Definicion Diabetes

8/3/2019 Definicion Diabetes

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Definicin, clasificacin clnica y diagnstico de la diabetes mellitus

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1. ltimas evidencias

La American Diabetes Association (ADA), en suinforme emitido en 1997 defini a la diabetes mellitus

(DM) como un sndrome clnico dentro del cual seengloban diferentes entidades nosolgicas. Este nuevoconcepto de enfermedad diabtica fue ratificado por laOrganizacin Mundial de la Salud en 1998.

La enfermedad cardiovascular es la principal causade muerte en la poblacin con diabetes mellitus. Existeevidencia de que la arteriosclerosis precede frecuente-mente al diagnstico de la diabetes. Por ello el infor-me de la ADA supuso un adelanto en el tiempo deldiagnstico gracias a la simplificacin de los criterios.As, con un conocimiento temprano de la enfermedad

podemos ser ms exigentes en la modificacin de losfactores de riesgo para reducir la morbimortalidad poresta patologa.

Otro punto importante del informe es el cambio enla clasificacin de la enfermedad. Se propone en ellaque cada tipo de DM se defina segn su etiologa y nosegn su tratamiento. No obstante, tanto el informe dela ADA de 1997 como los posteriores, asumen que nosiempre es posible con los conocimientos de los queahora disponemos y es probable que en lo que hoyentendemos como diabetes mellitus tipo 2 se engloben

grupos pacientes heterogneos, con caractersticasgenotpicas y fenotpicas diferentes y distintos prons-tico y tratamiento.

2. Definicin yclasificacin de la

diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un grupo deenfermedades metablicas cuyo nexo encomn es la hiperglucemia secundaria a undficit de la secrecin de la insulina, a undefecto de su actividad metablica, o aambos. Esta situacin de hiperglucemiaocasiona complicaciones crnicas de tipomicrovascular, macrovascular y/o neuropti-co que son comunes a todos los tipos deDM.

Por ello, para diagnosticar DM se usan

criterios basados en la concentracin plas-mtica basal de glucosa o en los resultadosde la realizacin de pruebas de sobrecargaoral. Es el perfil epidemiolgico y clnico elque, delatando un mecanismo etiopatogni-co diferente, hace llegar al diagnstico deltipo de enfermedad diabtica. Este diagns-tico, en ocasiones, puede ser confirmadomediante marcadores inmunolgicos u otraspruebas. La tabla 1 muestra la clasificacinetiolgica de la DM.

La DM tipo 1 se define como un dficitabsoluto de la secrecin de insulina. Suelecomenzar antes de los 40 aos de edad,siendo el pico mximo de la incidencia a los14 aos. Las caractersticas clnicas de laenfermedad y su diagnstico diferencial conrespecto a la DM tipo 2 quedan resumidasen la tabla 2.

Existen dos subtipos de DM tipo 1 quedifieren en su etiologa, forma de presenta-cin y frecuencia:

1. DM tipo 1 idioptica: En ella no existeevidencia de autoinmunidad y la etiolo-ga real de la enfermedad an no es

Definicin, clasificacin clnica y diagnsticode la diabetes mellitus

Ana de Santiago Nocito


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Tabla 1. Clasif

icacin etiolgica de la diabetes mellitus (ADA 1997, OMS 1998)

1. Diabetes tipo 1

Inmunomediada Idioptica

2. Diabetes tipo 2

3. Otros tipos especf

icos de diabetes

a) Defectos genticos de la funcin de las clu-las b- Cromosoma 12, HNF-1 alfa (MODY 3)- Cromosoma 7, glucoquinasa (MODY 2)- Cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY 1)- DNA mitocondrial- Otros

b) Defectos genticos en la accin de la insulina- Insulinorresistencia tipo A- Leprechaunismo

- Sndrome de Rabson-Mendenhall- Diabetes lipoatrfica- Otros

c) Enfermedades del pncreas exocrino- Pancreatitis- Traumatismos/pancreatectoma- Neoplasia- Fibrosis qustica- Hemocromatosis- Pancreopata fibrocalculosa- Otros

d) Endocrinopatas- Acromegalia

- Sndrome de Cushing- Glucagonoma- Feocromocitoma- Hipertiroidismo- Somatostatinoma- Hiperaldosteronismo (sndrome de Conn)- Otros

e) Inducida por drogas o frmacos- Vacor- Pentamidina- cido nicotnico- Glucocorticoides- Hormona tiroidea

- Diazxido- Agonistas -adrenrgicos- Tiazidas- interfern- Otros

f) Infecciones- Rubeola congnita- Citomegalovirus- Otras

g) Formas raras de diabetes mediadas por proce-sos inmunes- Sndrome de Stiff-man- Anticuerpos antirreceptores de insulina

- Otrash) Otros sndromes genticos ocasionalmente

asociados con diabetes- Sndrome de Down- Sndrome de Klinefelter- Sndrome de Turner- Sndrome de Wolfram- Ataxia de Friedreich- Corea de Huntington- Distrofia miotnica- Sndrome de Lawrence-Moon-Bield- Porfiria- Sndrome de Prader-Willi

- Otros

4. Diabetes mellitus gestacional


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conocida. Es heredable, pero no est asociada alsistema HLA. Hay una insulopenia permanente contendencia a la cetoacidosis episdica. Aparece enzonas africanas y asiticas. Es poco frecuente.

