ORSTOM IBBA UMSS MPSSP

•DELNINO

DESNUTRIDO

ALACOMUNIDAD

CONlusloNES y RECOMENdAdoNES dEl

SEMINARlo INTERNAdoNAl dE RdlAbiLiTACi6N INTEGRAL .- NUTRicioNAl

25 - ~o JUNlo 1990COCHAbAMbA ,- BoLiviA

'$~ L'INSnTUT FRANÇAIS DE RECHERCHE SCIENnFlQUE POUR LE DEVELOPPEMENT EN COOPERAnON

( ORSTOM IBBA UMSS MPSSP J

DELNINODESNUTRIDO

ALACOMUNIDAD

SEMiNARio INTERNAcioNAl DE REi-lAbilïTACi6NINTEGRAL NUTRicioNAl

25-}0 jUNio 1990

COCHABAMBA - BOLIVIA

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SEMiNARio INT RNAcioNAl Df REHAbilïTACi6NINTEGRAL NlJTRiCiO~Al

25-}O jUNio 1990

COCHABAMBA - LLIVIA

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"CoMbATiR LA MALNUTRici6N y susèONSECUENCiAS ES pARTicipAR

EN EL PROGRESO SOCiAL"

Este documento.tue elaborado par:

- Dr. Gérard Parent

Dr. Philippe Chevalier

Dr. José Luis San Miguel

ORGANIZADORES DEL'SIRIN

COMiT("QRGA~;i~~doR dEl SIRIN, - _ 1 ·i~ ~. ","'., l '.~':

" ~.

MlEMBROS HONORAiÛQS,. _..,./ ,TI ,i '.,

~..l ... j

,--,

·bi.:l\1àrt9.-R~:?funor'~Ministro de, PreuisibnBocial y Salud Pûblica

; • •••• .. .. ' l • ~ t '" j '. " " i _, ": .. .. ;

.":"~~~Lh~-· c:_·~r~·: !-. ~'l

Dr. Pierre Mutter.Embajador de la Republica de Francia

~. \.(\ ·r·}\..;:_fr~.'-1~~, ~ .. i."J:I.. ··/'", 'J;., ~ "".{>'~~:~ ~:

Dr. Raûl Rico GamboaR€:Ç,t9r,d;eL~<ili.~r,Ü1ivers:ipadMayor de San Simbn

PRESIDENTE:'

VICEPRESIDENTES:

.. -: .. , ", .... ;.,., .... 'i, 1.

.'. ~.~

Dr. Gérard Parent

Dr. Luis MoralesDr. Enrique Vargas

SECRETARIOS EJECUTIVOS: Lie. Rosse Mary Arze" ·,·'·F.':· o,·'::-'.·~i. -.;J' ":,)'_:"~:' •. -~~ :r\~r:P1}Jlinr.le Chevalier_~.\. .'$1 ...... ... J., .... 0., __ .... ,_ .('''\.<'1. '.~ .. ,,, . M,- ....... .> ... iI..r.+

.. ..'!' -

...... :. , ._1

" Dr. Ricardo Sevilla<: Dr. José Luis San Miguel

Dr. Edgar SeJasSrta. Elsa SuarezLie. Lourdes Zalles

~··;q.:.··;:·j·l:~) "l'j.,;~f;~/"

~ i-~ t.S'::~ ·1.i.:~~~~b~i

i:-', ~Jii .~::,.~~ ;O,S L1 U : ..J

i;~-'()ç;~i'ij.":J~/l 8~:~; ~ L.",t [),t~···..

COLABORADORES: Dr. Edgar CaeeresLie. Maria Eugenia Lara

'j' '.' r, .; -';' ,.:. ," "\,.... ',.' "')' ., . nr.. i\ lfredo Lépez'" .1 •••9 'J."_k·,~,.;': ~. '.ok'\. .,,<. ".:' bP'm~~i1y Marineovieh

"1 ,"'i) i,';.l ;"c:I1r:;:J ;,;,.. ,:~•. "';':j Dr. Fernando Roeabado~,"j : r\<-.. c; ,?C'i ;'i t:' Dr. Walter Salinas

:_.; "r: r,.·t;j ...~ <:iI,i\.,1 ,:.:' Ing. Efrain Suarez. '.Jh.J"TL"f'l '~.>":~ ::<.; Dr. Roberto Vargas

Lie. Magali Yale

COMI8ION CIENTIFICA

Dr. Gérard ParentDr. Philippe ChevalierLic. Rosse Mary ArzeDr. José Luis San MiguelDr. Ricardo SevillaDr. Edgar SejasEgre. José Carlos LafuenteLic. Lourdes ZallesEnf. Patricia VillarroelSrta. Elsa Suarez

COMI8ION ADMINI8TRATIVA

Dr. Gérard ParentDr. Luis MoralesDr. Marta Nina de GuzmanDr. Ricardo SevillaSrta. Elsa SuarezLic. Carmen LujanSrta. Patricia Mariscal

COMISION PRENSA y PROPAGANDA

Dr. José Luis San MiguelDr. Walter CrespoDr. Edgar SejasLic. Lourdes ZallesLic. Carmen LujânSrta. Patricia Mariscal

COMI8ION SOCIAL Y RECEPCION

Egre. José Carlos LafuenteSrta. Elsa SuarezSrta. Maria Luisa FloresLic. Rosse Mary Arze

TEMAS DESARROLLADOSEN EL SIRIN

Manejo clinico deI niiio desnutrido.

Manejo de indicadores, antropométricos, clinicosy bioquimicos.

Inmunologia y Nutriciôn.

ManeJo nutricional deI niiio desnutrido con y sindiarrea.

Experiencias de funcionamiento de Centros deRehabilitaciôn Nutricional y tratamiento deI niiiodesnutrido.

Manejo psicoIôgico deI niiio desnutrido.

Nutriciôn y socioeconomia.

Atenciôn primaria de salud.

• • • • • •

IMnTADOSEXTRANJEROSARGENTINA:

- Dra. Jeanette Balbartski- Dr. Luis Cismarosti- Dra. Gabriela Perdigon- Dra. Maria Ester Rio de GOmez deI Rio

BELGlCA

- Dr. Veronique Tellier

CUBA

- Dr. Manuel Amador

CHU,E

- Dra.Isidora de Andraca- Dr. Carlos Castillo Durân- Dra. Liana Schlesinger

ESTADOS DE NORTEAMERICA

- Dra. Isabel Martin Parraga

ECUADOR

- Dr. Enrique Chiriboga- Ing. Agro. Eduardo Espin- Dr. Miguel Dâvila

FRANCIA

- Dr. Miguel Chauliac (CIE)

GUATEMALA

- Dr. Benjamin Torun

PERU- Dr. Pedro Alarcon- Dr. Luis Benavente- Dr. Juan Falen

1 T R 0 DUC C 1 ON

CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES DEL SEMINARIOINTERNACIONAL DE REHABILITACION INTEGRAL

NUTRICIONAL.

COCHABAMBA 25 - 30 DE JUNIO DE 1990.

"CoMbATiR lA MALNUTRicioN y SUS CONSECUENciAS ES

pARTicipAR EN EL PROqRESO SOCiAL."

INTRODUCCION.

La malnutricibn y sus consecuencias adjuntas siguen agravandose

en los paîses del tercer mundo a pesar de una produccibn alimentaria

que aumenta regulannente.

Este awnento apenas

compensa la expansibn de­

mogréLfica, y las cifras deUNICEF y OMS desgracia­

damente permanecen ac­

tuales : méLs de 500 millo­

nes de nifLos en el mundo

no comen lo sufldente y

35.000 de ellos mueren

diariamente.Casa de desnutrlciOn grave mixta 0

lCvJashiorJcorMarasrn<itico.

Sin esperar un hipotético gran desarrollo econbmico, se puede y se

debe, desde hoy preparar soluciones eficientes y adaptadas para dis­

minuir esta hecatombe.

- 11 -

INTRODUCCION

Todos los projesionales, médicos, enfermeras, nutricionistas, etc.

que tienen que ocuparse de ni.fl.os desnutridos piensan l6gicamente pri­

mero en compensar ésta desnutricibn. dando una alimentacibn cuanti­

tativamente y cualüativamente equilibrada. Pero estos mismos proje­

sionales se dan rapidamente cuenta que una rehabilüacibn

alimentaria aislada no es su.ficiente.

Un niflo desnutrido muchas veces esta injectado, tiene malas dejen­

sas inmunüarias, vive en unajamilia pobre y algunas veces desunida,

abandonado a nivel ajectivo.

La desnutricibn es una enjermedad multicausal y como tal necesüa

una solucibn multidiciplinaria e integral.

Los organizad9res deI -Seminario Intemacional de RehabUitacibn In­

tegral Nutricional, S.I.R.I.N. - (Cochabamba 25-30/06/90), han querido

intercwnbiar experiencias y resultados con otros especialistas e institu­

ciones que tienen el mismo objetivo. La base de este intercambioftœ el

trabajo desarrollado en un -Centro de Rehabilitacibn Integral Nutricio­

naL C.R.I.N. -. Este centro recibe a los niflos gravemente desnutridos y

tiene como objetiÙo la rehabUüaciDn no solwnente deI estado nutricio­

naL sino tambien de la juncibn inmunitaria, 17Uly deprimida en la

desnutriciDn aguda. Otra tarea jundamental del equipo C.R.I.N. es liedar a estos nifws ganas de vivir: un tratamiento y una alimentacibn

adecuada, sin cariflo sera un fracaso. Una vez recuperados los niflos,

se necesita pensar en la reintegraciOn a sujamUia. Lajamilia debe ser

prl!parada-y-segutl:tcrâespuks para mantenerla en sus esjuerzos.

Es verdad que este tipo de accibn trata solamente la "parte visible

deI iceberg" que esta constüuîda por los ni.fl.os desnutridos graves, pero

el objetivo es de sensibilizar a los padres de estos nifws para que ellos

vueIvan a ser animadores deI tratamtento integral de sus hyos. Que

mejor mensajero se puede encontrar, que un padre 0 una madre que

ha vivido el "salvamiento" de su hYo.

- 12 -

INTRODUCCION

Asi la actividad de "curacibn" puede y debe servir también para la

"prevenciOn" . Para eUo es indispensable INrEGRAR todas las discipli­

nas que puedan injluir en el estado nutricional y la salud de los niflos.

Es con esta meta que han sido dejinidos los ocho temas del SIRIN:

Manejo clinico del niflo desnutrido.

