DEFICIENCIA VISUAL CEREBRAL EN NIÑOS Y PLURIDEFICIENTES

Dra Beatriz Oyarzábal Céspedes. Oftalmóloga de la Delegación territorial de Andalucía. ONCE.

La deficiencia visual cortical (CVI) es la principal causa de deficiencia visual bilateral infantil en la actualidad, en los países desarrollados. Estos hallazgos reflejan la mejora de métodos para identificar baja visión debido a daño en el sistema nervioso central y, a los avances en los cuidados perinatales, los cuales han aumentado el ratio de supervivencia de niños con morbilidad neurológica.

La incidencia de CVI está aumentando. En un estudio en cinco países nórdicos se vio que niños con daño cerebral está aumentando rápidamente. Esto sugiere que los mejores cuidados médicos han disminuido la mortalidad de niños con problemas graves de salud.

Aunque la CVI sola no amenaza la vida, su asociación con enfermedad neurológica la ha hecho fatal en el pasado. Estudios recientes en Liverpool han encontrado a la CVI como la causa más común de baja visión en niños con enfermedades neurológicas (49 % de la población estudiada). En Oxford el registro de deficiencia infantil refleja una incidencia total de daño visual del 0,14%, con un 29% de casos debido a CVI y 11,1% debido a nistagmus ( segunda causa de deficiencia en la población estudiada).En estudios de California del Norte, la CVI fue también la principal causa encontrada de deficiencia visual en niños menores de 5 años.Nuestras estadísticas apuntan tambien en esta dirección de tal manera que del total de la población afiliada a la ONCE de 0 a 18 años de Sevilla tenemos como causa la CVI :

- Año 2001 25,7%

- Año 2002 46,8% - Año 2003 50% - Año 2004 60% - Año 2005 50%

Pero ¿a qué llamamos Deficiencia Visual Cortical?

Podemos definirla como:

“ la disminución de agudeza visual bilateral causada por daño en los lóbulos occipitales y/o a la vía visual genículoestriada.”

“ La CVI es una enfermedad neurológica que ocasiona déficit de agudeza visual causada por daño en el sistema nervioso central, lo que significa que la agudeza visual disminuida es resultante de una enfermedad no ocular.”

Una de los aspectos destacables de la CVI es la generalizada retención de resto visual el cual además mejora con el tiempo. Niños con pura CVI tienen reflejos pupilares a la luz normales y una examen oftalmológico normal . De todas maneras, frecuentemente la CVI se asocia a enfermedad ocular (65% ).

En la CVI la agudeza visual esta disminuida porque se daña la vía visual que lleva la información de la mácula. La mácula está representada en, al menos , dos tercios de la corteza visual, por lo que perder AV es muy probable que ocurra ante un daño de esta zona cerebral. Algunos niños tienen además déficit asociados de campo visual, sensibilidad al contraste, o motilidad ocular. Otros aspectos de procesamiento visual superior también se encuentran alterados con frecuencia habiendo pocos estudios sistemáticos que los cuantifiquen hasta la fecha.

No todos los tipos de de déficit visual causado por CVI afectan a la agudeza visual. De hecho, se llama Disfunción Visual Cortical (CVD) al déficit visual donde lo predominante no es la baja AV sino más bien distorsiones en la percepción visual y la integración.

Estas incluyen agnosias visuales, la dificultad en percibir movimiento, la acromatopsia central, la dificultad en reconocer caras, y otras. Así pues, aunque no todos los niños con CVD tienen asociada CVI, ciertos niños con CVI (con pérdida de agudeza visual) pueden mostrar signos de CVD.

Causas de CVI

La causa más común de CVI es un daño hipóxico-isquémico.

Al menos el 60% de niños con encefalopatía hipóxica-isquémica neonatal tienen deficiencia visual cerebral.

La hipoxia (falta de oxigeno) o isquemia (muerte tisular debido a perdida de flujo sanguíneo, y entonces de privación de oxígeno) en los niños pretérminos deriva en un daño cerebral característico llamado leucomalacia periventricular (PVL), la cual es detectada por Resonancia Nuclear Magnética (RNM).

Los traumatismos craneales son una de las principales causas de CVI siendo la mitad de los casos secundaria a maltrato infantil. La CVI postraumática es una reacción aguda y un proceso reversible frecuentemente acompañado por dolores de cabeza, confusión y vómitos. El traumatismo craneal puede inducir isquemia o edema transitorio y en otras ocasiones pueden hacerse crónicos y llegar a una ceguera completa.

