DECLARACION DE GASTOS MENSUALES

Nombre del Postulante:

IDENTIFICACIÓN DEL JEFE DE HOGAR Nombre:

RUT:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación u Oficio:

Nº

GASTO FAMILIARES

$ MENSUALES

1.- Alimentación

2.- Utiles de Aseo

3.- Arriendo (Acompañar Comprobante o contrato de arriendo)

4.- Dividendo (Acompañar comprobante de pago de dividendo)

5.- Luz (Acompañar Boleta de pago)

6.- Agua (Acompañar Boleta de pago)

7.- Combustible (Leña, Gas, Parafina y otro)(comprobante de gas)

8.- Teléfono (Fijo, Celular) (Acompañar Boleta)

9.- Movilización

10.- Educación (Centro de Padres, Escolaridad, Letras, etc.) (Acompañar

Comprobante)

11.- Créditos de Consumo (Casas Comerciales, Financieras, etc.)(acreditar)

12.- Varios (Medicamentos, Vestuario, etc.)

TOTAL

Observaciones:

Me hago responsable de la información entregada en este formulario y declaro bajo juramento que es fidedigna.

Firma y Timbre Asistente Social Firma Jefe de Hogar.

Fecha: 2013