Manejo de indicadores. antropométricos, clinicos y biD­quîmicos.Inmunologia y Nutricibn.MaTUllo nutricional del niflo desnutrido con y sin dtarrea.Experiencias dejimcionamiento de Centros deRehabUitaci6n Nutricional y tratamiento del niflo desnutrido.Manejo psicolbgico del niflo desnutrido..Nutricibn y socioeconomia.Atencibn primaria de salud.

Entre los conjerencistas y expositores, habian especialistas mas en­

jocados hacia la asistencia. y otros mas hacia la investigacibn

cientijica, pero con una qJmplementaridad indispensable. La investiga­

ci6n cientifica no es un lyJo para los puises pobres, al contrario, es una

actividad mas indispensable que en los paises ricos, porque las necesi­

dades son grandes.

Es evidente que los investigadores no deben quedarse en su lorre/

de marjU" , la investigaci6n debe ser aplicada y los investigadores ~-

ben divulgar sus conoctmientos para la jormaci6n de todos los inter­

vencionistas. Ese.tue ouo de los objetivos del SIRIN.

Este libro expone las conclusiones de cada Mesa Redonda del Semi-'.

nario que corresponde a los ~emas citados, y trata en el Ultimo capitulo

de resumir las recomendaciones susceptibles de ser aplicadas en BoU­

via y en los paises latinocimericanos, para disminuir 10 que constituye

la verguenza de la humanidad, es decir la malnutricibn de los niflos.

Dr. Gérard PARENT.

- 13 -

ASPECTOS LINICOS DEL NINODESNUTRIDO.

Paises en desarrollo coma Ecuador, Pern, Bolivia, de carac­

teristicas socio-econômicas y culturales similares sufren un proble­

ma principal de Salud Pûblica: la malnutriciôn. Bolivia tiene una

mortalidad elevada de un 166 por mil para los menores de 5 afios.

Casa de MARASMO

El objetivo de dife­

rentes organizaciones e

instituciones que luchan

contra la malnutriciôn

debera dirigirse a la pre­

venciôn de esta enferme­

dad; para ello es necesa­

rio tener en cuenta

diferentes factores de

riesgo cuya preponderan­

cia estara de acuerdo a

cada regiôn, estos serian:

- Bajos ingresos econômicos.

- Hijos de madres solteras.

- Analfabetismo.

- Alcoholismo en el padre y/o la madre.

- Destete antes deI ano de edad.

- Cuatro 0 mas hij os.

- Niiios preescolares con antecedentes de 4 0 mas cuadros

diarreico 0 infecciones respiratorias por ano.

- 14 -

ASPECTOS CUNICOS

Toda atenci6n en saluddebe detectar y remarcarestos factores de riesgopara un seguimiento yuna solucion oportuna.

Se clasifica a la desnu­tricion segûn el tiempo:en aguda. subaguda ycronica 0 segûn la causa:en primaria, secundaria ymixta. Ca.odeKlva.8hforkor

{Se nota alteraclone8 dei cabello}

La clasificacion segÛD el grado de desnutricion se basaclasicamente en los siguientes indicadores: bioquimicos, antropomé­tricos y clînicos.

- Los indicadores antro­pométricos son de fàcil uso.Habitualmente se usa laclasificaci6n de Gomez quedivide a la desnutricion engrados l, II, III basândose enel indice Peso/Edad (PIE) yla clasificacion de WaterlowEdema dei mfembro irlferior en un

Kwashiorkor

- Los indi,cadores bioquimlcos a pesar de permitir un diagn6sticoprecoz y /0 especifico son poco accesibles y deberan ser consideradosen segundo ord~n, ya que no modifican sustancialmente el maneJo

clinico y son usados princi­palmente para investiga­ciones biologicas y epide­miologicas.

- 15 -

ASPECTOS CliNICOS

basada en 2 indices Peso/Talla (P/T) y Talla/Edad (T/E) que pennite

el diagn6stico de desnutrtci6n aguda 0 de desnutrtci6n cr6nica.

Un niiio desnumdo de grado 1 0 II clinicamente puede parecer

sano, en esta circunstancia es mediante la antropometria que se

puede determinar el grado de desnutrtci6n que padece dicho niiio.

Epidermolosls en un casa deKwashiorkor

En 10 concemiente al

indice P/E su validez per­

manece vigente en el curso

de un estudio longitudinal

durante el manejo clinico,

es decir en el seguimiento

durante su intemaci6n en

un centro de salud.

El examen clinico pennite habitualmente diagnosticar solo los ca­

sos graves de desnutrtci6n. Los indicadores clinicos dan una res­

puesta mâs tardia en la

desnumci6n que los an­

tropométrtcos y los bio­

quîmicos.

Se debe llamar la atenci6n en 10 siguiente: durante el curso de un

estudio transversal de una poblaci6n escolar, teniendo presente el

disformismo de talla de un pais coma Bolivia, se recomienda para evi­

tar un sesgo en el diagn6stico utilizar el indicador P/T (ver ABACa de

diagn6stico).

El nmo desnumdo de grado III se divide en 3 grandes grupos: Ma­

rasmo, Kwashiorkor y Kwashiorkor-Marasmo 0 Mixto, este ultimo es

el mâs frecuente en nuestro medio.

- 16-

ASPECTOS CLiNICOS

La desnutricion proteico-energética severa, se instala en fonnagradual a 10 largo de varias semanas 0 meses. Durante ese tiempo lospacientes modillcan diversas funciones metabolicas que Bevan acambios bioquinicos, funcionales y anatomopatologicos.

--Desde un punta de vista c11nlco en la desnutricion grave se iden­tifican 3 tipos de signos.

a.- Signos Unlversales:

. Retraso deI crecimiento pondoestatural.Cambios a nivel bioquîmico: con un plasma hipoosmolar,'

hiponatremia moderada, reduccion intracelular de potasio sinhipokalemia, acidosis leve, alta tolerancia a la hipocalcemia yreduccion deI magriesio intracelular con 0 sin hipomagnesem1a.

b.- Signos Asoclados:Pueden 0 no estar presentes, coma ser la diarrea, infeccionesrespiratortas agudas, afécciones urinarias, dennatitis, ypar~itosis.

Un desnutrido grave debe ser considerado como potencialmeriteinfectado, a consecuencia de un déficit inmuOttarto. Este déficit fueestudiado en el Centro de Rehabilitacion Inmuno-nutrtcional de Co­chabamba que ,tiene como objetivo esclarecer los mecanismos involu-

1

crados para tratar de encontrar soluciones adaptadas.

Es muy importante tener en cuenta los diferentes signos clinicosen èl diagnôstlco qe una Infecciôn severa en un niiio desnutrido,coma ser: rechazo de los alimentos, 1rrttabilidad, somnolencla, hiper­temia que siempre. esta en relaclon a una tnfecclôn. Pero en ciertasocasiones no. exlsten signos evidentes de tnfeccion y se debe estarslempre alerta à. enfennedades como: meningococcem1a, meningitis,

vartcela, sépsis, otitis, etc. Se reafinna que las patologias frecuentesen los ntiios desnutrtdos son: la tuberculosis pulmonar, la infeccion

- 17 -

ASPECTOS CLiNICOS

respiratoria aguda. las parasitosis. la mala absorciôn intestinal y en­

fermedades crônicas.

El Dr. Cimarosti. en 10 concerniente a la infecciôn deI nino desnu­trido concluye que: en los aspectos anatomopatolôgicos se debe hacerincapié en el fenômeno de conversi6n de una forma de inflamaciôn

hacia otra. la misma que pocas veces es descrita. En el nino desnu­trido hay modificaciones en la respuesta inflamatoria que facilita la

infecciôn.

En estudios anatomopatolôgicos en niiios desnutridos infectados

se concluye que: la desnutriciôn provoca una disminuciôn en la posi­

bilidad de diagnôstico en relaciôn directa con su gravedad y se con­cluiria que: la infecciôn en el desnutrido grave es menos frecuente 0

menos evidente?'; la falta de sustrato anatomopatolôgico indicaria in­

existencia de enfermedad 0 mayor labilidad a la misma? seria unaausencia 0 un eclipse?

Se afinna que la enfermedad infecciosa en el nino desnutrido grave

es producto de mas de un agente infeccioso.

El sistema inmune es afectado a ta! punto. que estudios deI Timoen ninos desnutridos demuestran no solo su involuciôn sino tambien

su desnutriciôn. pudiendo el Timo pesar menos de 2 g en ninos condesnutriciôn que sean menores de 5 allos.

En el desnutrido existen tantas variaciones de sus tejidosbiolôgicos. siendo estas posibilidades de variaciôn muy extensas; te­

niendo el desnutrido poco margen homeostâtico frente a agresiones

que no se pueden medir en el medio ambiente.

El desnutrido no puede proliferar su parenquima. no puede repa­rar su parenquima. Por 10 tanto en su tratamiento antiinfeccioso no

necesariamente se debe pensar en un manejo de laboratorio para la

- 18 -

ASPECTOS CUNICOS

toma de decisiones terapeuticas, ya que se debe pensar en gérmenesGram (+) y Gram (-) simultaneamente.

Dos terceras partes de los ninos desnutridos tratados en el CRIN

tenian parasitosis multiples. Es aconseJable realizar coproparasi­tol6gicos seriados 5 a 7 veces y practicar sondaJe duodenal cuandosea posible para la detecci6n de G. lamblia. Entre los parasitos masfrecuentes estân: giardia, ascaris, anquilostoma, trichuriasis yoxiuriasis. Las infecciones mas frecuentes son las respiratorias sinneumonia, las diarreas, las mic6ticas y las urinarias. Desde el puntode vista Gastroentero16gico. existe el sindrome de Mala Absorci6n eIntolerancia a la lactosa.

c.- Signos Circunstancia1es: son signos particulares, correspon­dientes a deficiencias nutrientes especificos coma ser: vitami­

nas, oligoelementos, proteinas, etc.

En la desnutrici6n de grado III se reduce la Inasa corporal magra ytambién la actividad fisicadeI nino, 10 que produceuna menor demanda demggeno. El organismo dis­minuye la sintesis de he­moglobina como una res­puesta adaptativa a unademanda reducida deoxigeno y por otro lado ladeflciencia aliIp.entaria delos aminoacidos requeridospara la sîntesis de hemo­

TtUfdo mu.cular "Fundfdo" en un caaoglobina coadyuvan para la de Marcumo.

aparici6n de la anemia deI desnutrido. La misma debe diagnosti­carse en funCi6n de la capacidad de la sangre para transportar el

- 19 -

ASPECTOS CliNICOS

oxigeno requerido por los tejidos y no en base a la concentraclôn de

la hemoglobina y mucha menos al hematocrito. Por 10 tanto cuando

se empiece a ganar masa magra, es decir al ganar peso, en ese mo­

mento necesitara y podra sintetizar hemoglobina y requerira deI

hierro, antes no 10 necesitar.

