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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES
EN ADOLESCENTES DE 12- 19 AÑOS DE EDAD
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL MARTIN ICAZA ENTRE ENERO DEL 2014 Y ENERO DEL 2015.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO.
AUTOR:
ANGEL ANDRES VERDEZOTO ECHEVERRIA
TUTOR:
DR. GINO SCHWAGER SALTOS
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr. ÁNGEL ANDRÉS
VERDEZOTO ECHEVERRÍA ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la
forma presente por el tribunal examinador de grado nominado por la ESCUELA DE
MEDICINA como requisito parcial para optar el título de MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL Sr ANGEL ANDRES VERDEZOTO ECHEVERRIA CON C.I. # 1207098375.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “HEMORRAGIA POSTPARTO: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN ADOLESCENTES DE 12- 19 AÑOS DE EDAD, ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL MARTIN ICAZA ENTRE ENERO DEL 2014 Y ENERO DEL 2015”.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. GINO SCHWAGER SALTOSTUTOR
III
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas
personas que estuvieron presentes durante mi travesía de conocimientos impuestos.
La primera persona que deseo nombrar y siempre estuvo presente apoyándome y
alentándome para seguir adelante y no rendirme es a quien le dedico con mayor
ímpetu este trabajo y es mi adorable MAMI CHULA.
También a mis guías académicos que con tesón y ahínco impartieron sus sabios
conocimientos, además mi familia que son un pilar importante de mi vida.
IV
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro SER SUPREMO que es quien me permitió llegar
hasta este nivel académico, aportando con su sabiduría, fé y humildad para
alcanzar el objetivo trazado para mi futuro profesional.
A mi tutor el Dr. Gino Schwager Saltos mi más grande agradecimiento que con su
acertada guía fue posible culminar este proyecto.
Además agradezco a todos aquellos que de una u otra manera colaboraron en mi
formación personal y académica.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIAFICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Hemorragia postparto: Factores de riesgo y Complicaciones en adolescentes de 12 a 19 años de edad”.AUTOR/ ES: Ángel Andrés Verdezoto Echeverría
REVISORES:Dr. Gino Schwager Saltos
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD:Ciencias Medicas
CARRERA: MedicinaFECHA DE PUBLICACION:DE ENERO 2014 A ENERO 2015
Nª DE PÁGS:56
ÁREAS TEMÁTICAS:Hospital Provincial Martin Icaza De BabahoyoPALABRAS CLAVE:Hemorragia, Factores de Riesgo, Complicaciones, Shock, Atonía.
RESUMEN: La Hemorragia Postparto es considerada en la actualidad mediante diversos
estudios como la principal causa de muerte materna a nivel nacional y mundial, ya que si
no se logra diagnosticarla a tiempo y tratarla puede llevar a importantes complicaciones
en torno a morbimortalidad materna y neonatal. Debido a aquellos es una de las
principales complicaciones que se presenta durante el puerperio inmediato. Nos
propusimos determinar los factores de riesgo y las complicaciones de la hemorragia
postparto en adolescentes ente los 12 y 19 años de edad; para aquello realizamos un
estudio de enfoque cualitativo no experimental de corte transversal observacional
retrospectivo donde obtuvimos los datos necesarios, realizamos las respectivas
tabulaciones llegando a los siguientes resultados: La incidencia de hemorragia postparto
en adolescentes para el periodo Enero 2014- Enero 2015 fue del 8%. Se encontró que la
edad pregestacional es un factor de riesgo muy marcado ya que el 75% de los casos
estudiados presentaron una edad de entre los 11 y 15 años de edad; además el
antecedente de nuliparidad, hemoglobina gestacional <10,5 g/dl, episiotomía intraparto y
los pocos controles prenatales son factores de riesgo que caben recalcarlos. Con respecto
a las complicaciones concluimos que el 100% de los casos requirieron transfusiones
sanguíneas debido a la anemia marcada que presentaron los casos estudiados; además
que la sepsis puerperal y el shock hipovolémico se presentaron en el 12,5% de los casos
estudiados. Concluimos que tratando de reconocer los factores de riego, un diagnóstico
temprano y manejo de hemorragia postparto es la clave para evitar complicaciones y
muerte materna.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NOCONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0939926035
E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:E-mail:
VII
RESUMEN
La Hemorragia Postparto es considerada en la actualidad mediante diversos estudios como
la principal causa de muerte materna a nivel nacional y mundial, ya que si no se logra
diagnosticarla a tiempo y tratarla puede llevar a importantes complicaciones en torno a
morbimortalidad materna y neonatal. Debido a aquellos es una de las principales
complicaciones que se presenta durante el puerperio inmediato. Nos propusimos determinar
los factores de riesgo y las complicaciones de la hemorragia postparto en adolescentes ente
los 12 y 19 años de edad; para aquello realizamos un estudio de enfoque cualitativo no
experimental de corte transversal observacional retrospectivo donde obtuvimos los datos
necesarios, realizamos las respectivas tabulaciones llegando a los siguientes resultados: La
incidencia de hemorragia postparto en adolescentes para el periodo Enero 2014- Enero
2015 fue del 8%. Se encontró que la edad pregestacional es un factor de riesgo muy
marcado ya que el 75% de los casos estudiados presentaron una edad de entre los 11 y 15
años de edad; además el antecedente de nuliparidad, hemoglobina gestacional <10,5 g/dl,
episiotomía intraparto y los pocos controles prenatales son factores de riesgo que caben
recalcarlos. Con respecto a las complicaciones concluimos que el 100% de los casos
requirieron transfusiones sanguíneas debido a la anemia marcada que presentaron los casos
estudiados; además que la sepsis puerperal y el shock hipovolémico se presentaron en el
12,5% de los casos estudiados. Concluimos que tratando de reconocer los factores de riego,
un diagnóstico temprano y manejo de hemorragia postparto es la clave para evitar
complicaciones y muerte materna.
Palabras claves: Hemorragia, Factores de Riesgo, Complicaciones, Shock, Atonía.
VIII
ABSTRACT
Postpartum Hemorrhage is considered today by several studies as the leading cause of maternal death at the national and global levels, because if it is not achieved diagnose it early and treat it can lead to significant complications around maternal and neonatal morbidity and mortality. Because of those is a major complication that occurs during the immediate postpartum period.
