INTRODUCCIÓN

La demencia es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores en todo el mundo. Puede resultar abrumadora no solo para quienes la padecen, sino también para sus cuidadores y familiares. A menudo hay una falta de concienciación y comprensión de la demencia, lo que puede causar estigmatización y suponer un obstáculo para que las personas acudan a los oportunos servicios de diagnóstico y atención además el impacto de la demencia en los cuidadores, la familia y la sociedad puede ser de carácter físico, psicológico, social y económico.

En el tratamiento de la demencia la participación del fonoaudiólogo es de gran importancia ya que esta patología afecta a la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el juicio y el lenguaje dificultando la intercaccion normal de la persona patología con el resto de la sociedad.

En este trabajo nos enfocamos en las demencias infecciosas relacionadas al síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), Neurosifilis y enfermedad de Priones.

DEMENCIA EN SIDA

Definición

El complejo de demencia relacionado al SIDA (ADC, siglas en inglés), algunas veces llamado demencia asociada al VIH (HAD, siglas en inglés), es diferente de otros tipos de enfermedades relacionadas al SIDA. La mayoría de las condiciones relacionadas al SIDA son causadas por otras infecciones (bacterias, hongos y otros virus). La ADC es la única enfermedad que puede ser causada directamente por el VIH

Se produce principalmente en personas con infección por VIH más avanzada.

Epidemiología

La prevalencia de los síntomas cognitivos en pacientes infectados por VIH está asociada al grado de compromiso sistémico por el mismo virus.

En general se acepta que la demencia producida por VIH afecta alrededor de un 16% de los pacientes en etapa SIDA, con una incidencia anual del 7% en este mismo grupo

Patogenia

Distintos estudios muestran que el virus VIH puede encontrarse en el sistema nervioso central en las primeras horas de infección(3), sin embargo es discutido si se constituye desde el inicio como infección o sólo se porta en forma asintomática.

Existen dos teorías respecto de la manera en que el virus ingresa al SNC: cruzando la barrera hematoencefálica a través de linfocitos infectados, o bien por medio de macrófagos meníngeos que fagocitarían virus presentes en el líquido cefaloraquídeo.

Una vez en el SNC, el virus se reproduce en la microglia, aunque puede mantenerse latente en otras células, incluso en las neuronas

Algunos autores han propuesto un modelo patogénico para el desarrollo de la demencia-HIV, en el cual se deben cumplir los siguientes requisitos: inmunosupresión, pérdida de la regulación macrofágica de la respuesta inmune en el SNC, infección productiva de la microglia, macrófagos y astrocitos por una cepa neurovirulenta del HIV y apoptosis astrocitaria

Factores de riesgo

En el estudio de la demencia asociada a VIH se han buscado sistemáticamente factores de riesgo. Los resultados más sólidos apuntan al nivel de CD4 como el mejor predictor de demencia en pacientes VIH (6) .Al igual que lo que ocurre con patologías oportunistas del SNC en estos pacientes, el recuento de CD4 menor a 200 cél/m l implica un alto riesgo de desarrollar demencia por VIH Otros factores que se han asociado a deterioro cognitivo son bajos niveles de hemoglobina y altos niveles de b 2-microglobulina en líquido cefaloraquídeo, pero la verdadera importancia de estos

1

hallazgos aún no está aclarada

Desde hace varios años se ha reconocido además, la fuerte asociación entre los niveles de RNA viral en líquido cefaloraquídeo y deterioro cognitivo en pacientes portadores de VIH. Los trabajos más recientes muestran que la carga viral en líquido cefaloraquídeo tendría un valor predictivo de deterioro en estos pacientes

Es importante mencionar que en el sistema nervioso central el VIH encuentra un sitio especialmente favorable para su replicación durante la terapia antiretroviral. Esto se debe a que las terapias actuales tienen una penetración variable de la barrera hematoencefálica, produciéndose un fenómeno de escape a la terapia que explica la aparición de demencia por VIH asociada a recuentos más altos de CD4 en pacientes tratados con terapia antiretroviral, en relación a los no tratados

