NEUBOBLASTOIMAS EN EL

(Comideraclones sobre su pronostico).

Por IOB Dres. BAUZA F. y ELSA DE CASTROHospital Roberto del Rio, Clinica Pediatri-ca del Prof, A. S-croggie.

Justificamos esta presentacion por larareza de este tipo do tumores; entre nos-otros no encontramos descripcion deotros casos similares. En la interesantey completa monografia sobre "Tumoresmalignos en la infancia", que publicaronRaventos28 y Vega en 1945, se hace unestudio de todas las neoplasias malignasdel nine, diagnosticadas en esta ciudaden los diversos servicios de asistencia in-fantil y en el Institute del Cancer y noencontramos ninguno con este diagnos-tico, Igualmente, nu&stras observacionesofrecen especial interes pot su evolucion,que se aparta de aquella que se pudieradeducir de los caracteres histologicos dela biopsia, que indic'an una neoplasia concaracteres de malignidad.

Iniciaremos miestra presentacion porla descripcion de los casos, para a conti-nuation hacer una brevo resena de losconocimientos fundamentals que sobreeste tipo ck tumores se tiene on la boraactual.

M. W. >— Nacida el 13 de diciembre de 1945,con 2,450 g.

Pecho hasta los 13 meses. 'Regimen comple-te normal.

En un examen de control, a los 5 meses, secompruefra una gran hepatomegalia. Disneay dificultad respiratoria por reehazo del dia-fragma.

Para su estudio se practlcan los siguientesexamenes:

Examen de orina y fondo de ojo: negativos.

Hemogramas. — 1& de mayo de 1946: Hema-ties, 3.220,000; Leucocitos, 12,600; Hb., 6 & % ;Mon., 3; Li-nf., 78j Seg., 15,&; Bac., 2,5; Eos.,0,5: Has., 0,5; plaquetas, proporcion normal.

6 de agosto de 1916: Hematles, 3.250,000; Leu-cocitos, 7,100; Hb, 65%; Mon., 10; Linf., 42;Seg., 36; Bac.f &; Eos., 4.

Mielograma oibtenido por puncion esternal:C^lulas nucleadas, 52,000 por mm^; megacario-citos, 20 por mm3; formula establecida sobre500 celulas.Celulas indiferenciadas:HemohistloblastosHemocitoblastosCelulasMieloblastosMielocitos neutrofilosMielocitos eosinofilosJuveniles neutrofilosBaciliformes neutrofilosBaciliformes eosinofilosSegmentados neutrofilosSegmentados eosinofilos

Celulas eritroblasticas:

ProeritroblastcsEritroblastos ibascfilosiEritroblastoa policromaticosEritroblastos ortocroimaticosCelulas hi a li lias:McTiocitosLinfocitos tlpicosCeluias de tipo linfoide

0 %0,8

0,62,61,21,78,81,45fO

0,2

0,8%

0,07,5

23,3

5,2

70,7

1<¥> %Las celulas denominadas de tipo linfoide

presentan caracteres morfologicos que no .per-miten una identificaci6n exacta. San celulaspequenas, de nucleo sin nucleolo en general,con caracteres mas bien paquicromati-cos. Sinembargo, existen algunos francamente lepto-cromaticos. En la gran mayoria el protaplas-ma es tan escaso que <practicamente no se leobserva.

El diagn&stico citologico mas probable es elde linfoblasto o hemocitoblastos.

Bl diagnostico hematologico mas probable esde leuceinia, el cual deberla cotnfirmarse porla evolucion y el estudio hematoldgico poste-rior.

Estas dudas planteadas por el hematologo,la ausencia de manifestaciones en la sangreperiferica, el cuadro clinico y principalmentelos caracteres tumorales del higado, decidieronefectuar una biopsia para asegurar el diag-

NEURO&LASTOMAS EN EL NINO. — Bauza F. y Elsa de Castro. 397

de linfosarcoma.

ndstico; El examem del preparado histologico lado de otros, de cnicleos esfericos, ovalados ybizo plant ear provis or lament e -el dlagn6stico fusados, intensamente cromatinicos, muchos

de log cuales presentan un ostensible nucleo-lo. Las celulas con el citoplasma visible seagrupan dentro del acino, en algunas partesen forma de remolino; en otras en forma ne-tamente epitelial y en-otras en forma difusa;pero en todas estas formaclones hay claratendencia a la autolisis central, en forma talque en muchos acinos se observa-n formacionesdonde las celulas se dis-pone-n una al lado deotra, como corona, cuyo centro esta jnal deli-mitado, pues quedan restos de celulas (pseu-do-roseta) del tipo de las guirnaldas o coro-nas). Observados estos elementos epttelialesacinosos con inmersi6n, se ve que los elemen-tos de nnicleo alargado piriforme presentanprolongaciones monopolares que nos da unaflgura que nos hace recordar los- espermato-zoides, pero estas prolongaciones no son nimesoderm6filos ni angiofilos; ademas, estoselementos monopolares en muchas partes seagrupan en >paquetes.

DJa£n6stico: Neuroblastoma con gran dife-renciacion metamorfica de la glandula su-prarrenal (Simpatico iblastoma).For Dr. Barrientos. — Dr. Alberto Guzman F.

C. L. M. — 27 de enero de 1-946. — '6 meses.Antecedentes hereditarios: Padres sanos.

Reacci6n de Kahn negativa. Sin antecedentesde tuberculosis. Primer hijo.Tratado temporalmente con radioterapia,

despues de una agravacidn inicial, el nlno ser^cupera y sigue en tmenas condiciones has-t'i la feciia.