We set out to determine the risk factors and complications of postpartum hemorrhage in adolescents being 12 and 19 years old; for that he conducted a study of non-experimental qualitative approach cross-sectional observational retrospective where we obtained the necessary data, perform the respective tabulations reaching the following results: The incidence of postpartum hemorrhage in adolescents for the period January 2014- January 2015 was 8% . Pregestational found that age is a risk factor very marked since 75% of the cases studied had an age of between 11 and 15 years old; Nulliparity also a history of gestational hemoglobin <10.5 g / dl, intrapartum episiotomy and the few prenatal visits are risk factors that fit recalcarlos. With regard to complications we conclude that 100% of cases required blood transfusions because of anemia marked presenting the cases studied; besides that puerperal sepsis and hypovolemic shock they occurred in 12.5% of the cases studied. We conclude that trying to recognize the risk factors, early diagnosis and management of postpartum hemorrhage is the key to avoid complications and maternal death.
KEYWORS: Hemorrhage, Risk Factors, Complications, Shock, Atony.
IX
INDICE
PORTADA
CERTIFICADO DEL TUTOR...................................................................................................................3
DEDICATORIA.....................................................................................................................................4
AGRADECIMIENTO.............................................................................................................................5
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA........................................................................6
RESUMEN...........................................................................................................................................8
ABSTRACT...........................................................................................................................................9
CAPITULO 1........................................................................................................................................1
INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................1
CAPITULO 2........................................................................................................................................3
EL PROBLEMA.....................................................................................................................................3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................................................3
JUSTIFICACION...............................................................................................................................4
VIABILIDAD.....................................................................................................................................4
FORMULACION DEL PROBLEMA:....................................................................................................5
DETERMINACION DEL PROBLEMA:.................................................................................................5
OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECIFICOS..................................................................................6
OBJETIVO GENERAL........................................................................................................................6
OBJETIVOS ESPECIFICOS.................................................................................................................6
CAPITULO 3........................................................................................................................................7
MARCO TEORICO................................................................................................................................7
ANTECEDENTES..............................................................................................................................7
DEFINICION................................................................................................................................7
EPIDEMIOLOGIA.........................................................................................................................7
CLASIFICACION...........................................................................................................................8
ETIOLOGIA..................................................................................................................................9
FACTORES DE RIESGO.................................................................................................................9
FISIOPATOGENIA......................................................................................................................11
MANIFESTACIONES CLINICAS...................................................................................................12
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA CAUSA........................................................................14
PREVENCION............................................................................................................................15
TRATAMIENTO INICIAL.............................................................................................................16
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO.......................................................16
TRATAMIENTOS MÉDICOS QUE CAUSAN CONTRACCIÓN UTERINA.........................................17
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO...................................................................................................18
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE REDUCEN EL FLUJO SANGUÍNEO UTERINO...............................18
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE EXTRAEN EL ÚTERO..................................................................19
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE OCASIONAN LA COMPRESIÓN UTERINA...................................19
TÉCNICAS PARA EL TAPONAMIENTO UTERINO........................................................................20
EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA.................................................................................20
TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL..............................................................................................21
HIPOTESIS.....................................................................................................................................22
VARIABLES....................................................................................................................................22
VARIABLE INDEPENDIENTE:......................................................................................................22
VARIABLES DEPENDIENTES:......................................................................................................22
CAPITULO 4......................................................................................................................................23
MATERIALES Y METODOS.................................................................................................................23
METODOLOGIA:...........................................................................................................................23
TIPO DE ESTUDIO:....................................................................................................................23
CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO:.........................................................................23
UNIVERSO.................................................................................................................................23
MUESTRA.................................................................................................................................23
MATERIALES.............................................................................................................................24
CRITERIOS DE INCLUSION.........................................................................................................24
CRITERIOS DE EXCLUSION........................................................................................................24
CRONOGRAMA.............................................................................................................................25
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES...................................................................................25
CAPITULO V......................................................................................................................................27
RESULTADOS Y ANALISIS..................................................................................................................28
CAPITULO VI.....................................................................................................................................38
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...........................................................................................39
CONCLUSIONES............................................................................................................................39
RECOMENDACIONES....................................................................................................................40
Bibliografía.......................................................................................................................................41
ARTICULOS RELACIONADOS.............................................................................................................41
ANEXOS............................................................................................................................................44
1
CAPITULO 1
INTRODUCCIÓN
La hemorragia postparto se define como la pérdida de sangre mayor a 500 mililitros en un
parto vaginal y que supera los 1000 mililitros en un parto por cesárea, o a su vez a toda
pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica. La Hemorragia
Posparto se clasifica en Primaria si dicha hemorragia ocurre dentro de las primeras 24 horas
postparto, y secundaria si ocurre posterior a las 24 horas hasta las 6- 12 semanas postparto;
de las cuales un 60% de las hemorragias postparto ocurren durante las primeras 24 horas y
un 40% posterior a estas (MSP, 2013).
La hemorragia postparto es la causa más frecuente de mortalidad materna evitable en todo
el mundo, y la segunda causa más importante de muerte materna en el Ecuador (MSP,
2013).
Anualmente en el mundo mueren alrededor de medio millón de mujeres por causas
relacionadas con el embrazo y el parto, entre las cuales la causa de mayor incidencia
significativa es la hemorragia postparto (The American Society of Hematology, 2015).
Ecuador ocupaba el cuarto lugar entre los países de América que mayor incidencia de
mortalidad materna se registraron Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC en el
2011 representando 70%, sin embargo para el 2015 ha reducido su incidencia
notablemente, se precisa una tasa de muerte materna del 49% según el INEC; de los cuales
2
la hemorragia postparto representa 16,2% (27 muertes); eclampsia 10,8% (18 muertes), y la
hipertensión gestacional 7,2% (12 muertes), entre otras (USIÑA JH-INEC, 2014).
En América Latina entre el 20 al 25% de los recién nacidos vivos son hijos de madres
menores de 20 años, cifras q van en aumento en la actualidad (TICONA RM, 2012). La
OMS establece que el rango de edad de los embarazos adolescentes oscila entre los 10 y 19
años, y establece que el embarazo adolescente responde a múltiples factores que incluyen:
la inmadurez biológica y psicosocial de la adolescente, el bajo nivel de educación, y su
situación económica desventajosa, la ausencia de un proyecto de vida diferente de la
maternidad, inicio temprano de relaciones sexuales, falta de educación sexual adecuada, el
no uso de métodos anticonceptivos, abuso sexual y/o físico, drogadicción (BJ, 2013).
Si bien la hemorragia postparto es una complicación obstétrica muy seria, es importante
recalcar que es altamente prevenible. El personal de salud debe de conocer los factores que
se asocian para un mayor riesgo de desencadenamiento y así disminuir la incidencia de la
misma (OMS, 2014).
El propósito principal de este trabajo de investigación que se realizó en el Hospital
Provincial Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo durante el período de Enero de 2014 a
Enero del 2015, fue darnos a conocer los datos fehacientes sobre los factores de riesgo y las
posibles complicaciones de la hemorragia postparto que se presentaron en la gestante
adolescente mediante un estudio observacional.
