DEFINICIÓN

Biopsia hepática.

La biopsia hepática es el procedimiento médico necesario para la obtención de una pequeña muestra de tejido hepático para su examen directo al microscopio. La biopsia hepática entrega un nivel de certeza muy superior para la toma de decisiones clínicas en las personas con enfermedades hepáticas.La información que entrega la biopsia hepática puede resumirse en los siguientes puntos:

DIAGNÓSTICO• La biopsia entrega información importantísima

para confirmar la sospecha diagnóstica. En la actualidad, con la gran cantidad de exámenes diagnósticos sanguíneos, frecuentemente la causa de la enfermedad hepática se ha determinado antes de llegar a la biopsia, pero sigue siendo el método de confirmación.

PRONÓSTICO: PROBABLEMENTE ESTA ES LA INFORMACIÓN MÁS RELEVANTE QUE ENTREGA LA BIOPSIA HEPÁTICA, Y PUEDE DIVIDIRSE EN:• Grado de fibrosis: Las enfermedades hepáticas

crónicas frecuentemente presentan una progresión desde el estado normal hasta fibrosis marcada (equivalente a cirrosis hepatica)

• Grado de actividad: La biopsia hepática permite conocer el grado de inflamación que presenta el hígado en las hepatitis crónicas (p. ej. Hepatitis c), lo que indica de alguna forma la velocidad de progresión que tiene la enfermedad.

COMPLICACIONES

• La hemorragia, que ocurre en menos del 1% de los casos. Se ve con mayor frecuencia en las personas con problemas de coagulación y en personas con cáncer.

• La punción de otros órganos (vesícula, riñón, etc.)• Infección. • Cualquiera de estas complicaciones podría

requerir un procedimiento (incluyendo cirugía) para solucionar el problema, sin embargo esto es algo extremadamente excepcional.

EXISTEN ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA

• Biopsia hepática vía transyugular: A través de un catéter insertado a través de la vena yugular derecha se accede a la vena suprahepática y se obtiene una muestra de tejido hepático. Esta vía tiene la ventaja de tener menor riesgo de sangrado, por lo que es especialmente útil en pacientes con alteraciones importantes de la coagulación. Su inconveniente es que las muestras de tejido son más pequeñas, por lo que la interpretación de su resultado es más difícil.

BIOPSIA HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA:

• Mediante una laparoscopía se puede explorar la superficie del hígado y obtener una muestra de tejido hepático. Este procedimiento tiene la ventaja de ser más seguro al poder realizar hemostasia directamente en el sitio de punción y además de poder visualizar directamente la superficie del hígado, lo que rápidamente orienta al diagnóstico de cirrosis y otras condiciones.

BIOPSIA HEPÁTICA PORVÍA TRANSCUTÁNEA

• Se realiza bajo anestesia local, con la ayuda de una aguja y control ecográfico. La mayoría de las complicaciones ocurren durante las primeras 6 horas, por lo que es más recomendable que el paciente que habite lejos del hospital debe ser hospitalizado por lo menos durante 24 horas.

CONTRAINDICACIONES• Se debe suspender la heparina 6 horas antes del procedimiento y controlar con TCA (12 horas para las heparinas de BPM, 3 a 5 días para los medicamentos antivitamina K, 10 días antes para AAS).

• Problemas de la coagulación: TP <50% y/o plaquetas < 60 000 y/o prolongación aislada del TCA

• Dilatación de las vías biliares intrahepáticas y/o una infección biliar no controlada.

• Ascitis no tratada.• Paciente en hemodiálisis.• Paciente poco cooperador (excepto si se realiza bajo

anestesia general)

MATERIAL UTILIZADO

• Dos tipos de agujas pueden ser utilizados:

• Agujas cortantes tipo TruCut

• Agujas aspirativas tipo Menghini

TÉCNICA• El paciente debe estar en ayuno. En el paciente no transplantado, si está ansioso, se puede utilizar una premedicación. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el brazo derecho colocado bajo la cabeza en ángulo recto.

• Los límites del hígado, la vesícula biliar son verificados por medio de ecografía. El punto de punción es habitualmente a lo largo de la línea axilar media. La piel es desinfectada. Se coloca anestesia local a lo largo del trayecto de la aguja de punción, en el espacio intercostal, en el borde superior de la costilla inferior. Debe colocarse anestesia hasta llegar a la cápsula de Glisson, que es particularmente sensible.

