IncidenciaA degeneración macular ligada a la edad, a par-tir de ahora DMAE, es causa de ceguera funcio-nal, en aproximadamente un 15% de personas apartir de 65 años y de un 30% a partir de los 75años. Consideramos ceguera funcional, la pér-dida de visión central, que afecta a las activida-des principales, como conducir, leer, ver latelevisión o el cine, aunque se conserva la visiónperiférica.

FisiopatologíaLas imágenes son recogidas por la retina para con-ducirlas por medio del nervio óptico hasta el ce-rebro donde serán procesadas. La retina es unacapa, embriológicamente con su origen en el te-jido neural, que está compuesta por diez capas. Enella, se encuentran los conos y bastones, y, a nivelde la mácula, la retina reduce su espesor, a costade la pérdida de tres de sus capas (fibras nerviosas,células ganglionares y plexiforme externa), con lo

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macular Degeneraci

L

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que se consigue una facilidad para la llegada de laluz a los conos. La capa más externa de la retina,es el epitelio pigmentado, que posee una caracte-rística fundamental para el funcionamiento de laretina. Es el encargado del correcto metabolismoasí como de mantener la barrera hemato-reti-niana, que permita el normal funcionamiento dela retina. La alteración del epitelio pigmentado dela retina, en sus funciones físicas, bioquímicas ymetabólicas, va a ser la causa de la DMAE.

Formas de DMAEExisten dos formas de presentación, claramentediferenciadas. La forma no exudativa o seca, esla que se presenta con mayor frecuencia. Con-siste en cambios degenerativos que llevan a laatrofia macular. Funcionalmente, es menos agre-siva. La segunda forma de presentación es la exu-dativa o húmeda. Se caracteriza por la formaciónde neovasos, a nivel de la coriocapilar, que acaban atravesando el epitelio pigmentado�

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senilción

La degeneración macular se-nil o degeneración macular li-gada a la edad, es la primeracausa de ceguera en los paí-ses desarrollados, a partir delos 60 años, y especialmenteen la raza blanca. En este ar-tículo presentamos la situa-ción real y actual de estapatología, que en los últimosaños se ha beneficiado deavances tanto en el campodel diagnóstico como del tra-tamiento.

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Degeneración macular senil

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y dando lugar a hemorragias y acúmulo de lí-quido a nivel de la mácula.

GenéticaParece claro el papel que desempeña la heren-cia en el desarrollo de la DMAE. En general, siexiste un miembro en la familia que presenta laenfermedad, se considera que existe un riesgotres veces mayor de desarrollarla. En el caso degemelos, ambos pueden desarrollar el mismotipo de degeneración macular. En Marzo de

2005, Klein, Edwards y Haines y cols. , encon-traron ligamiento de la DMAE con la zona cro-mosómica 1q25-31. Se determinó que el genasociado a DMAE era el que codifica para el fac-tor de complemento H (CFH) y la existencia devariaciones incrementa en tres puntos el riesgode padecer DMAE. La presencia de alteracionesen el gen TRL4 aumenta 2,65 veces el riesgo.Según Lezeviel, los polimorfismos de los genesHTRA1 y PLEKHA1, son factores de riesgo parael desarrollo de la forma húmeda. La presenciadel alelo T del gen HTRA1 era el doble que enel grupo control. Asimismo, la presencia delalelo A del gen PLEKHA1 era significativa-mente mayor. Investigadores ingleses han hallado que una variante del gen del comple-mento C3 influye en el riesgo de desarrollar laenfermedad. Para el 30% de la población quees portadora de la llamada variante rápida delgen, el riesgo aumenta un 70%. En la tabla 1,tomada de Mones y Gómez-Ulla, se muestranlos genes posiblemente implicados y su riesgode implicación en la DMAE.

Factores de riesgoAparte de la edad y de la predisposición genéticaya mencionada, se consideran también otros fac-tores como la esclerosis vascular, dieta y nutrición(dietas pobres en antioxidantes, consumo de al-cohol), tabaquismo (reduce el papel de los an-tioxidantes), sexo (más frecuente en lasmujeres), exposición a la luz solar, hipercoleste-rolemia (mayor riesgo de presentar la forma hú-meda), color de los ojos (más frecuente en ojosclaros), raza (la caucasiana presenta mayor inci-dencia, quizás debido a la pigmentación), DMAEen el otro ojo, hipertensión y diabetes.