3
CAPITULO 2
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En las últimas décadas alrededor de medio millón de mujeres en el mundo mueren
anualmente por causas relacionadas con el embarazo y el parto, de las cuales la hemorragia
postparto es la primera causa de muerte materna directa en el mundo (MUÑOZ HK, 2013).
Cada año, aproximadamente 14 millones de mujeres presentan hemorragia postparto y de
ellas 125 mil mueren debido a las complicaciones que presenta dicha patología, cabe
recalcar que el 30% de las gestantes fueron adolescentes, cifra que se encuentra en aumento
en la actualidad debido al inicio precoz de la vida sexual activa. Actualmente, en
Latinoamérica, muere 1 de cada 130 mujeres por alguna complicación durante el embarazo,
parto o puerperio. EL 60% de las muertes son producto de hemorragia postparto. La
población que merece especial atención es el grupo de adolescentes, ya que el 25% de los
recién nacidos son hijos de madres adolescentes lo que constituye una situación de riesgo
en torno a la morbi–mortalidad Materna relacionada con la Hemorragia Postparto
(TICONA RM, 2012) .
En Ecuador la tasa de muerte materna es del 49% según el INEC- 2015, de la cual el 16,2%
está representada por la hemorragia postparto (USIÑA JH-INEC, 2014). Evidenciamos
muertes maternas adolescentes debido al incremento de embarazos que está presentando
esta población, que no solo son primigestas sino también multíparas, cabe recalcar que es la
4
población que mayor número de factores de riesgo y complicaciones presentan durante su
etapa reproductiva que por lo general no fue deseada (BJ, 2013) .
En el Hospital Provincial Martin Icaza de Babahoyo se ha observado un alto índice de
hemorragia postparto en adolescentes, incluso se ha evidenciado fallecimientos a causa de
complicaciones.
JUSTIFICACION
El presente trabajo determino los factores de riesgo y las complicaciones de la hemorragia
postparto en la adolescencia, que constituye una población vulnerable y en la que las
secuelas son graves.
En el Hospital Provincial Martin Icaza de Babahoyo al realizar este estudio e investigar las
posibles causas que conlleva a la hemorragia postparto en las gestantes adolescentes,
obtuvimos posibles soluciones que nos ayudaran a disminuir el índice de morbi- mortalidad
que presenta dicha complicación.
VIABILIDAD
Fue viable la realización de esta investigación porque la frecuencia de presentación en esta
casa de Salud al ser Hospital de referencia es elevada. Además se contó con la autorización del
Director Médico y el respaldo del Servicio Gineco - Obstétrico del Hospital Provincial Martin
Icaza para el acceso a la información contenida en las historias clínicas, y así obtuvimos datos
reales y eficaces relacionados con el tema en estudio.
5
FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Qué efecto tienen los factores de riesgo en el desarrollo de la hemorragia postparto y sus
complicaciones en adolescentes atendidas en el Hospital Provincial Martin Icaza en el
periodo Enero 2014 – Enero 2015?
DETERMINACION DEL PROBLEMA:
La presente investigación abarco los factores de riesgo y las complicaciones de la hemorragia
postparto en adolescentes de 12 a 19 años de edad; estudio que se llevo a cabo mediante la
observación indirecta retrospectiva en el Área de Gineco- Obstétrica en el Hospital Provincial
Martin Icaza de Babahoyo durante el periodo de enero del 2014 a Enero del 2015.
6
OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECIFICOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo y complicaciones de la hemorragia postparto en
adolescentes de 12 a 19 años de edad mediante la observación indirecta en el Hospital
Provincial Martin Icaza de Enero del 2014 a Enero del 2015.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar los factores de riesgo de hemorragia postparto en pacientes adolescentes.
Diagnosticar las complicaciones de hemorragia postparto en los casos de estudio.
Relacionar los factores de riesgo con las complicaciones de la hemorragia postparto.
CAPITULO 3
7
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
DEFINICION
La hemorragia posparto se define comúnmente como la pérdida de sangre de 500 ml o más
en el término de 24 horas después del parto. La Hemorragia Postparto es la causa principal
de mortalidad materna en países de ingresos bajos y la causa primaria de casi un cuarto de
todas las defunciones maternas en todo el mundo. La mayoría de las muertes provocadas
por Hemorragia Postparto ocurren durante las primeras 24 horas después del parto: la
mayoría de estas podrían evitarse a través del uso profiláctico de agentes uterotónicos
durante el alumbramiento y mediante un tratamiento oportuno y apropiado (OMS, 2014).
EPIDEMIOLOGIA
La hemorragia postparto es una de las principales causa de muerte materna. Se calcula que
entre el 1% y 2% de todos los partos se complican con un cuadro hemorrágico responsable
del 75% de las complicaciones graves que tienen lugar en las primeras 24 horas después del
nacimiento. Si nos ajustamos a las definiciones de la OMS, la hemorragia puerperal es la
responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna por causas obstétricas directas,
con una distribución muy desigual según se trate de países pobres o ricos. No podemos
olvidar que el 99% de las muertes relacionadas con el embarazo, el parto o el puerperio,
suceden en países no desarrollados, situación que evidencia claramente las importantes
diferencias socioeconómicas y sanitarias existentes en el mundo. Alrededor de medio
millón de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con el
embarazo y el parto. Se estima que ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el
8
mundo cada año (una cada 4 minutos).La prevalencia aproximada es de 13% (CHICA MK,
2013).
En nuestro país en el año 2014 según las estadísticas del INEC, la hemorragia postparto fue
la principal causa de muerte materna, seguida después de los trastornos hipertensivos
(USIÑA JH-INEC, 2014).
CLASIFICACION
Hemorragia posparto primaria o inmediata
La Hemorragia Postparto primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las
primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente, el 70% de los casos de
Hemorragia Postparto inmediata se producen debido a atonía uterina, que se define como la
incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto.
Hemorragia posparto secundaria o tardía
La Hemorragia Postparto secundaria o tardía se produce entre las 24 horas y seis semanas
posparto. La mayoría de los casos de Hemorragia Postparto tardía se debe a la retención de
productos de la concepción, infección o ambas (MSP, 2013).
9
ETIOLOGIA
Para el abordaje sistemático de la Hemorragia Postparto es útil recordar la nemotecnia de
las 4 T, que describe las causas de Hemorragia Postparto en orden de frecuencia (MSP,
2013):
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo para producir una hemorragia se puede considerar:
Prenatales:
Primigesta Gran multípara (mayor de 5). Embarazo múltiple. Anemia. Várices. Fibromatosis uterina. Púrpura trombocitopénica. Enfermedad de Von Willebrand.