Otras causas de CVI incluyen hidrocefalia (pueden llevar a isquemia del lóbulo occipital), infecciones (meningitis bacteriana, encefalitis, toxoplasmosis congénita y herpes simple neonatal), uso prenatal por parte de la madre de cocaína y anfetaminas, enfermedades metabólicas, complicaciones de un tratamiento quirúrgico cardíaco, embarazo gemelar, epilepsia y malformaciones del sistema nervioso central

(lisencefalia,holoprosencefalia,etc). Con frecuencia se asocia a retraso cognitivo, parálisis cerebral, epilepsia, microcefalia, hidrocefalia, pérdida auditiva neurosensorial, mielomeningocele, y degeneración progresiva del SNC.

CVI también se asocia con anomalías oftalmológicas como nistagmus, estrabismo, y defectos de refracción (los cuales pueden ser corregidos con gafas para maximizar el resto visual). Atrofia óptica, la cual por si misma ocasiona baja visión, se detecta en niños con CVI. El campo visual puede retrasarse en su desarrollo en niños pretérmino con hipoxia perinatal. Estrabismo con un origen central puede estar también presente.

Pronostico

La mayoría de pacientes con CVI no conseguirán visión normal. Sin embargo, generalmente hay mejoría con el tiempo. Esta mejora visual puede ser rápida, particularmente en casos de traumatismo craneal, sin embargo, normalmente es gradual. Se sabe muy poco de hallazgos específicos pronósticos. En general, niños con CVI y daño neurológico extenso tienen menos posibilidades de recuperar visión. El hallazgo de PVL confiere un particular mal pronóstico, comparado con el daño a la corteza sólo.

El pronóstico de recuperación de la visión es probablemente mejor cuando el daño envuelve la corteza estriada, no así a las radiaciones ópticas. Sin embargo, afectación de ganglios basales en neuroimagen también hablan de mal pronóstico visual y general. Los movimientos involuntarios de cabeza , cuello, y ojos interfieren a la función motora y sensorial visual.

Las menignitis bacterianas están asociadas con un peor pronóstico que el resto de las causas de CVI. Igual sucede con la epilepsia (sobretodo estatus epiléptico, en la actualidad raros). CVI es muy común entre niños con espasmo infantil, especialmente con EEG hipsarrítmico. La anomalía en la función visual resulta de la baja AV y de la deficiencia en la percepción.

Las vías visuales

Antes de intentar hacer una valoración funcional o una evaluación clínica de la visión de estos niños es necesario hacer una revisión de las vías visuales para poder entender y discutir el resto del curso. Es un capitulo difícil y, por otra parte ,necesario tener muy claras las estructuras en mente para entender como una lesión puede afectar la función.

El siguiente esquema muestra los principales componentes de las vías visuales en una visión lateral de la cabeza. Existen dos vías: -La principal o vía retinocalcarina: de la retina al ganglio geniculado lateral (LGN) hasta la corteza visual primaria (V1) -La secundaria o vía tectal o subcortical: se separa de la vía principal antes del LGN y transfiere información al colículus superior (SC) y al núcleo pulvinar (PU)hasta las vías asociativas.

Desde V1 la información visual fluye arriba por la llamada corriente dorsal (DS) y hacia el lóbulo inferotemporal como la corriente ventral (VS).Lesiones a

diferentes localizaciones causan diferentes pérdidas de función. Por otra parte existen en cada vía dos tipos diferentes de fibras nerviosas en el nervio óptico que son las parvo (P) y magnocelulares (M).

.Cuando la lesión ocurre en el n. óptico (ON) el cambio visual ocurre en un ojo.

.Cuando está cerca del quiasma (CH) en el tracto óptico (OT), causa daño del campo visual en el lado opuesto. Si se dañan los dos tractos ópticos la persona no tiene percepción visual.

.Cuando la lesión está en el tracto óptico cerca del núcleo geniculado lateral, la información visual puede entrar a la vía tectal y de aquí a las funciones corticales, aparentemente sólo a la corriente dorsal . Las funciones visuales parietales están relacionadas con la percepción del espacio y de las funciones motoras visuales. Cuando la lesión está en la radiación óptica (OR), el daño total de la vía es raro. Mas frecuentemente existen pequeñas lesiones que causan pérdidas de fibras como queso suizo con la correspondiente pérdida a parches de campo visual.