Cuadro clínico

La demencia asociada a VIH es una demencia de tipo subcortical que se caracteriza por una alteración motora importante y en la cual están presentes sólo en etapas muy avanzadas los síntomas de afasia, agrafia y alexia, que caracterizan a las demencias corticales

En los pacientes portadores de demencia asociada a VIH (especialmente en etapas iniciales) hay ciertos déficits característicos, tales como la presencia de enlentecimiento motor o psicomotor, que es más pronunciado en la mano dominante y que suele ser la alteración inicial. Las alteraciones de memoria son leves a moderadas, con preservación de la memoria de reconocimiento (al igual que lo que ocurre en otras demencias subcorticales). Un tercer hallazgo frecuente es apraxia de construcción leve a moderada.

Es característica de este cuadro la evolución lenta, en semanas a meses, sólo rara vez tiene una presentación fulminante.

El examen neurológico general en las etapas iniciales de la enfermedad muestra pocas anormalidades. El mini-mental test en general es normal, aunque las respuestas son más lentas. Puede haber leves alteraciones de los movimientos oculares lentos y de los movimientos finos de los dedos, así como alteraciones sensitivas y de los reflejos como consecuencia de la polineuropatía por VIH, frecuentemente asociada. La marcha en tandem es a menudo anormal. En el otro extremo de la enfermedad, cuando la demencia es avanzada el paciente el paciente se presenta afásico, con signos arcaicos, hipereflexia difusa, frecuentemente paraparético y con incontinencia fecal y urinaria.

Existen formas de presentación poco frecuentes: en un 10% de los pacientes pueden haber convulsiones como motivo de consulta inicial, otro 10% consulta por paraparesia espástica sin síntomas de deterioro evidentes. Otras formas menos frecuentes de presentación son : hipomanía o agitación psicomotora

En la evaluación clínica de un paciente en que se sospecha demencia por VIH los exámenes de laboratorio e imágenes son esenciales para el diagnóstico diferencial; se

2

recomienda:a. -Niveles de ácido fólico, vitamina B12 (frecuentemente disminuidos en estos pacientes) y hormonas tiroideas;

Estudios de imágenes

Todo paciente VIH con deterioro cognitivo debe ser evaluado con una TAC cerebral con y sin contraste para excluir una infección oportunista o neoplasia en SNC. Si hay hipodensidades focales mal definidas, la recomendación es realizar una resonancia magnética de cerebro con gadolinio, la que puede diferenciar con mayor certeza a la leucoencefalopatía multifocal progresiva de la demencia asociada a VIH.

Otros exámenes más específicos para demencia, pero aún en investigación, podrían ser el SPECT (que muestra con frecuencia áreas de hipoperfusión multifocales corticales y subcorticales), el PET (que mostraría áreas de hipometabolismo en los ganglios basales en las etapas tardías de la enfermedad) y la espectroscopía por resonancia magnética que puede mostrar disminución de los niveles de N-acetil aspartato y alteraciones en el metabolismo de la colina (15).

c. - Estudio de líquido cefaloraquídeo:

En pacientes con demencia asociada a VIH puede mostrar anormalidades inespecíficas como: pleocitosis mononuclear leve, síntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales.

Evaluación

Las alteraciones neuropsicológicas se consideran parte fundamental de esta patología, por lo que se aconseja su evaluación mediante baterías de tests que inspeccionen una amplia variedad de áreas cognitivas. El National Institute of Mental Health (NIMH) hace las siguientes recomendaciones para la evaluación del trastorno cognitivo en HIV (16):

1. Evaluación neuropsicológica con especial énfasis en los procesos atencionales y de velocidad de procesamiento.

2. Incluir pruebas con alta sensibilidad para cambios precoces del funcionamiento cognitivo.

3. Incluir medidas de evaluación de depresión y ansiedad

3

Tratamiento

La comprensión de la relación entre la replicación viral y el progreso de la enfermedad ha reforzado la necesidad de suprimir precozmente la replicación viral. Distintos estudios han mostrado el impacto favorable de la terapia antiretroviral en la incidencia y evolución de la demencia asociada a VIH.