Un aspecta clinlco importante que se observô en el CRIN es la rela­

ciôn de las diferentes fonnas de desnutriclôn grave con la hipotennia.

Se vio que en el Kwashiorkor mejora la hipotennia en la segunda se­

mana y se asocia a una recuperaciôn deI tejido graso, con una me­

joria clinica notoria. En el Marasmo esta recuperaciôn es mas lenta y

prolongada, la mejoria de la hipotennia se observa entre la 7 Q a BQ se­

mana.

El Dr. Chiriboga recuerda un método para evaluar cuanto tiempo

hace que el nlIï.o se desnutriô, basândose en comparar la edad cro­

nolôgica menos la edad biolôglca, cuyo resultado se expresa en me­

ses.

Tiernpo de desnutrtciôn = Edad cronolôgica

(Edad Biolôgica =

- Edad Biolôgica

Edad/Peso + Edad/Talla )--'-'----'--------'---

2

Este valor expresado en meses serviria para poder interrogar en

fonna dirigida en la Historia Clinica y poder establecer en la medida

de 10 posible el inicio de la desnutriciôn.

El mismo Dr. Chiriboga afinna que en Quito morian mas desnutri­

dos en la madrugada y también los ninos que se encontraban junto a

ventanas amplias por donde penetra el frio y enuncia la tétrada de:

desnutriciôn, enfriamiento, hipoglucemia y muerte. Por 10 tanto la

recomendaciôn deI abrigo deI desnutrido y darle de corner en la ma­

drugada cobran relevancia en el maneJo deI nino desnutrido.

- 20-

MANEJO CLINICO DE E ERIA DELNINO DE NUTRIDO.

Enfermeria resalta la existencia de anorexia, debilidad funcional

irritabilidad, apatia y el abandono familïar.

Divide el manej 0 deI

niIÏ.o desnutrido en varias

fases:

.- Fase aguda:Es la etapa de inicio que

puede abarcar la 1Q Y 2 Q

semana de internaciôn. Se

debe controlar con bas­

tante rigor:

Manejo de la erifermera en lafase aguda.

- Signos vitales ( fundamentalmente en el marasmo por la hipoter-mia)

- Control de peso.

- Balance hidroelectrolitico.

- Confort deI paciente: Esta etapa es de suma importancia ya que

con ella se logra muchos cambio: en la misma se realizan banos

de inmersiôn 0 de esponja. con cambio de panales frecuentes,

constante cambio de posiciôn para evitar ulceras de decubito.

- La apatia e irritabilidad se logra revertirlas con acciones de

estimulo yafecto. Se anula el estado de anorexia por el manejo

integral y especificamente por el aporte de alimentos fracciona­

dos, con el aumento deI numero de tomas, se usan cuchartllas,

biberôn y en algunos casos sonda nasogâstrica.

- 21 -

MANEJO CLiNICO DE ENFERMERIA

//

/ .....

.J.

panales frecuentes. se debe

apoyar el programa de tera­

pia infantil con asistencia

en la estimulaciôn tempra­

na, tanto flna coma gTIlesa.

La actividad lûdica te-lmportancia de la hiegiene corporal

rapeûtica es el mejor ele- continua (Cambio frecuente de panales)

mento para dicho objetivo. El control de la distribuciôn de alimentos.

asi como la ayuda a mejorar la forma de presentaciôn y preparaciôn de

alimentos es otra actividad basica para el trabajo de enfermeria. La hi­

giene corporal es relevante para difusiôn de esta actividad en el hogar.

Todos estos aspectos son derivados y proyectados hacia la comunidad.

Fase intermedia 0 d transici6n.- Su duraci6n puede ser de 3 a 6

semanas. En esta etapa se

pue en detectar signos

linicos de disminuciôn de

peso. vômitos y disminu­

ciôn deI apetito. Se debe

insistir en el cambio de

Fase Final.- En esta etapa se. debe mantener el peso. control de la

lcurva de temperatura. po­

ner en vigencia el plan de

inmuniZaciones. Es noto­

ria la presencia de hJperac-

tividad y se deben supcrar

estas contlictos infant'let. y

caprichos deI nmo. Todo

este manejo esta dirigido a

preparar al nino para su

medio ambiente. insisUen­

do en esta preparaci6n en

el binomio madre - hijo.El pape1 dei lazo qfectilJO

- 22 -

MANEJO DE INDICADORESANTROPOMETRICOS,CLDnCOSY

BIOgUIMICOS

El estado de nutriciôn es la, expresiôn en una variable dada, de ladisponibilidad de nutrientes a nivel celular cuya carencia constituyelos diferentes estados de desnutrtciôn. El mismo se expresa a travésde indicadores directos e indirectos.

Los objetivos de la evaluaciôn nutricional son:

1.- Conocer el estado de nutriciôn de un individuo 0 de una comu-o _ ~ • •

nidad en un momento dado.

2.,..' Medir el cambio en el estado de nutriciôn de un individuo 0

grupo· de individuos,como resultado de un tratarniento 0 deprogramas de intervenciôn nutriconal.

3.- En sujetos malnutridos, c1asificar el 1?Po de malnutriciôn yprecisar su etapa evolutiva, para orientar la conducta terapéu­tica, establecer el pronôsticoy evaluar la recuperaciôn.

4.- Confmnar el dlagnôstico de estados carenciales especificos.

5.- Detectar los cambios biQquim1cos, metabôlicos y funcionales. que caracterizan un desequilibrio nutricional dado.

6.- Conocer el ingreso individual 0 colectivo de energia y nutrientesy conocer su adecuaciôn segun las caracteristicas fisiolôgicasde los sujetos.

7.- Detectar el sujeto 0 grupos en riesgo nutricional para decidirlas medidas preventivas a realizar.

- 23 -

MANEJO CLiNICO DE ENFERMERIA

Los indicadores solos 0 combinados permiten conocer cuanto se

aparta un sujeto 0 una comunidad de los valores utilizados coma re­

ferencia.

La seleciôn de los indicadores depende de los obJetivos que se per­

siguen. No existen indicadores de uso universal ..

Al evaluar un sujeto y relacionarlo con un valor de referencia sôlo

estamos ubicando su posiciôn con relaciôn a dichos valores. Un valor

atipico no indica necesarïamente patologîa, asî coma un valor tipico

no indica necesariamente normalidad. En este sentido, tiene una

gran importancia el seguimiento deI sujeto para medir los cambios

que se producen en el indicador con el tiempo.

INDICADORES ANTROPOMETRICOS.

Son los de uso mas frecuente por su utilidad y sencillez y por la es­

trecha relaciôn existente entre la nutriciôn, el crecimiento y la com­

posiciôn corporal. Ellos pueden consistir en mediciones simples 0

combinadas en forma de indicadores de complejidad variable.

/

l::l-~_.----.....

-------'

Toma de peso

- 24 -

Desde el punto de vista

practico las medidas mas

utilizadas son: el peso cor­

poral y la talla. La combi­

naciôn deI peso para laedad, talla para la edad y

el peso para la talla son in­

dicadores que brindan una

excelente informaciôn acer­

ca de la actualidad y la

evolutividad de la desnutIi­

ciôn proteico - energética.

MANEJO CLiNICO DE ENFERMERIA

Toma dei Perirnetro Traquial

Los indicadores para eluso prâctico deben combi­nar equilibradamente la

sencillez de su realizaciôn

con un nivel de exactitud

aceptable. En general el in­

cremento de la complejidad

deI indicador puede afectar

su exactitud y precisiôn

cuando es empleado por

personal no calificado.

Mediciones tales coma al­

gunas circunferencias y los

pliegues de grasa. indices coma el de Kanawati - Mac Laren, la rela­

ciôn cèfalo torâxica, el indice masa corporal, las âreas osteomuscu­

lares, la grasa deI brazo. el indice energia proteina, el indice de sus­

tancia activa y otros son recomendables sôlo para su uso en

instituciones especializadas 0 en estudios de investigacion de alcance

mâs restringido.

Se han agrupado cla­

icanlent en tre cate­

godas: Signas nlversales,

ignos Circunstanciales y

signas Asociados. Ellos po­

_J een una gran importancia

prâctica en manejo

INDICADORES

CLINICOS.

Examen Clonico

La interpretaciôn de los resultados individu?1es debe basarse en la

evaluaciôn Integral deI su­

jeto.

L

r~,

1

1

- 25 -

MANEJü CLiNICO DE ENFERMERIA

clinico. en el estudio clinico deI periodo patogénico de la enf nn dad

y son aplicables tante en estudios de terreno coma en pacientcs hos­

pitalizados. Ellos son de excelente cornplemento de los inùicadores

antropométricos y bioquimicos.

INDICAOORES BIOQUIMICOS.

na.

Tienen su utilidad particular en el diagn6stico de los estad s mar­

ginales 0 sub-clinicos de desnumci6n proteico energética; en el segui­

miento evolutivo de la re-

c peraclOn numcional y

en la confirrnaci6n de los -1estados carenciales de nu­

mentes especîficos. Para el

primer y segundo pro­

p6sito, pueden emplearse

las proteinas séricas de re­

cambio râpido como la

prealbûmina unida al re­

tinol (RBPA) y la transferri-

AnaUsLs de laboratorlo

Los reactantes de fase aguda como la proteina C reactiva y el oro­

somucoide. son también de utilidad en la medici6n deI estado nutri­

cional en relaci6n a su estado inflamatorio y la evoluci6n de la capa­

cidad funcional deI sujeto.

Para el diagn6stico de los estados carenciales especîficos (vitami­

nas y mineralesl. se emplean un conjunto de indicadores que pu den

determinarse en materiales bio16gicos diversos teniendo en cuenta.

que la desnutrici6n proteino - energética es un estado pluricarencial

en el cual pueden estar presentes estas carencias en fonna sub­

clînica 0 con manifestaciones clinicas evidentes. su utilizaci6n es de

mucha importancia.

- 26 -

MANEJO CLINICO DE ENFERMERIA

Dado el costa y complejidad de la mayoria de las investigacionesbioquimicas, ellas seran utilizadas segûn el criterio deI persona! acargo deI seguimiento de los sujetos desnutridos,

La comblnacion de indicadores antropométrtcos, clinicos y bio­

quimicos, amplia grandemente las posibilidades diagnosticas, pro­

nosticas y de seguinùento de la evaluaci6n nutrtcional, sin embargo,

su aplicacion dependerâ de las condiciones de infraestructura, donde

vayan a aplicarse.