.Cuando la lesión está en el cortex visual, se pierde la mitad del campo visual contralateral. Enfermedades metabólicas difusas pueden causar pérdida de cierto tipo de información sin defectos campimétricos.

.Cuando los cambios suceden en las áreas visuales superiores o secundarias se producen pérdidas de funciones específicas, no defectos de campo visual. Daño en la corriente temporal o ventral (encargada de la memoria visual) resulta en agnosia, perdidas de diferentes funciones de reconocimientos, mientras que perdidas de función en la corriente dorsal o parietal lleva a cambios en las funciones oculomotoras, y en la orientación espacial. La apraxia visual es una entidad rara en las lesiones de las vías visuales.

Las funciones de la corriente ventral son algunas veces llamadas funciones del “que” y las funciones de la

corriente dorsal como “donde”. Esto es una simplificación porque necesitamos reconocer el ambiente para orientarnos en el aunque durante el movimiento no analizamos detalles del ambiente. Los dos principales tipos de visión combinan sus funciones y se apoyan en la información de la memoria visual. La vía visual tiene dos tipos de fibras nerviosas. Las fibras parvocelulares aportan información del color y de detalles con alto contraste. Las fibras magnocelulares aportan información del movimiento y detalles de bajo contraste. Esta separación esta ya en la retina donde los conos y los bastones corresponden a cada una de ellas.

La presencia de vías visuales paralelas es típica del sistema visual. Esta característica hace posible que algunas funciones visuales estén perdidas o alteradas por una lesión y al mismo tiempo otra funciones permanecen normales.

La historia del caso y las técnicas de imágenes actuales dan suficiente información para un buen comienzo. Cuando hacemos nuestras observaciones de la función visual en niño o adulto, debemos tener las distintas variaciones de tamaño y localización de las lesiones de las vías visuales claras en nuestra mentes.

Diagnostico

El examen clínico es generalmente suficiente para establecer el diagnostico de CVI.

Niños con CVI que no tengan anomalía en la vía visual anterior tendrán un examen ocular normal pero mostraran un comportamiento visual pobre. Por ejemplo fallarán en reconocer una cara o en prestar atención a los que le rodean. El examen oftalmológico en los casos típicos de CVI es normal. Algunos niños tienen ambos, enfermedad visual anterior y CVI. En estos casos, el juicio clínico sobre qué incide más en la baja visión es difícil de determinar. Hallazgos físicos añadidos pueden ayudar a clarificar el diagnostico y deben ser tenidos en cuenta para determinar el manejo completo de estos niños.

Nosotros en consulta pasamos las tarjetas de Teller,basados en el Test de mirada preferencia a todos estos niños con reales dificultades pues la CVI provoca dificultades de movimiento de cabeza y ojo. Anomalías tales como apraxia a movimiento ocular y parálisis de fijación son comunes, así como disfunciones en los movimientos de persecución. En estos caso puede ser difícil distinguir la perdida real de agudeza visual de los desordenes de movimiento ocular que pueden imitar una deficiencia de visión.Defectos en el campo visual son también comunes en CVI. La medida del defecto campimétrico es difícil, incluso en niños con desarrollo normal. Un método usado eficazmente es el examen por confrontación, el cual se basa en el movimiento del ojo o de la cabeza del niño para indicar que el estimulo ha sido visto.Niños con CVI exhiben lentitud, ineficacia y función visual altamente variable. Característicamente tienen un periodo corto de atención visual. Típicamente ven mejor en ambientes familiares y cuando están relajados y descansados. Otros comportamientos asociados a la visión pueden influir en esta variación visual (ej pobre control motor imita una deficiencia visual o convulsiones subclínicas interfieren en el comportamiento visual).La visión del color y la percepción del movimiento están frecuentemente preservadas. Estos niños usan la visión periférica para buscar objetos. Pueden desplazar sus cabezas antes de alcanzar el estímulo .Además, se acercan generalmente los objetos a los ojos para magnificar el estímulo de interésLa mirada insistente a la luz es una característica común en CVI. Paradójicamente, un tercio de pacientes presentan fotofobia, aunque miran a la luz de vez en cuando. Los niños tienden a superar este comportamiento fotofóbico.