Se conoce que la relación de concentraciones LCR: plasma de los antirretrovirales es baja, debido a la penetración variables de éstos al SNC .Sin embargo se cree que los niveles alcanzados por los fármacos en el parénquima encefálico y LCR son suficientes para suprimir el paso de células infectadas al SNC. Esto está apoyado por la mejoría del rendimiento en las pruebas neuropsicológicas y en las neuroimágenes de pacientes con demencia-HIV tratados con terapia triasociada

Además de la terapia antirretroviral, se han probado distintas terapias coadyuvantes neuroprotectoras tales como antinflamatorios, antioxidantes, bloqueadores de canales de calcio (nimodipino) y antagonistas del N-metil-d-aspartato (nemantina), antagonistas del factor de activación plaquetario (lexipafant), entre otros, con resultados dispares.

Tratamiento sintomático: Los pacientes con demencia-HIV son muy susceptibles a hipnóticos y ansiolíticos, por lo cual deben ser evitados. Para el manejo de la agitación se recomiendan dosis bajas de neurolépticos como la risperidona.

4

NEUROSIFILIS

Se denomina neurosífilis a la afectación del sistema nervioso central (SNC) por Treponema pallidum, e incluye tanto las manifestaciones clínicas que de ella se derivan (neurosífilis sintomática) como aquellos casos en los que no se provoca ningún síntoma (neurosífilis asintomática). Aunque con frecuencia tiende a pensarse que éstas se producen únicamente en la fase terciaria (tabes dorsal y parálisis general progresiva), lo cierto es que aparecen manifestaciones neurológicas en cualquier estadio de la enfermedad, y se observa una relación entre el tiempo transcurrido desde la primoinfección y el síndrome clínico desarrollado. La sífilis ha sido y sigue siendo una enfermedad común. Desde las primeras descripciones de la enfermedad, hacia finales del siglo XV, su incidencia ha sufrido variaciones tanto a lo largo del tiempo como en diferentes áreas geográficas. Así, se presenta más frecuentemente en países poco desarrollados que en los industrializados. Se estima que las regiones más afectadas en el mundo son el sur-sureste de Asia, África subsahariana y Latinoamérica, y las que menos, Europa occidental y Norteamérica. En cuanto a su evolución temporal, en los países industrializados se observó un descenso significativo del número de casos desde el descubrimiento de la penicilina, pero volvió a incrementarse en los años sesenta, con un nuevo aumento de la incidencia a partir de los años ochenta en relación con la actual pandemia de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Resulta complicado conocer los datos reales de incidencia y prevalencia, ya que los casos declarados habitualmente están infraestimados en una cuantía que no se conoce. Según los datos del Centro Nacional de Epidemiología, en España se declararon 1,77 casos nuevos de sífilis por cada 100.000 habitantes durante el año 2000; la incidencia más elevada fue en Melilla (24,46/ 100.000 hab.) y en Canarias (11,20/100.000 hab.). Más difícil aún es obtener datos fiables acerca de la incidencia real de la neurosífilis, pero se estima que puede presentarse en un 4-10% de los afectados por sífilis.

Fisiopatología

El principal mecanismo de contagio de T. pallidum es el contacto sexual, si bien es posible la transmisión directa o indirecta no sexual por lesiones primarias o secundarias. Otras vías de contagio, más infrecuentes, son la sangre, a través de transfusiones, picaduras o cortes y por vía transplacentaria. Una vez que el treponema ha accedido al huésped, generalmente a través de lesiones cutáneas o mucosas, y tras un período de incubación de 10-90 días, se desarrolla el complejo primario de la sífilis denominado chancro primario, que consiste en una ulceración rojiza de bordes indurados y adenopatías en la zona ganglionar subsidiaria. También desde las primeras horas del contagio puede producirse una bacteriemia, muchas veces subclínica o con sintomatología inespecífica. En este estadio, se estima que en un 20% de los casos se produce invasión del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Tras curar el chancro, entre 6-12 semanas, se produce una diseminación sanguínea del treponema con linfadenopatías y exantema generalizados. Es el estadio secundario que se resuelve espontáneamente en cuatro semanas. En esta fase el treponema invade el sistema nervioso hasta en un 70% de los casos no tratados.

