PABLO SORIA MAYAPSICOLOGA8vo CUATRIMESTREUCLADelrium trmens

CIE-10F10.4CIE-9293.0CIAP-2P15

Se denomina delirium tremens, que significa "delirio tembloroso", sndrome de abstinencia del alcohol; propiamente se trata de la tercera fase, la ms aguda de este sndrome. Al parecer, tambin puede darse como complicacin en una intoxicacin por benzodiacepinas o barbitricos.

Y descrito por primera vez en 1813, es un episodio agudo de delirio causado frecuentemente por el sndrome de abstinencia del alcohol. Las benzodiacepinas se usan como tratamiento paliativo para evitarse cuando se interna al individuo alcohlico en centros de rehabilitacin.

El sndrome de abstinencia de otros medicamentos sedativos o hipnticos como benzodiacepinas y barbitricos tambin puede causar convulsiones, y la muerte si no son administrados de manera apropiada.

Sin embargo, el sndrome de abstinencia de otros medicamentos o drogas no hipnticas o sedativas como por ejemplo la cafena o la cocana no tienen tales complicaciones mdicas y no resultan ser fatales, mientras que las reacciones de dependencia fsica creadas por el sndrome de abstinencia en alcohol s pueden causar la muerte. Frecuentemente, estas reacciones conducen a efectos fsicos como palpitaciones, sudoracin, escalofros, convulsiones y muerte si no son tratados.

Este solo ocurre en pacientes con una historia clnica que resulta en alcoholismo. En el caso de las benzodiacepinas no es necesario un periodo de toma tan largo como con el alcohol para que ocurra un sndrome que cursa de manera similar.

Ello suele estar acompaado de hiperirritabilidad y alucinaciones causadas mayoritariamente por una deficiencia en magnesio. Se cree que los incrementos en la dopamina pueden estar relacionados con dichas alucinaciones

En su primera fase. El sndrome de abstinencia del alcohol comienza entre cinco y seis horas despus de dejar de beber y se caracteriza por dolor de cabeza, agitacin, temblores graves, nuseas y vmitos, gran sudoracin, somnolencia, calambres e incluso alucinaciones.

Segunda fase

Tiene lugar entre las 15 y las 30 horas, y se caracteriza por los sntomas anteriores y actividad convulsiva.

Tercera fase

sta es la que propiamente recibe el nombre de delirium tremens. Cursa con confusin, ilusiones extraas, alucinaciones muy perturbadoras, agitacin, midriasis, diaforesis, taquipnea, hipertermia y taquicardia. Puede ser mortal (a diferencia de la mayora del resto de sndromes de abstinencia, si no todos).No obstante, no se descarta la contribucin de efectos psicolgicos, malnutricin, infecciones u otros desrdenes clnicos relacionados con el alcoholismo como desencadenantes.

Tratamiento

El tratamiento del delirium tremens suele ser a base de sedantes del tipo diazepam (Valium) u oxazepam, y en algunos casos se administran tambin antipsicticos, como el haloperidol, hasta que remiten los sntomas. Si el paciente tiene epilepsia, las convulsiones se tratarn conjuntamente. Debido a la causa etlica subyacente, tambin se suministra tiamina (100 mg/da por cinco das) para evitar un posible sndrome Wernicke, Korsakoff.

PSICOSIS POR ABUSO DE SUSTANCIAS.

La principal caracterstica de este trastorno es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (criterio A) que se consideran efectos directos de alguna sustancia, ya sea una droga, un medicamento o bien un txico (criterio B). No se deben incluir las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por dicha sustancia. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por sustancias (criterio C). Tampoco se establece el diagnstico sin los sntomas psicticos slo aparecen en el curso de un delirium (criterio D).

Este trastorno slo se produce en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, pero pueden persistir durante semanas, mientras que en los trastornos psicticos primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o bien pueden producirse tras largos periodos de abstinencia. Una vez iniciados los sntomas pueden continuar mientras dure el consumo de la sustancia.

Se ha sugerido que 9 de cada 10 alucinaciones no auditivas son producto de un trastorno psictico inducido por sustancias o de un trastorno psictico debido a enfermedad mdica. Hay que tener cuidado, adems, porque incluso en una persona con intoxicacin o abstinencia se han de tener en cuenta otras posibles causas de sntomas psicticos, ya que, entre otras cosas, los problemas por consumo de sustancias no son raros entre las personas con trastornos psicticos (no inducidos por sustancias).

Las sustancias que pueden desencadenar trastornos psicticos son: alcohol, alucingenos, anfetaminas y sustancias de accin similar; cannabis, cocana, fenciclidina y sustancias de accin similar; inhalantes; opiceos (meperedina); sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas.