El examen actual nos muestra una niiia de4 anos en buenas condiciones nutritlvas, conibuen desarrollo pan does tatural; de su examenes de senalar que el higado se encuentra auno y medio traves del re:borde costal, de con-slstencia normal; se palpa el polo inferior delbazo. En el rinon derecho, en la parte supe-rior, se encuentra una pequena masa mas pe-quefia que un huevo de gallina, redondeada,dura. Dada la evolucion de la enferma se pro-cede a una revision de las preparaciones his-tologicas y se debe camibiar el diagnostico,dados sus caracteres por el de neuroblastoma.Damos a continuacion el informe actual sobreel preparado histologico.

BODPSIA 24. — Hospital Roberto del Rio1&6/46. — M. W. •— Examen microscdpico.

Tincion de Van-Giesson: Se oibserva un te-jido anormal aue invade la corteZa de lasglandulas suprarrenales y en parte la inlilt,ra;este tejido anormal esta -constituido por al-veolos de tejido conjuntivo fibroso colageno,alveolos conjuntivos que tienen una disposi-cion regular en su mayor parte; estos alveo-los contienen nidos o acinos, los que estanconstituidos por elementos epiteliales, unos al

Antecedentes personales; iNacido en partonormal de termino. Alimentado al pecho has-ta los 8 meses; alimentacion controlada etnCaja de Seguro.

Enfermedad actual. — Con motivo de uncontrol de salud, se encuentra un tumor queocupa los 2 tercios superiores de la cavidad

abdominal y que da la impresion de que estaconstituido por el higado y el T>azo, que tor-man una sola masa. Se hospitaliza en el hos-pital Roberto del Rio para un mejor estudio.

398 NEUROBLASTOMAS EN EL NINO. — Bauza F. y Elsa de Castro,

Se practican los siguientes. examenes:Colesterinemia, 0,77 g por milExamen de orlna normal.Hemograma: Hematfes, 3.780,000; Leucoci-

tos, 6.900; Hemoglobina, 60 %, 9,6 g .por mil;Monocitos, -9,5; Linfocitos, 23,5; Segmentados,49,5; Baciliformes, 11; Eosinofilos, 7.

Se practica la laparatomia el 6 de feforerode 1945, se cae sobre el lobulo izquierdo delhigado, del cual se retlra una biopsia trian-gular de los bordes anterior e inferior. Se ex-plora la cavidad abdominal y se comprueljaque la masa tumoral esta formada excluslva-mente por el higado. El ibazo debe estar pe-queiio, tporque no se palpa. El examen histo-pato!6glco de la biopsia revela iwi sarcoma decelulas redondas.

Dado el pron6stico de esta infecci6n) el ni-no es retirado del hospital y llevado a su no-gar. Con gran sorpresa nuestra, este nino, apesar de que no habia recibido nrngiin trata-miento, sigul6 desarrollandose en condicionesnormales, hasta la fecha, en que tiene 4 ariosy 2 meses y se encuentra en perfectas condi-ciones,

A su examen se encuentra higado, fbazo yrifi6n mormales, sin manifestacio'n tumoralen ninguna parte del organismo. S61o la ci-catriz de la biopsia es testimonio de su pasa-da afecci6n.

•Una nueva revision de los preparados de labiopsia da el siguiente resultado:

Se observa un tejido anormal que invade elparenquima hepatico y que esta constituidopor nidos celulares de disposicion epitelial demicleos esf^ricos bien tefildos y citoplasma vi-sible; los elem&ntos celulares se disponen enparte en forma de guirnaldas o coronas; lla-ma la aitencidn muy especlalmente extensossectores de tejido hepatico totalmente tnfil-trado por elementos mono y bipolares, que noson mesodermofilos nl angiofilos, con su cla-ra prolongacion neuroide. No se observa enningnna <parte del corte neuroblastos proto-morfos (meduloblastos).

DiagTiostico: Neuroblastoma metamorfo congran diferenciacidn telemorfa. (I>r. AlbertoGuzman).

Dada la rareza de este cuadro, cree-mos oportuno repasar algunas de los co-nocimientos fundamentales sobre estetipo de tumores, lo que, fuera de unamayor informacion, es necesario parala c'omprension de estos casos y en es-pecial su extrana evolucion.

Se trata de tumores constituidos ,porcelulas provienientes del sistema nerviosoperiferico, oiya denominacion varia se-gun los diversos autores. Asi, Willis30,

en los tumores del sistema ner > >so pfi-riferico distingue, segun la ca;; 'ad desus celulas, dos grupos: los neir.aflas-tomas y los ganglioneuromas. Lo1: neu-roblatftomas, son. aquellos constitaidosPOT celulas de tipo embrionario inc;."u-renciadas, que pueden encontrarse en di-versas etapas de diferenciacion, pe:osiempre inmaduras. Los ganglioneuro-mas, en cambio, estan integrados por ce-lulas diferenciadas que ya ban alcanza-do una maduracion complota, aunquetienen el mismo origen.

Willis88 y otros antores (Wahl, Robert-son, Blacklock, etc., cit. por Willis) noaceptan como practicas otras denomina-ciones que algunos autores adoptan y laseparadon en diferent-es subgrupos, se-gun la diversa diferenciacion bacia lamadurez celular, en razon que en unmismo tumor se pueden encontrar celulasen diferentes etapas y aun c'elulaa madu-ras o diferenciadas de ganglioneuroma.

Costero8. en cambio, al refcrirse a lostumores del sistema nervioso de origenepitelial, distingue los del sistcma nervio-so periferico y central; en los del sistemanervioso central separa los ganglioneu-ronms, de los cuales el neuroblastoma se-rfa una forma beterotipica y los gliomas.Y entre los del sistema nervioso periferi-co distingue los simpatomas y lemnomas.Como vemos, este autor da un distinto^ienificado al termino neuroblastoma, queWillis y otros emplean para estos tumo-re?.