DiagnósticoLa disminución de la agudeza visual sin otracausa que la justifique, como la catarata en estasedades, es lo primero que hay que valorar, tantola lejana como la agudeza visual de cerca. Es im-portante determinar si existe metamorfopsia(percepción distorsionada de las líneas rectas),como macropsia o micropsia (percepción de laimagen a mayor o menor tamaño del real). Lamicroperimetría, exploración de la sensibilidadvisual a nivel central, puede determinar el ta-maño, la forma y la localización del escotoma. Elexamen de fondo de ojo, tanto con la oftalmos-copía indirecta, como con lentes especiales parautilizar en la lámpara de hendidura, nos va aaproximar con bastante exactitud tanto al diag-nóstico como al pronóstico de la enfermedad.Las drusas son cuerpos coloides o detritos celu-lares. Se localizan entre la membrana basal delepitelio pigmentado y la membrana de Bruch.Distinguimos entre las formas duras (depósitosamarillos, con márgenes bien definidos y peque-ñas con diámetro inferior a 63 micras) que seasocian más a la forma seca (Fig.1) y las blandas(con márgenes peor delimitados y mayores de 63micras) que se asocian más a la forma exudativa(Fig.2). También podemos apreciar, hemorragias,desprendimientos serosos, áreas de atrofia e in-cluso intuir la presencia de una membrana neo-vascular (Figs.3 y 4). La prueba de mayor valordiagnóstico de cara a etiquetar de forma más

“La disminución de laagudeza visual, sin otra causaque lo justifique, es lo primeroque hay que valorar

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

1 Drusas duras en poloposterior. Asociadas aDMAE seca.

2 Drusas blandas en poloposterior. Asociadas aDMAE húmeda.

3 Hemorragia masivaen área macularsecundaria a membrananeovascular por DMAE.

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concreta la enfermedad es la angiografía fluo-resceínica. Consiste en la inyección de un con-traste (fluoresceína) y valoración en los diferentestiempos, su tránsito por el árbol vascular de la re-tina, y, en nuestro caso en el área macular. Nos vaa permitir la valoración de desprendimientos se-rosos del neuroepitelio, desprendimientos delepitelio pigmentado, existencia de membranasneovasculares (determinando su localización, ex-tensión, forma), áreas de atrofia y en resumen,determinar si se trata de una forma seca o hú-meda, y, en este caso, el subtipo de la misma decara al tratamiento (Figs. 5 y 6). Existen tambiénlas membranas neovasculares ocultas a la fluo-resceína (Fig.7) y, en este caso, puede ser de uti-lidad la realización de una videoangiografía converde indocianina, que pondrá de manifiesto“puntos calientes” correlativos a la existencia deuna membrana neovascular oculta a la fluores-ceína. El desarrollo de la tomografía de cohe-rencia óptica para el estudio de la retina hasupuesto un gran avance, puesto que se trata deuna prueba diagnóstica no invasiva que permiteobservar en cortes tomogáficos la retina en suzona macular (Fig.8,9,10).

PrevenciónTodos los estudios realizados coinciden en queuna buena alimentación, cuidar el estado desalud general, el control cardiovascular y la su-presión del hábito tabáquico, puede disminuirel riesgo de contraer DMAE. Se están realizandoestudios con antioxidantes para valorar su papelen la prevención de la DMAE. El objetivo de losantioxidantes es minimizar los daños oxidativosen el epitelio pigmentado y los fotorreceptores.La luteína y la zeaxantina parecen aumentar lapigmentación del EPR, disminuyendo la acciónlumínica perjudicial. Hay que citar también elautocontrol con la rejilla de Amsler, que obje-tiva el inicio de daños a nivel macular. La foto-coagulación de drusas blandas, mejora, almenos, la progresión a la forma húmeda de laenfermedad.

TratamientoLa fotocoagulación con láser puede ser eficaz enel tratamiento de membranas pequeñas, fueradel área foveal, así como en la disminución de ta-maño de las drusas blandas. En abril de 2000, laFDA aprobó el primer tratamiento comprobadopara la neovascularización coroidea secundariaa DMAE: la terapia fotodinámica con Vertepor-fino. Consiste en la administración intravenosadel fármaco y su sensibilización mediante la apli-cación de un láser de diodo con el objetivo detrombosar la membrana neovascular. El verte-porfino se aplica en una dosis de 6 mg por metrocuadrado de superficie corporal, a un flujo de 3l/min, durante 10 minutos. El láser tiene unalongitud de onda de 689 nm, se aplica una dosisde 50 J/cm cuadrado, y su aplicación se realizadurante 83 segundos. Sus mejores resultados sealcanzan en las llamadas membranas neovascu-lares clásicas, con bordes definidos y de pequeñotamaño. Una vez realizado el tratamiento el pa-ciente debe evitar la exposición a la luz solar, du-rante al menos 48 horas. La termoterapiatranspupilar para el tratamiento de las membra-nas ocultas fue descrito por Reichel en 1999. Seutiliza un láser de infrarrojo, de 810 nm, con spotgrande y baja irradiación, durante 60 segundoscon el objetivo de aumentar la temperatura ma-cular y provocar la trombosis vascular de la mem-brana. Continúan sus estudios para mejorar losresultados en la DMAE. Otro fármaco empleadoes el uso de la triamcinolona intravítrea por suefecto antiinflamatorio, bien empleada sola ocomo coadyuvante de otros tratamientos. Los úl-timos fármacos en llegar han sido los antiangio-génicos (anti-VEGF). El pegaptanib (Macugen)es un antagonista selectivo del factor de creci-miento endotelial vascular. Se administra me-diante inyecciones intravítreas repetidas y se hademostrado eficaz en el tratamiento de las for-mas húmedas de la enfermedad. El ranibizumab(Lucentis) es un inhibidor del factor angiogé-nico que a su vez bloquea el factor de creci-miento endotelial. La administración es�

