Fecha de Elaboración: 25/10/2010 Versión: 1 Código: F-000816 Página: 1/1

DECLARACION DE NO CONTRIBUYENTE DEL

IMPUESTO SOBRE LA RENTA

Quien suscribe, , titular de la Cédula de

Identidad / Pasaporte N° , domiciliado en:

hace constar que no presenta la Declaración de Impuesto Sobre La Renta correspondiente al año

fiscal , por la(s) siguiente(s) causa(s):

���� Pensionado (a) / Jubilado (a)

���� Estudiante Becado

���� Agente o Funcionario Diplomático Extranjero

���� Agente Consular / Agente o Funcionario de Gobierno Extranjero

���� Ingresos anuales inferiores a 1000 Unidades Tributarias

���� Otras (Especifique):

, de de

Ciudad y Fecha Firma y Huella Dactilar del Cliente

RIF

: J-0

0002

9490