10
Perinatales:
Embarazo múltiple. Placenta previa. Cesárea previa. Polihidramnios Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Óbito fetal. Eclampsia. Hepatitis.
Durante el trabajo de parto:
Parto prolongado. Inducción con oxitocina. Parto precipitado. Aplicación de fórceps. Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto prolongado. Corioamnionitis Coagulación intravascular
Durante el periodo cercano al parto:
Parto domiciliar Placenta previa Placenta previa con cesárea previa. Útero sobre distendido Polihidramnios Embarazo gemelar Macrosomia fetal Preclampsia y eclampsia Hepatitis
11
Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no tienen
factores de riesgo identificables, por lo que en la atención del parto debe mantenerse una
actitud de alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta entidad (CHICA
MK, 2013).
FISIOPATOGENIA
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares
oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras
musculares se contraen y se retraen: el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen
intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a
separarse a medida que la superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la
placenta, el útero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la
línea media abdominal.
Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente
sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero
estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del
miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y
permiten la formación de un coágulo retro-placentario. Cuando el útero falla en contraerse
cordialmente se dice que existe atonía uterina, los sanguíneos en el sitio placentario no se
contraen y se produce la hemorragia.
El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión
depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad
de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y después de la
separación (MUÑOZ HK, 2013).
12
MANIFESTACIONES CLINICAS
La hemorragia postparto puede aparecer de forma precoz (en las primeras 24 horas después
del parto) o de forma tardía (desde el primer día, hasta la sexta semana del puerperio), y
según el volumen de sangre perdida, estaremos de distintos grados de shock.
La hemorragia puede dividirse en cuatro grupos dependiendo del volumen de la perdida. La
determinación de la clase de hemorragia, refleja el déficit del volumen, lo cual no
necesariamente corresponde a la cantidad de sangre perdida.
Una perdida menor de 1000 mililitros, raramente muestra signos o síntomas de déficit de
volumen, excepto algunas palpitaciones o una leve taquicardia; el tratamiento básico es
detener la hemorragia.
Una perdida entre 1000 a 1500ml se denomina leve; quienes la padecen empezaran a
mostrar signos físicos, siendo el primero de ellos un aumento en el ritmo del pulso; le
siguen un incremento de la frecuencia respiratoria e hipotensión ortostatica. La taquipnea
no es una respuesta específica de la pérdida del volumen, aunque es un signo relativamente
precoz del déficit del mismo; si la hemorragia es abundante, puede llegar a observarse una
frecuencia respiratoria del doble de lo normal. Este hallazgo no debe interpretarse como
algo alentador, sino como un signo de aparición de problemas inminentes. Los cambios
ortostaticos en la presión sanguínea que ya se han mencionado, pueden provocar una
disminución de la perfusión de las extremidades. No obstante la pérdida de esta cantidad de
sangre, habitualmente no producirá las clásicas extremidades frías y húmedas. En lugar de
ello se necesitara una prueba más sutil para documentar este fenómeno; con la prueba de
llenado capilar en la eminencia hipotenar de la mano o en el lecho ungueal, podemos
valorar la volemia de estas pacientes. Otro signo importante en esta etapa es el
13
estrechamiento de la presión del pulso. La pérdida de sangre produce una estimulación
simpática adrenal, que genera un aumento de la presión diastólica. Como la presión
sistólica se mantiene con pequeños déficit de volumen (15-25%), la primera respuesta que
manifiesta la presión sanguínea, es el estrechamiento de la presión del pulso: cuando la
presión del pulso cae a 30mmHg o menos, hay que evaluar cuidadosamente la paciente en
busca de otros signos de pérdida de volumen.
La hemorragia moderada, se define como una pérdida de sangre suficiente como para
producir hipotensión; en la embarazada, para que esto ocurra, habitualmente e necesario
una perdida mayor a 1500 hasta 2000ml. Estas pacientes muestran una taquicardia marcada
(120-160 latidos por minuto), taquipnea o insuficiencia respiratoria evidente, sensación de
frio, extremidades pálidas y piel fría.
En la hemorragia obstétrica grave, el déficit del volumen sobrepasa el 35-40%; estas
pacientes se encuentran en un shock profundo y con frecuencia no tienen una presión
sanguínea discernible, hay ausencia de pulso periférico y están oliguricas o anuricas, y su
estado de conciencia varía desde la confusión al coma. Si no se realiza rápidamente la
reposición de volumen, ocurrirá colapso circulatorio y paro cardiaco. En general podríamos
decir que las bases esenciales para el diagnóstico son los siguientes hallazgos:
Taquicardia e hipotensión.
Extremidades frías y frecuentemente cianóticas.
Venas del cuello colapsadas con la cabeza del paciente a 30 grados.
Oliguria o anuria.
Las pacientes más jóvenes pueden compensar con facilidad las pérdidas de volumen,
mediante vasoconstricción, manifestando solo incrementos mínimos de la frecuencia
14
cardiaca. Además es conveniente recordar que puede producirse hipovolemia intensa en la
bradicardia, como proceso terminal (CHICA MK, 2013).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA CAUSA (MSP, 2013):
Al considerar la hemorragia postparto, hay que distinguir dos situaciones:
La prevención (profilaxis) para minimizar la probabilidad de que se presente hemorragia.
15
El manejo (tratamiento) cuando se diagnostica una hemorragia tras el parto, bien porque no se ha llevado a cabo una profilaxis adecuada, o porque, a pesar de ella, se produce la hemorragia.
PREVENCION
En la prevención tenemos que considerar que existe 2 formas de aplicarlas: Manejo expectante y manejo activo del tercer periodo del trabajo del parto.
Manejo expectante (en mujeres sin factores de riego)
En la mujer que no presenta factores de riesgo y en aquella en la que el primero y el segundo período del trabajo de parto se han desarrollado con normalidad. Se aconseja el manejo expectante (fisiológico). Se define como una conducta de no intervención donde se aguarda a la aparición de los signos de separación y se permite que la placenta salga de manera espontánea o con la ayuda de la gravedad o con la estimulación de los pezones.
Entre el nacimiento y el alumbramiento se recomienda:
Observación atenta de la mujer (cantidad de sangre pérdida, altura y contracción del útero, presión arterial y pulso).
Recomendar a la mujer que orine para vaciar la vejiga. Pedir que amamante al neonato (ayuda a la liberación de oxitocina natural).
No se recomienda:
Tirar el cordón. Presionar con el puño el abdomen de la mujer. Tras el alumbramiento hay que revisar la placenta cuidadosamente para verificar
que la expulsión haya sido completa y continuar la observación materna durante un
16
tiempo prudente (pérdida hemática, presión arterial, pulso, temperatura). (MUÑOZHK, 2013).
