 1945-1972. En: Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA SA, 1989; 165-172.

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En 1960 se publica una sentencia (caso Nathanson contra Kline), en la que toma fuerza la idea de que el "Consentimiento Informado" es una parte constitutiva del acto médico.

El caso era el de una mujer que, tras una mastectomia radical fue sometida a radioterapia en la zona de invasión del tumor, lo que le provocó graves quemaduras, a consecuencia de las cuales demandó al radiólogo, Dr Kline, tanto por el modo de llevar a cabo el tratamiento, como por no haberle informado de su naturaleza y complicaciones.

La sentencia del tribunal estableció que los médicos deben revelar las consecuencias de sus intervenciones sobre los cuerpos de los pacientes, y que las estimaciones de éstos no puedan ser sustituidas por los juicios, sin duda competentes, de los médicos. En este caso se estipuló que la cantidad de información que debe recibir un paciente, viene marcada por lo que un "médico razonable" revelaría en las mismas circunstancias, entendiendo como un "médico razonable" el que actúa en consonancia con la práctica habitual de la comunidad científica a la que pertenece.

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En Estados Unidos, se designó bajo Ley Nacional de Investigación de 1974 la National Commission for theProtection of Human Subjects of Biomedical andBehavioral Research para constituir los principios éticos que deben regir las investigaciones biomédicas y de comportamiento con participantes humanos y desarrollar las guías para asegurar que las investigaciones se realicen de acuerdo a tales principios. La designación de esta comisión respondió al descubrimiento de algunos incidentes relacionados con la falta de ética en la investigación con sujetos humanos, entre éstos, el Tuskegee Syphilis Study, el Jewish Chronic DiseaseHospital Study y el Willowbrook Study.

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A lo largo de 40 años (desde 1932 a 1962) se había llevado a cabo en el estado de Alabama una investigación sobre la evolución de la sífilis (el « TuskegeeSyphilis Study») realizada en 400 personas de raza negra. A estos enfermos no se les dio información alguna ni sobre el mal que padecían ni sobre el tratamiento disponible desde 1940 (penicilina).

Tuskegee Syphilis StudyAlabama, 1932-62

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Jewish Chronical Disease Hospital Study(Nueva York, 1963)

Rechazo de células cancerosas

• Pacientes “sanos” debilitados• No se explicó el estudio para no generarmiedo.• Se consideró que no había riesgoporque los sanos rechazarían las células

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En el Hospital Willowbrook de Nueva York se habían llevado a cabo durante los años 1965-1970 unos estudios sobre la hepatitis vírica experimentando con los niños ingresados en el hospital. Los médicos infectaron con el virus de la hepatitis a más de 700 niños discapacitados.

Willowbrook StudyNueva York, 1965-70

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Cartas de Derechos de los Pacientes

• Código de Nüremberg (1947)• Primera Carta de Derechos (1970)

elaborada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales Americana.

• Carta de Derechos del Paciente aprobada por la Asociación Americana de Hospitales (1973)

• Carta de los Derechos y Deberes de los Pacientes de Francia (1974)

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• Carta del Enfermo Usuario del Hospital, del Comité Hospitalario de la Comunidad Económica Europea (1974)

• Documento de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa (Comisión de Salud y Asuntos Sociales) (1976)

• Documento del Consejo Judicial de la Asociación Médica Americana (1981)

• Declaración de Lisboa sobre Derechos de los Pacientes (1981)

• Etc

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• Puntos de reflexión:• Definición de salud de la OMS: “el estado de

completo bienestar...”. Indica elemento subjetivo.

• Madurez de la democracia que supone autonomía del paciente.

• Desarrollo de asociaciones de consumidores.• Dominio de la técnica frente al hombre.

Información

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La Ley General de Sanidad dice que se debe de dar información oral y escrita, y obtener el consentimiento del paciente ante "cualquier intervención" que se le vaya a realizar, entendiendo como tal cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Marco legal en España

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Ley 41/2002 básica de la autonomía del pacienteArtículo 4. Derecho a la información asistencial.

“Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias”

Marco legal en España

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• El paciente toma parte de las decisiones, porque afectan a su vida.

• Elemento imprescindible: INFORMACIÓN.• Entran en juego valores personales:

• Paciente.• Profesional sanitario.

Información

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Información: marco

• Es un derecho del paciente• Ante cualquier actuación sanitaria.• Incluye todo lo conocido sobre la misma.• Verbal, quedando constancia por escrito.• Incluye: finalidad, naturaleza, sus riesgos y

consecuencias.• Solo es titular el paciente.

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Información: marco• Es una obligación del médico, forma parte

del acto médico:• Será verdadera.• Comprensible.• Adecuada a las necesidades.• Servirá de ayuda para tomar decisiones de

acuerdo a su escala de valores.• Será suministrada por el médico responsable

del paciente.

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Al informar al paciente para que decida debemos de tener presente:

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• Los pacientes incorporarán progresivamente en sus decisiones criterios de:• Calidad de vida• Preferencias

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Morbilidad alérgica en población atendida

3,4%

4,2%

6,7%

1,5%

5,8%

7,4%

11,0%

14,7%

55,5%

28,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

OTROS DIAGNÓSTICOS

HIPERSENSIBILIDAD INSECTOS

DERMATITIS ATOPICA

DERMATITIS CONTACTO

OTRAS NO ALERGICAS

ALERGIA ALIMENTOS

URTICARIA/ANGIODEMA

HIPERSENSIBILIDAD MEDICAMENTOS

ASMA BRONQUIAL

RINITIS/CONJUNTIVITIS

Porcentaje

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Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis

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Morbilidad alérgica por CCAA: Asma

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A priori ¿qué deberíamos poseer para conseguir un control del asma?