Estudios de investigación

La información cuantitativa acerca de la condición de un paciente puede ser clínicamente útil y reafirma al niño y sus familias. Técnicas diversas se usan para valorar la extensión del daño a la vía posterior, pero pruebas

indicadoras de pronóstico aun se encuentran en fase de investigación.

En los tests de mirada preferencial, la agudeza es determinada por la visualización del enrejado mas fino al que el niño reiteradamente orienta su mirada. En nuestras consultas utilizamos las tarjetas de Teller desde el año 94 a todos los niños menores de tres años o pacientes que no pueden colaborar. Estos niños son los más difíciles de valorar pues la inatención e incapacidad de mirar directamente evita que el niño pueda seguir estímulos por encima de su umbral . Además las mediciones de este test pueden ser difíciles de interpretar en niños con dificultades de movimiento en ojos y cabeza. Los resultados pueden dar muy bajas visiones más motivadas por los problemas de coordinación motora que de visión. Investigaciones respecto a los potenciales evocados visuales (PVE) han confirmado su utilidad en confirmar CVI o en su valor pronóstico sobre el resultado visual. Hay dos tipos, el flash y pattern. Algunos investigadores han encontrado que pacientes con CVI y PVE flash normal tienen buen pronóstico . Sin embargo, PVE flash no valora el procesamiento visual de nivel superior. PVE pattern es más útil para monitorizar el desarrollo visual y la rehabilitación. Los PVE aportan información general acerca de la a nivel geniculocalcarina y la respuesta occipital a estímulos fotópicos.

La valoración clínica se puede apoyar en estudios de imagen cerebral. Pruebas de neuroimagen pueden confirmar el diagnóstico clínico de CVI. La resonancia nuclear magnética (RNM) detecta la leucomalacia periventricular en los primeros días de vida. Idem con la ecografía. La RNM también se usa en asfixia neonatal y puede ser el mejor predictor del pronóstico en las primeras semanas de vida. El futuro puede ser la RNM funcional que muestran las áreas del cerebro metabólicamente activas. Sin embargo, necesita un niño inmóvil y cooperador lo que va a limitar su uso en CVI.

Manejo clínico

La identificación de otras afectaciones neurológicas asociadas a la CVI es muy importante para el manejo de estos niños. Muchos tienen complicaciones motoras, incluyendo alteraciones en la función motor visual lo que complica la interpretación del déficit visual.

El diagnóstico precoz de cualquier problema auditivo es fundamental ya que estos niños se basan enormemente en otros sentidos como medidas compensatorias. Pacientes con CVI tienen con frecuencia epipépsias complejas. Las drogas anticonvulsionantes pueden ser cuidadosamente seleccionadas y con una monitorización de niveles en sangre para evitar excesiva sedación.

Los desórdenes en el sueño tienen causas complejas y se les ha relacionado con dolor por reflujo esofágico o por las frecuentes luxaciones de cadera.

Dificultades en la alimentación y problemas de aspiración son comunes con comidas que requieren masticar (en parte una función aprendida visualmente),Niños con CVI tienen frecuentemente parálisis cerebral, asociada con problemas ortopédicos como subluxación de caderas. Estos niños pueden beneficiarse de sillas confortables y funcionales que les ayuden a cooperar durante la rehabilitación visual.

Muchos niños con retraso madurativo están sobreetimulados en un ambiente descontrolado..

Niños con problemas neurológicos y sus familias requieren servicios multidisciplinares especializados en el desarrollo de niños deficientes visuales. Estos especialistas pueden aportar una buena evaluación del estado del niño y formular un programa individual además de monitorizar el progreso del niño. Cuanto más eficaz y preparado sea el equipo mejor resultado en el desarrollo tendrá el niño.

Características del comportamiento visual en CVI

- Niños con CVI son raramente ciegos al 100%, incluso cuando no hay respuesta visual durante el primer año de vida.

- La visión parece ser variable: a veces bien, a veces desconectan, cambian minuto a minuto, día a día. Una falta de atención visual intermitente es vista frecuentemente.

- Son niños a los que les falta la curiosidad visual, no tienen inquietud por descubrir el entorno por la vía visual. Prefieren escuchar y tocar.