TRATAMIENTO INICIAL
Es crucial el reconocimiento puntual de la hemorragia excesiva después del parto. Una mujer sana puede perder entre el 10 y el 15% de su volumen sanguíneo sin sufrir un descenso en su presión arterial. El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el momento en el que su presión sanguínea cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguíneo. Por ello, puede conducir a error fiarse exclusivamente de los signos vitales para realizar el diagnóstico o determinar la gravedad de una hemorragia postparto. El tratamiento inicial debe dirigirse de manera simultánea a la reposición enérgica de fluidos y de sangre para mantener el volumen circulante adecuado y a la resolución de la causa de la hemorragia.
Deben insertarse varios catéteres intravenosos de gran calibre y comenzar una reposición de volumen enérgica.
Las primeras intervenciones han de dirigirse a asegurar que el útero permanece contraído. A menudo, esto puede conseguirse inicialmente mediante la compresión bimanual. Debería realizarse una exploración manual del útero para asegurarse de que no quedan restos placentarios. La vejiga urinaria debe vaciarse, y se han de administrar fármacos uterotónicos. Si el útero está bien contraído, debe explorarse cuidadosamente el tracto genital inferior (cérvix y vagina) para determinar si existe alguna laceración. Esta exploración requiere una buena exposición, adecuada iluminación, buena analgesia y un ayudante competente. Ello suele conseguirse mejor en el quirófano. Si se identifica una lesión en el tracto genital y el útero está bien contraído, estas laceraciones se han de reparar inmediatamente. Es importante seguir con la adecuada reposición de volumen.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
El tratamiento médico de la hemorragia postparto implica dos categorías principales:
1) Uso de uterotonicos
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2) Medicación que promueven la coagulación o que corrigen sus anomalías.
Esta discusión se centra, en su mayor parte, en las medicaciones uterotónicas que favorecen la contracción uterina.
TRATAMIENTOS MÉDICOS QUE CAUSAN CONTRACCIÓN UTERINA
Oxitocina
La oxitocina es el fármaco utilizado con mayor frecuencia para conseguir la contracción uterina y, por ello, es el agente de primera línea para la prevención y el tratamiento de la Hemorragia postparto. Puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa. La dosis parenteral es de 10 mg que suele ser bien tolerada y presenta pocos efectos secundarios, pero un bolo intravenoso rápido puede, raramente, contribuir a la hipotensión.
La oxitocina suele administrarse como una infusión intravenosa de 10 a 20 unidades en 1.000 ml de solución de lactato de Ringer, modificando el ritmo de perfusión para conseguir la adecuada contracción uterina.
Alcaloides ergóticos
Los alcaloides ergóticos, como la metilergonovina, inducen con rapidez contracciones uterinas tetánicas potentes. También se han utilizado ampliamente como agentes de primera línea en la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto. Pueden administrarse por vía oral o parenteral. En casos de hemorragia postparto, la vía intramuscular es la de elección, con dosis de hasta 0,2 mg. Estos fármacos pueden causar una rápida elevación significativa de la presión arterial y, por ello, están contraindicados en los pacientes con hipertensión o preeclampsia. A excepción de circunstancias muy inusuales, debe evitarse la utilización intravenosa.
Prostaglandinas
El misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, relativamente nuevo y de bajo coste, se utiliza en obstetricia principalmente para la maduración cervical y para la inducción del parto. Es un potente uterotónico, y se ha utilizado tanto para la prevención como para el tratamiento de la hemorragia postparto. Los metanálisis han encontrado que el misoprostol es menos efectivo que los alcaloides ergóticos y la oxitocina en la prevención de la
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hemorragia postparto, y que presenta mayores efectos secundarios. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que el misoprostol es altamente efectivo en el tratamiento de la hemorragia postparto ocasionada por atonía uterina. El misoprostol puede ser administrado por vía oral, vaginal o rectal. La dosis clásica para el tratamiento de la Hemorragia Postparto es de 400 a 1000 mg. Los efectos secundarios incluyen diarrea y fiebre.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los tratamientos quirúrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos:
1) los que reducen el aporte sanguíneo al útero
2) los que implican la extirpación del útero
3) los dirigidos a ocasionar una contracción o compresión uterina
4) los que taponan la cavidad uterina.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE REDUCEN EL FLUJO SANGUÍNEO UTERINO
Ligadura de las arterias uterinas
La ligadura de las arterias uterinas es una de las medidas más simples y efectivas para controlar la hemorragia postparto refractaria a los intentos iniciales de control de la hemorragia. Esta técnica es particularmente útil cuando el sangrado excesivo se produce durante la cesárea. Se dirige una gran aguja curva con una sutura del Nº 1 en dirección desde anterior a posterior, aproximadamente entre 1 y 2 cm medialmente al ligamento ancho. La sutura se dirige desde posterior hasta anterior a través de un espacio avascular en el ligamento ancho, cerca del borde lateral del útero, y se anuda. La sutura puede pasarse de posterior a anterior si resulta más sencillo. Ésta suele aplicarse a nivel del orificio cervical interno, pero dependiendo de la facilidad o dificultad también puede colocarse más arriba o más abajo. La técnica es una ligadura en masa, y la arteria uterina no debe ser disecada ni movilizada. La literatura médica, ha probado su eficacia en el 75% de casos de hemorragia postparto grave.
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OTRAS:
ligadura de la arteria ovárica ligadura de la arteria hipogástrica
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE EXTRAEN EL ÚTERO
Histerectomía
La histerectomía se requiere en el tratamiento de la hemorragia postparto aproximadamente en uno de cada 1.000 partos. El procedimiento debe reservarse para los casos en los que han fallado otras medidas, y el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que si se realiza este procedimiento para la atonía uterina haya quedado documentado un intento previo con otros tratamientos conservadores. Sin embargo, en la mayoría de casos de placenta acreta, la histerectomía debe ser el tratamiento primario, especialmente cuando la mujer no desea fertilidad futura.
El flujo sanguíneo al útero es enorme, y los errores menores aceptables en la cirugía ginecológica pueden dar lugar a una situación potencialmente mortal en la histerectomía obstétrica. Existe una considerable posibilidad de lesión de las estructuras adyacentes, particularmente de los uréteres y de la vejiga. La técnica precisa utilizada depende de si la cirugía se realiza estando la paciente estable o cuando está perdiendo cantidades masivas de sangre.