1. FÁRMACOS EFICACES2. PAUTAS DE TRATAMIENTO CORRECTAS3. CONSENSO EN EL TRATAMIENTO (GUÍAS DE

PRÁCTICA CLÍNICA)4. SEGUIMIENTO DE LAS CONSENSOS5. CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO POR PARTE

DE LOS PACIENTES6. PARÁMETROS PARA EVALUAR EL CONTROL

DEL ASMA7. MEJORÍA EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS

PACIENTES

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Número de pacientes que alcanzaban cambios en el Testde calidad de vida con significación clínica (score> 0,5)

60 45 30 15 0 15 30 45 60

BLD/CI

CI

BLD

PLC

Pacientes conscore <0,5

Pacientes conScore >0,5

BCMC

Bateman y Cols. ERJ 2002,20:588-595

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PACIENTES

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Revised 2006Revised 2006

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Recomendaciones del ARIA parael tratamiento de la rinitis alérgica

asociada a asma

Intermitenteleve

Intermitente moderada o

grave

Persistenteleve

Persistente moderada

o grave

Inmunoterapia Evitar alérgenos e irritantesDescongestionante intranasal (<10 días) u oralAntihistamínico H1 no sedante de segunda generación

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos*Cromonas tópicasCorticosteroides intranasales

* Autorizados en Ficha Técnica en pacientes con asma asociado

Bousquet J, et al. Allergy 2006; 61: 1086-1096.

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PACIENTES

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• 20% de las recetas no son utilizadas• 50% de los fármacos no son consumidos• Existencia de enorme variabilidad en la

interpretación de las instrucciones médicas• Diferentes estudios evidencian que un 50%

de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito

CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN AP

CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN AP

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0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

% %

Enfermería Médicos

1528

9

Pacientes

% de personas con maniobra correcta

Plaza V y Cols. Respiration 1998;65:3

¿Toman correctamente el inhalador?

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RESULTADOS

75,4%

24,6%

53,5% 46,5

%

Polvo seco cartucho

Buen cumplimiento

Mal cumplimiento

100

0

20

40

60

80

P=0,008

CUMPLIMENTACION

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Los inhaladores, a pesar de costar mucho dinero son mal utilizados

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PACIENTES

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1.PARÁMETROS DE LAS GUÍAS

2.INFLAMACIÓN: EOSINOFILOS, NOe

3.HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

4.TEST DE CALIDAD DE VIDA

5.PERCEPCIÓN DE LOS PACIENTES

¿QUÉ SIGNIFICA CONTROL DE L ASMA? ¿COMO LO VALORAMOS?

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PACIENTES

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45,8

50,1

44,2

50

4142434445464748495051

Puntuaciones SF12

Alergológica Poblacióngeneral

Alergológica Poblacióngeneral

Physical Component Summary(PCS-12)

Mental Component Summary(MCS-12)

Puntuaciones promedio SF-12 frente a población general

CALIDAD DE VIDA

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Subescala salud física SF-12alérgicos respecto a población general española

28,1

34,8

43,745,8 46,6

4952,3

54,4 54,8 55,7 56,1 56,4 57,4 58,7

0

10

20

30

40

50

60

70

P5 P10

P 20

Alérgic

os P25

P30

P40

P50

P60

P70

P75

P80

P90

P95

Puntuaciones de población española (valor de percentiles)

Punt

uaci

ón P

CS-

12

CALIDAD DE VIDA

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27,9

35,6

44,2 45,247,2 48,4

50,6 52,5 54 55,9 56,2 57,2 58,9 59,5

0

10

20

30

40

50

60

70

P5 P10

Alérgic

osP 20

P25

P30

P40

P50

P60

P70

P75

P80

P90

P95

Puntuaciones de población española (valor de percentiles)

Punt

uaci

ón M

CS-

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Subescala salud mental SF-12alérgicos respecto a población general española

CALIDAD DE VIDA

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La Calidad de Vida Relacionada con la Salud

No hay duda que estar sano es un elemento esencial para tener una vida con calidad. La sociedad occidental ha logrado dar años a la vida y ahora lo que queremos es dar vida a todos y cada uno de nuestros años (calidad).

Cuando perdemos la salud (lo físico), se resienten los aspectos afectivos y sociales. Por lo tanto cuando nos hallamos ante una persona enferma e intentamos evaluar su calidad de vida, no es suficiente con evaluar la dimensión "salud", sino que deben valorarse las tres dimensiones.

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Cuestionario SF-12

Adaptación SF 36

(Ware y Sherbourne ,1992)

Calidad de vida relacionada con la salud

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2 medidas-sumario

PCS-12: calidad de vida “física”

•MCS-12: calidad de vida “mental”

Cuestionario SF-12

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Calidad de vida y asma

Cualquier programa sanitario de intervención sobre asma debe marcarse como objetivo fundamental la mejora de la calidad de vida de estos y de sus familias.

El principal instrumento de medición de la calidad de vida es el Cuestionario de calidad de Vida.

El cuestionario de calidad de vida relacionada con el asma de mayor difusión es el desarrollado por la Prof. Elizabeth Juniper (AQLQ en adultos) y (PAQLQ y PACQLQ en niños)

El (EQ-5D) es un instrumento genérico y complementario de utilidad en adolescentes.

También la Dra Juniper ha elaborado los principales cuestionarios de calidad de vida en rinitis: RQLQ en adultos y PRQLQ en niños

Estos cuestionarios han sido validados para la población española

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