Dengue……Dra. Nilsa Enrique. Dr Anwar Miranda.

ENERO - 2014.

Dengue. Introducción.

El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y con evolución clínica impredecible.

Existen actualmente 5 serotipos. Cada una de ellas puede causar infección

en una misma persona. La infección por un serotipo deja

inmunidad de por vida contra ese serotipo y por algunos meses (6) contra los demás.

Clasificación actual. Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue grave.

Transmisión. El virus es trasmitido por la picadura de la

mosquito hembra AEDES AEGYPTI,(FLIA FLAVIVIRIDAE), el cual a su vez se infecta al picar a una persona que esta cursando el periodo viremico de la enfermedad.

Tras un periodo de incubación de 10 a 12 días en el intestino de la mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede trasmitir la enfermedad a los seres humanos.

Evolución de la enfermedad. En los seres humanos, el virus produce un

amplio espectro de la enfermedad, la mayoría de los casos son asintomáticas o sub clínicas pero en algunos casos especialmente en presencia de factores de riesgo, como una 2da infección por el virus del dengue, edad, raza y comorbilidades ( asma, D mellitus, HTA, inmunosupresión, etc.).

En los niños tiene mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma.

Fases de la enfermedad: Tras un periodo de incubación

asintomático de 4 a 10 días , la enfermedad, comienza bruscamente y es seguida por 3 fases:

A- Febril B- Critica C- Recuperación

Fase febril. Es de inicio brusco. Dura de 2 a 7 días. Clínica parecida a otras virosis ( enrojecimiento

facial, eritema generalizado, mialgias, artralgias, nauseas y vómitos, diarreas, enrojecimiento faríngeo. Etc).

La prueba del lazo o test del torniquete positivo aumenta la posibilidad del dx de Dengue.

Puede ocurrir: sangrado de encías, epistaxis o petequias, sagrado vaginal o GI masivo, no son comunes pero es posible en esta fase.

Hígado palpable y caída temprana de leucocitos. Monitorización estricta y determinación precisa de

la fecha de inicio de la fiebre par detectar precozmente la aparición de los signos de alarma.

Fase Crítica. Coincidiendo con la defervescencia, que

ocurre entre los días 3 a 7 de la enfermedad, cuando los niveles de la t° cae a 37,5 – 38° C o menos y permanece en esos niveles, puede ocurrir en algunos pacientes escape de plasma del espacio intravascular por aumento de la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del Hto, estos eventos marcan el inicio de la fase critica.

Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades.

Fase Crítica. Pueden aparecer equimosis

espontaneas y las hemorragias son frecuentes en los sitios de veno punción.

Además de: exantema eritematoso, maculopapular o hemorrágico, edema de parpados u otro sitio, pueden haber cianosis periférica o peri bucal.

Fase Crítica. Escape de Líquido:

Dura aprox. 24-48 hs. Caída rápida de leucocitos y plaquetas. Aumento del hematocrito. Derrame pleural, ascitis. Signos precoz: disminución de la presión

de pulso. Marcador de severidad. Escape masivo o se demora el tto, la

respiración se hace mas rápida y dificultosa, pulso débil, rápido y filiforme, ruidos cardiacos apagados.

Fase Crítica. Se considera paciente en Choque si la presión

de pulso es de 20 mmhg o menor, si hay signos de mala perfusión capilar ( extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en niños y adultos.

En adultos la hipotensión suele asociarse a choque prolongado, y a menudo se complica con sangrado.

Existen formas graves de dengue en el cual algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma.

Fase crítica. Algunos pacientes pasan de la fase

febril a crítica sin defervescencia y en estos pacientes debe usarse recuento de leucocitos, plaquetas y hematocrito como parámetro de la fase critica.