SEGUIMIENTO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA• Debe realizarse un control de hematocrito dos

horas después del procedimiento. Si se encuentra cualquier anomalía, debe realizarse una ecografía de urgencia. Lo mismo debe hacerse en caso de un dolor súbito. El paciente debe permanecer en decúbito lateral derecho 2 horas y luego 4 horas en decúbito dorsal.

• La alimentación es permitida dos horas después del procedimiento, y el paciente puede movilizarse 6 horas después de la biopsia. La heparina y otros medicamentos pueden reiniciarse 12 horas posteriores al procedimiento. 72 horas son necesarias para los medicamentos antivitamina K.

COMPLICACIONES• Las complicaciones benignas mas frecuentes son el dolor (20 a 30%). Una fístula arterio-portal o arterio-suprehepático es frecuente. Estas son transitorias y en caso de persistir pueden ser tratadas.

• Las complicaciones severas son raras (0,5%), las cuales son:

• Hemorragia (hematoma intrahepático o sub-capsular o hemoperitoneo)

• Hemobilia (0,05%) que se nota como una hemorragia digestiva, dolor tipo cólico e ictericia

• Peritonitis biliar por punción involuntaria de las vías biliares• Neumotórax• La mortalidad es de 0 a 3 por cada 1000 pacientes. La

ecografía de las estructuras vasculares hepáticas ha disminuido la frecuencia de estas lesiones. Los factores de riesgo son: edad > 75 años, plaquetopenia y la naturaleza del tumor.

BIOPSIA TRANSYUGULAR

• En caso de contraindicación de la vía transcutánea, la biopsia se puede realizar por vía Transyugular, a través de las venas supra hepáticas. La penetración de la aguja se hace a través de una pared venosa, mas el riesgo de sangrado es nulo. Esta técnica está adaptada para los pacientes con problemas de la coagulación.

CONTRAINDICACIONES• Dilatación de las vías biliares intrahepáticas y/o una infección

biliar no controlada• Un hígado atrófico, sobretodo el derecho.• Tumor maligno o quiste parasitario• Material• Se utiliza la aguja de Ross, constituída por una guía plástica de

45 cm de longitud, dentro de la cual se encuentra la aguja propiamente dicha. Estos dos elementos tienen una curvatura de 30 grados en sus 3 cm distales.

• La biopsia se hace por aspiración con la ayuda de una jeringa colocada en la extremidad de la aguja.

TÉCNICA• El paciente debe estar en ayunas. • En el paciente no transplantado, se puede utilizar un

sedante, si se encuentra ansioso. • La biopsia se realiza en sala de operaciones o de

cateterismo. • La piel de abdomen y tórax es desinfectada. • Se coloca anestesia local. Bajo control ecográfico se localiza

la vena yugular derecha y se punciona.• Una vez que la aguja está bien colocada, se pasa una guía

metálica dentro de la luz de la vena en dirección de las cavidades cardíacas. Se retira la aguja y se introduce el introductor 8 French. Bajo control radiológico, la vaina de plástica se inserta hasta llegar a la aurícula derecha y se posiciona en la VCI suprahepática.

COMPLICACIONES

• Inmediatas:o DOLOR TRANSITORIO. Localizado en hombro derecho y zona de

punción, que puede ir acompañado de cuadro vasovagal.o DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO. Puede indicarnos

acumulo subcapsular de sangre o bilis.o PERITONITIS BILIAR (BILIOPERITONEO). Dolor local o

generalizado muy intenso y de comienzo repentino unos pocos minutos después de efectuada la biopsia acompañada de hipotensión. Se inicia tratamiento con analgésicos y antibioterapia para prevenir infección secundaria.

o BACTERIEMIA TRANSITORIA. Se produce en el momento de la punción, el riesgo aumenta en los pacientes afectos de colangitis.

• A corto plazo:

• HEMORRAGIA INTRA-PERITONEAL. Se origina como consecuencia de la punción del árbol arterial dentro del hígado o en la cápsula hepática, aunque también puede ser debida a la perforación de venas portales o colaterales superficiales, muy habituales en pacientes cirróticos. La hemorragia debe ser tratada con cristaloides y hemoderivados pero si persiste la hipotensión y aumenta la distensión abdominal la indicación de laparotomía es obligada.