Puesto que el cérvix está implicado con frecuencia en los casos de placenta previa completa, generalmente la histerectomía total es la intervención de elección.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE OCASIONAN LA COMPRESIÓN UTERINA
Se han descrito varias técnicas de suturas de compresión uterina: B-Lynch 1997; Cho 2000; Hayman 2002, en las que uno o varios puntos se insertan al mismo tiempo a través de las paredes uterinas y cuando se ligan permiten la compresión ajustada de las paredes uterinas y detiene el sangrado. De acuerdo con la forma puede llamarse sutura de asa (B-Lynch 1997), de asa única (Hayman 2002) o sutura cuadrada (Cho 2000). En la técnica de sutura del B-Lynch es una de las más utilizadas, ya que se basa en el principio de que un útero bien contraído no sangra y consiste en la colocación de un punto absorbible en el segmento
20
uterino inferior y luego se realiza un asa sobre el fondo, que pasa a través del segmento inferior hacia atrás hasta el lado opuesto. Posteriormente se hace otra asa con el punto por encima del útero y se pasa a través del segmento inferior hacia adelante, para anudarlo y así lograr comprimir el útero.
En estudios realizados mediante la utilización de esta técnica obtuvieron resultados favorables disminuyendo la frecuencia de la hemorragia posparto y la prevención de histerectomía. Las comunicaciones iniciales sugirieron que el procedimiento era seguro y no implicaba morbilidad significativa. Sin embargo, posteriormente, se han descrito necrosis uterina grave, infecciones y otras complicaciones después de esta técnica.
TÉCNICAS PARA EL TAPONAMIENTO UTERINO
Es uno de los tratamientos poco comunes que se utilizan en la hemorragia posparto, y se utiliza de forma temporal, hasta seleccionar a pacientes que requieran cirugía adicional.
Para la realización del taponamiento uterino se han utilizado varias técnicas como el empaquetamiento, en la cual introduce de 10 a 15 metros de gasa en la cavidad uterina utilizando el método de zic zac, que se deja durante 24-48 horas y la utilización de antibióticos. Otra técnica es el taponamiento mediante la utilización de un sonda de Sengstaken-Blakemore, con el extremo gástrico seleccionado que se insertaba en la cavidad uterina y se infla con 75-300 ml de solución salina o suero, si el sangrado cesa no requiere cirugía adicional. El taponamiento uterino ha sido usado con éxito en el control de la hemorragia posparto en periodos anteriores.
EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA
Es una de las alternativas en algunos casos de hemorragia posparto, en especial si se desea conservar la fertilidad. Con un abordaje percutáneo con anestesia local, se efectúa una aortografía para identificar la anatomía de los vasos pelvianos, e identificar sitios sangrantes específicos, donde se caracteriza y se ocluyen uno o varios vasos sangrantes de manera selectiva. La hemostasia se verifica por fluoroscopía. La ventaja que ofrece esta técnica es realizar un control de hemostasia, evitar la anestesia general y la morbilidad intrínseca de la exploración quirúrgica, y la desventaja es la necesidad de transferir a la paciente a la unidad de radiología.
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TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL
La pérdida sanguínea durante, el parto vaginal normal o cesáreo no necesariamente necesita transfusión. Está recomendado la transfusión en: la hemorragia obstétrica mayor visible u oculta que ocurre en cualquier periodo de embarazo y puerperio que presente una disminución del hematocrito en 10% con respecto al de admisión, alteraciones en los signos vitales. Esto puede llevar a alteraciones hemodinámica que pone en peligro la vida del paciente.
El objetivo de la transfusión de productos sanguíneos es reemplazar factores de coagulación y glóbulos rojos para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno, no para reemplazar volumen.
Para evitar coagulopatía dilucional puede requerirse reemplazo concomitante de factores de coagulación y plaquetas.
La paciente obstétrica con una hemorragia mayor puede presentar signos claros de choque hipovolémico, el cual se produce una baja del volumen sanguíneo llevando a hipoxia tisular y haciendo que varios órganos dejen de funcionar, por lo que debe ser tratado de forma urgente con reposición de volumen.
Las soluciones cristaloides (lactato ringer o solución salina) típicamente se usan para reanimación inicial con volumen. Estas soluciones se equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular y después de 1 hora el 20% permanece en la circulación, razón por lo cual se debe infundir un volumen de cristaloides de alrededor tres veces a la pedida sanguínea estimada o una de coloides por cada unidad de sangre estimada. Si la paciente mejora no requiere otro tratamiento.
La sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda desastrosa, restituye muchos factores de la coagulación, en especial el fibrinógeno y su plasma expande hipovolemia por hemorragia. En caso de emergencia se debe realizar una transfusión de inmediato de tipo O Rh positivo o negativo en la mayoría de los casos se transfunde sangre sin haber completado las pruebas de compatibilidad. Una unidad de glóbulos rojos, aumenta el hematocrito 3%, hemoglobina 1g/dl.
El uso de plasma fresco congelado que contiene todos los factores de la coagulación excepto plaquetas, es rico en fibrinógeno, factor V, VIII antitrombina III y es usado para corregir deficiencias de la coagulación, pero no debe ser usado para restaurar volumen como parte de una fórmula de remplazo en pacientes con transfusión masiva.
22
Las plaquetas se usan en pacientes que tienen sangrado quirúrgico y un conteo plaquetario menor de 50.000ul. Con un volumen de 300 ml, cada unidad de plaquetas, eleva el 30.000 y 60.000 en la paciente no sangrante. El objetivo del tratamiento con plaquetas es estimular la coagulación y mantener un recuento placentario de 50.000 a 100.00/ul (CHICA MK, 2013).
HIPOTESIS
El control de los factores de riesgo de la hemorragia postparto determinara una
reducción de la mortalidad materna.
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Hemorragia Postparto en Adolescentes
VARIABLES DEPENDIENTES:
1.- Factores de riesgo 2.- Complicaciones
23
CAPITULO 4
MATERIALES Y METODOS
METODOLOGIA:
TIPO DE ESTUDIO:
El trabajo es de enfoque cualitativo, diseño no experimental, de corte transversal retrospectivo, y el método es observacional y analítico.
CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO:
El Hospital Provincial Martin Icaza que se encuentra ubicado en la Ciudad de Babahoyo - Provincia de Los Ríos, es un Hospital de referencia de la Zona de Salud 5- Ecuador. Cuenta con un departamento de Gineco – Obstetricia que funciona tanto en la Consulta Externa como en la Emergencia del Hospital.
UNIVERSO
El universo estuvo constituido por las pacientes adolescentes que presentaron parto vaginal y cesárea atendidas en el servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Provincial Martin Icaza durante el periodo entre Enero del 2014 a Enero del 2015.
MUESTRA
La muestra está comprendida por 100 pacientes adolescentes embarazadas atendidas en el Hospital Provincial Martin Icaza durante el periodo entre Enero del 2014 a Enero del 2015.