- 27-

INMUNIDAD Y NUTRICION.

La desnutIicion es la causa mas frecuente de inmunodeficiencia

cundarla. responsable de una incrementada morbilidad y mortali­

dad asociada a la infeccion.

ALTERACIONES

OBSERVADAS.

Las alteraciones inmu­nologicas que afectan prin­cipalmente a la respuesta

inmunitaria celular, son la

siguientes:

-Una disminucion 0 ne­

gativizacion de las pruebas

cutaneas de hipersensibili­

dad retardada, e incapaci­

dad de sensibilizarse al di­

nitroclorobenceno. (DNCB).

- Una disminucion deI

nûmero de linfocitos y dis­

balance de las sub - pobla-ciones linfocitarias, con un Inmuno Fluorescencla al nlvel deI Timo.

A. Nlno bien nutrldol. • ta significativo de los B. Nlno rnalnutrldo

r to_ in'TIadt 0 . demostrado por el aumento de receptores DC la

y de la enzima leucotidil transferasa TDT.

3- Una depresion de la respuesta linfoproliferativa a mitogenos yantigenos.

- Una alteracion de la capacidad bactericida.

- Una disminucion de la Ig A secretoria, deI sistema deI comple­

mente (salvo el C4), deI Interferon.

- 28 -

INMUNIDAD y NUTRICION

- Una disminuc16n deI

tamaiio deI TIMO evaluado

por mediciôn ecogrâftca.

~ ecogr4tIea dei Tfmo de unnüio deanutrfdo

- Se debe tener en cuen­ta la producciôn de sus­tancias coma los neuro-

peptidos endôgenos y

repectores presentes enlos linfocitos T y en las cé­

lulas nerviosas. sugtrtendo

una interaccl6n de siste­

ma inmune y deI sistema

neuroendôcrino. El sistema inmune puede ser considerado coma un

6rgano sensorial. coma un .. sexto sentido".

- Alteraciones de la capa.­

cidad de producir lnterleu­

quina I(ILI ) por parte los

monocttos y /0 de respon­

der frente a ella. Este ha­llazgo expl1caria el porquelos desnutridos no presen­

tan alzas fehrUes signiftcatl­

vas cuado se infectan.

METO S DE ESTUDIO.

Todas estas alteraciones inmunolôgicas pueden ser consideradas

como indicadores de rtesgo en el n1flo desnutrido. pero se necesita

elegtr los mas slmp e slgnJft.catlvos y epr .C b es al nivel hospi­

talarto y ambulatorio.

- 29-

.Examen ecogr6.fko deI tlmo

INMUNIDAD y NUTRICION

E tos son:

Reacciones cutâneas

de hipersensibilidad retar­

dada: en niiios se reco­

mienda utilizar por 10 me­

nos una bateria de tres 0

mas antigenos. frente a los

cuales esa poblaciôn haya

estado previamente en con­

tacto. Se puede usar el

Multitest IMC (Merieux)

que contiene 7 antigenos.

Es un indicador sensible

que evalua el arco inmunolôgico en su totalidad. El alto costo deI

Multitest y su no disponibllidad en varios lugares puede superarse

con el uso deI PPD siempre y cuando exista cicatriz de BCG.

- Recuento total de linfocitos: La linfopenia ( menor a 1500 linfoci­

tos/mm3 ) estâ observada en aproximadamente el 250/0 de los de~nu­

tridos graves.

- Determinaciôn de sub ­poblaciones linfocitariasdeI sistema T. Este estudio

mas comp1eJo. debe enfo­

carse sobre las sub- pobla­

ciôn CD la que correspon­

de a los linfocitos inma­

duras. cuyo porcentaJepuede sobrepasar el 30%

de los linfocitos T totales

(CD3).

- Mediciôn ecogrâfica deI

Timo: Si existe 1 disponi-

- 30-

INMUNIDAD y NUTRICION

bilidad de un ecôgrafo, esta mediciôn simple yatraumAtica, permite"cuantificar" los riesgos debidos a la malnutriciôn.

A pesar de su variabilidad, la mediciôn ecogrâftca deI Timo tieneco~elaciôn altamente significativa con los indices antropométricos ytasas de linfocitos T inmaduros.

INTERVENCIONES DE REHABILITACION INMUNITARIA.

- Estudios in vitro han demostrado que las hormonas timicas dis­minuyen las tasas de linfocitos T inmaduros. Se comprobô que la în­

cubaciôn con Timulina ( FTS Zn) disminuyô a la mitad la tasa de lin­focitos T inmaduros. Se necesitaria completar estos estudios conciertos nutrientes (Zn, Fe, vitaminas, aminoâcidos).

- In vivO la dieta debe ser cuantitativamente suftciente. Al nivelcuanl1tativo, es necesario equilibrar los macronutrientes (ver maneJonutricional). Para los micronutrientes (mfnerales, vitaminas) , otrasinvestigaciones son indispensables para determinar un posible "cok­taU inmunorestaurador".

Para incrementar las sintesis de Ig A secre~orta y con ellos la pro­tecdôn. frente a enteropatôgenos, se a,nalizô la acciôn de diferentes

1

bacterias lâcticas sobre el sistema inmune, se observô que ellactobcillus casel seria el microorganismo de elecciôn, optimizandolascondiciones para emplearse como adyuvante oral en la prevenciônde infecciones intestinales.

RECOMENDACIONES:

La relaciôn estrecha que existe entre Inmunidad - Nutriciôn per­mite recomendar en forma prâctica los siguientes aspectos.

- Estimulaciôn de la lactancia materna.

- Prevenciôn deI bajo peso al nacer.

- 31 -

INMUNIDAD y NUTRICION

- Implementaciôn y cumpl1miento de esquemas de inmunizacionesadecuados.

Al conocer la interacciôn de diferentes sistemas afectados por lasdesnutriciôn coma el sistema inmunitarto y el sistema neuro­endôcrfno se concluye que en el tratamiento para recuperar unarespuesta inmune madura, se necesita ademâs deI alimento, el afec­to, el cariiio, la educaciôn, etc., es decir se necesita INCORPORAR EL

CONCEPTO DE INTEGRALIDAD en el maneJo de un niiio desnutri­

do.

- 32-

MANEJO NUTRICIONAL DEL N1NODE8NUTRIDO CON 0 SIN DIARREA

En la Jase aguda dei tratamiento, se destacan dos puntos claves:

1.- Tratar la deshidrataci6n.2.- Reallmentar râpidamente.

REHIDRATACION.

Rehidrataci6n Oral con soluc1ones pre-elaboradas.1

Se recomienda el uso de las Soluciones de Rehidrataéi6ri Oral de laOMS: S.R.O..

Recomendaciones y reglas de base para el uso adecuado y eficaz dela SRO:

- Limpieza dei recipiente.

- Uso de agua hervida entibiada.

- Preparar la totalidad dei sobre SRO (para niiios menores de 2aiios) en un Utro, de agua hervida entibiada.

- Administrar lentamente la soluci6n en todas las oportuntdades atemperatura tibia (uso dei bano maria).

- La cantidad a ser administrada debe ser regulada por la propiaaceptabUidad dei nifto.

- No se debe mezclar con otras sustancias ( té, mate, sultana, re­fresco, etc. ).

- En todos los casos se debe administrar la cantidad de SRO pres­crita para cada dîa.

- 33-

MANEJO NUTRICIONAL DEL NINO

ehidrataci6n oral con soluciones caseras:

Se puede mezclar un litro de agua hervida entibiada. con 4 cucha­

ras de azucar y 2 cucharitas de salo y administrarla teniendo en cuen­

ta las mismas recomendaciones antes mencionadas para las SRO.

Teniendo en cuenta el grado de deshidrataci6n (severa) asociada

con acidosis. diagnosticada por clinica (hiperpnea, taquipnea) sera

necesario realizar una terapéutica con el uso de soluci6n bicarbona­

tada endovenosa y otras soluciones para amortiguar 0 compensar la

acidosis. con esquemas de rehidrataci6n endovenosas especificos

para cada situaciôn.

REALlMENTACION.

- No se debe interrumpir la alimentaci6n durante la diarrea nitampoco utlllzar la leche dilulda.

En el casa de un maneJo anterior con interrupciôn de la alimenta­ci6n; 10 que es frecuente; se debe realimentar rapidamente al nino

para evitar un desgaste mas importante y el consumo de sus tejidos

corporales.

Se recuerda que el re­querimiento minimo pro­medio es de 100 calorîas y

1.2 g de proteinas por

cada kg de peso / dia, paraun niiio sana de 1 a 2

aiios de dad.

Toda alimentaci6n que

contiene un nivel inferio'.-­

de calorîas y proteinas al

mencionado, significa que

ese nmo sigue consumien­

do sus tejidos.

RealirnentaciOn con sondaNasogastrica

- 34 -

MANEJO NUTRICIONAL DEL NINO

Propoclonar una allmentacl6n adecuadacon carina...

No se debe restringir el

uso de las fibras en la reali­

mentaci6n precoz, ya que se

ha demostrado que dismi­

nuyen la duraci6n de la dia­

rrea y /0 mejoran el aspecto

fisico de las heces, 10 cual es

muy importante psico16­

gicamente para la madre.

La fase inicial de hiporexia 0 el rechazo de alimentos se puede su­

perar usando, para la realimentaci6n, platos elaborados habitual­

mente para el nino y que le

gustan. ademas las dietasliquidas son aceptadas

mas facilmente.

Los diferentes equipos estan de acuerdo para usar una dieta ade­

cuada y fraccionada Una dieta fraccionada tiene la ventaja de man­

tener un nivel regular de la glucemia, un factor mas para superar la

hipotermia iniclal de los ninos con desapariçi6n de la grasa sub­

cutânea ( deI paniculo adiposo ).

Por ejemplo a nivel deI CRIN, se utiliza una dieta fraccionada en 7

tomas diarias, con una primera toma a las cuatro de la maiiana paraevitar los riesgos debidos a esta fase deI nictemero (hipoglucemia,

hipotermia) .

Practicamente todas las comidas son absorvidas en cantidades nu­

tricionaIes suficientes. Esto y la evoluci6n clinica deI nino son masimportantes que la proporci6n de nutrientes incompletamente absor­

vidos, que se pierden a través de las heces.

Frente al riesgo de una mala absorci6n transitoria deI nino desnutri­

do a la lactosa, se aconseja una dieta reducida en lactosa 0 sin lactosa.