Posteriormente se entra en un período asintomático denominado lúes latente. Como las recidivas de la enfermedad y el riesgo de sífilis congénita son altos durante los primeros dos años, la Clasificación Internacional de Enfermedades divide el período de latencia en fase latente temprana (menor de dos años de duración) y en fase latente tardía (mayor de dos años de duración). A partir de la fase latente puede volver a producirse un nuevo estadio secundario o bien aparecer una sífilis terciaria, que afectaría principalmente a los sistemas cardiovascular o nervioso.

5

Formas clínicas

Existen diversas formas de presentación clínica, Las manifestaciones clínicas consisten en paresia, afasia, disartria manifestaciones psiquiátricas, etc. unas muy características, como la tabes, y otras similares a algunas enfermedades neurológicas (sífilis vascular o meníngea), las formas de presentación suelen dividirse en formas tempranas, entre ellas la afectación meníngea y vascular, y formas tardías, donde se incluyen aquellas con afectación del parénquima cerebral (parálisis general progresiva y tabes dorsal). Cada una de ellas tiene una relación temporal con la primoinfección, de forma que en función del tiempo transcurrido desde ésta, es más frecuente encontrar una u otra. Con mucha frecuencia se encuentran varios de los síndromes clínicos combinados que constituyen formas de presentación complejas y heterogéneas. En las últimas décadas se ha comenzado a hablar sobre un cambio en las manifestaciones de la neurosífilis, que consiste en un aumento de las formas tempranas. Este hecho se atribuye al uso generalizado e indiscriminado de antibióticos y al elevado número de enfermos infectados por el VIH que, con frecuencia, también padecen esta enfermedad.

Sin embargo, actualmente siguen presentándose las mismas formas clínicas de neurosífilis que se han descrito clásicamente: asintomática, meníngea, meningovascular, parálisis general progresiva y tabes dorsal.

Neurosífilis asintomática

Cerca de un 15% de los pacientes con sífilis primaria y hasta un 40% de los infectados por T. pallidum presentan anomalías del LCR. El diagnóstico se realiza tras una punción lumbar en un paciente con sífilis, y se comprueba que existe una pleocitosis leve con proteinorraquia. El cuadro puede curar espontáneamente, sin bien las anomalías del LCR en pacientes asintomáticos con sífilis suponen un alto riesgo de desarrollar clínica neurológica. De ahí surge la importancia de realizar un estudio del LCR en los enfermos sifilíticos.

Neurosífilis meníngea

Es la más temprana de las formas clínicas. Ocurre generalmente durante el primer año de la infección y puede asociarse a lesiones cutáneas. Se presenta con cefalea, náuseas y vómitos. Según los síntomas que predominen, se distinguen tres variantes:

1. Hidrocefalia aguda sifilítica, en la que existe cefalea, náuseas y vómitos, sin signos focales;

2. Meningitis aguda del vértex, en la que se presentan signos de afectación cortical (crisis convulsivas, déficit focales como hemiplejía o afasia, confusión o delirio),

3. Meningitis aguda basal, en la que quedan afectados principalmente los pares craneales (VII y VIII más frecuentemente, seguido del II y los oculomotores).

Neurosífilis meningovascular

Es la forma clínica más frecuente (10-12% en las series antiguas). Habitualmente se combinan la forma vascular con inflamación meníngea. Ocurre entre los primeros meses y los 12 años tras la infección. En más de un 50% de los casos comienza con un período prodrómico de semanas o meses de duración, que consiste en cefalea, vértigo, cambios de personalidad, insomnio o crisis. Posteriormente aparece el cuadro vascular cuya clínica es superponible a la de otros cuadros cerebrovasculares, salvo por la edad de presentación, que suele ser antes de los 50 años. Con más frecuencia queda afectado el territorio de la arteria cerebral media, aunque también es posible en otros territorios vasculares cerebrales o medulares. De manera anatomopatológica se distinguen dos formas de sífilis meningovascular: aquella que afecta a vasos grandes y medianos –arteritis de Heubner– y la que afecta a las arteriolas –arteritis de

6

Nissl–. En ambos casos existe inicialmente una infiltración de linfocitos y células plasmáticas en la pared de los vasos. Progresivamente, el proceso inflamatorio destruye las fibras elásticas y musculares de la capa media, y al final, si no se impone tratamiento, se produce una proliferación fibrosa subendotelial que provoca una oclusión irreversible de la luz vascular.