2. DM tipo 1 inmunomediada: Es la ms frecuente dela DM tipo 1. La destruccin de la clula esmediada inmunolgicamente de forma que apare-cen marcadores serolgicos detectables. En el 80-90% de los pacientes uno o ms de stos estnpresentes al diagnstico:

Anticuerpos frente a clulas del islote (ICAs) Anticuerpos frente a la insulina (IAAs) Anticuerpos frente al cido glutmico decarboxi-

lasa (GAD 65) Anticuerpos frente a fosfatasas de tiroxina (IA-2 y

IA-2b)La destruccin autoinmune de la clula es ms

frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistemamayor de histocompatibilidad (HLA).

La DM autoinmune en adultos (L

ADA) se caracteriza

por debutar despus de los 35 aos de edad. Estospacientes pueden mantener cierto control metablicocon dieta o hipoglucemiantes orales, pero tan slodurante pocos meses, pasando a precisar insulina paraevitar la cetoacidosis. No presentan obesidad. La etio-loga es una insulopenia de origen autoinmune, conanticuerpos antiGAD elevados y en ocasiones ICAs ele-vados y anticuerpos anti IA2negativos. Se ha demos-trado la existencia de ciertos haplotipos HLA ms sus-ceptibles de padecer DM tipo LADA. Se calcula querepresenta el 50% de los diabticos no obesos. La OMS

ha reconocido a la DM tipo LADA como una entidadseparada, pero este tipo de DM tipo 1 no est contem-plado dentro de la clasificacin etiolgica de la ADA.

La DM tipo 2 se debe a una resistenciaa la accin de la insulina y a un dficitrelativo de la secrecin de esta hormona.Por lo tanto, en fases iniciales, se generauna situacin de hiperinsulinismo y, gene-ralmente, hiperglucemia. Es en estemomento en el que puede existir un gradode hiperglucemia suficiente para causarcambios patolgicos y funcionales en dife-rentes receptores tisulares (macroangiopa-

ta), pero sin causar sintomatologa quepermita el diagnstico clnico. Duranteeste periodo asintomtico es posibledemostrar la alteracin en el metabolismode los hidratos de carbono mediante unadeterminacin de la glucemia plasmticabasal o de la realizacin de un test detolerancia oral a la glucosa. Por esta situa-cin, en la DM tipo 2, los sntomascomienzan de forma ms gradual que en laDM tipo 1. En fases tardas de la enferme-

dad, aparece el fracaso de la clula conhipoinsulinismo e hiperglucemia.El otro grupo con una prevalencia relati-

vamente alta dentro de estas enfermedadeses la diabetes del adulto de aparicin en eljoven denominada tambin en su abreviatu-ra inglesa tipo MODY (Maturity-onset diabe-tes of the young ). En la clasificacin de laADA se incluye dentro del grupo otros tiposde diabetes. En l se agrupan defectosmonognicos en la funcin de las clulas

que se heredan con carcter autosmicodominante. Se caracterizan por una altera-cin de la secrecin de insulina, siendo la



Tabla 2. Caracter

sticas diferenciales entre la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2

DM TIPO 1

DM TIPO 2

Edad de aparicin Ms frecuente en jvenes A partir de los 40 aosForma de presentacin Brusca Insidiosa

Sntomas Sntomas clsicos de DM Escasos

Peso Normal Un 80% son obesos

Predisposicin gentica HAL: DR 3, DR 4, DQAPolimorfismo gentico sin relacincon HLA

Factores ambientalesVirus, toxinas, estimulacin autoin-mune

Obesidad

Autoanticuerpos Positivos entre el 50-85% de lospacientes

Positivos en un 10% de los pacien-tes

Insulinitis inicial 50-75% de los pacientes No

Insulinemia Descendida Variable

Cetosis Propensos Rara vez

Tratamiento con insulinaCasi siempre indispensable, no res-ponden a antidiabticos orales

Inicialmente antidiabticos orales.Pueden precisar insulina para mejo-rar el control metablico


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accin de la insulina normal o estando mnimamentedisminuida. El diagnstico suele realizarse antes de los25 aos. En la actualidad se conocen varias mutacionesde diferentes genes asociados con esta enfermedad.

