DEFECTOS TORSIONALES DE MIEMBROS INFERIORES

ETIOLOGÍA

• Alineación fetal persistente: Los 2 tipos morfológicos normales del recién nacido (adducción o abducción de las caderas) deben desaparecer a las pocas semanas de vida.

• Herencia: La anteversión y la rotación tibial interna tienen un carácter hereditario autosómico dominante.

• Posturas viciosas mantenidas:

1) Decúbito prono con rotación interna de los pies: Puede provocar rotación interna de las caderas, torsión tibial interna, genu varo, pie equino y metatarso varo.• Decúbito prono con rotación externa de los pies: Puede ocasionar rotación

externa de las rodillas, pie valgo o equino.• Decúbito prono con rotación neutra de los pies: Puede llevar al pie tarso

equino.• La posición en rana: Puede producir rotación externa de las caderas o rodillas,

valgo o abducción de los pies.2) Hábitos al sentarse en posición de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolución normal.3) Desequilibrio muscular por hipotonía o hipertonía, espasticidad, parálisis, traumas, rigideces o fibrosis musculares.4) Laxitud de las cápsulas, tejidos, aponeurosis y tendones, producidos por diferentes entidades.5) Afecciones metabólicas que alteran la resistencia o la adaptación del tejido óseo.6) Alteraciones de las epífisis producidas por patologías que afectan su desarrollo normal.

TIPOS• Las torsiones se presentan en un extremo óseo o en ambos, y pueden ser internos o externas, en el

mismo sentido (aditivas), o en sentido inverso (compensadoras). En el fémur proximal se describen la anteversión y la retroversión femoral; en el extremo distal suelen acompañarse de torsiones proximales de la tibia, y como ambas epífisis se encuentran unidas, se habla de torsión interna o externa de la rodilla. En el extremo distal de la tibia se aprecia torsión interna y externa.

• VARIANTES

• a) Ángulo de progresión del pie (APP): Observando caminar al niño, se determina el ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión en el piso, se expresa con signo negativo o positivo, y son anormales cifras mayores de + 20° para la torsión externa y de - 5° para la torsión interna (promedio de 10°).

• b) Ángulo de rotación de las caderas (ARC): En decúbito prono con las rodillas en 90° y la pelvis nivelada, se permite la miembro explorado caer hacia afuera para la rotación interna, o adentro para la rotación externa. Varía con la edad, en el lactante la rotación externa es máxima (± 90°), en la niñez disminuye y se equipara con la interna; al terminar el crecimiento el varón tiene usualmente mayor rotación externa, mientras que en la hembra se igualan o es un poco mayor la interna. La suma de ambas rotaciones es de 100°, aunque normalmente la rotación interna no excede de 70°.

• c) Ángulo muslo pie (AMP): En decúbito prono con flexión de 90° de la rodilla y el tobillo. Se establece que el ángulo entre los ejes del muslo y el pie normalmente es de 10 a 30°; si es menor, hay rotación interna de la tibia, y si es mayor, hay rotación externa.

ANTEVERSIÓN FEMORAL• Es el defecto torsional más frecuente, el eje del cuello femoral gira exageradamente

hacia delante con relación al eje transcondíleo del fémur. Su mayor expresión clínica ocurre entre los 4 y 8 años con tendencia a la corrección espontánea alrededor de los 7 años y puede compensarse por una torsión tibial externa, o un cambio en la inclinación del acetábulo y agravarse por una rotación tibial interna.

• Generalmente bilateral, afecta más el sexo femenino ,suelen dormir boca abajo con las caderas flexionadas y los pies en rotación interna, al deambular a veces los pies giran hacia adentro 90°, tienen caídas frecuentes, se sientan en posición de sastre invertido y la rotación externa de las caderas disminuye. El APP es mayor de -5° y el ARC interno de más de 70°.

• El tratamiento conservador incluye el fisioterapéutico (inicial y obligado para corregir los desequilibrios y retracciones), postural (evitando posiciones viciosas durante el sueño o al sentarse). Existe una variada gama de ortesis, entre las más comunes Dennis Browne.

• En cuanto al tratamiento quirúrgico (osteotomía desrotadora femoral), existen criterios controvertidos. El candidato potencial es aquel niño con alteraciones funcionales que no evoluciona satisfactoriamente.Somerville lo indica después de los 8 años con anteversión mayor de 45° y abolición de la rotación externa.