- Pensar en la iluminación pues un tercio de estos niños son fotofóbicos. Otros, sin embargo se fijan en la luz de una manera compulsiva.

- La visión del color está generalmente preservada (la percepción del color está representada bilateralmente en el cerebro por lo que es difícil un daño completo).

- Cuando estos niños tienen defectos campimétricos (a modo de “queso suizo” o hemianopsia), tienen dificultades para compensarlos.

- Muchos niños con CVI usan su visión periférica cuando se presenta un estímulo mejor que la central por lo que parece que están mirando por encima de este.

- Presentan una percepción de la profundidad pobre lo que influye en su habilidad para alcanzar objetos y en adaptar sus movimientos a su alrededor.

- El reconocimiento de las caras puede estar selectivamente dañado, algunas veces el niño no reconoce en absoluto incluso cuando puede ver a la persona.

- La visión suele mejorar cuando el estímulo visual o el niño están en movimiento.

- La memoria visual, usada para copiar ,al estar dañada les causa grandes problemas.

- Algunos niños miran al objeto momentáneamente y desvían la mirada para alcanzarlo.

- La sobrestimulación y las situaciones complejas pueden ir apagando al niño o presentando sólo periodos muy cortos de atención.

- Niños con CVI suelen experimentar el fenómeno de “acumulación” cuando miran a una imagen, tienen

dificultad en diferenciar la información esencial del fondo.

- Acercarse mucho a las cosas es común, para magnificar la imagen y/o para evitar el fenómeno de acumulo.- -La familiaridad con el ambiente parece que mejora la

función visual.- Son hábiles para desplazarse en un ambiente

complicado y no suelen tropezar, lo que se atribuye a la vía tectal visual.

- Parecen ver mejor cuando se les explica que estímulo visual le vamos a presentar.

- La autoestimulación visual es rara, no pareciendo movimientos rítmicos de cabeza o presión de los ojos.

Rehabilitación

El objetivo de la rehabilitación es maximizar el uso de la visión residual. La valoración temprana es crítica. El mal diagnóstico de CVI como de raros comportamientos o de dificultades de aprendizaje pueden retrasar la atención y dar lugar a un retraso educativo que deja secuelas emocionales.

El desarrollo visual y cognitivo están estrechamente relacionados. Pacientes jóvenes que no hayan alcanzado un desarrollo madurativo requerirán de apoyo educativo especial que promueva la máxima estimulación de su resto visual. Esto puede ayudar a evitar retrasos madurativos. Las investigaciones indican que las funciones del desarrollo que requieren visión ( deambulación y alcanzar objetos ) están frecuentemente atrasadas en niños deficientes visuales, incluso con la ausencia de otras discapacidades.

Aunque la educación tradicional se basa en aportar estimulación y diversidad para aumentar el crecimiento evolutivo del niño, un ambiente simplificado es más beneficioso para la CVI porque obliga al niño a focalizar su atención en un estímulo visual concreto. En estos niños el color, el alto contraste, el uso del movimiento puede

facilitar el reconocimiento visual . Reforzar con el tacto y la audición es muy importante. La “ritualización” de tareas de una manera estándar a la misma hora cada día puede ser útil.

Niños con CVI parecen tener desventajas con tareas de lectura y matemáticas .Puede ser atribuido en parte a discapacidad intelectual y deficiencia visual y, en parte, al fenómeno de “acumulación” comentado con anterioridad.Algunos estudios sugieren que los niños con problemas visuales aprenden a expresarse antes que los que no tienen problemas visuales. No parece ser así en la CVI en la que el desarrollo del lenguaje suele estar retrasado.

Programa de intervención

1) Junto con los padres (familia,abuelos…) dibujar un programa realista.

2) La intervención de la percepción visual es parte integrada en la intervención general.

3) Apoyo a padres ( aceptación y asimilación, información

acerca del déficit visual, cuestiones acerca del contacto social y educativo….).

4) Apoyo al niño (tratar de observar , entender y estimular el desarrollo general, físico y motor, la percepción, comunicación, movilidad, etc.

5) Programa de intervención, dividido en tres niveles:

.Aconsejar a los padres usarlo en las tareas cotidianas como mostrar una explicita expresión de la cara pintándose los labios, destacar lo visual en objetos de uso diario como marcar en rayas blancas y negras el biberón, añadir iluminación, movimiento y uso de la voz.