Los sntomas psicticos tambin pueden presentarse por la abstinencia de estas sustancias: alcohol; sedantes, hipnticos y ansiolticos; y otras sustancias y desconocidas.

El inicio de estos sntomas vara dependiendo de la sustancia. Las alucinaciones que se producen pueden ser en cualquier modalidad, sin embargo, las ms habituales en ausencia de delirium, son las auditivas. La intoxicacin por anfetaminas y cocana comparte caractersticas clnicas. El trastorno psictico inducido por cannabis puede aparecer por el consumo de grandes cantidades y suelen ser ideas delirantes de persecucin, pero aparentemente es un trastorno poco frecuente. Puede haber tambin marcada ansiedad, labilidad emocional, despersonalizacin y amnesia posterior al episodio. Todo esto suele remitir en 1 da, pero a veces, dura algunos das ms.

Puede ocurrir que los trastornos psicticos inducidos por sustancias no se resuelvan con rapidez tras retirar el agente que los causa. Cuando pasa esto es difcil diferenciar este cuadro de los trastornos psictico son inducidos por sustancias.Algunos medicamentos pueden provocar sntomas psicticos, entre los que se incluyen los anestsicos, analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antihipertensivos, medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterpicos, corticoesteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos de libre dispensacin, antidepresivos y disulfiram.Diagnstico diferencial.

Si el juicio de la realidad permanece intacto, no se puede diagnosticar este trastorno. En su lugar deber aparecer el diagnstico de intoxicacin por o abstinencia de sustancias, con alteraciones perceptivas. Los flashbacks alucinatorios que pueden parecer largo tiempo despus de haber usado alucingenos son diagnosticados como trastorno perceptivo persistente por alucingenos.

Si los sntomas psicticos aparecen exclusivamente en el transcurso del delirium, dichos sntomas psicticos son considerados un sntoma asociado al delirium. Se debe diferenciar muy bien el trastorno psictico inducido por sustancias del trastorno psictico primario, ya que en este segundo trastorno no es una sustancia la causante de los sntomas.La CIE-10 divide este trastorno en dos categoras: 1) trastorno psictico debido al consumo de sustancias psicoactivas, si los sntomas aparecen las primeras dos semanas del consumo; y 2) trastorno psictico de inicio tardo al consumo de sustancias psicoactivas, si los sntomas parecen entre las 2 y las 6 semanas de haberse iniciado el consumo. En esta clasificacin se requiere una duracin mnima de 6 meses.Trastornos cuya gravedad va desde la intoxicacin no complicada y el consumo perjudicial hasta cuadros psicticos y de demencia manifiestos. Todos ellos son secundarios al consumo de una o ms sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico).

La sustancia referida se indica mediante el segundo o tercer carcter (los dos primeros dgitos tras la letra F) y el cuarto y quinto caracteres codifican los cuadros clnicos concretos. No todos los cdigos del cuarto carcter son aplicables a todas y cada una de las sustancias.

F1x.0 Intoxicacin aguda.F1x.1 Consumo perjudicial.F1x.2 Sndrome de dependencia.F1x.3 Sndrome de abstinencia.F1x.4 Sndrome de abstinencia con delirium.F1x.5 Trastorno psictico.F1x.6 Sndrome amnsico.F1x.7 Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias psicotropas.F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento.F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento sin especificacin.

El uso patolgico de otras sustancias no psicotropas como laxantes, aspirinas, etc., debe codificarse de acuerdo con F55, abuso de sustancias que no crean dependencia (con un cuarto carcter para especificar el tipo de sustancia consumida).

Los casos en los que los trastornos mentales (particularmente delirium en la edad avanzada) sean debidos a sustancias psicotropas, pero sin la presencia de uno de los trastornos incluidos en este captulo (por ejemplo uso perjudicial o sndrome de dependencia) deberan codificarse en F00-F09. Cuando un cuadro de delirium se superpone a uno de los trastornos incluidos en esta seccin debera codificarse mediante F1x.3 o F1x.4.

El trastorno mental debido a enfermedad mdica

El trastorno mental debido a enfermedad mdica debe distinguirse del trastorno relacionado con sustancias. Si se demuestra el consumo reciente o prolongado de una sustancia (incluyendo los efectos psicoactivos de los medicamentos), la abstinencia de una sustancia o la exposicin a txicos, debe considerarse el diagnstico trastorno relacionado con sustancias. Pueden ser de utilidad los anlisis de sangre y de orina y otras pruebas de laboratorio apropiadas (screening) para completar la evaluacin. Los sntomas que aparecen poco despus de la intoxicacin o de la abstinencia de una sustancia o del consumo de un medicamento pueden ser especialmente indicativos de un trastorno relacionado con sustancias, dependiendo del tipo o de la cantidad de sustancia ingerida o de la duracin de su uso. Los efectos combinados de una enfermedad mdica y el consumo de sustancias (incluyendo medicamentos) pueden provocar delirium, demencia, sntomas psicticos, depresivos, de ansiedad, trastornos del sueo y disfuncin sexual. En estos casos deben anotarse ambos diagnsticos.