- 35 -

MANEJO NUTRICIONAL DEL NINO

Se debe usar alimentos y dietas con aJta densidad energética yalta

concentraciôn de nutrientes. especiaJmente en el casa de ninos

pequenos cuya capacidad gastrica limita la ingestiôn de alimentos, y

en ninos con poco apetito.

Se debe agregar aceites y

grasas vegetales para au­

mentar la densidad ener­

gética y para evitar una

aJta osmoraJidad de la die­

ta. Es mejor usar carbohi­

dratos tipo almidones que

disacaridos

...Rasta que aprenda a aUmentarse aolo

Las dietas deben conte­

ner cantidades adecuadas

de electrolîtos, particular­

mente sodio y potasio. Mu­

chos autores encuentran una meJor recuperaciôn nutricional con su­

plemento oral de aJgunos mineraJes y oligoelementos:

- Hierro 7-8 mg/kg/dia, Gômez deI Rio. ( Buenos Aires ).

- Cobre 80 ug/kg/dia, Castillo ( Santiago de Chile ).

- Zinc 3 a 5 mg/kg/dia, Castillo ( Santiago de Chile ).

El aporte de minerales no se limita a estos. investigaciones poste­

riores justificarian el uso de estos mineraJes y otros elementos como:

Magnesio, Selenio y tambien vitaminas. Para una buena recupera­

ciôn nutricional y reconstituciôn de los tejidos corporaJes es necesa­

rio llegar a un nivel e aporte calôrico-proteico de la dieta de 200 ca­lorias y 5 g de proteinas/kg peso/dia.

Este nivel se debe adquirir gradual y progresivamente. Permite una

adaptaciôn deI cuerpo a un aporte elevado de nutrientes que modifica

su metabolisrno.

- 36 -

MANEJO NUTRICIOI'JAL DEL NII\JO

Se debe cuidar el porcentaje de calorias de origen proteico(10-12%) para evitar una sobrecarga renal.

Se preconiza un aporte de liquido de 120 - 150 ml PQr ml por kgde peso/dia en el casa de marasmo y de 60 - 80 ml/kg/dia en el casade kwashirkor.

Existen diferentes técnicas para llegar a este .alto nivel calôrico­proteico (fase de 'bombardeo" deI CRIN).

Segûn algunos autores (Torûn. Alarcôn) se debe empezar a un ni­vel bajo y subir los aportes calôrico-proteicos en f(j~a progresivapara llegar mâs 0 menos en una semana al nivel adecuado. .

Otros preconizan dar ad libitum desde el inicio y dar confianza a laautoregulaciôn deI niiio ( Gomez deI Rio ). Esta autoregulaciôri fuetambien observada en el CRIN en las ûltimas semanas de,. .

'bombardeo"calôrico-proteico.

Es indispensable considerar los aspectos culturales. soc~ales yeconômicos de la madre deI niiio enfermo.

Se debe estlmular la lactancla materna durante la diarrea. ya.que contribuye a mantener el estado de hidrataciôn deI niiio y parecereducir la severidad y duraciôn de la enfermedad. Ademas se evitarâ·asî un destete prematuro.

Para vencer los problemas de la fase aguda deI niiio desnutridocon diarrea. no solo se debe tomar en cuenta 10 antedicho sino tam­bien el manejo psicolôgico para superar la fase inicial de apatia. irri­

tabilidad y pasividad que no ayuda a una recuperaciôn adecuada deI .

nido.

- 37-

EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DECENTROS DE REHABILITACION

NUTRICIONAL y TRATAMIENTODEL NINO DESNUTRIDO

Una propuesta para la fonnaciôn de Centros de Rehabilitaciôn Nu­

tricionalla presentô el grupo de Guatemala (INCAP), que consistia en

la estructuraciôn de estos centros dependientes de un patronato deprotecciôn infantil.

Como objetivos generales se tenîan:

- Detectar la desnutrici6n.

- Rehabilltar al nliio en su propio ambiente y con pIena parti­cipaci6n de la comunldad (clubs, asociaciones, voluntarios. etc.).

Era importante identificar a las familias en riesgo. orientarlas y de­mostrarles que alimentos pueden ser utiles. teniendo siempre encuenta su capacidad adquisitiva.

Una vez identificado el desnutrido se pasa a la siguiente fase quees alimentarlo. sea en un hospital. en un centro periférico 0 en sucasa. El trabajo se logrô realizarlo con el adiestramiento de personalde salud con una constante coordinaciôn de varias especialidades.

Algunos aspectos logisticos relevantes son:

- Que el centro quede cercano a los hogares.

- Se deben realizar visitas periôdicas.- Se debe usar un mismo lenguaje y una misma cultura para 10-

grar una adecuada transmisiôn de mensajes.

- 38 -

EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO

Tuvieron que realizar

muchos cambios operacio­

nales y en definitiva el sis­

tel a no tuvo todo el éxito

que realmente se esperaba:

encontraron que la [alla es­

taba en .iiC- s; ,s. en

los ··profeslona es·. no

pudieron hallar los meca­

nismos necesarios para

mantener el entusiasmo. la

sensibilidad necesaria para

este trabajo.

Reafirman que los volun­

tarios son la base para me­

jorar este trabajo y que la

aplicaciôn adecuada con

las adaptaciones necesa­

rias daria éxito.

Asimismo en la ciudad de

Quito no ex. en centrosEl rnismo nlno en 6 semanas

de Rehab] :lei' Y en de lntérvalo

realidad. coma en la mayoria de los paises solo se hace el tratamiento

deI nillo desnutrido en una de las salas comunesdel hospital. no es­

pedfica para este tipo de manejo.

La experiencia de Chile es mâs 0 menos semejante a la de Guate­

mala. ya que cuenta con centros perifi-ricos de atenciôn al desnutrido

y en casa necesario hacen la derivaci6n correspondiente al hospital

mâs cercano.

El Dr. Torun ( INCAP ) afirma que un niiio desnutrido severo que

cumpla las siguientes caracteristicas podria ser tratado en su hogar:

- 39 -

EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO

- No tener complicaciones.- No tener diarrea 0 deshidrataciân.- Que el ambiente de su hogar sea el adecuado.- Que las personas que 10 cuidan tengan el suficiente tiempo y la

capacidad para cuidarlo en forma adecuada.- Que las indicaciones que se den se cumplan en forma adecuada.- Que exista acceso a un Centro de Salud cercano.

De 10 contrario, el manejo de ese nifto debe realizarse en un Hospital.

Asi tambien el Dr. Chiriboga (Quito) plantea que un desnutrido se­vero debe manejarse en un Hospital con la alternativa de una sala es­pecial: ya que debe ser considerado como un enfermo grave y si lleg6a ese estado, es porque en su hogar se dieron las condiciones necesa­rias para ello y muy dificilmente se cambiarân en poco tiempo esascondiciones negatlvas. Por otro lado ese niiio es potencialmente infec­tado, por 10 que se necesita de un laboratorio minimo para su segui­mlento y tratamiento.

Como conclusiones generales se pudo obtener 10 siguiente:

- La bûsqueda y detecciân de· los niftos desnutridos en una comu­nidad es decisiva para los programas de rehabilitaci6n nutricional.

- El Desnutrido constltuye un indice de mal desarrollo de la fami­lia, de su integraciân y protecciân. Un probable numero de estosniiios dentro de una poblaci6n podria determinar si esa comunidadse encuentra en estado critlco.

- Identificar los estadios precoces y determinar sus causas, es res­ponsabilidad no solo de los organismos de salud sino tambien de lacomunidad.

- La Rehabilitaci6n Nutricional debe ser Integral, pudiendo usarsevarias estrategias: como un centro cerrado, especializado, con control

- 40-

EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO

ambulatono, debiendo hacerse riuevas investigaciones para impIe­mentarlo mejor.

.. Decididamente se debe ir restrtngiendo paulatinamente el siste­ma patemalista deI aporte de alimentos a las comunidades empo­brecidas.

.. El hospital no es el mejor centro de rehabilitacion nutricional," ;

pero este concepto cambia en nuestro medio: con la altematlva yadescrita: Centro especiallzado y multidisciplinario para el tratamlentoIntegral deI desnutrido severo.

- La estrategia mâs importante para la" r"ènabilitacion nutrtcional,consiste en organizar a la comunidad en forma partlcipatlva, con pro-f

gramas de integracion social y de apoyo nutrtçional, creando centrosde rehabilitac1ôn especializados abiertos am comunidad para ofrecer"una atencion Integral. -

El H09~1~aldei Dili podriaser una altemativa mâs accesible en al­

g~nos casos para ayudar"en las necesidades de una co~unidad.

... Se buscarân recursos humanos, debidamente sensibilizados y"entrenados, de pr~ferencia de la misma com':lnidad _que trabajen erfrelacton con los trabajadores de salud.

. ., .'

/

.. Los programas de prevencion primaria de salud y sus estrategiasdeben 'c~ntemplar la rehabilitacion nutricional en forma Integral, quedeben estar acordes a las necesidades de cada comunidad. Una posi­bilidad podria ser el uso deI modela Causal de I. Beghin (ver pâgina48) .

.. Las Investlgaciones en bûsqueda de alimentos autoctonos con va­lores nutritivos optimos. con un costa minimizado, acorde al poder

- 41 -

EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO

adquisitivo de una comunidad ( buen valor nutritivo y bajo costo ) de­

ben realizarse para ofrecer una altemativa en los programas de r ­

habilitaci6n nutricional.

El CRIN de Cochabamba

- 42 -

MANEJO SID

LOG CO DEL NINONU RIDO

La desnutriciôn es un grave problema de la salud mundial, que afec­

ta principalmente a grandes sectores de las poblaciones que viven encondiciones de pobreza. La poblaciôn infantil de menor edad es la que

recibe con mayor rigor el impacto y las consecuencias de la desnutri­

ciôn. provocando un progresivo deterioro en el delicado equilibrio de la

salud.

Los efectos nocivos de la

desnutrici6n infantil no sola­

mente daiian y comprometen

el universo interior deI sujeto

( bio16gico, psicol6gico y nu­

tricional ) tambien resultan

comprometidos de forma di­

recta 0 indirecta el universo

exterior (socioecon6mico,

cultural, etc.) ocasionando

una serie de cîrculos viciosos

que se prolongan de genera­

ci6n en generaci6n.La hnportanda dei carino

Su etiologîa es el resultado d~ un proceso de lnteracci6n demultiples factores. En algunos casos predominan los factores

end6genos (genético, hormonales, bio-fisiolôg·co. nutricional 0 psi­

co16gico) y en otros factores ex6genos (familiar, socioeconômico. cultu­

ral, etc.) la influencia de un grupo de factores sobre otro. es diferente de

una regi6n a otra y de un paîs a otro.