RETROVERSIÓN FEMORAL• Se produce cuando el ángulo de retroversión es superior al que

corresponde con la edad. Duermen boca arriba con los pies en rotación externa, al deambular recuerdan la marcha de Charlot, se sientan en posición de sastre. El APP es mayor de + 20° con un ARC externo aumentado.

• El criterio quirúrgico también es de excepcional indicación en niños mayores de 8 años con abolición de la rotación interna.

• La mayoría de veces tratamiento conservador en espera de la corrección espontánea que habitualmente se produce, y se examina el niño cada 6 meses. La férula de Dennis Browne en ocasiones es ineficaz, y además puede producir deformidades en los pies.

TORSIÓN INTERNA DE LA RODILLA• Suele acompañar a la anteversión, el genus varo y a la torsión tibial

interna. Al deambular, las rodillas contactan una con otra e imposibilitan la carrera, al estar las rótulas dirigidas hacia adentro. Cuando se acompaña de anteversión y torsión tibial externa, se produce la triple deformidad de Judet, en la que la tuberosidad tibial está desplazada hacia afuera junto al ligamento rotuliano y la rótula hacia adentro, lo que aumenta el ángulo Q con hiperpresión del compartimiento externo.

• Las ortesis son de difícil indicación por ser torsiones de signo contrario, por lo que adquiere un papel preponderante la cirugía (osteotomía supratuberositaria desrotadora de la tibia) cuando no se corrige antes del final del desarrollo y hay trastornos funcionales, para normalizar así el aparato extensor.

TORSIÓN EXTERNA DE LA RODILLA

• La alteración funcional depende del estado torsional del cuello femoral y la pierna. Cuando hay anteversión es compensadora y no es grave el trastorno, pero si se asocia a torsión tibial externa, la marcha será en rotación externa marcada.

• Al flexionarse las rodillas en bipedestación y con los pies en el plano sagital, puede comprobarse que estas se aproximan si la torsión es interna o se separan si es externa. La TAC es muy exacta y además de informar la torsión de las rodillas, documenta sobre el estado torsional del resto del miembro.

TORSIÓN TIBIAL INTERNA

• El eje del pie no corresponde con el eje de la rodilla, su grado depende de la edad y es variable de una persona a otra. Durante los 2 primeros años de vida es común en un grado mínimo, lo que debe invertirse normalmente con el crecimiento. De persistir tiene tendencia a la corrección entre los 7 y 8 años. Deambulan con los pies hacia adentro, propiciando el valgo del calcáneo y prominencia del escafoides. Se asocia con anteversión femoral, torsión interna de la rodilla y metatarso varo. El APF es de más de -5° y el AMP será menor de 10°.

TORSIÓN TIBIAL EXTERNA• Casi todos los niños y adultos caminan con ligera rotación externa y en los casos

exagerados se constatan los pies talus. Suelen dormir boca abajo con los pies hacia fuera, deambulan recordando la marcha de Charlot con falta de estabilidad y caídas frecuentes.

• El AFP es mayor de +20° y el AMP mayor de 30°. La medición de ambas torsiones es mejor hacerla con el niño sentado en el borde de la mesa, con las rodillas en 90°, midiendo el ángulo entre la espina de la tibia y el segundo rayo.

• Para la torsión tibial interna se indica tratamiento en los casos exagerados, después de los 2 años sin corrección espontánea y con antecedentes familiares, utilizando ortesis en los casos rebeldes: fémura de Dennis Browne (nocturna, a partir de los 18 meses, con rotación externa de 30-35°, y si es unilateral en el lado sano se coloca solo en 10°; cintas elásticas (twister) (con orejuela externa en niños mayores de 2 años y hasta los 10); férula de Sabel; férula de Saint Germain; férula de Clubax; férula de Inmoyba y la CRS.

• Igualmente, se empleará un calzado adecuado para evitar acciones no deseadas en el pie y se revalorará al niño cada 3 meses hasta que el AMP muestre una rotación externa normal. El enyesado no se justifica,3 y el proceder quirúrgico (osteotomía derotadora supramaleolar), coloca el eje del tobillo en 15° de rotación externa en niños mayores de 8 años con incapacidad funcional.