.Introducir ajustes al ambiente en la cuna, cajas, añadir luz en la zona de juego, cercanía y contraste de colores. Ej: una manta lisa con juguetes coloreados, una esquina oscura con una luz intensa.

.Focalizar la estimulación con actividades visuales como la caja de luces, vídeos, dia-positivas, etc.

6) Manera de intervenir:

- Gran cantidad de energía es necesaria para procesar la información visual. El niño se cansa fácilmente cuando le pedimos tareas visuales. Debemos permitirles descansos cortos y frecuentes.

- La posición es importante. Mantener al niño confortable cuando el uso de la visión es nuestro único objetivo, de tal manera que “ver” sea la única tarea.

- El apoyo de la cabeza es fundamental durante las sesiones de juego o trabajo, para evitar involuntarios cambios del campo visual.

- Intentar diferentes posiciones del niño hasta encontrar en la que se encuentra mas seguro. Los niños demostraran cuando y donde ven mejor para realizar mejor sus conductas adaptativas.

- Si el niño necesita usar mucha energía para tareas motóricas finas, trabajar separadamente lo motor de la visión, hasta que la integración de ambas modalidades sea posible.

- Cuanto más simple, más constante y más predecible sea la información visual, mejor trabajará con ella el niño con CVI. Presentar juguetes y ambientes simples y casi vacíos. Usar libros con un solo dibujo claro y contrastado con el fondo.

- Usar objetos familiares y reales (biberón, plato, cuchara, juguete favorito) uno a uno. La familiaridad y la simplicidad son muy importantes.

- Como sabemos que el color generalmente permanece intacto usar colores fluorescentes y brillantes como el rojo, amarillo, rosa y naranja.

- Repetir es muy útil: usa los mismos objetos y el mismo procedimiento cada vez para propiciar familiaridad y seguridad al niño. La familiaridad favorece respuestas.

- Busca juguetes y actividades que motiven al niño.

- La visión se estimula mejor cuando va acompañada de otro sistema sensorial. Por ejemplo pistas auditivas al manejar un objeto llama la atención del niño.

- Introducir nuevos y viejos objetos vía táctil y con descripciones verbales.

- Probar diferentes niveles de iluminación para descubrir las mejores condiciones para ver. Intentar un foco de luz por detrás del niño, al lado, etc.

- Mueve el estímulo que quieres que el niño vea. Prueba en diferentes campos visuales.

- Busca el mejor momento de atención: el hambre, cansancio, enfermedad, medicación, influyen en la percepción visual del niño.

- Dar al niño suficiente tiempo para responder. Dar mucho tiempo para que el niño vea y responda.

- Estimular varias veces al día en espacios cortos y durante un periodo de tiempo largo (mínimo bastantes meses).

- Ser conscientes que después de una interrupción larga del programa (ej: ingreso en hospital) existe la

posibilidad de volver varios pasos atrás o completamente.

- Observar las reacciones del niño y aprender a interpretar cada respuesta escondida. El profesor Van Nieuwenhuizen (Países bajos) ha diferenciado las distintas observaciones:

1. Signos directos o comportamientos que indican la percepción del estímulo: fijaciones intermitentes al estímulo, mirar detrás del estímulo, movimientos de cabeza hacia el estímulo, movimiento de seguimiento al estímulo, alcanzar el estímulo, mirar fuera al intentar alcanzar el estímulo,….

2. Signos indirectos o conductas que confirmen como: conductas de evitación, cambio de postura, sonrisa, parpadeo de ojos, expresión de la cara,…..

Debemos tener en mente que: “Cuando un niño con CVI necesita controlar su cabeza, usar su visión, y realizar tareas de motricidad fina, el esfuerzo se puede comparar con un adulto intacto neurológicamente aprendiendo a coser mientras anda en una cuerda “

Conclusiones

-La CVI es un fenómeno complejo y con gran variedad.

-La intervención precoz puede favorecer el desarrollo visual. Muchos niños evolucionan gradualmente con el tiempo.

-Se necesita cooperación entre padres y profesionales, entre trabajadores en la asistencia y científicos de la universidad, entre centros diagnósticos y servicios de educadores.

-Los problemas cerebrales respecto a la visión son más difíciles de entender y se necesita más investigación y compartir conocimientos para intentar una clasificación pediátrica de la deficiencia visual cerebral y un mejor entendimiento.

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