Fase de recuperación. En los pacientes con signos de alarma o

dengue grave que sobreviven tras las 24-48 hs, comienzan ha reabsorber el líquido que se encuentra en el espacio extravascular y se acompaña de una sensación de bienestar, recuperación del apetito, desaparición de la molestias GI, estabilización de los signos vitales y aumento de la diuresis.

Algunos pctes desarrollan un exantema característico descrito como islas blancas en un mar rojo.

Fase de recuperación. Prurito generalizado o particularmente

en palma de manos y planta de los pies. Bradicardia Htto se estabiliza Los leucocitos se elevan y preceden el

aumento de plaquetas, etc.

Diagnóstico. CASO SOSPECHOSO:

Toda persona que presenta fiebre de menos de 7 días de duración sin foco aparente.

Diagnóstico:

CASO PROBABLE: Toda persona que presenta aparición aguda

de fiebre con una duración de hasta 7 días, sin afección de vías aéreas superiores y sin foco aparente y dos o mas de los sigtes:

Cefalea Dolor retro ocular Mialgia Artralgia Erupción cutánea Manifestaciones hemorrágicas leves Que resida o haya viajado en área endémica.

Caso confirmado de dengue. El caso sospechoso con confirmación

laboratorio o nexo epidemiológico. Por laboratorio:

Aislamiento del virus e identificación del serotipo

Prueba histoquímica. Identificación del virus por reacción de la

polimerasa en cadena – PCR.

Tratamiento: A- Anamnesis.B- Examen físico. C- Laboratorio. D- notificación inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente- epidemiologia. E- determinar el valor de IgM a partir del 7mo día. F- Decisiones de tto clínico.

Tratamiento: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA:

Líquidos vo en abundante cantidad como mínimo 2 lts de h2o.

Paracetamol Domperidona, Metoclopramida. Reposo absoluto en cama Contraindicaciones: medicaciones para el

dolor, atb.

Dengue con signos de alarma. OBJETIVO: PREVENIR EL CHOQUE. Internación en área de observación. Líquidos vo si tolera Líquidos iv. Cargas según criterio medico con sol

fisiológica 0,9%, o R lactato con dextrosa al 2%.

Carga. Paciente con signos de alarma. Esquema del 10, 7, 5, 3. Pasar sol fisiológica 0,9% 10 cckph por 2

hs. Reevaluar. Pasar sol fisiológica o,9% 7 cckph por 2

hs. Reevaluar. Pasar sol fisiológica 0,9% 5 cckph por 2

hs. Reevaluar. Pasar sol fisiológica 00,9% 3 cckph por 2

hs reevaluar. Y dejar de mantenimiento este ultimo. Si el paciente mejora.

Carga a paciente con choque. Pasar sol fisiológica o,9% a 20 cckph por

2 hs y reevaluar.

Tratamiento… Laboratorio de control pre carga y post

carga. Y todos los días hasta la mejoría clínica del paciente.

NO DEBEMOS OLVIDAR QUE EL TRATAMIENTO DEL DENGUE ES UN

TRATAMIENTO SINTOMATICO Y ENZIMATICO.

GRACIAS…

Influenza…Dra. Nilsa Erique. Dr A. Miranda.

Influenza.. Enfermedad respiratoria viral

generalmente leve, altamente contagiosa, se puede agravar en personas de alto riesgo (niños, ancianos, inmuno-suprimidos, padecimientos pulmonares crónicos y mujeres embarazadas).

Tipos… Tipo A: Causa enfermedad al

hombre e infecta a animales (aves, cerdos) afectando a todos los grupos de edades. Causa epidemias.

Tipos… Tipo B: Afecta solo a humanos

causando enfermedad leve. Tipo C: Rara vez se asocia con

humanos

Transmisión… Se transmite fácilmente de persona a persona a

través de la tos y estornudos.

Una persona se infecta al– Respirar gotitas que contienen el virus producidas

cuando una persona infectada habla, tose o estornuda (contacto a menos de 1 metro de distancia)

– Tocar una persona infectada o superficies contaminadas con el virus y llevarse las manos a la cara

Período de incubación: de 1 a 5 días Periodo de transmisión: 24 a 48 hrs.

antes de iniciar los síntomas, hasta 4 o 5 días declarada la enfermedad.