La DM es una de las enfermedades metablicasms frecuentes. Su prevalencia se ha visto incrementa-da a lo largo de este siglo en los pases industrializa-dos tanto por el cambio de hbitos de vida como por

el aumento de la esperanza vital de la poblacin. Porello muchos autores hablan metafricamente de epide-mia o endemia diabtica a la hora de analizar su eleva-do coste, tanto en trminos de morbilidad como en lamortalidad que de ella se deriva.

La prevalencia de diabetes mellitus en el mundooccidental oscila entre el 5 y el 10%. De ellos, un 0,2%corresponderan a diabticos tipo 1. Sin embargo, lasestimaciones de prevalencia son muy variables segn eltipo de estudio. En la literatura se denomina prevalenciade DM conocida a la diagnosticada por el mdico duran-te la atencin clnica habitual. La prevalencia terica esla obtenida mediante rastreo sistemtico de una pobla-cin con glucemias basales venosas o con pruebas desobrecarga oral de glucosa. La prevalencia terica esms elevada que la conocida ya que sobrevalora losdatos. Se calcula que la prevalencia terica se corres-ponde aproximadamente con el doble de la conocida.

3. Diagnstico de diabetesmellitus

Por definicin se considera diabtico a aquella per-sona que cumpla los requisitos que exponemos a con-tinuacin. Estos criterios se deben confirmar repitiendola prueba en un da distinto excepto que el pacientepresente una hiperglucemia con descompensacinmetablica aguda:1.- Sntomas clsicos de DM y una glucosa plasmtica

casual mayor o igual a 200 mg/dl. Hiperglucemiacasual se define como la que aparece en cualquiermomento del da sin considerar el tiempo desde la

ltima comida. Los sntomas clsicosincluyen poliuria, polidipsia y prdidainexplicable de peso.

2.- Glucemia plasmtica basal mayor o iguala 126 mg/dl. La glucemia plasmticabasal se define como aquella que serealiza con ausencia de ingesta calricade al menos ocho horas.

3.- Resultado del test de tolerancia oral deglucosa con 75 g de glucosa mayor oigual a 200 mg/dl. El test debe realizar-se segn describe la OrganizacinMundial de la Salud, utilizando 75 g deglucosa disueltos en 400 ml de agua.Este criterio no est recomendado parael uso clnico rutinario.

Existen unos estadios previos al diag-nstico de diabetes en los que las cifras deglucemia basal estn alteradas generalmen-te como resultado de un estado de insulino-resistencia inicial. Se engloban en la catego-ra de homeostasis alterada a la glucosa.Estos pacientes suelen ser obesos, tienenun mayor riesgo de desarrollar DM que lapoblacin general y un mayor riesgo decomplicaciones macrovasculares. No suelenpresentar alteraciones microvasculares.Distinguimos dos formas clnicas:

1.- Glucemia basal alterada: La presentanaquellos pacientes cuya glucemia estentre 100 y 125 mg/dl

2.- Intolerancia a la glucosa: La presentanaquellos pacientes que, tras un test detolerancia oral a la glucosa presentanglucemia basal inferior a 126 mg/dl yglucemia a las dos horas de la sobrecar-ga entre 140 y 199 mg/dl.La tabla 3 resume los diagnsticos de las

alteraciones del metabolismo de la glucosa.

En el algoritmo de la pgina 11 describi-mos las recomendaciones para establecer eldiagnstico de DM. El cribado de diabetes


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American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005, 28 (Suppl 1):S37-S42.

Tabla 3. Diagnstico de las alteraciones del metabolismo de la glucosa

CATEORA DIAGNSTICA

GLUCEMIA BASAL

(MG/DL)

GLUCEMIA AL AZAR (MG/DL)

GLUCEMIA TRAS UNA

TTOG

Normal < 100 - < 140

Tolerancia alterada a laglucosa

- - 140-199

Glucemia basal alterada 100-125 -

Diabetes 126 200 junto a sintomatolo-ga de hiperglucemia

200


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Tabla 4. Poblacin con riesgo elevado de padecer DM

1.- Pacientes mayores de 45 aos con sobrepeso diagnosticndose ste si el ndice de masa corpo-ral es 25 Kg/m2

2.- Pacientes de cualquier edad que presentan un factor de r

iesgo de padecer DM. stos son:a.- Antecedentes de DM gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o glucemia basal alteradab.-Mujeres con hijos macrosmicos (peso al nacer mayor de 4,5 Kg)c.- Situaciones clnicas que se asocian a resitencia a la insulina (ovario poliqustico, acantosis

nigricans)d.-Hipertensin arteriale.- Dislipemiaf.- Hbito sedentario

g.- Enfermedad cardiovascularh.- Historia familiar de DM en familiar de primer gradoi.- Pertenencia a un grupo tnico de alta prevalencia de DM enfermedad cardiovascular