Por esta raz6n se recomienda que todos los estudios y las estrategias­

de salud, deben estar constituidas por equipos multidisclpllnarios,

- 43 -

MANEJO PSICOLOGICO

para identificar los factores de riesgo 0 intervenir de forma integraI ~n

las diferentes âreas afectadas.

Solo a travéz de un enfoque interdisciplïnario se pueden ofrecer solu­

ciones a las caracteristicas de la poblaciàn investiga a.

La psicologia en el ser hu­

mana cuenta con elem ntos

te6ricos y prâcticos, para in­

tervenir y coadyuvar el tI ba­

JO deI equipo multi isciplina­

rio en el Call1pO de la

desnutrici6n infanti1; asi mis­

mo esta capacitada para in···tervenir en el Call1pO de la in­

vestigaci6n y extensi6n, para

meJ orar, ampliar y desarrollarnuevos conocimientos.

A nivel etiol6gico existen factores psic6genos que intervienen y deter­

minan la desnutrici6n infantil.

Los principales factores de riesgo psico16gico se hallan ublcados en el

proceso de interacci6n tnadecuada entre la familia y el nifio desnutrido.

El hecho puede expl1carse porque detrâs de la desnutrci6n subyacen

las familias consideradas con riesgo: familias desestructuradas 0 ines­

tables, quienes estân sometidos a mûltiples depredaciones psicol6gicas,

culturales, socioecon6micas, etc.

Estas faIllilias no desempenan adecuadamente la funci6n psicol6gica

(seguridad afectiva y protecci6n pslcol6gica) durante los periodos

criticos deI desarrollo psicol6gico deI nino.

·44 -

MANEJO PSICOLOGICO

Estos periodos vulnerables se hallan situados en los momentos de

una transici6n de una fase a otra. que se producen a través de ruptura

caracterizada por el incremento de angustias: el nacimiento, el destete,

el cuerpo fragmentado. la deprivaci6n afectiva, etc.

Por ser los momentos

crîticos de la organizaci6n

psico16gica. estos periodos.

son sensibles a sufrir trau­

matismos y alteraciones psi­

co16gicas.

La farnilia al desconocer

las formas de crianza de los

ninos menores pueden ser

responsables de estas altera­ciones. El estimulo ludlco en grupo

La desnutrici6n infantil grave es un factor considerado de riesgo para

el desarrollo psico16gico deI nino. Sus efectos potencialmente adversos

dependerân de manera importante, de acuerdo a las condiciones querodean al nino antes, durante y después de la désnutrici6n.

Las manifestaciones psico16gicas en el nino desnutrido grave van de

acuerdo a la edad y a los cuadros clinicos. Se presentan como ser: dé­

ficit severo en el desarrollo psicomotor. déficit en el coeficiente de inteli­

gencia, alteraciones emocionales. alteraciones de conducta. alteraciones

deI sueno. deprivact6n afectiva. apatia. irritabilidad, etc.

La ausencia de un tratanliento psico16gico en centros cerrados trae

graves consecuencias para 1 desarrollo psicol6gico posterior, ya que un

nino internado por desnutrici -n esta sometido a fuectes presiones: hos­

pitalizaci6n. deprivaci6n afectiva, enfermedad. etc. Por eso es impor­

tante la rehabilitaci6n psico16gica deI niiio durante el periodo de hospi-

- 4.'1 -

MANEJO PSICOLOGICO

talizacion que favorece la recuperacion Integral, mostrando mejorîasmuy significativas.

Es recomendable que la rehabilitacion integral deI niiio se realice, enla medida que sea posible, en el marco de su familia. Esta rehabilita­

cion ambulatoria tendra ademas efectos positivos sobre la familia, re­

presentando una forma de prevencion para el futuro. Sin embargo, encasa de riesgo, para el niiio es necesario recurrir a estrategias cerradas

teniendo en cuenta que la hospitalizacion debera ser tan breve coma

sea posible.

La estimulacion psicosensoriâl y afectiva debera estar orientada ini­

cialmente a recuperar las alteraciones conductuales, observadas du­rante la fase aguda de la desnutricion (apatia, disminucion de la mani­pulacion, dificultades en localizacion de la atencion y otros). Lo quefacilitara la interaccion deI nmo con su medio.

Es de vital importancia fortalecer el vinculo afectivo entre la madre y

el niiio, frecuentemente daiiado por problemas de desnutricion: "La pre­

paracion de este vinculo tendra efectos muy positivos para el desarrollo

afectivo deI niiio y para la continuidad de la rehabilitacion Integral.

Es importante incorporar al padre al tratamiento deI niiio y promoveruna lnterrelacion positiva entre los dos, 10 que tendra un efecto benéfico

para ambos.

La incorporacion de la familia al tratamlento deI niiio permitira quelos logros obtenidos se mantengan. SI es necesario se debe intervenir en

la familia con teraplas de familia, de pareja e individuales para realizar

profundos cambios en la dinâmlca.

Los ninos desnutridos rehabilitados requieren de un seguimiento y

un control a 10 largo deI tiempo. Es necesarto vigilar que la recupera­

clon antropométrica y pslcologica se mantenga, e Idealmente continue.

- 46-

MANEJO PSICOLOGICO

Se recomienda un apoyo especial de tipo psicopedag6gtco cuando el

nino ingresa a la educaci6n fonnal para prevenir dificultades en el

aprendizaje escolar.

Los profesionales deben ser sensibilizados y capacitados en el trabajo

con ninos desnutridos, de manera de evitar Juicios y actitudes culpabi­

lizadoras a la madre, estas

actitudes son realmente

err6neas, ya que desconocen

las particularidades tan ad­

versas deI entomo de estos

ninos.

Acoger los sentimientos de

la madre es una respuesta

mas humana, ademas facili­

tara intervenciones posterio­

res.La necesi.dad de un cuadro _tlmulante

El mejoramiento de estrate-

gias de prevenci6n y rehabilitaci6n hace necesario el desarrollo de pro­

yectos de in estigacl6n - acci6n, que se orientan hacia la resoluci6n

de problemas especificos. Parece prioritario en este momento abordar

factores microambientales de la familia y aspectos especificos deI retar­

do motor y de la dificultad en su recuperaci6n.

El estudio de los factores socioculturales posibilitara indudablemente

grandes avances en el enfrentamiento deI problema. Este estudio

debera necesariamente incorporar una perspectiva antro o16gica.

Sirnultâneamente con las estrategias de rehabilitaci6n int gral s.

hace necesario desarrollar campanas educativas y de sensibilizacion di­

rigidas no solo a la poblaci6n. sinD a distintas niveles. Estos deberan

ser orientados tanto a nivel gubemamental. camo de profesionales y de

la poblaci6n en general.

- 47 -

ASPECTOSSOCIOECONONUCOSDE LA MALNUTRICION.

Es irrealista pretender luchar contra la malnutriciôn sin tomar encuenta los aspectos socioeconômicos y culturales deI problema. Serialimitarse en considerar los efectos sin buscar las causas; equivale a:"poner un yeso sobre una pata de palo··. La malnutriciôn infantil no es

solamente asunto de salud y mêdicos 0 de alimentaciôn inadecuada ynutriclonlstas. sino que abarca todos los aspectos deI cotidiano vivirdeI niiio desnutrido. ICuantos ninos aparentemente rehabilitados en los

servicios hospitalarios. han caido de nuevo en el mismo estado de des­nutriciôn después de un mes de estancia e su medio familiarf.

En este sentldo. el primer paso para enfocar el problema debe consis­

tir en elaborar un diagnôstico permitiendo una visiôn global y p~urisec­

torial. con el obJetivo de determinar y entender los mecanismos deIproceso de desnutriciôn.

Con este propôsito. el modela casual propuesto por el Instituto deMedicina Tropical de Anvers ( Bélgica) consiste en una descomposiciônvoluntartamente simplificada de la realidad social. econômica y culturalen la cual el nino desempena su vida.

Dicho modela debe ser elaborado por un equipo multidisciplinario

cuyos miembros evocan. cada uno desde su propio punta de vista. los

factores que contribuyen a explicar. en el contexto particular de unaregiôn determinada 0 un grupo poblacional dado por que hay ninos que

padecen de desnutriciôn.

No existe en realidad un modela causal de desnutriciôn en sî. sino que

hay muchos modelos propios de cada situaciôn concreta. Asimismo

- 48-

ASPECTOS ~OCiOECONOMI OS

el modelo varia segun la composici6n deI equipo (p le 10 elabora. 10 que

induce a la nec sidad de di ho equipo sea la mas ampUo posible en

cuanto a su Id! Cl inariad.

La experiencia adquirida

por el instituto belga al utili­

zar este método de investi­

gaci6n. permite afinnar que

presenta una u tilidad

practica en el sentido de es­

clarecer rapidamente las

causas de la desnutrici6n.

da la posibilidad de escoger

racionalmente entre estas

las mas determinantes en elConocer el amblente de vida del nlr'iocasa considerado. es decir

sobre las cuales se debe intervenir con prioridad y de forma pertinente

y finalmente es un instrumento de ahorro de tiempo y dinero.

El casa de los ninos tratados en el CRIN de Cochabamba demuestra.por ejemplo. la existencia de una relaci6n estrecha entre la desnutrici6n

y las condiciones ambientales. familiares y eC0l16micas en las que viven.

Son mayormente ninos de barrios periféricos donde no se cuenta con

agua potable ni servicios higiénicos; mas de la mitad de los padres

estan alojados como cuidadores en casas sin electricidad y con una sola

habitaci6n. contando con una sola cama para 2 0 3 personas. La mitad

de estos niiios no tienen al padre en la casa y la inmensa mayoria de

las madres son migrantes. Los ingresos d l hogar son muy bajos ( al­

rededor de 50 $/mes ) y se deben dedicar en casi su t.otalidad al abas­

tecimiento alimentario .

.Este ejemplo anadido a otros deI Pern y deI Ecuador. permite inferir

que la malnutrici6n infantil es la manifestaci6n de una enfermedad so­

cial causada prtncipalmente por factores socioecon6micos regidos di-

- 49 -

ASPECTOS SOClOECONOMICOS

rectamente por las leyes deI m rcado mundial aIs cuales dichos

paises estân sometidos directamente por las politicas vigentes.

Por eso. los sectores sociales mas afectados son los mas empobrcci­

dos, los de las zonas marginales, sin capacidad de defensa econômica.