Manifestaciones clínicas… Fiebre de inicio súbito, escalofríos,

cefalea, mialgias difusas, rinorrea, tos seca, conjuntivitis, dolor de garganta, malestar general.

Usualmente es autolimitada y dura 4 a 5 días.

Aproximadamente el 50% de las personas infectadas no presentan datos clínicos pero son contagiosos.

Síntomas de alarma…• Fiebre alta • Dolor abdominal• Vómito pertinaz• Incremento de la tos • Dolor en el tórax al respirar o toser• Cansancio extremo • Insuficiencia respiratoria.

Diagnostico.

Se basa en signos y síntomas.

La confirmación del diagnóstico se realiza por aislamiento del virus en secreciones nasofaríngeas (rtPCR, aislamiento viral, o secuenciación genética).

Tratamiento preventivo. Vacunación anual a grupos de

riesgo con enfermedad metabólica, pulmonar, cardiovascular y renal.

Niños de 6 a 23 meses y adultos mayores de 60 años

Tratamiento… OSELTAMIVIR. 75 mg. cada 12 horas por

5 días. Protocolos de tratamiento:

Trabajadores de la salud (profiláctico y terapéutico)

Pacientes de riesgo (embarazadas, enfermedad de base)

Pacientes cuyo cuadro requiere hospitalización o con cuadro clínico progresivo (que no mejora).

Tratamiento… Oseltamivir

Actividad: contra virus Influenza A y B, inhibidor de neuraminidasa.

Presentación: tab de 75 mg. en presentación de 10 cápsulas

Dosis: En pacientes desde los 18 años se recomiendan 75 mg cada 12 hrs por 5 dias. La ingesta con alimentos mejora la tolerancia.

Ajuste dosis: ajuste según función renal. - Con clearance de creatinina < 30 ml/min se necesita reducir la dosis a 75 mg cada 24 hrs. - Con Cl creatinina <10 ml/min se recomienda extremar las precauciones cuando se administre a tales pacientes.

Reacciones Adversas: nauseas y vómitos (transitorios.) Indicaciones: Tratamiento en cuadros de influenza A o B

con menos de 48 hrs de evolución. Uso de oseltamivir está indicado en pacientes mayores de 18 años

Zanamivir (Relenza®) Actividad: virus de Influenza A y B, inhibidor

de neuraminidasa. Presentación: inhalador bucal Dosis: 2 inhalaciones (10 mg) cada 12 hrs

por 5 dias. Ajuste dosis: no requiere ajuste de dosis por

ser un medicamente de administración inhalatoria.

Indicaciones: Tratamiento en cuadros de influenza A o B con menos de 48 hrs de evolución. Uso en población pediátrica: zanamivir puede ser utilizado en pacientes a partir de los 12 años.

Cuidados generales. Aplicar cuidados de enfermedades

respiratorias: Tomar Abundantes líquidos Consumo de frutas amarillas o

anaranjadas. Control de temperatura por medios

físicos. Mantener libre de secreciones la vía

respiratoria.

Cuidados generales. Evitar cambios bruscos de

temperatura. Vigilar signos de insuficiencia

respiratoria. Evitar asistir a lugares concurridos. Evitar saludar de beso o mano. Evitar la automedicación.

Complicaciones… Dependen de la reacción

inmunológica y se presentan con mayor frecuencia en los extremos de la vida.

Neumonía bacteriana. Agravamiento de bronquitis crónica

o de otras enfermedades pulmonares.

Miocarditis. Síndrome de Reye.

