8/18/2019 Declaración Jurada de Domicilio 1

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DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO 

(Ley N° 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

Yo ,……………………………………………………………………………………………….

Identificado (a) con DNI N°…………………., en pleno eercicio de mi! Derec"o!

Ci#dadano! y de conformidad con lo Di!p#e!to en la Ley N° 28882 de Simplificación de

la Certificación Domiciliaria en !# art$c#lo %°

DECLARO BAJO JURAMENTO& '#e mi domicilio act#al !e enc#entra #icado en&

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

eali*o la pre!ente declaración #rada manife!tando '#e la información proporcionada e!+erdadera y a#tori*o la +erificación de lo declarado.

n ca!o de fal!edad declaro "aer inc#rrido en el delito contra la -e /lica, fal!ificación

de doc#mento!, (0rt$c#lo 12° del Códi3o enal, en concordancia con el 0rtic#lo I4 inci!o

%. ) 5rincipio de re!#nción de 4eracidad 5 del t$t#lo preliminar de la ley de

procedimiento admini!trati+o 3eneral , Ley N°2111.

n !e6al de conformidad firmo el pre!ente doc#mento

Callao,

………………..de…………..del 27%

…………………………. 9#ella di3ital

-irma