Algoritmo diagnstico de la DM

Mediavilla Bravo JJ. Abordaje de la diabetes en Atencin Primaria. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina Rural yGeneralista y Scientific Communication Management, SL; 2004

Cribado Sntomas clsicos

y glucemia en plasma venoso al azar 200 mg/dl

Glucemia basal en plasma venoso

< 100 mg/dl 100-125 mg/dl 126mg/dl

Normal Repetir determinacin

Glucemia cada 3 aoso anual si factores de riesgo

100-125 mg/dlGlucemia basal alterada

126 mg/dl

Valorar la realizacindel TTOG DIABETES MELLITUSClasif

icacin y tratamiento

Glucemia a las 2 horas

< 140 mg/dlGLUCEMIA BASAL

ALTERADA

140199 mg/dlINTOLERANCIAA L

A GLUCOSA

200 mg/dl

HbA1c anualGlucemia basal anual


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en la poblacin general no est indicado. Slo debehacerse en individuos que presentan un riesgo elevadode padecer la enfermedad recomendndose en ellos larealizacin de una glucemia basal venosa cada 3 aos

o ms frecuentemente si coexisten varios factores deriesgo (tabla 4).Como vemos en la tabla 4, hay diversos factores

que se asocian con un mayor riesgo de padecer DMtipo 2. De ellos, los ms importantes son la edad, laraza, determinados factores genticos y factoresambientales como la obesidad y el sedentarismo. Detodos ellos la obesidad es el factor de riesgo msestrechamente ligado a la DM tipo 2.

Edad como factor de riesgo diabticoLa DM tipo 2 es rara en menores de 40 aos y su

prevalencia aumenta progresivamente con la edad. Enla poblacin de Framingham, la prevalencia de DMconocida en mayores de 65 aos es de alrededor del12,5%. Este aumento de la prevalencia con la edad seatribuye a la paulatina disminucin de la secrecin delas clulas b pancreticas y al aumento de la resisten-cia perifrica a la insulina.

Raza y caractersticas genticas

Hay grandes diferencias geogrficas y tnicas en laprevalencia de la DM tipo 2. Estas diferencias se man-tienen pese a cambios del estilo de vida por emigra-cin, lo que sugiere que puedan existir bases genticasque influyan en la patogenia de la enfermedad. Unejemplo de la diferente prevalencia de diabetes enetnias distintas queda ilustrado en las diapositivas dis-ponibles en el CD adjunto.

Obesidad como factor de riesgo diabticoLa obesidad es el factor de riesgo de mayor rele-

vancia en el desarrollo de DM tipo 2. Diversos estudiosepidemiolgicos demuestran que aproximadamente un80% de los diabticos tipo 2 son obesos en el momen-to del diagnstico. La incidencia de DM en los indivi-duos obesos es de 3 a 4 veces mayor que en los indi-viduos delgados. En personas obesas existe un riesgoprogresivo de desarrollar diabetes a medida queaumenta el IMC. Las personas con un IMC > 27,9 tienenun riesgo siete veces superior de llegar a ser diabti-cos en algn momento. El incremento de peso en edad

adulta se relaciona con un mayor riesgo de desarrollarDM tipo 2. La disminucin de peso, aunque sea mode-rada, se asocia a una mejora de la esperanza de vidaen los pacientes con DM tipo 2.

Lectura recomendada

American Diabetes Association. Reportof the expert committee on the diagno-sis and classification of DiabetesMellitus. Diabetes Care 1997, 21(Suppl1): S5-S16.

American Diabetes Association. Diag-nosis and classification of DiabetesMellitus. Diabetes Care 2005, 28 (Suppl1): S37-S42.

Fuster V, Ross R, Topol EJ. Aterosclerosis yenfermedad coronaria. 1. ed. Barcelona:

Springer-Velag Ibrica, S.A.;1997. Mediavilla Bravo JJ. Abordaje de la dia-

betes en Atencin Primaria. Madrid:Sociedad Espaola de Medicina Rural yGeneralista y Scientific CommunicationManagement, SL;2004.

Pyrl K. Ensayos cardiovasculares enla diabetes: pasado y presente. Rev EspCardiol 2000; 53:1553-1560.

Toquero de la Torre F, Zarco Rodrguez J.Gua de buena prctica clnica en diabe-

tes tipo 2. Madrid: IM&C, SA;2003. World Health Organization: Definition,

diagnosis and classification of diabetesmellitus and its complications: Report ofa WHO Consultation. Part 1. Diagnosisand classification of diabetes mellitus.Geneva: World Health Organization; 1999.


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