Asi el valor de los alimentas necesarios para un mes de tratami nto de

un niIï.o desnutrido alcanza una vez y media el salario basico de un

obrero boliviano, 10 que significa la imposibilidad prâctica de su trata­

miento. Teniendo Bolivia un indice de pobreza que alcanza al 80% de

sus habitantes, es claro que la desnutriciôn seguira siendo un proble­

ma permanente deI pais. Por eso todos los planes de desarrollo

econômico, nacionales 0 locales, tendrian que considerar el problema

de la desnutriciôn, no solo en el sentido que el proyecto no perjudique a

la situaciôn alimentaria de la poblaciôn, sine que la debe integrar den­

tro de sus objetivos.

De manera general, el

modelo de consumo alim 0­

tario influye directamente so­

bre el estado nutricional d~

los ninos. Di ho modela d ­

pende no solo d los re ur­

sos econômicos deI hogar.

Reestablecer las relacronesMadre - Nino

ütro aspecto de la dependencia de las fuerzas deI mercado interna­

cional, en la cual se encuentran los sectores mas pobres, esta .confor­

mado por las donaciones alimentarlas procedentes deI extranjero, las

cuales responden a criterios polîticos antes que humanitarios. Pueden

reducirse hasta desaparecer

de la noche a la mâiiana, de­

jando, sin recursos a estos

sectores que se habîan acos­

tumbrado a recibirlas. como

ya ocurriô en algunos paises.

- 50 -

ASPECTOS SOCIOECONOMICOS

SinD tambien deI cambio en los patrones alimentarios vigentes en la so­ciedad. Por un lado. las migraciones generalizadas hacia las ciudadesentraiian la adopciôn de nuevos al1mentos que no son necesariamentelos mas nutrttlvos; por otro lado. los modelos internacionales. la publi­cidad y muchas veces una mala polîtlca de precios al consumidor. pro­vocan hasta en el ârea rural. abandono de alimentos natlvos que deter­minan un deterioro deI estado nutricional.

El modelo de consumo alimentario tarnbien depende de los habitos ycreencias propias de cada poblaciôn que contribuyen al estado nutrt­clonal de los niiios y pueden necesitar acciones de educaciôn adecua­das.

De la misma manera. la concepciôn de la enfermedad. e incluso de ladesnutriciôn. que prevalece entre las poblaciones. tendria que ser toma­da mas en cuenta. La cultura tradicional ofrece en efecto. explïcacionesy métodos de curaciôn de la enfermedad que son parte deI universomental y tendrian que ser integradas de una forma u otra. al tratamien­to modemo para que este reciba mejor aceptaciôn de parte de los bene­ficiarios. Asi las sociedades andinas mantlenen su propia cosmovisiôndeI mundo en la que se incluyen todos los aspectos relatlvos a la vida ya la muerte. y es obvio que cualquier acclôn de prevenciôn 0 curaciônno puede contradecir dicha cosmovisiôn sin correr el riesgo de ser re­chazada.

• • • • • • •

- 51 -

ATENCIE

N PRlMARIASALUD.

J

Nuestro pais tiene las tasas mâs altas en Sudamerica de morbimor­

talidad infantil, desnutrici6n, analfabetismo. desempleo: siendo la mu­

jer en algunos casos el oporte econ6mico deI hogar. 10 que lleva a la

desarticulaci6n deI nucleo

familiar, produciéndose el

abandono de los hijos. dele­

gandose responsabilidades

de cuidados y alimentaci6n a

hermanos "mayores". Se ha

establecido que el 60% de la

poblaciôn necesita de aten­

ciôn en nutriciôn y salud.

AsI mismo la poblaciôn me­

nor de 5 aiios es parte deI

grupo de mayor vulnerabili­Importancia de lD1 control de salud regular coma

dad nutricional y de mayor . preven.ciôn

riesgo de sufrir enfermedades infectocontagiosas: existiendo en este

grupo etario la mayor prevalencia de desnutrici6n proteino-energética.

En el censo de 1989 dado por el SVEN en escolares, se demuestraque en la talla hay un retarda deI crecimiento.

La poblaciôn es pobre bajo cualquier criterio. El proccso de la cadena

alimf'lll;Jria estâ debilitado no sôlo por la economia. ~,iJlO también por

los dC~;1strcs naturales que limitan el acceso a ellos.

La d( llZ1cion de alimentos al pais constituye un ObSLI('l;lo p;lrZ! Ir,grar

12 luto uficiencia alimentarla. crea dependencia. ( .... "!'('nfa 13 Dro­

ducci(m Inral y favorece ('J l, i;1rL!..() en los gobicrnos.

C:·'1, J L.... -

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

.lP'

.AVACUHI\!>

Las vacunas tcunbién particifK!n a la prevenciOnde la malnutrici.6n.

Las expeIiencias de dife­

rentes centras hospitalarios

muestran por eJemplo que la

desnutriciôn a diferentes

edades es del45 al 55%; asi en La paz en 1988 en pacientes de 0 a 14 allOS,

el 45% tenia algûn grado de desnutriciôn, siendo la forma mas camûn el

enanismo nutricional, 10 que en el futuro disminuiria la fuerza labaral.

La atenciôn malerno-

infantil, la activaciôn de cen­

tros infantiles. los ho ares

infantiles, centras infantiles

de leche Chicolac. han trata-­

do de disminuir la morbi­

mortalidad y la desnutriciôn

infantil.

Se conduye y se recomienda la siguiente:

- Limitaciôn y/o adecuaciôn deI uso de la donaci6n de alimentas.

- Estimular la producci6n de alimentos nativos.

- Estimular la compra de productas nativas.

- Disminuir la mobimo. aIida materna-infantil.

- Favorecer la lactanc a m terna. Planear la relactacl6n materna.

Implementar est· e adecuado.

- Favorecer, implementar y supervisar el cumplimienta deI plan de

inmLLlI.,J-"CI

- Incrementar la e : ( l comunal en salud y nutriciôn.

- MeJorar la . de la mujer.

- Implementar e clon para tratar a un nina en eta-

pas precaces de desnutrici6n.

- Uso continuo deI infantU para detectar la desnutriciôn en

un nina.

- 53 -

ATENCION PI(IMARIA DE SALUD

- Ensenanza en la preparaci6n de alimentos.

Suplementaci6n alimentaria con elementos reconocidos, coma vita­minas, hierro, etc.

- Implementar la formaci6n de promotores de salud, de nutricion, deagronomîa, de parteras empîricas.

- Incrementar sistemas alternativos de huertas, de microriego y

crianza de animales.

Un objetivo de C.R.I.N. ha sido y es el de llegar a través "deI nhio a

la comunidad" ello es real y prâctico al observar los resultados de unseguimiento ambulatorio, trabajando conjuntarnente con los padres,

principalmente con la madre; en defmitiva con los progenitores quienes

han vivido la recuperacion, el salvamiento de su hijo. En esta etapahan trabajado en salud, en nutricion, en educacion, etc. y por ende hanaprendido aquello que es necesario para la recuperacion deftnitiva de

su hijo que antes era desnutrido.

El tratarniento ambulatorio es una continuacion deI trabaj~,. y du­rante las visitas periodicas que se realizan se puede observar que la fa­

milia ha aprendido y seguira aprendiendo elementos coma por ejemplo:higiene, con el barrido de los su~los, separacion y division de la basura

para su eliminacion, orden en cada habitacion, evitar cruce de aire in­necesario, pennitir una buena ventilacion de las habitaciones que antesestaban muy cerradas, crianza de animales en los lugares apropiados,

la conservacion de los alimentos que signiftcan salud. Alrededor de estecambio, de esta nueva fonna de vida estân los vecinos que observan es­

tas "transformaciones" que genera el tratamiento integral, que no soloesta dirigido al !lino desnutrido sinD a toda la familia y mas aun a la co­

munidad; ya que en ella se genera la pregunta y hasta la exigencia de:Por qué mi hijo no puede ser tratado asî?, Por qué mi familia no puedeingresar en este cambio? Si mi vecino pudo.

Quién tiene la mejor estrategia para hacer frente a esta guerra, de­clarada hace ya mucho tlempo? Es una guerra silenciosa, una guerra

·54 -

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

que cobra vîctlmas que no han elegido ser soldados de la misma: NUES­TROS NINOS. La desnutricion es un enemigo con mil caras y sigue ata­cando segundo a segundo: que hacemos para frenarla?; solo accionesque cuanto menos duren mejor, cuanto menos estemos en batalla los"Mayores" mejor. Nos afanamos por ganar solo algunas batallas pero la

guerra la estamos perdiendo.

El C.R.LN. ha demostrado una estrategia que es prâctica, ûtil, peronecesita deI comprom1so de mucha gente, como la que trabaja en Co­

chabamba con la mentalidad de un TRATAMIENTO INTEGRAL REAL,

MULTIDISCIPLINARIO.

• • • • •

- 55 -

CONCLUSION

Todas las experiencias expuestas durante el SIRIN de Cochabambademuestran que:

1) La malnutricion infantil: es una enfermedad social con compo­nentes biologicos.

2) El control y la prevencion de la malnutricion dependen de laspolfticas de salud que pueden y deben influenciar sobre los profe­sionales tales coma médicos, enfermeras, nutricionistas, biologos,psicologos, etc.

3) Sabemos coma tratarla, tomando en cuenta no solamente los as­pectos médicos y nutricionales, sino tambien los aspectQs psi­cologtcos, sociologtcos, etc.

Se puede alcanzar enonnes progresos, comb en el casa de ChUe, sinque haya un desarrollo economico paralelo. Por eJemplo el trabaJo de 30aftos deI Dr. F. MONCKEBERG y su equipo en Chile ha pennitido dis­minulr la mortalidad tnfantil deI 120 por mil al 18 por mil y casi hacedesaparecer los casos de desnutricion avanzada. Estos resultados hansido obtenidos "sin que se observe una correlacion entre el desarrolloeconomico y la situacion nutricional de la poblaciôn infantil".

Igualmente en 30 aftos, Cuba con otro tipo de polîtica, logro erradicartotalmente la desnutricion de su pais.

Es el mensaJe de esperanza 'deI SIRIN: no tenemos que esperar unhipotétlco desarrollo economico sino tomar la responsabilidad que noscorresponde y "actuar desde hoy para contribuir a producir un cambio".

- 56-

CONCLUSION

Las actlvidades deI CRIN de Cochabamba estan orientadas hacia eltratamiento deI niiio desnutrido grave. que representa solamente la"parte visible deI iceberg".. Sin embargo. es factible salvar a estos niiioscuando todos los "actores" de esta rehabilitaciôn trabajan en formacomplementaria:

- El niiio desnutrido necesita cariiio y amor.

- El niiio desnutrido necesita alimentac1ôn cualitativa y cuantltatlva­mente equllibrada.