Parálisis general progresiva

En tiempos pasados constituyó una de las causas más frecuentes de ingreso en las instituciones psiquiátricas. En nuestros días ha pasado a ser una forma de presentación infrecuente. Ocurre a los 15-20 años tras la primoinfección. El síndrome se instaura de forma insidiosa y comienza frecuentemente con trastornos psiquiátricos poco específicos: irritabilidad, dificultad en la concentración, labilidad emocional o ideación delirante. En estas fases el examen neurológico puede ser normal. Más adelante se instaura una demencia franca con temblor y disartria y, en fases finales, se asocian crisis convulsivas, pérdida de fuerza en las extremidades e incontinencia anal y vesical.

En el estudio macroscópico se observa una atrofia cerebral global con aumento del tamaño de los ventrículos, mientras que el microscópico se caracteriza por una pérdida de neuronas con gliosis. En algunos casos se pueden poner de manifiesto espiroquetas en la corteza cerebral mediante tinciones de plata. Las meninges suelen estar engrosadas con cambios inflamatorios crónicos.

Tabes dorsal

Es la forma de aparición más tardía (18-25 años tras la infección). El cuadro consiste en dolores lancinantes episódicos en los miembros inferiores, que se distribuyen en territorios de múltiples raíces lumbares. Un 20% experimentan crisis viscerales caracterizadas por episodios de dolor abdominal. Posteriormente aparecen parestesias con pérdida de la sensibilidad profunda, dolorosa y pérdida de reflejos osteotendinosos. Otros hallazgos tardíos son pérdida de la continencia urinaria y ataxia.

En el estudio anatomopatológico macroscópico se observa una importante atrofia de los cordones medulares posteriores y de la raíz dorsal del nervio raquídeo, junto con un engrosamiento de las meninges en la zona afectada (habitualmente la región lumbar). En el análisis microscópico las áreas dañadas muestran una disminución del número de neuronas y cambios inflamatorios con infiltración de linfocitos y células plasmáticas. Muy raramente se observan treponemas en el tejido afectado, y es la forma que con más frecuencia tiene ausencia de pleocitosis y negatividad en la serología luética (VDRL, del inglés Veneral Disease Research Laboratory) en el LCR.

7

Goma del SNC

El goma es una formación nodular granulomatosa. Puede aparecer en cualquier estadio de la sífilis y localizarse en cualquier parte del organismo: piel, hueso, vísceras abdominales, etc. Aunque no es en sí una forma específica de la sífilis del SNC, se incluye en la neurosífilis la presencia de gomas en el SNC. Formadas a partir de la piamadre, pueden encontrarse en cualquier territorio del SNC, y se observan macroscópicamente como una masa blanda, bien delimitada y de tamaño variable (desde pocos milímetros hasta varios centímetros). Microscópicamente es un infiltrado inflamatorio crónico e inespecífico compuesto por linfocitos y células plasmáticas; pueden observarse treponemas utilizando tinciones de plata o por inmunofluorescencia. La clínica se produce por el efecto masa de la lesión, en el que la localización medular es la más frecuente. El diagnóstico es por tomografía axial computarizada (TAC) o por resonancia magnética (RM), aunque habitualmente, dada la rareza de los casos, se diagnostica mediante biopsia.

Otras formas

Se han descrito otras formas de presentación de neurosífilis. En muchos casos pueden clasificarse como formas oligosintomáticas de las ya descritas, aunque algunas de ellas por sus características clínicas y patológicas puede constituirse como una entidad diferente.

Formas oculares: aparecen manifestaciones como la uveítis, coriorretinitis o queratitis. Son características las anomalías pupilares, como la pupila de Argyll-Robertson o anisocoria. La neuritis óptica luética suele asociarse a la meningitis y la atrofia óptica sifilítica es secuela de una meningitis.

