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Declaracion Jurada de Origen para certificado de origen
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Pgina 1de 4 -ANEXO C- Confidencial
1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y sello del Productor Firma y Sello del Declarante
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
- - Para uso de entidad certificadora
ENTIDAD CERTIFICADORA:
I. IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR:
1. Razn social o nombre:...........................................................................................................................2. N de RUC DNI segn corresponda:...... 3. Nombre del Representante Legal:...................................................................................................................N DNI:.... 4. Domicilio legal:...Ciudad ... Pas . 5. Direccin de la planta o fbrica:.. Ciudad.. Pas...... 6. Telfono:..Fax: .... Tipo de Empresa (Micro, pequea, mediana, grande)Correo electrnico:..
II. IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR:
7. Razn social o nombre:....8. N de RUC DNI segn corresponda: .... . 9. Nombre del Representante Legal:...N DNI... .. 10 Domicilio legal:...... Ciudad.. Pas...... 11. Telfono:..Fax: ...... .Correo electrnico..
III. PRODUCTO A EXPORTAR: 12. Denominacin comercial del producto:..................... 13. Caractersticas (materia constitutiva, uso, aplicacin): 14 Subpartida Arancelaria (10 dgitos):.. 15 Denominacin Arancelaria (descripcin)16. Unidad de medida:
IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA
17.N de Orden
18.Denominacin 19. Subpartida Arancelaria
20. Pas de Origen 21. Cantidad y Unidad de Medida
22. Valor CIF US $ 23. % del Valor FOB o Ex Work
24. Valor CIF total de materiales importados (US $):
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1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante
Firma y sello del declarante
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
- - Para uso de entidad certificadora:
V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA
25.N de Orden
26.Denominacin 27. Subpartida
Arancelaria 28. Proveedores -RUC- Pas
29. Cantidad y Unidad de Medida
30. Valor de factura US $
31. % del Valor FOB o Ex Work
32. Valor total de materiales nacionales (US $):
33. Dems gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricacin, gastos indirectos ) y utilidad (US $)
34. Valor unitario total de la mercadera (US $ por unidad de medida, indicar si es FOB o Ex work ) 100 %
35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros N 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. por dlar.
VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)
VII. DECLARACION JURADA: Declaro bajo juramento que la informacin contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aqu declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora, cualquier cambio en la informacin contenida en esta Declaracin.
Nombre del Declarante:
Firma y sello del Declarante
Cargo:
Documento de identidad:
Lugar y fecha:
El formulario no podr presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o ms casillas podrn utilizarse hojas adicionales.
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1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante
Firma y sello del declarante
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA
- - Para uso de entidad certificadora:
Pgina 4 de 4 -ANEXO C- Confidencial
1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante
Firma y sello del declarante
DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1
- - Para uso de entidad certificadora:
ACUERDO Y/O
REGIMEN PREFERENCIAL
PAIS NORMA
(Resolucin, Decisin o Reglamento) CRITERIO DE ORIGEN
ALADI
CAN
SGP-UE
SGP-OTROS
SGPC
TLC CHINA
TLC SINGAPUR
TLC EFTA
TLC COREA
TLC TAILANDIA
OTROS (ESPECIFICAR)