Masson22. si^uiendo a Akzais y Pey-ron y a Pick, llama a estos tumores sim-mtomas embrionarios y los divide, segrinla diferenciacion celnlar, on simpato-J7oniomas y simoatoblastomas. Costeroadopta un criterio similar y entre lossimpatomas distingue los simpato^onio-mas finte^rado= por las celulas maw cri-mitivas e inmaduras de la serie, los sim-•oato^onias). simpatoblastoma^ (con t'e-lulas ya mas diferenciadas, los simpato-blaRtos1! y ]os simoatodtomas, cuyas ce-lulas fsimpatocitos) ya ban alcanzado lamadurez y qne. t)or lo tanto. corte^non-den a los oranglioneuromas de Willis yotros.

NEUROBLASTOMAS EN EL ND51O. Bauza F. y Elsa de Castro. 399

Landau tos denomino blastemas sim-paticos malignos. Wolbach, neuroblasto-mas simpaticos. Bailey y Gushing, sim-patkoblastomas.

La interpretacion de estos tumcres,su reconocimiento e inclusion entre lostumores del sistema nervioso simpaticoperiferico, ha sido dificultosa y ha idoewjlutlonando por etapas hasta el mo-mento actual. v

Para una mejor comprension de es-tos conceptos y de la ubicacion de estostumores, creemos de interes la reproduc-cion del caadro confeccionado por el Dr.Hertzog17, en su interesante exposicionsobre el tema:

1909; etc.)- Finalmente, Marchant se-nalo que se debian considerar como tu-mores provenientes de la suprarrenal ysistema nervioso periferico (1891). Nu-merosos trabajos posteriores confirmanen forma fehaciente estas ideas anterio-res, que son las que hoy se aceptan.(Wicsel, 1905; Wright, 1910; Herxbei-mer, 1914; Wohl, 1912; Alezais citadopor Slullitel32). Hoy no cabe duda quee&tos tumores provienen de celulas em-brionarias del sistema nervioso periferico(capsulas suprarrenales y ganglios sim-patico periferkos),

Como el sistema nervioso .periferico seextiende por todo el organismo, cada una

Cuadro N9 1Desarrollo histogenetico de los tumor&s ectodermales del simpatico y de los paraganglios.

Tumores delsimpaticosimpaticoblastomas

Desarrollo normaldel simpatico

Desarrollo normalparagangllos

Tumoresparagangllosp aragan gliomas

Simpatogonioma

Slmpatoblastoma--Slm-patoblasto

iSimpatoclto

Ganglioneuroma simpatico(gangliocitoneuroma)

[ Neurinoma(SclrwaoiGina) ^f.

Pheocromoblasto

Pheocromocito

Ph^ocromoblastico

ParagangliomaPheocromocitico

yParaganglioma simpleTumores de glomo

Celulas de Schwancelulas capsulares

sat elites

Willis cree que la evolucion de los co-nocimientos se puede sintetizar en 3etapas: en una primera fueron diagnosti-cados como sarcomas de celulas redondas(Ruyter) o linfosarcomas; con este diag-nostico se publicaron una serie de casosque hoy se podrian incluir por sus carac-teristicas en este grupo (Virchow, 1864;Morgan, 1879; Abercrombie y Parker,1880; Dalton, 1885). Posteriormente, laescuela de Ribbert los clasifico comogliomas (caso de Kuster, 1905; Scbilder,

de sus partes representa potencialmenteun punto de origen de estos tumores yestoSj por lo tanto, pueden aparecer endiversas partes del cuerpo: perp la fre-c'uencia mayor corresponde al sistemanervioso abdominal, suprarrenales y gan-glios. Willis, de las diversas estadisticasrevisadas concluye que el punto de ori-gen reside en el abdomen en los dos ter-cios de los casos y en el principalmenteen las suprarrenales.

400 NEUROBLASTOMAS EN EL NINO. — Bauzi F. y EUa de Castro.

Ambas suprarrenales, derecha e iz-quierda, participarian con igual frecuen-cia, aunqtie en algunas estadisticas pre-domina una u otra. Entre 16 cases deScott y colaboradores, en, 47 casos radi-caba en el lado derecho, 53 en la izquier-da y en 16 en ambas; del estudio de suestadistica parec'e desprenderse que en lasedades tempranas predomina la localiza-cion derecha y pasteriormente la izquier-da; pero de la estadistica de Blacklockse desprendcria k> inverse; Herxheimer,entre 28 casos que recopila, encuentra e>n21 izquierdas, en 4 derechas y en 1 am-bas. Wollstein, en 4 derechas, en 4 iz-quierdas y en 1 ambas.

Pueden igualmente partir de otrospuntos del sistema nervioso periferico:En el torax (Andersen y Shennan, Allen-de, Ferraris y Lugones) ; cervical (Mar-tins y Stewart) ; ganglio coccigeo (Ale-zais e Imbert) ; cola de caballo (Anitsch-kow) ; utero (Pick y Robertson) ; intes-tino (Ritter, Cid y Cannes) ; en la narizy en la orbita (Martin y Benedict).

Estos tnmores en la suprarrenal, par-ten, como .se comprende, de la zona. me-dular o parte nerviosa de la suprarre-nal.

Las celulas que integran estos tumo-res presentan diverse grade de diferen-ciacion y ello guarda cierta relacion conla ,edad del enfermo; en los ninos me-norcs suelen presentarse celulas con loscaracteres mas embrionarios, lo que setraduce por un credmiento rapido y unamayor malignidad. En cstos casos estaiiconstituidos principalmente por celulasque muestran muy escasa o ninguna di-ferenciacion (simpatogonios) ; se tratade celulas pequenas, redondas, poliedri-cas, estrechaniente unidas. Su a^pecto re-cuerda al sarcoma de celulas redondas,con el cual fueron confundidas; su tama-no es mas o menos uniforme y midenentre 8 y 12 micrones, el citoplasma esescaso y tienen un nucleo esferico o li^e-ramente ovoideo, de• 5 a 8 micrones dediametro, con abundantes figuras en mi-tosis. En un grado mayor de diferencia-cion (simpatoblasto's),'«! crecimicnto sue-le ser menos rapido, las celulas se agru-pan en rosetas Crosetas de Poll) y des-