24
MATERIALES
Historias clínicas Computadoras Internet (Material de apoyo) Material bibliográfico
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes adolescentes que presentaron sangrado que causo inestabilidad hemodinámica durante el parto (vaginal o cesárea) y puerperio en el periodo de estudio.
Pacientes con historia clínica completa.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que no presentaron sangrado que causo inestabilidad hemodinámica durante el parto (vaginal o cesárea) y puerperio en el periodo de estudio.
Pacientes con historia clínica incompleta.
CRONOGRAMA
ANTEPROYECTO- GRAFICA DE GANTT
25
ACTIVIDAD FECHA DE INICIO DURACION FECHA DE CULMINACION1 03/01/2016 2 05/01/20162 07/01/2016 4 11/01/20163 13/01/2016 3 16/01/20164 18/01/2016 5 23/01/20165 25/01/2016 2 27/01/20166 29/01/2016 4 02/02/20167 05/02/2016 3 08/02/20168 10/02/2016 2 12/02/20169 15/02/2016 5 20/02/2016
10 22/02/2016 1 23/02/2016
RANGO DE GRAFICAINICIO FINAL
42.372,00 42.423,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1/3/2016 1/13/2016 1/23/2016 2/2/2016 2/12/2016 2/22/2016
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICION INDICADORESESCALA
VALORATIVA
FUENTE
26
VARIABLE INDEPENDIENTE:
HEMORRAGIA POSTPARTO EN ADOLESCENTES
La hemorragia postparto en adolescentes es toda aquella
pérdida de sangre con posibilidad de producir
inestabilidad hemodinámica en mujeres entre los 12 y 19
años de edad.
Hemorragia postparto
1. Si2. No
Historia clínica
VARIABLE DEPENDIENTE
Factores de riesgo
Es una situación, acción o influencia que desempeña un papel en el origen o la
evolución de la hemorragia postparto o que ha
aumentado el riesgo de que se presente la misma.
1. Edad materna
2. Anemia severa
3. Episiotomía
4. Placenta retenida
5. Preclamsia.
6. Paridad
1. <15 años,15- 19 años
2.Si o NO
3. Si o No
4. Si o No
5. Si o No
6. Nulípara o Multípara
VARIABLE DEPENDIENTE
1. Shock hipovolémico
1. Si o No
27
Complicaciones
2. Sepsis
3.Transfusiones postparto
2. Si o No
3. Si o No
CAPITULO V
RESULTADOS Y ANALISIS
28
Durante el periodo de estudio (Enero 2014- a Enero 2015), se revisaron 100 historias
clínicas de adolescentes embarazadas que presentaron parto vaginal y cesarea, de los cuales
se evidencio 8 casos de hemorragia postparto de acuerdo a los criterios de inclusión
previamente establecidos, lo cual representa una incidencia del 8%.
Tabla #1
Incidencia de hemorragia postparto en puérperas adolescentes entre los 12- 19 años de edad atendidas en el Hospital Provincial Martin Icaza entre Enero del 2014 a Enero del 2015.
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
92%
8%POSTPARTO EN ADOLESCENTES
SIN COMPLICACIONES HPP
Tabla #2
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA EDAD
POSTPARTO EN ADOLESCENTES FRECUENCIA PORCENTAJESIN HEMORRAGIA POSTPARTO 92 92%
CON HEMORRAGIA POSTPARTO 8 8%TOTAL 100 100%
29
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE11 - 15 años 6 75%16 -20 años 2 25%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
75%
25%
EDAD
11 A 1516 A 20
En esta grafica se observa el rango de Edad de adolescentes que presentaron hemorragia postparto, de los casos estudiados el 75% tenían como antecedente una edad comprendida entre los 11 y 15 años de edad, y el 2% presentaron una edad entre los 16 y 20 años de edad.
Tabla #3
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN EL NÚMERO DE GESTAS.
30
PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJENULIPARIDAD 7 87,50%
1 a 3 1 12,50%>4 0 0,00%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
88%
13%Paridad
NULIPARIDAD 1 a 3
Se encontró en la muestra que el 87,5% de las madres adolescentes fueron nuligestas, el
12,5 % tuvieron menos de 3 embarazos, y ninguna presento 4 o más embarazos, como se
muestra en la tabla 3.
Tabla #4
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA RAZA.
RAZA FRECUENCIA PORCENTAJE
31
MEZTIZA 5 62,50%
NEGRA 2 25,00%
BLANCA 1 12,50%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
63%25%
13%
RAZA
MESTIZANEGRABLANCA
En esta grafica se observa que el 62,5% de los casos estudiados fueron de raza mestiza, el 25% de raza negra y el 12,5% de raza blanca.
Tabla #5
FRECUENCIA DE CONTROLES PRENATALES ENTRE LOS CASOS.
CONTROLES PRENATALES FRECUENCIA PORCENTAJE
32
SIN CONTROLES 0 0%
1 A 4 3 37,5%
>4 5 62,5%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
38%
63%
CONTROLES PRENATALES
SIN CONTROLES1 a 4>4
Esta grafica evidencia que el 62,5% de los casos estudiados presentaron > 4 controles prenatales, el 37,5% de 1 a 4 controles prenatales.
Tabla #6
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE ANEMIA AL INGRESO.
ANEMIA ( Hb<10,5 g/dl) FRECUENCIA PORCENTAJE
33
CON ANEMIA 7 87,5%SIN ANEMIA 1 12,5%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
88%
13%HB < 10,5 g/dl
CON ANEMIA SIN ANEMIA
En esta grafica se observa la incidencia de ANEMIA como factor de riesgo en adolescentes que presentaron hemorragia postparto, de los casos estudiados el 87,5% presentaban como antecedente Hb <10,5%, y el 12,5 % presento una Hb > 10,5%.
Tabla #7
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN EL TIPO DE PARTO.
PARTO FRECUENCIA PORCENTAJE
34
VAGINAL 7 87,5%CESAREA 1 12,5%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
88%
13%TIPO DE PARTO
VAGINAL CESAREA
En esta grafica se evidencia que el parto vaginal representa el 87,5% de los casos estudiados y el 12,5% de los casos están representados por cesarea.
Tabla #8
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES CON PRESENCIA O NO DE EPISIOTOMIA.
35
EPISIOTOMIA FRECUENCIA PORCENTAJECON EPISIOTOMIA 7 87,5%SIN EPISIOTOMIA 1 12,5%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
88%
13%EPISIOTOMIA
CON EPISIOTOMIA SIN EPISIOTOMIA
En esta grafica se observa la incidencia de EPISIOTOMIA de los casos estudiados el 87,5% tenían como antecedente EPISIOTOMIA durante el parto, y el 12,5 % no se le practico dicha técnica quirúrgica.
