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B
d de 20Benidorm,
SR. CONCEJAL-DELEGADO DE MOVILIDAD, TRÁFICO Y TRANSPORTE DEL AYUNTAMIENTO DE BENIDORM
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL REGISTRO DE VEHICULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS
Firmado
VÍA PÚBLICA Y MOVILIDAD
VPMM008Estos datos que usted nos facilita se incorporarán a un fichero informático cuyo responsable es el Ayuntamiento de Benidorm. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición solicitándolo en el Registro General de este Ayuntamiento, según lo dispuesto en la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.
A DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
CORREO ELECTRÓNICO
CIF
CALLE CARRER ESC. ESC.
EDIFICIO EDIFICI
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD
Nº NÚM.
PLANTA PLANTA PUERTA PORTA
CP CP LOCALIDAD LOCALITAT PROVINCIA PROVÍNCIA PAÍS PAÍS
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
NIF / NIE / PASAPORTE
QUE TODOS LOS VEHÍCULOS DE MOVILIDAD PERSONAL QUE PRESENTO EN LA SEGUNDA PÁGINA DE ESTE DOCUMENTOS SON PROPIEDAD MÍA / DE LA EMPRESA QUE REPRESENTO Y CUMPLEN LOS REQUISITOS DE LA NORMATIVA DE APLICACIÓN.
2.
1.
QUE CON ESTA DECLARACIÓN ADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN, PARA CADA UNO DE LOS VEHÍCULOS:
a. COPIA DEL CERTIFICADO "CE" DEL VEHÍCULO Y HOMOLOGACIÓN.
b. SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL.
c. TITULARIDAD DE LA EMPRESA QUE DESARROLLA LA ACTIVIDAD ECONÓMICA.
d. FICHA TÉCNICA POR CADA UNO DE LOS VEHÍCULOS.
ANEXO I
VPMM008
NÚMERO MARCA MODELO NÚMERO DE SERIE PESO LONGITUD ANCHURA ALTURA(kilogramos) (centimetros)
POTENCIA(vatios)
VEL. MÁX.(km/h)
CLASE
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL REGISTRO DE VEHICULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS
VÍA PÚBLICA Y MOVILIDAD
123456789
10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940
RELACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS A REGISTRAR
NÚMERO DE BASTIDOR (centimetros) (centimetros) (A,B,C0,C1,C2)
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL REGISTRO DE VEHICULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS
TELÉFONO:
NOMBRE DEL TITULAR / EMPRESA:
CORREO ELECTRÓNICO:
CIF:
TIPOLOGÍA DEL VEHÍCULO (A,B,C0,C1,C2):
MARCA Y MODELO DEL VEHÍCULO:
VÍA PÚBLICA Y MOVILIDAD
VPMM008
NÚMERO DE BASTIDOR / NÚMERO DE SERIE:
POTENCIA DEL VEHÍCULO (W):
FOTOGRAFÍA COMPLETA DEL VEHÍCULO
ANEXO II
FICHA PARA VEHÍCULOS DE MOVILIDAD PERSONAL
FOTOGRAFÍA DEL CERTIFICADO "CE" EN EL VEHÍCULO (FOTOGRAFÍA LEÍBLE Y NÍTIDA QUE PERMITA VER EL MARCAJE CE EN EL VEHÍCULO)