La categora diagnstica no especificada se debe usar cuando no es posible asegurar si los sntomas mentales son debidos a una enfermedad mdica o al consumo de sustancias. Cuando, como ocurre con frecuencia, la presentacin del trastorno mental debido a una enfermedad mdica consiste en una mezcla de sntomas diferentes, es deseable asignar un solo diagnstico basado en los sntomas que predominan en la presentacin clnica. En algunos casos no es posible determinar si los sntomas mentales son primarios, debidos a enfermedad mdica o inducidos por sustancias. En estas situaciones debe utilizarse la categora no especificado.

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS

Para poder llevar a cabo el diagnstico de Enfermedad mental debido a enfermedad mdica tiene que llevarse a cabo en primer lugar los tres siguientes criterios diagnsticos:

Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

Son necesarias para que se lleve a cabo este criterio que se presenten dos situaciones. Primero es necesario que exista una enfermedad mdica real que haya sido identificada por medio de exmenes de laboratorio, como exmenes de orina y de sangre, y un sondeo de la condicin fsica del paciente por parte de un mdico. La enfermedad debe al mismo tiempo presentar un historial. Por otro lado es necesario que se presenten manifestaciones psquicas relacionadas con la enfermedad mdica. Es necesaria entonces le relacin etiolgica entre la enfermedad (causa) y la alteracin psquica (efecto). Dado el caso en que la enfermedad no es la causa del problema mental, no podemos llevar a cabo el presente diagnstico. Basndose en este requisito subyace el problema de la localizacin de causa y efecto. Un mtodo para conocer esta relacin es hallar la relacin temporal entre la enfermedad fsica y mental. Segn este mtodo el que se presente primero es la causa. Adems se puede inferir que si la enfermedad fsica es la causa, al disminuir sta disminuye tambin la mental. Sin embargo esto no siempre es vlido. Las manifestaciones psquicas pueden llevarse a cabo antes de poder identificar la enfermedad, por lo que se puede llegar a un diagnstico errneo. Es posible tambin que los trastornos mentales se mantengan a pesar de la desaparicin de la enfermedad mdica. Sobre la base de esto, es recomendable hacer un examen mdico antes de hacer un diagnstico de un trastorno mental primario.

Y el nico causante del trastorno mental debe ser una enfermedad mdica, lo cual implica descartar la posibilidad de un trastorno mental primario o de un trastorno mental inducido por sustancias. Esto no es trabajo fcil debido a que es posible que la enfermedad mdica no cause la alteracin psquica sino que solamente la agudice, o incluso que ni siquiera tenga nada que ver y que su coexistencia sea coincidencia. Por ejemplo en el caso de una enfermedad que cause presin social el paciente puede llegar a manifestar depresin siendo la causa los factores estresantes externos y no la enfermedad en s. Por otro lado, el paciente enfermo toma medicamentos (sustancias) que pueden influir en sus estados de nimo, su sueo, y su juicio. Es importante considerar que el trastorno puede ser causado por los medicamentos ingeridos por el paciente y no por la enfermedad mdica. Para evitar este tipo de confusin es recomendable que el paciente deje de tomar los medicamentos por unas semanas para conocer las manifestaciones reales de la enfermedad. Si el caso es que ambas vertientes influyen en el comportamiento del paciente se diagnostica como trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.

TRASTORNO CATATNICO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA

Criterios para el diagnstico de trastorno catatnico debido a enfermedad mdica

Criterio A. La presencia de catatona se manifiesta por:Inmovilidad motora, puede manifestarse por catapleja (flexibilidad crea) o estupor.Actividad motora excesiva, carece de propsito y no tiene influencia de estmulos externos.Negativismo extremo, resistencia a seguir instrucciones o mantenimiento voluntario de posturas a pesar de los intentos por moverlos. MutismoMovimientos voluntarios peculiares, se manifiesta por la aceptacin voluntaria de posturas inapropiadas o bizarras, muecas prominentes.Ecolalia, repeticin de palabras o frases aparentemente sin sentido inmediatamente despus de haberlas escuchado por otra persona.Ecopraxia, imitacin repetitiva de movimientos de otra persona.Criterio B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.Criterio C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.Criterio D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Enfermedades mdicas asociadas

*Enfermedades Neurolgicas (neoplasias, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular, encefalitis)*Enfermedades metablicas (hipercalcemia, encefalopata heptica, homocistinuria, diabetes)