TABLA #9
Complicaciones- SEPSIS- en puérperas adolescentes entre los 12- 19 años de edad que presentaron hemorragia postparto, atendidas en el Hospital Provincial Martin Icaza entre Enero del 2014 a Enero del 2015.
36
Complicaciones- SEPSIS FRECUENCIA PORCENTAJECON SEPSIS 1 12,5%SIN SEPSIS 7 87,5%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
13%
88%
Complicaciones- SEPSIS
CON SEPSIS SIN SEPSIS
En esta grafica se observa la incidencia de SEPSIS como complicación en adolescentes que presentaron hemorragia postparto, de los casos estudiados el 12,5% presentaron sepsis puerperal, y el 87,5% no fue complicación.
Tabla #10
Complicaciones- SHOCK HIPOVOLEMICO- en puérperas adolescentes entre los 12- 19 años de edad que presentaron hemorragia postparto, atendidas en el Hospital Provincial Martin Icaza entre Enero del 2014 a Enero del 2015.
37
SHOCK HIPOVOLEMICO FRECUENCIA PORCENTAJECON SIGNOS DE SHOCK 1 12,5%SIN SIGNOS DE SHOCK 7 87,5%
TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
13%
88%
SHOCK HIPOVOLEMICO
CON SHOCK SIN SHOCK
En esta grafica se observa la incidencia de SHOCK HIPOVOLEMICO como complicación en adolescentes que presentaron hemorragia postparto, de los casos estudiados el 12,5% presentaron shock hipovolémico, y el 87,5% no fue complicación.
Tabla #11
Transfusiones postparto en adolescentes entre los 12- 19 años de edad que presentaron hemorragia postparto, atendidas en el Hospital Provincial Martin Icaza entre Enero del 2014 a Enero del 2015.
38
TRASNFUSIONES POSTPARTO FRECUENCIA PORCENTAJEDe 1 a 2 unidades 7 87,5%
>3 unidades 1 12,5%TOTAL 8 100%
FUENTE: Archivos de estadística HGMI
ELABORADO: Autor
88%
13%TRANSFUSIONES POSTPARTO
De 1 a 2 U >3 U
Esta grafica muestra la incidencia y uso de transfusiones postparto en adolescentes que presentaron hemorragia postparto, de los casos estudiados el 100% requirieron más de una unidad de concentrado de glóbulos rojos; el 87,5% requirieron de dos unidades, y solo el 12,5 % requirió tres unidades durante su hospitalización.
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
39
En el periodo de estudio se evidencio que la incidencia de hemorragia postparto en adolescentes para el periodo de Enero 2014 a Enero del 2015 fue del 8%.
Se encontró que la edad pregestacional es un factor de riesgo muy marcado, ya que el 75% de los casos estudiados el rango de edad estuvo entre los 11 y 15 años.
El antecedente de nuliparidad se evidencio en el 87,5% de la muestra, se observó que la frecuencia de hemorragia postparto disminuía a medida que aumentaba la paridad.
Concluimos que una Hemoglobina <10,5 g/dl es un factor de riesgo, de los casos estudiados el 87,5% presentaban como antecedente Hb <10,5%, y el 12,5 % presento una Hb > 10,5%, sin embargo según las estadísticas esta anemia está relacionada directamente proporcional al nivel socioeconómico bajo y mala alimentación que presentan nuestras adolescentes gestantes.
La realización de la episiotomía se constituyó en un importante factor de riesgo para hemorragia postparto la cual se demuestra por haber estado presente en el 87,5% de los casos estudiados.
Se evidencio además que mientras mayor número de controles prenatales posea la gestante menor es el riesgo de presentar hemorragia postparto.
Con respecto a las complicaciones el 100% de los casos requirieron transfusión sanguínea debido a la anemia marcada que presentaron las puérperas adolescentes; de las cuales el 87,5% de los casos requirieron entre una y dos unidades de concentrado de glóbulos rojos transfusionales y el 12,5% de los casos estudiados tres unidades.
Como conclusiones entre otras complicaciones que caben mencionarse tenemos que de los casos estudiados un 12.5% presentaron sepsis puerperal, y el 12.5% de los casos signos de shock hipovolémico.
RECOMENDACIONES
40
Socializar la información obtenida en este estudio y a partir de esta línea de
base planificar y ejecutar investigaciones dirigidas a la identificación
temprana de la hemorragia postparto en base al enfoque de riesgo.
Incentivar la capacitación continua en base a reconocimiento de los factores
de riesgo, diagnóstico temprano y manejo de hemorragia postparto para
evitar complicaciones y muerte materna.
Implementar un protocolo de manejo adecuado de la paciente en riesgo de
hemorragia postparto, indicándose en el mismo el manejo del cuadro
agudo, la frecuencia y actividades a realizarse en los controles prenatales
subsiguientes.
Bibliografía
41
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ARTICULOS RELACIONADOS
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Vuelta a lo esencial para eliminar la hemorragia postparto en el parto vaginal (2015).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26597756
La prevención de la hemorragia posparto: consecuencias de costos análisis de misoprostol en entornos de bajos recursos (2015).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26596797
La hemorragia postparto grave no aumenta el riesgo de complicaciones (2013).http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=79047
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Iniciativa busca reducir las muertes maternas por hemorragias en las Américashttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86530
ANEXOS
Anexo 1. Hoja de recolección de datos de factores de riesgo y complicaciones de HPP.
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H. Clínica No. _______ Fecha: / /
Caso ______
Datos Maternos: Edad (años) _______
G: P: C: A: Ultimo embarazo termino en? __________ en donde fue atendida? _______
P. intergenésico _____(años) Peso (kg) _______ Talla (mt) ______
Embarazo simple______ Embarazo múltiple_____
Años de estudio _________ Trabaja_______
Estado civil __________ Edad inicio relaciones sexuales ____ Cuantos compañeros ha tenido? __________
Procedencia: Urbano Rural Marginal Raza: Mestiza Blanca Negra
Abuso físico_____ Antes del embarazo _______ durante el embarazo? ______
No. Controles Prenatales _____ Cuantos en esta institución ______ STV 1er trimestre? ______
Leucorreas < 20 semanas _____ IVU < 20 semanas _____ Historia ETS ____
Fuma______ Antes de embarazar _____ durante______ Alcohol______ Drogas________
Uso de medicación durante el embarazo _________ Cual________________
Ingreso antenatal_______ Cuantos _______ Motivo _______________
Hemoglobina al ingreso _______ Hemoglobina intraparto ________ Hemoglobina postparto_______
Nacimiento: Parto vaginal _____ cesárea _____ Causa de la cesárea _________________________
Episiotomía ____ Sepsis puerperal_____
HPP______ Shock hipovolémico _______ Transfusiones sanguíneas_____