arrollan fibras nerviosas jovenes, que sereunen en €l centro de la roseta en for-ma de haces. Estas rosetas se componende 20 6 30 celulas en un anillo de 30 a80 micrones de diametro, su centro fibro-so carece de lumen y es sin nucleos y enconjunto recuerdan a los ganglios simpa-ticos de la medula espinal en su desarro-llo. En las rosetas mas diferenciadas lascelulas toman un aspecto mas fusiformecon su tallo dirigido hacia el centro, don-de se dirigen las fibrillas que forman;cuando su diferenciacion es mayor, lasfibrillas se agrupan en manojos de fibrasparalelas, que toman los colorantes espe-cificos de las fibras nerviosas. Finalmen-te, se llega a la celula nerviosa diferencia-da o simpatocito, que integran los gan-glioneuromas de Willis. Cuando las celu-las toman los colorantes cromicos propiosdel sistema cromafin, se denominan feo-cromas y los tumores que de ellas pro-vienen feocromomas (foecromoblastomas,feocromocitomas, cromofinomas).

La mayor o menor malignidad y rapi-dez de crecimiento en este como en otrostumores, es dado por la mayor o menorinadurez de sus celulas, siendo los tumo-res exclusivamente formados por celulasmaduras (simpatocitomas o ganglioneu-romas), tumores benignos. Parece serexcepcioii a esta regla el caso publicadopor Cervini, Lazcano y Waismann3 deun lactante con tumor suprarrenal c'ons-tituido por siinpatocitos y que no obs-tante sefiala su malignidad por metastasisen el higado; esto se podria explicar por-que en estos tumores es posible la madu-racion celular a traves del tiempo y por-que, como senala Willis, hay tumoresmixtos en que se encnen.tran formas ma-duras y partes de celulas inmaduras.

Estos tumores dan con gran frecuenciametastasis y las localizaciones de ellasson muy variadas. En el lactante menorla metastasis mas frecuente es la hepati-ca; el higado akanza grandes proporcio-'iies de volumen y en la mayoria de losc'asos ocupa casi toda la cavidad abdomi-nal. Esta metastasis es muy frecuenteen los ninos men ores y constituye mucbasveces la manifestacion principal de esta

NEUROBLASTOMAS EN EL NIKO. — Baaza F. y Elsa dc Castro. 4Q1

afeccipn y es no raras -veces la unica me- tores (Willis, Colville, Connor), muchostastasis del enfermo. Este tipo de simpa- casos do tumores de Ewing del adultotoblastomas ha sido denominado sindro- corresponderian a metastasis oseas do tu-rn c de Pepper, autor que recopilo algunos mores suprarrenalos, lo que habria sidocasos on 1901, El higado alcanza gran- demos trade en la necropsia de algunosdes proporcioiies; asi peso en un caso de casos (Colville, Willis5).Richard, 1,850 g a las, 2 semanas de Pueden, ademas, presenters* las maseclad; 3,000 g en un nino de 2*/2 afios de variadas localizaciones de estas metasta-Blacklock; 7,280 g on un nino de 14 sis. En la piel pueden coustituir tumoresanos de Dunne*; 1,220 g en un nino dc multiples (Fevre12 y colaboradores), en31 dias de Cervini. los ganglios (Kato y Watcher18, Pellora-

En estos cases la metastasis hepatica, no27, Goncalvez16, etc.), en el bazo (Sli-por sus proporciones domina la escena y llutel32), estomago, corazon, lengua, etc.ol tumor suprarronal originario pasa a (Goncalvez), en la columna vertebralsogundo termino por sus menores pro- (CibiLs Aguirre4, Goncalvez, etc.).porciones, pasando con frecuencia des- Aun cuando los sindromes de Popperapercibido. Esta metastasis hepatica es y Hutchinson parocon ser las formas masunica, por lo general, en el nino de pocos habituales, como henios dicho, ambosmescs, pero en el nino mayor puede fal- puedcn asociar.se o presentar ostas otrastar o encontrarse asociada a otras locali- localizaciones que deforman el cuadro, azaciones mctastasicas del tumor. Las ce- tal punto quo algunos; autores creen quolulas de estos tumores en el nino menor esta distincion no tieiie razon de ser en(sindrome de Pepper) suelen ser dc ca- la hwa actual Asi, Gongalvoz dice: "pe-racter muy primitive, simpatogonios y ro ePtos dos tipos ya hicieron su epoca.simpatoblastos, la disposicion en rosetas La casuistica muestra quo existen otrosde Poll escasa y la formacion de fibri- (ipos que no cat>en en [os limites rigidoslias o no existe o es muy oscasa. tallados por los primeros autores. Igual-

Le siguen, en orden de frecuencia, las mente piensa Sydnoy Farber11 que estametastasis oseas que predominan en los distincion no ?e debe mantener.hueoos pianos del cranco y en la orbita. No obstaute, rocientemente Glaiizmannprodnciendo deformaciones y exoftalmus H949) distingue 4 tipos de tumores:do grado variable, y en ocasiones, extre- 1) localizado on una suprarrenal sin mo-mos. Esta, forma en que predominan las tastasis; 2) tipo Pepper con metastasismetastasis oseas craneo-orbitarias, sin en el higado y ganglios: 3) tipo Hutchin-participacion intensa dol higado, es lo son con metastasis en el esqueleto y es-que se denomina sindrome de Hutchin- pecialmento en ol cranoo; 4) tipo Smithson, por ser esto autor el que agrupo 13 con metastasis subcutaneas.obsorvaciones de ella (1907), aunque Como deciamos, el tumor suprarrenalcon diagnostico do sarcoma. Ella sc pre- puedo pasar desapercibido por su tama-sonta de preferencia en el nino mayor. no o p0r la proporcion alcanzada por las