- El niiio desnutrido necesita tratamiento de sus complicaciones y so~

bre todo de sus tnfecciones.--

- El niiio desnutrido necesita una rehabllitaciôn de sus funciones de­b ilitadas. entre las cuales estâ -la funciôn inmunitaria muy deprimi­

da.

-El niiio desnutrido necesita ser integrado a su familia.

- El niiio desnutrido necesita ser seguido de~pués de su rehabilita­ciôn para no recaer en la malnutriciôn~

El SIRIN ha pennitido destacar las recomendaciones mas relevantes:

- La importancia deI indice peso para la talla paramedir e interpretarla rehabilitaciôn de niiios desnutridos.

- La importancia de tomar en cuenta los indicadores inmunolôgicospara cuantificar la gravedad de la desnutriclôn y la evoluciôn de larehabilitaciôn. Dentro de estos indicadores. la medida deI TIMOPOR ECOGRAFIA permite cuantificar el ataque deI "ôrgano clave de

la inmunidad".

- 57-

CONCLUSIONES

- La .1mportancla de la estlmulaclôn pslcoafectlva deI niiio durante lafase de recuperaclôn: a un niiio desnutrido le falta no so1amenteALIMENTOS sino tamblen CARINa.

- La importancla de conslderar al desnutrido grave como potenclal­mente infectado y de efectuar el tratamlento antiblôtlco adecuado.

- La importancla de tratar la deshidrataclôn que acompaiia frecuente­mente la desnutriclôn grave con dlarrea: se recom1enda el uso desoluclones de rehidrataclôn oral: S.R.O.

- La importancia. para una buena recuperaclôn nutriclonal. de llegara un nivel de aporte calôrtco. y protélco suficlente: la recomenda­clôn "comûn" es llegar progreslvamente a un aporte de 200 kcal y

4g de proteînas/kg peso/dia.

- La importancla de tener en cuenta la realidad soclo-econômica y

cultural de la famllia deI niiio desnutrido. El "modelo causal" de I.

Beghin. que impllca un equipo multidlsclplinario. permite haèèr un,"dlagnôstico" con el fin de detenninar y entender los mecanismosdeI proceso de desnutriciôn. Una vez esc1arecldas las causas mâsdeterminantes. se pueden pitorizar las intervenciones mâs perti­nentes.

- La importancla. a partir deI niiio desnutrido. de "llegar a la comunl­dad". La expertencla por la famllia deI niiio tntemado debe ser di­fundlda: esta puede y debe ser el "portavoz" de mensajes que poco apoco pueden lnfluir como una politica.de prevenciôn. El dlagnôstlcoprecoz y el manejo global deI niiio debe permitir evitar el desarrollode una desnutriclôn grave.

- La lmportancla para tratar y prevenir la malnutriciôn a través deuna intervenciôn de "lntegralldad".

- 58-

CONCLUSIONES

El CRIN de Cochabamba

ofrece un ejemplo de una in­

tervenci6n integral que con­

templa aspectos médicos.

nutricionales, psico16gicos,

socio16gicos, culturales, etc.

Para lograr este objetivo, la

primera dificultad es lograr

la sensibilizaci6n y la capa­

citaci6n de todos los "ac­

tores" que intervienen en el

manejo deI nino. En nuestro

ambiente, muchas veces el desnutrido grave esta todavia considerado

coma "condenado a muerie" . Los resultados deI CRIN demuestran que

se pueden salvar todos los ninos desnutridos cuando todos los actores,

hasta los padres, estân convencidos.

1

L-_~~~~~ --,

Para concluir, se debe

considerar la malnutrici6n

coma un enemigo silencioso

que trabaja todos los dias,

raz6n por la cual la lucha

contra esta endemia es una

"guerra", una guerra contra

10 que constituye una v r­

guenza para la humanidad.

E ta "gu rra" tiene un costa

accesible: en 1 CRlN de

Cochabamba, el costa

econ6mi 0 para salvar "completamente" a un niIÏ.o desnutrido fue esti­

mado en 200 $ durante el tratamiento de 2 meses. En la introducci6n,

hernos rnencionado que 35.000 niflos mueren diariamente en el mundo:

harian falta entonces 8 roillones de $us/dia para salvar a estos ninos,

10 que representa la centésima parte de un dia de guerra en el golfo!!.

- 59 -

CONCLUSIONES

Eso quiere decir, que si existe voluntad politica. nuestros objetivos son

accesibles.

Tal vez mâs allâ de las curas, 10 que importa es la sensibilizaciôn de

todos, ante algo evidente coma 10 es la muerte de estos 35.000 ninos

que se produce cada dia, constituyendo nuestra verguenza, pero la "dis­

tancia favorece la amnesia'\ las cifras no hablan al corazôn.

Si aceptamos abrir los oJos para "ver" a un niIÏ.o desnutrido no pode­

mos permanecer insensibles a su desesperaciôn. a su desgracia.

• • • • • •

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- 63-

EL USO deI PESO segûn laTALLA 0 peT)

Ph. 'Chevalier, R. SevUJ.a. L. zaues,equipo CRIN, Cochabamba. Bolivia.

Al nivel deI carnet de salud Materno-Infantll y tambien al nivel deISVEN (Sistema de VigUancia Epidemiol6gica Nutricional) se utlliza elPeso en funci6n de la Edad 0 P (E)/como crIterIo de diagn6stico deI esta­do nutricional, pero el P (E) introduce un sesgo sistematico que sepuede superar utilizando el peso para la talla 0 P m.

Nuestro objetlvo es demostrar el interés deI Peso (talla) a través deun esquema, y desarrollar el uso de una regla facilitando el diagn6sticocon este crIterIo.

Uso deI crIterIa Peso (talla): este criterIo necesita un instrumento masque el crIterio Peso (edad): el talllmetro, facU de reallzar de manera caseracon venesta y cinta métrica; pero este crIterIo no necesita saber la edad.

Igual que el Peso (edad) y la Talla (edad), el Peso (talla) se debe calcu­lar mediante una tabla dando los valores estandares. En Bolivia se utili­zan las tablas deI ?VCEN, recompUaciôn de las tablas deI NCHS de los~stados Unidos y recomendadas por la OMS coma estandar en 1983.La lectura de estas tablas es diftcU para el personal no adiestrado y ne­cesita una calculadora para sacar con regla de 3 el porcentaje deI PesoIdeal para la talla.

Nomograma Peso (talla):

Objetlvo: dar una herramienta que pennUe una lectura directa deInivel de Peso (talla) sin necesidad de calculos.

- 64-

Descrlpcl6n: este grâfico esta basado en el mismo modela que lagrâfica' usual deI Peso (edad) que aparece en el Carnet de salud y quelos profesionales de salud estân acostumbrados a utllizar (Peso en orde­nada, Talla en abcisa).

UtWzacl6n:

III medir peso y talla 0 longitud deI nifto,2 11 leer la talla deI niiio sobre la escala en abcisa,3 11 leer el peso deI niiio sobre la escala en ordenada,4 11 a la intersecci6n de las 2 lineas, se ubica el Peso (talla) deI niiio.Sil Comparando esta ubicaci6n con las diferentes curvas deI grâ-

ftco, de una vez se puede saber si el niiio esta dentro de la zonade nonnalidad, en rtesgo de desnutrici6n 0 ya con alg6n gradode desnutrici6n.

Es todavia mâs fâcil si se utlliza la regla m6vil. Doblando la parte in­fertor de esta regla coma indicado, se desplaza la -regla en la base deIgrâfico sobre la escala de la talla en abcisa hasta encontrar la talla deIniiio; en la regla esta reproducida, en la ordenada, la escala de peso,donde se lee el peso deI niiio, luego se ubica el ~eso (talla) deI nifto.

(Un ~eIG;- dei abaco estA ublcado en la ûltlma pAgIna que puedendesprender delllbro).

- 65-

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J ~ ' •• ~ •

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INDICE.,; ~', '. r,'

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1.- Introducclon ~: .. :.:.":.:.:'.. '- .. ~ .. : - .. : /.". l't .", ;' .. , . \ • ,~. ç' _ .. ' '. .", : .. ' ;. -'. _ . " ""

II.-.Asp,ec;t~S_>ÇnniC9s~~1 nift()' d~~n4trid~ ::~: ' :.:: :...: .' /: ~ " ~ r :., ! t .\.'.~ ..:.....:: .':':. . .:. • ~ : _ .;. . .. '. , - .._' "..".. • ,'.'" ".

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Il

14

21

23

28

VI.-1 . ~" . ' .,. . :

Manejo nutricional deI niflo con 0 sin diâiTea '

3843,',

48'

Conclusiones .

Bibliografia .

Anexo: El uso deI peso segun la talla ..

XI.­

XII.­

XIII.-

"YlI~~,." :~?fI?~P!7nçi~d~[':!r.Wiqp.:~:~Pft;qt9 ,de G~n:p:ql3 ,çle .'.! l, .':.. ,;.s.\ "'_'!",.r{1 ._~. ...!'".:.t...t...i:;t.r ...".' ..... t" ....)·.',. .. " , ...1", ... lo••i-_..... I.j~,~. :J .. '.~ '." ..- .....

":,' '.:~;:<' ~~h;lb\~~f.lGÏ4n~~,:N~~tI1ÇiQp.al-,j:-; .• •:; •• f·j· • ~If~" •••• ,....:"'c' ••. ~ ;;.. . ~

VllI,(~~ fi:: ~ ManeJo'p'sicolôgico €lelnilï.o,desriutrido\ i.;; ~::' .. ;.\ '~'" ...:;~",

'l)C~ I·ASp:èê'foglecùWâirlid>s afeTa niathirilid6ri: .~::: ' ~: ..;.: Hi"

X.- :'{iiAt~~'~i8~B~h:fu~A~-<e:h"~~u~f.:.i::~:.:.:,.:~:::1.~.: .;.~::. ~::~:..; :.~.:~: '1:.. 'i5i"56

61

64

(Las fotografias son deI equipo Nutrici6n ORSTOM / ffiBA)

". ", .. -~

110 TAlU(cm)

100 lai-PC-CRIN. 90-

95

CHS - GROWTH CHARTS)OMS, 1983 - SVEN

9

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~i3+:.....,i;-~,........::..........~1-'-"..:;.;.:;;..;~....:,..~~-r~~,""" TAUA(cml'~f-.-~~"""T'"~~-""-~--"-'--"""--• • • •• J

1.- Talla de! n1fl.o : 83 cm. Y(rrwutendo la reglflD. hasta 83 cm)

Peso ABACO PESO (TAL(Kg) Peso (Kg)

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