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Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

4 Fases terminales dela DMAE.

5 Membrana neovascularclásica secundariaa DMAE.

6 Membrana neovascularcon drusas secundariaa DMAE.

7 Angiografíafluoresceínica condesprendimiento serososecundario a membrananeovascular oculta.

8 Imagen de tomografíade coherencia óptica(OCT) que muestra unaestructura macularnormal.

9 Imagen de OCT quemuestradesprendimiento serosodel neuroepitelio ydrusas. Se apreciatambién la hialoidestirante sobre el áreamacular.

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similar al Macugen. El bevacizumab (Avastin)está aprobado para el tratamiento del cáncer decolon. Parece prometer buenos resultados, en suadministración intravítrea, no sólo en el trata-miento de la DMAE sino también en la retino-patía diabética y las oclusiones vasculares de laretina. En este campo, de los antiangiogénicos,se espera obtener buenos resultados para el tra-tamiento. Por último, hay que citar a la cirugíaen el tratamiento de la DMAE. Son tratamientosagresivos y no exentos de complicaciones. La ex-tracción de la membrana neovascular y la técnicade la translocación macular, son las dos variantesempleadas para el tratamiento de las membranasneovasculares de la DMAE.

ConclusiónLa finalidad de este artículo es una puesta al díade la situación de la DMAE en la actualidad, tantoen su aspecto diagnóstico como terapéutico, yaque en los últimos años se han producido avancessignificativos, que han mejorado, en muchoscasos, la situación funcional de los enfermos. Lasestrategias de marketing de los diferentes pro-ductos pueden llevar a la opinión de que todoestá solucionado en el tema de la DMAE, pero lasituación real es que queda mucho camino porrecorrer para mejorar la calidad de vida de estospacientes aunque, a día de hoy, las diferentes te-rapias disponibles pueden mejorar en muchoscasos la función visual en la DMAE.�

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Fig. 10 Fig. 11

10 Imagen de OCTque muestradesprendimiento delEPR.

11 Imagen de OCT deDMAE que muestramembrana neovascular,rotura del EPR yformación de quistemacular.

Rejilla de Amsler para el autocontrol de la función macular. Las líneas permanecen rectas al mirar al punto central.

Rejilla de Amsler tal como la veun paciente con alteración en la estructura macular.

Hallazgos moleculares y riesgo asociado de padecer DMAEGEN Variación asociada a DMAE OR/RR/% afectados Referencias

Klein, Edwards,CFH Histidina en posición 402 >Riesgo 2,4-4,6 (OR)

Haines y HagemanGlicina en posición 209 >Riesgo

TRL4Efecto aditivo con las variantes de

2,65 (OR) Zarepassi y cols. ols. (2005)

ApoE y ABCA1 4,13 (OR)APO E Alelo e4 < riesgo 0,24-0,55 (OR)/4,8 (RR) Hamdi (2002)ECA Genotipo Alu <riesgo en atrófica 5(OR)/4,5(RR) Souied (1998)CST3 Genotipo BB >riesgo 2,97 (OR) Zurdel(2002)

22 o mas repeticiones en micro-MMP9

satélite CA en zona promotor2,0(RR) Fiotti (2005)

SOD2 Alanina en posición 16 >riesgo 1,65 (OR) Kimura (2000)EPHX m Tironina en posición 113 >riesgo 1,43 (OR) Kimura (2000)

E en posición 1961 yABCR

N en posición 21774% en DMAE atrófica Alikmets (2000)

Presencia de mutaciones de Fibulina 5

sentido erróneo1,7% en DMAE atrófica Stone (2004)

OR:cociente de posibilidades (odds ratio); RR: riesgo relativo

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CarlosAzanza Santa Victoria

Clínica Outeiriño

Hospital de día Pío XIIMadrid (España)

Visión de un paciente con degeneración macular. El campo visual centralaparece afectado por la DMAE, mientras la zona periférica de visión aparecenítida, ya que la retina periférica no se altera en este proceso.

Dr. Luis Antonio Outeiriño Miguezantonalonso@hospitalpioxii.com

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BibliografíaAbad, Luis Emilio; La mácula, cambios degenerativos;2007

Mones J; Gómez-Ulla; Degeneración macular asociada ala edad; Ponencia Oficial Congreso Sociedad Españolade Oftalmología 2005

Klein,R.J., Zeiss, C., Chef, E.Y. y cols. Complement factorH polimorphins and age-related macular degeneration.Science 2005; 308: 385-389

Edwards A.O., Ritter, R, Abel,K.J., Manning A.,Panhuuy-sen C, Farrer, LA, Science 2005; 308: 421-424

Haines, Jl, Hauser MA, Schmidt, S y cols. Science 2005,308, 419-421

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