El aspecto exterior de estos enfermos metastasis hepatkas. Asi, en el caso derecuerda a las descripcionos de cloroleu- Gon^alvezia los tumores no so reconocie-cemias, granulomas eosinofilps y Hand- ron OEL v{^a y en }a autopsia habia onSchiiller-Christian. En ocasipnos se aso- ]as suprarronales tumores del tamafio decian metastasis hepaticas y oseas y teno- un huovo do pava en un lado y do palo-mos un sindrome mixto (Pepper-Hut- ma en c] otro> £n e] caso je ^ato y ^e

chiuson). Watcher18 cl tumor no se palpo y en laTambien pueden presentarso metasta- autopsia tenia el tamano de 8 por 5 cm;

sis en los otros huosos del esqueleto (cos- igual cosa en el caso do Slullitol32, en quetillas, esternon, columna vortebral, hue- el tumor tenia un diametro de 8 cm. Ensos largos, etc.), on especial en el nino el caso presentado por Pellerano27, el tu-mayor y en el adulto. Para algunos au- mor estaba escondido dotras de la gran

402 NE-U'ROBLASTCXMAS EN EL NINO. — Bauza F. y ELsa de Castro.

metastasis hepatica y media 3 por 4 por1,5 cm.

Scgun'Cohnt el tumor seria palpableen el 40 % de los casos, no lograndosesu palpacion en el resto.

No siempre el tumor .suprarrenal estan pequeiio, hay casos en quo adquierepropordones grandes, como en un casodo Ciffarelli y Sacca30, que fue extir-pado creyendo en un sarcoma renal enun nino de 15 meses de edad, deniostran-do el examen histologico que se tratabade un simpatoblastoma: igual cosa acon-tccio en un caso de Gushing y Bailey, etc.

Para Frew los 2 sindromes fundamen-tales clasicamente admitidos varian se-gun la diviersa localizacion del tumorprimitivo,

En el sindrome de Pepper radicaria enla suprarrenal derecha y las metastasishepaticas derivarian de la propagationpor vecindad o via linfatica. A este res-pecto debemos recordar uno de los casosde Ciffarelli y Sacca30, en que el tumorhepatico y la suprarrenal derecha forma-ban un solo cuerpo, no pudiendose encon-trar la .suprarrenal de ese lado. En cam-bio, en el sindrome do Hutchinson el tu-mor primitivo radicaria en la suprarrenalizquierda y las metastasis se producirianprincipalmente por via sanguinea. Perolos hechos no confirman estas ideas enforma regular. Dames como demostra-cion de ello los datos que tomamos denna recopilzdon de Kato y Watcher18 so-bre 179 casos reunidos ha&ta 1937. Encl tipo Hutchinson, en 27 casos el tumorprimitive' radicaba en la suprarrenal de-recha, en 32 en la izquicrda y en 2 enambas; en 15 casos no se determine.

En el tipo P'epper. en 26 casos partiade la suprarrenal derecha, en 17 de laizquierda. en 10 de ambas y en 4 no sedetermine.

Por lo que se refiere a la frccuenciageneral dc estos tumores, consignamo?que Farber11, durante un periodo de 10afios en el Hospital dc Ninos de Boston,entre 301 tumores malignos en el niiio,40 eran simpatoblastomas y 30 tumoresembrionarios del riiion.

Estos tumores se presentan de prefc-rencia en la infancia y en un tiempo1 se

pcnso que sc presentaban exclusivamen-te en ella (Herxheimer y Landau), pero,como hemos dicho, so describen casos enla edad adulta (Mosto y colaboradores23).

Ya nos hemos referido al paralelismoentre la edad del nine y el mayor o me-nor grado de diferenciacion celular y ma-lignidad del tumor senalado por algunosautores (Landau y otros). En elMactan-te menor su evolucion seria rapida y lostumores estarian constituidos por celulasaltamente indiferenciadas y a medida quese avanza en edad la diferenciacion se-ria mayor y con ello la evolucion menosrapida, aunque siempre maligna. Ernouldy Picart (citados por Pellerano) dicen:"Cuando menos diferenciados sobrevie-nen a edad mas precoz, son mas malig-nos y su evolucion mas rapidamentemortal".

Estos tumores pueden aparecer a eda-des tempranas. Wright y Landait (cita-dos por Willis30) observaron casos en re-cien nacidos y en uno de ellos se debiopracticar la embriotomia por el tamanodel tumor que impedia el parto; igualcosa en un caso de Lewis y Geschikter.De los 28 casos recopilados por Herxhei-mcr, en 26 se pudo establecer la edad;12 menores de 3 meses; 8 menores de1 ano; los: restantes no sobrepasaban los9 afios, De Vecchi, entre 17 casos, en 15la afecciori se reconocio en los prime-ros 3 meses. Edith Biilbring, de 33 c'a-sosr 18 eran menores de 3 meses (de es-toc 3 recien nacidos), 6 menores de 1ano y los deinas menores de 6 afios. Enla recopilacion hecha por Scott y colabo-radores en 1933, se ve que la mitad sonmenores de 2 afios y, por lo menos, las3 cuartas partes son menores de 4 afios.

Wells, en 1940, hace nna recopilacionde 3os neuroblastomas congenitos, inclu-ye los casos de Dartin, Richard, Wright,Landau, Fisher, Hagstrom y Rinscheid eincluye 4 casos propios.

