DECLARACIN JURADA

Universidad Nacional

Jos Faustino Snchez Carrin

Consciente de lo que significa la verdad y en pleno uso de mis facultades,

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:

Apellido PaternoYo,

MI DOMICILIO EN ESTA LOCALIDAD es Propio ( ), de un Familiar ( ) Alquilado ( ), y se ubica en:

Asimismo, AUTORIZO NOTIFICARME en el domicilio siguiente (consignar domicilio dentro de la localidad):

Asimismo, AUTORIZO NOTIFICARME alternativamente al correo electrnico siguiente:

Ante cualquier emergencia avisar a:

Por tanto, en fe de lo declarado imprimo mi firma y huella digital en la presente

que domicilia en:

Y MI DOMICILIO CONSIGNADO EN MI DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) ES:

Escuela Acadmico Profesional

Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro

Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro

Correo Electrnico (e-mail)

Apellidos y Nombres de la PERSONA DE REFERENCIA

Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro

Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro

Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio

Escuela Acadmico Profesional

Huacho. de del 20

Firma Huella Digital

Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio

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Especialidad Ciclo/Categora

N / Mz / Lt

N / Mz / Lt

N / Mz / Lt

N / Mz / Lt

Provincia

Provincia

Provincia

Provincia

Telfono Fijo

Telfono Fijo

Telfono Fijo

Celular

Celular

Distrito

Distrito

Distrito

Distrito

Apellido Materno Nombres Completos DNI/Carnt Universitario

IND

ICE

DE

RE

CH

O

Av. Mercedes Indacochea s/n. Central Telefnica: 2322918-2326097 Telefax: 2321323-2395288 Anexo 253-228 www.unjfsc.edu.pe

Si tiene algn Documento y/o Expediente en curso o trmite, consulte nuestra web: www.unjfsc.edu.pe

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