Amiotrofia sifilítica: se trata de una paquimeningitis hipertrófica que se asienta principalmente en la médula cervical, y provoca compresión extrínseca que se expresa como dolor radicular y atrofia en los miembros superiores, con piramidalismo y síntomas cordonales en las extremidades inferiores.

Lesión del VIII par craneal: se debe a una meningitis basal. Puede combinar daño vestibular y coclear y, antiguamente, fue causa frecuente del síndrome de Menière. En resumen, como se ha descrito, las formas de presentación clínica de la neurosífilis abarcan diversos patrones tanto por su perfil temporal como por su perfil clínico. Así, puede presentarse en forma ictal (cuadros meningovasculares), recurrente (crisis convulsivas o cuadros focales vasculares repetidos) y también de forma progresiva (parálisis general progresiva o mielopatías). En cuanto a su perfil sindrómico, puede presentarse como un deterioro cognitivo progresivo parecido a la enfermedad de Alzheimer, como un cuadro focal agudo similar a un ictus o como un cuadro multifocal recurrente parecido a una esclerosis múltiple; incluso se han descrito formas de presentación como una enfermedad de motoneurona. Este enorme polimorfismo hace que esta enfermedad, que le ha valido el nombre de ‘gran simuladora’, haya de tenerse en cuenta en casi todos los diagnósticos diferenciales en neurología.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en las características clínicas junto con las anomalías bioquímicas y serológicas del LCR. Sólo en contados casos, como el goma o las formas meningovasculares, la TAC y la RM pueden tener valor diagnóstico. La principal utilidad de las técnicas de neuroimagen es descartar otras enfermedades neurológicas que podrían cursar con un cuadro clínico similar.

8

Anomalías del LCR. El recuento de células muestra una pleocitosis linfocitaria leve (5-100 cél/campo) salvo en la meningitis, que puede ser más elevado, y en la tabes, que suele ser normal. La glucorraquia es normal excepto en la meningitis, en la que puede estar ligeramente descendida. Las proteínas experimentan un aumento moderado (45-200 mg/dL) en todas las formas salvo en la tabes dorsal, que suelen ser normales. Es frecuente encontrar bandas oligoclonales y producción intratecal de inmunoglobulinas (Ig) con aumento de los índices Ig/albúmina.

Pruebas serológicas. El patrón de referencia para confirmar la enfermedad sigue siendo la inoculación en un testículo de conejo, capaz de detectar hasta 10 treponemas en inoculado. Es una prueba relativamente cara y que precisa tres meses para evaluar sus resultados, por lo que habitualmente no se practica.

Los síntomas mentales

Se caracteriza por la presencia de una demencia frontosubcortical. Desde el punto de vista psicopatológico, encontramos disminución de la memoria de fijación, la ubicación de recuerdos en tiempo y espacio y alteración de las funciones de cálculo. Existe un marcado decaimiento del juicio y pérdida de la autocrítica, de modo que el paciente no se da cuenta o no da ninguna importancia a las graves manifestaciones morbosas (agnosognosia). Se observa pérdida de la noción y el respeto de las jerarquías sociales, merma en la facultad de inhibición de impulsos con una líbido exaltada. También hay pérdida de iniciativa, indiferencia y apatía. Finalmente, las características manifestaciones antisociales conocidas como el “periodo médico-legal” de la enfermedad en el cual se han descrito clásicamente perversiones sexuales, insubordinaciones, robos y pendencias. Además, producto de su sugestión patológica, estos pacientes son presa fácil de la explotación ajena, pudiendo ser inducidos a firmar donaciones o testamentos.

Entre los síntomas marginales se han descrito ideas delirantes megalomaníacas con delirios de “enormidad” (“tengo cientos de caballos”, “soy oficial de todos los ejércitos del mundo”) acompañadas del correspondiente estado de ánimo alegre y eufórico (forma expansiva). También se han descrito delirios depresivos, hipocondríaco y nihilistas. Las pseudo alucinaciones son poco frecuentes.

9