Para terminar damos el cuadro de Bo-netti y Scapatici (dado por Gon^alvez16)sobre las diversas edadcs en que se pre-sentan estos tumores; asi como su puntode partida:

NEUROB-LASTOMAS EX EL NI5IO. — Bauzi F. y Elsa cc Castro. 403

Cuadro N? 2

Supra rr en ales Nosupra rr en ales

Menores de 1 ano1 a 2 afios2 a 3 afios3 a 4 afios4 a 5 afios5 a 10 afios

10 a 20 anos20 a 40 anosmas de 40 ancsedad incierta

61212018192197

12IS

10754465672

206 56 = 2&2

En este cuadro se puede ver claramen-te el gran predpminio de esta afeccionen la infancia y su punto de partida pre-ference suprarrenal. Respecto al sexo pa-rece no tener predileccion por ninguno yaparece igualmente en ambos. Damos unpequeno cuadro de algunos datos obteni-dos de la.literatura:

Cuadro N7 3

Mascu- Feme- No deter- Totallino nlno minado

Herxhelmer 17Scott y Palmer 9Blacklock 7Scott y cols. 64Kato y Wachter SO

1319115

79

30281869

10 179

La sintomatologia de esta afeccion espor demas variable; el tumor primitivosuprarrenal pasa con frecuencia desaper-cibido por su pequeno volumen. Ya se-nalamos que Cohnt dice que solamentese logra palpar en el 40 % de los casos;la mayoria de las veces son las metasta-sis las que dominan el cuadro. Pero haycasos en que el tumor suprarrenal mismoalcanza proporciones considerables y en-tonces tenemos la sintomatologia de untumor renal. Tal sticede-, por ejemplo, enel caso de Ciffarelli y Sacca80, en que sediagnostica clinica y radiologicamente nntumor renal que $e extirpa pensando enun tumor embriogenico de Wilms, peroque en el examen histologko demuestra

nn simpatoblastoma. Este tumor supra-rrenal provoca distension abdominal, au-mento de la circuladon colateral super-ficial y en ocasiones ascitis, qne en al-gunos casos es el hallazgo de 'mas. relie-ve, como en un caso de Cervini y colabo-radores2, en que solo se pudo palpar eltumor suprarrcnal despues del vacia-miento del liquido. El liquido asciticopuede revestir diversos caractercs: de unexudado (caso de Pclleraiio27, hemorra-gico (Cervini y cols.3), o bien, lactascen-te (Santa Maria y Vergnole31).

En el lactante menor lo que suele do-minar el cuadro es la metastasis hepati-ca; el higado en estos casos puede ocupartoda la cavidad abdominal, haciendoimposible toda palpacion, es duro, su su-perficie puede ser lisa o presentar nodu-los de tamano mayor o menor. Igual-mente hay distension abdominal, des-arrollo de circu]acion venosa superficial yocasionalmente ascitis, escasa por lo ge-neral.

Habitualmente no hay esplenomega-lia, pero hay casos en quo las metastasisprovocan un aumento de esta viscera yse hace palpable. ^ Igual cosa podemos d«-cir de los ganglios linfaticos. En el ninomayor las metastasis que predominan sonlas de los huesos del craneo y dan defor-maciones cast regularmente, exoftalmusde intcnsidad marcada, tomando el aspec-to de estos enfermos un notable pareci-do con la enfermedad de Schuler-Chris -tian, cloroleucemias, leucemias o granulo-mas eosinofilos.

Hay casos en que las manifestacionesneurologicas por compresion de la.s; di-ver sas partes del si sterna nervioso son lasmas prominentes o paraplegias por com-presion medular; en un caso de Garelsoy colaboradores habia metastasis hipofi-siarias, que ora causa de manifestacio-nes endocrinas.

El compromise del estado general esvariable, se puede, como hacen notarmuy bien Garrahan y cols.15, dividir laevolucion do esta afeccion en 2 periodoi^;en nn primer periodo la afeccion es bitoitolcrada y el estado general se mantienobneno y posteriormente, en un segundoperiodo, comienzan a presentarse enfla-

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quecimiento y desnutricion progresiva,que llevan a la caquexia en ocasiones.

Puede haber en esta afeccion manifes-taciones hematologicas que deben ser muytenidas en cuenta para el diagnostica di-ferencial, pero ellas no se presontan enigual forma ni intensidad en todos los-casos. Desde lucgo es muy frecuente unaanemia de grado variable, por lo generalpoco intensa o mediana, pero que puedcalcanzar cifras extremas, como en un ca-so de Kato y Wachter18, en que en unmomento dado de su evolucion alcanzohasta 960,000 eritrodtos. En otros esmas discreta y hay fenomenos que indi-can una intensa actividad regenerativa,como en un caso de Garrahan15, qne con3.860,000 eritrocitos presenta un 16 %de retkulocitos.

Igualmente, el numero y calidad de losglobules blancos puede estar alterado:en un caso de Cervini3 hay 28,800 pormmc; en cl caso de Garrahan y cols.15,30,000 por mmc con 52 % de linfocitos;Ciffarelli y Sacca30, 15,800 y 19,000 con2 % de eritroblastos y 1 % de mieloci-tos; Kato y Wachter18, cifras que osci-lan entre 8,500 y 11,500 por mmc, peroes de notar que en la sangre circulanteso entuentra hasta 20 % de leucocitosinmaduros (mieloblastos, mielocitos ymetamielocitos).

El estudio de la medula osea puede de-mostrar alteraciones y ser rico en ele-mentos inmaduros (simpatogonios y sim-patoblastos), que algunas veces ayudanal diagnos£ico (Ciffarelli y Sacca30, enpunciones de medula tibial) o en otroscasos ban hecho diagnosticar por la in-terpretacion de las celulas, erroneamenteuna leucemia (Kato y Wachter18, Magal-haes y Lazcano21).

Pero actualmente se emplea la puncionmedular para asegurar este diagnostic^,lo que es facil cuando se conoce el cua-dro y el tipo de celulas que integran estostumores.

Undritz34 estudia los frotis medularesy de sangre circulante de un caso propioy otro de Frcudenberg y cree que en al-gunos casos esta afeccion puede provocarcl cuadro de una leucemia monocitica.

Estas alteraciones leu-cemicas o leuce-moides de la sangre y de la medula osea,fueron descritos por Albertini y Willis(citados por Glanzmann); Landolt (ci-tado por Glanzmann) senala en los en-fermos la prcsencia de macrofagos (mo-nocitos), junto a celulas simpatogonicasen la medula osea.