• HEMORRAGIA DENTRO DE LA CAVIDAD PLEURAL. Como resultado de traumatismo perforación de una arteria intercostal.

• HEMATOMAS INTRA-HEPATICOS LOCALIZADOS. Dependiendo del tamaño pueden provocar dolor intenso persistente e incluso obstrucción del árbol biliar.

• Diferidos:o HEMATOBILIA. Es una complicación rara que puede

manifestarse entre 1 y 21 días después de realizada la biopsia. Se debe a la perforación simultánea de una rama vascular intra-hepática dentro de las raicillas biliares intra-hepáticas, con el desarrollo de una comunicación persistente entre ambos conductos. Aparecen episodios recidivantes de dolor cólico biliar, ictericia y melenas.

BIOPSIA GUIADA DE UNA LESIÓN FOCAL HEPÁTICA• Dos problemas son frecuentes:• Localización precisa de la lesión• En caso de lesión tumoral, en especial necrótica

(como el carcinoma hepatocelular), se debe tomar medidas para evitar dejar tumor a lo largo del trayecto de la aguja.

• Contraindicaciones• Ascitis• Difícil localización ecoguiada• Sospecha de quiste hidatídico

MATERIAL• Se debe utilizar una aguja tipo Chiba de 22 French, y con ayuda de una jeringa se obtiene la muestra para citología. La aguja debe ser cortante tipo TruCut. Una vez que se realiza la biopsia se inyecta goma biológica en el trayecto para evitar que quede material necrótico.

TÉCNICA

• El paciente debe estar en ayunas. La biopsia se realiza en sala de operaciones, bajo anestesia local. Se localiza la masa a biopsiar por ecografía, buscando la mejor ventana para el trayecto transparenquimatoso.

• El paciente debe detener su respiración y debe introducirse la aguja y posicionarla a contacto con el tumor, sin penetrarlo. Se introduce la aguja dentro de la guía y entonces se introduce en la masa tumoral. Una sola introducción es suficiente. Una vez que se retira la aguja, se inyectan 2 cc de goma biológica en el trayecto, retirando la guía lentamente

• Actividades de enfermería• El papel que desempeña enfermería es importantísimo ya que

está presente a lo largo de todo el proceso, alcanzando mayor relevancia en el control hemodinámico y detección temprana de posibles complicaciones.

• Previo a la Biopsia:• Informar al paciente sobre la prueba que se le va a practicar,

intentar despejar sus dudas y pedir su colaboración posterior a la explicacion medica.

• Mantener en dieta absoluta desde 6 a 8 horas antes.• Realizar analíticas: Estudio de coagulación, hemograma.• Toma de constantes: T.A. Frecuencia cardiaca y temperatura.• Preparación del material.

• Durante la Biopsia:• Colaborar con el medico en la realización de la biopsia

hepática.• Dar apoyo psicológico al paciente, estimular la colaboración

del mismo.• Vigilar cambios hemodinámicos.• Posterior a la prueba:

Colocaremos apósito compresivo.Ayudar al paciente a colocarse en decúbito lateral derecho, le indicaremos que ha de estar en esta posición por espacio de 2 horas.

• Se iniciará dieta liquida a las 4 horas de finalizada la prueba, si hay buena tolerancia podrá tomar dieta habitual a partir de las 6 horas.

• Puede incorporarse y deambular a partir de las 4 horas.• Pasadas las seis primeras horas y ante ausencia de complicaciones el paciente

puede ser dado de alta, momento en el se le darán algunas indicaciones y recomendaciones como:

• Puede hacer vida normal a partir de las 24 horas.• Evitar hacer esfuerzos intensos en las siguientes 48 horas.• Debe acudir a nuestro servicio ante la aparición de cualquiera de los siguientes

síntomas: dolor intenso, fiebre, nauseas, vómitos diarreas melénicas.

• Toma de constantes: T.A., Frecuencia cardiaca, cada 15 minutos durante la primera hora, cada 30 minutos durante la segunda hora y cada hora a partir de la 3ra hora postbiopsia, siempre que el estado del paciente lo permita. Vigilar punto de punción.