Glanzmann, en un caso que describe,encuentra en las celulas circulantes unaumento notable de los rnonocitos y for-mas de transicion que llegan a 44,5 %con 2,5 % de monoblastos.

Glanzmann interpreta estas alteracio-nes sanguineas en su caso como una mo-noblastosis aleucemica reactive y no c'o-mo una verdadera leucemia.

Este mismo autor haco notar qne onalgunos casos. pueden coexistir ambasafecciones; por ejemplo, Heilmeyer yRoessle ban visto coexistir sarcomas yrototelosarcomas en la medula osea.

En la orina se puede encontrar albii-mina y bematuria de variable intensi-dad, en igual forma que en otras neopla-sias renales.

Garrahan y colaboradores15, en un ca-so de sindrome de Pepper en un lactan-te de meses, estudian las glicemias yencuentran una franca hipoglicemia de0,38 g por mil; este hecho podria hacarconfundir el cuadro con la enfermedadglicogenica de von Gierke, tanto masque la inyeccion de adrenalina no provo-ca una elevacion de la glicemia, pero eneste caso la curva de la glicemia provo-cada por la ingestion de glucosa, da unaelevacion persistent^ de la glicemia, loque no se observaria en la glicogenosis.En uno de nuestrps casos estudiamos laglicemia que dio valores normales. Laalteracion mayor o menor de la cifra deglicemia dependeria de la mayor o me-nor infiltracion del higado por tejidoneoplasico y la secundaria desaparicionde parenquima en grado mayor o me-nor.

El examen radiologico de los huesos enlas formas de sindrome de Hutchinsonpuede mostrar diversas alteraciones y sedescriben formas osteoliticas, osteoplasi-cas, quisticas.

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En el ̂ indrome de Pepper, Cervini en-contro lesiones en todo similares a lalues, por lo que erroneamente se inter-preto el caso como tal y fue tratado enconsecuencia. Esto demuestra que tam-bien la toxemia o metastasis de estos neo-plasmas puede traer este tipo de altera-ciones, como ha sido ampliamente de-mostrado en otras diversas infecciones.

Igualmcnte la radiologia ha servidopara estudiar las alteraciones del rinonocasionadas por esta neoplasia y debemossefialar que mediante este estudio radio-logico se logra diagnosticar en un altoporccntaje de. casos el compromise-su-prarrenal, encontrando en algunos de elloscakificaciones renales.

En el diagnostico diferencial se defceatomar en cuenta todos los cuadros que seacompafian de hepatomegalia (lues, gli-cogenosis, sindrome de Mauriac, esteato-sis hepatica do Debre, hiatidosis, cirrosis,leucemias, etc.) y los que se acompafiande tumoraciones oseas y exoftalrnus (clo-roleucemias, leucemias, granuloma eosi-nofilo, enfermedad de Hand-Schiller-Christian, etc.), pero en todo tumor in-fantil debe tenerse presente esta etiolo-gia, por cuanto, como hemos senaladorepetldas veces, las localizaciones de estaneoplasia son de las mas variadas. Eldiagnostico positive lo da, en la mayoriade los casos, la demostracion histologicapor biopsia hepatica, o por puncion gan-glionar o medular.

La evolucion de esta afeccion corrien-temente es la -muerte en un plazo varia-ble, segun las formas. Kato y Wachter18,de una recopilacion de 179 casos de lasdiwrsas formas de- esta afeccion, danlos siguientes promedios de sobrevida:Sindrome de Pepper, 3,6 semanas; Sin-drome de Hutchinson, 5 meses; formasmixtas, 1,6 mes,

Sin embargo, se' conocen casos, no deltodo infrecuentes, de sobrevida mayoresy^aun curaciones que desvirtuan la cate-gorica afirmacion de Sosa Bens y cola-boradores33, que dicen: "Insistimos enquo la mortalidad en estos casos signesiendo un 100 %".

Como los 2 casos que presentamos hantenido esta evolucion y ello pudiera ser

motivo de dudas eii la seguridad, detro diagnostico, citaremos los casos quehemos encontrado en la bibliografia re-visada.

Fevre y colaboradores12 presentan unnino que, examinado a laedad de 6 mesesprescnta multiples tumores cutaneos su-perficiales y entre ellos uno principal-mente grande a niv-el del escroto; estostumores, segun la anamnesis, habrianaparecido 2 meses antes, del examen efec-tuado por ellos. Una biopsia tomada deuno de-ellos demuestra al examen hi&to-logico (practicado por el Prof. Dr. Moc-quot y el Dr. Monod), que so trata deun simpatoma embrionario. Con gransorpresa, «n un examen practicado 6 anosmas tarde, so observa que todos los tu-mores han desaparecido espontaneamentey el nino se encuentra en perfectas con-diciones de salud. En este caso la afec-cion fue perfectamente bien tolerada yes de notar que no logro palpar tumora'bdominal.

Debre y colaboradores9 presentan unanina de 8 meses con tumores cutaneosmultiples y un tumor abdominal en elhipocondrio derecho distinto del higado.A la edad de 7 anos, los tumores super-ficiales han desaparecido totalmente ycl tumor abdominal es de un tamanomenor. La nina se encuentra en perfec-tas condiciones de salud.

Lelong, Bernard y Villey recuerdanun caso de su observacion de un simpato-ma embrionario de la suprarrenal dere-cha con metastasis oseas, palpebrales eintraabdominales, que mejoran1 esponta-neamente.

Lehman24 presenta un caso que a los2 y2 meses presenta un •simpatoblastoma,que se extirpo, con larga sobrevida delenfermo.

Jorge, Brachetto, Brian'y Nudelmannpresentan en 1935 un nino que es ope-rado a los 9 meses de un simpatoblasto-ma perirenal. Este nifio se encontrabaen perfectas condiciones a los 4 aiios y3 meses de edad.

Van Crevdd y van Dam7 presentanun nino que a los 18 meses tiene un tn-mor renal derecho, en una laparatomiase hace una biopsia cuyo examen hi&tolo-

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gk'o es interpretado al comienzo comoun sarcoma renal; un examen ulterior de-muestra que se trata de un simpatoblas-toma. Cinco anos despues de la inter-vencion si nino &e encuentra en perfec-tas condiciones de salud y 'el tumor hadesaparecido.

Gushing y Wolbach3 presentan un ca-so con UTI tumor renal, que se diagnosil-co a los 2 y* afios como tumor maligno,tipo sarcoma; se intervino nuevamente11 afios mas tarde y se comprobo un tu-mor tipo ganglioneuroma (de celulas ma-duras). Un examen del primer tumordemuestra que se trataba de un simpato-blastoma. Este caso, ademas de demos-trar quo no siempre esta afcccion tieneun curso rapidamente fatal, demuestratambien que estos tumores de celulasembrionarlas pueden evolucionar haciatumores de celulas maduras diferencia-das, o sea, de tina forma maligna a unaforma benigna.

Fevre y colaboradores12 demuestran,ademas, una serie de observaciones debuena tolerancia y de sobrevida y regre-sion de estos tumores sefialados en la li-teratura por ellos revisada (casos deKraus, van Kredel y Beneke20, Ronssy,Hugnanin, Perrot, Laraschino, caso deQuirin).

En la comunicacion a la American Pe-diatric Sockty, Farber11, en 1940, hacenotar que entre 40 ninos en que se diag-nostlco este tipo de. tumor, hay 10 quesobreviven entre 3 y 8 afios despues. Es-te autor senala que la mejoria puede pro-ducirse por 3 mecanismos: 1) Sufrir unahemorragia espontanea y necrosis, des-apareciendo sin tratamiento. 2) Madura-cion espontanea y conversion en ganglio-neuroma benigno. 3) Tratamiento conexito por la radioterapia y la cirugia,aun despues de dar metastasis.

En la discusion del trabajo de Far-ber11, el Dr. Kerby recuerda, ademas, 2casos personales: uno operado a las 9semanas cTe edad por el Dr. Campbell yque se encuentra en perfectas condicio-nes a los 5 anos y otro operado a los 2afios y 3 meses, que se encuentra en per-fectas condiciones a los 14 anos de edad.

Garcia Montes y colaboradores13 pre-sentan un nifio de 1 afio con un siinpato-blastoma abdominal con metastasis cra-neanas. Tratado con radioterapia y ex-tirpacion del tumor abdominal se encuen-tra sin signos de recidiva y todo el cua-dro ha desaparecido, presenta solo una,probable metastasis tibial, siendo su es-tado general muy bueno. Este mismo au-tor presenta un cuadro tornado de Laddy Gross, en nue sobre 33 casos de neuro-blastoma abdominal sobreviven 7, entre2 y2 y 8 anos despues.

•Tratamiento. — La radioterapia seriaespecialmente activa en este tipo de tu-mores, ya que se sabe que mientras masembrionarias las celulas que constituyenun tumor, tanto mas sensible es al tra-tamiento.

En algunos casos se ha observado elhecho curioso que haciendo la irradiacionsobre el foco tumoral primario (supra-rrenales), se ban visto regresar las me-tastasis.

Otros autores r-ecomiendan la extirpa-cion total o parcial del tumor, segnida ono de irradiacion. La extirpation del tu-naor daria mas esperanzas de exito en loscasos en que no hay metastasis.

En los 10 casos de larga sobrevidaque presenta Farber, el tratamiento variodesde: 1) Extirpacion del tumor com-pleto sin irradiacion posterior; 2) Extir-pacion parcial de un tumor inoperable(biopsia) sin metastasis, sin irradiacionposterior; 3) Extirpacion parcial de untumor inoperable sin metastasis, e irra-diacion* del res-to; 4) Extirpacion del tu-mor primario y biopsia de una de lasnumerosas metastasis en el higado, seguido de irradiacion, y 5) Extirpacioncompleta o incompleta de un tumor; quese estaba diferenciando como un ganglio-neuroma, sin irradiacion posterior.

Recientemente, Glanzmann15/ se refie-re al tratamiento con uretano de estaafeccion. El enfermo fallecio con lossintomas de la llamada neumonia plas-mocelular mtersticial- a los 4 meses deedad, habiendo desaparecido las metasta-sis tumorales de la piel despues de 4 se-

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manas de tratamiento y la radiografiamo&traba mejoria de los tumores toraci-cos y oseos que'el caso presentaba.

Se comprende que en el sindrome dePepper, quo es el que prcsentan nuestroscasos, la radioterapia constituye el unicomedio do actuar con probabilidades deexito, lo quo senala la verdadera urgen-cia de un diagnostico acertado y rapido,ya que hemos sefialado la ev-ohicion cor-ta hacia la muerte en la mayoria de loscasos descritos. No se puede contar sicm-pre con la mejoria .espontanea, comoacontecio con uno de nuestras. casos.

Resumen.

Se relatan 2 observaciones clinicas deneuroblastomas en lactantes, cuya evolu-cion se aparta de la habitual, ya queniientras la biopsia indico una neopla-sia maligna, los nmos se ban desarrolla-do en forma normal y ambos tienen masde 3 T/2 do sobrevida dosde que se hizo eldiagnostico,

Se hace una minuciosa revision de losconocimientos acerca de estos tumores.

Summary.

Two cases of neuroblastoma in infan-cy are presented. The evolution in bothcases was somewhat unusual *as the diag-nosis of malignancy was established bybiopsy and yet both infante have surviv-ed and are free of symptoms 3 T/2 yearsafter the diagnosis was established.

A thorough review of the present sta-tus of this tumor was undertaken.

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