Observacion… “La recomendación es no tomar aspirina

o ácido acetilsalicílico en cualquier presentación, porque se ha visto que, en ciertos casos, especialmente en niños que han tenido infección de influenza se les ha suministrado y se desarrolla el Síndrome de Reye, que daña profundamente al hígado y puede generar complicaciones fatales”

Las preguntas claves en la evaluación de un caso probable de influenza

A) tiene cuadro compatible con influenza?

B) Tiene algún factor de riesgo para complicaciones?

C) tiene signos de alarma?

D) Está en insuficiencia respiratoria o tiene trastorno del sensorio o inestabilidad hemodinámicA?

ESCENARIO 1 A) Tiene cuadro compatible con influenza? SI

B) tiene algún factor de riesgo? NO

C) Tiene signos de alarma? NO

D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno del sensorio o inestabilidad hemodinámica? NO.

Grupo A – El paciente pueden ser enviado a su hogar en aislamiento estricto.

Tratamiento de pacientes con Sospecha de Influenza-Grupo A Manejo ambulatorio en el hogar(excepto <3 meses) Aislamiento estricto en domicilio durante 5 días (con

oseltamivir) y 7 días (sin oseltamivir) Usar tapabocas si va a salir de la habitación Educación a los responsables acerca de los síntomas

de alarma Asegurar hidratación adecuada Los lactantes deben continuar con leche materna Fiebre: Paracetamol 15 mg/kg (adultos:1gr)o

Ibuprofeno 5-10 mg/kg (adultos:400 mg; no usar en lactantes <1 año) cada 6 a 8 hs

En fiebre que no responde a medidas anteriores, Dipirona 20mg/kg (adultos, 0.5-1 gr)

No usar aspirina en menores de 18 años. Tienen buena evolución. No necesitan estudios

confirmatorios.

Grupo A. Control médico si la fiebre persiste mas

de 48h Explicar a los padres o responsables lo

siguiente: Si el paciente presenta dificultad para respirar, dolor de pecho, esputo con sangre, dificultad para alimentarse, confusión o somnolencia “debe regresar urgentemente al centro asistencial aunque no hayan pasado las 24 horas para su control”

Escenario 2A) Tiene cuadro compatible con influenza? SI

B) tiene algún factor de riesgo? SI

C) Tiene signos de alarma? NO

D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno del sensorio o inestabilidad hemodinámica? NO

Grupo B – El paciente debe ser hospitalizado en el hospital distrital en aislamiento estricto o pueden ser enviado a su domicilio con control médico domiciliario diario

Factores de riesgo. Edad > 60 años o < 2 años Embarazo Enfermedad crónica o debilitante Cardiopatías Enfermedad respiratoria crónica, Asma Diabetes mellitus Cáncer

Factores de riesgo. Desnutrición Obesidad Condiciones con depresión inmunológica

(VIH, esteroides) Circunstancias sociales tales como vivir sólo,

o muy distante de la unidad de salud sin medio de transporte confiable

Tratamiento grupo B. Condiciones de hospitalización: En sala

individual; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnóstico, en la misma sala o en domicilio con control médico diario

Laboratorio: Hemograma, plaquetas, glicemia, urea, creatinina, GOT, GPT

No requieren estudios laboratoriales confirmatorios

Rx de Tórax en caso de tos persistente

Tratamiento grupo B Líquidos VO (supervisado) Si no tolera la vía oral o bebe poco líquido, hidratar por

vía IV a dosis de mantenimiento, excepto si está deshidratado

Fiebre: Paracetamol 15 mg/kg (adultos:1gr)o Ibuprofeno 5-10 mg/kg (adultos:400 mg; no usar en lactantes <1 año) cada 6 a 8 hs

En fiebre que no responde a medidas anteriores, Dipirona 20mg/kg (adultos, 0.5-1 gr)

Oseltamivir vía oral (dosis: Ver anexo) si tiene menos de 48 hs de fiebre, por 5 días

Re-evaluación diaria de la evolución clínica Sí durante la reevaluación se detectan signos de alarma

pasa a Grupo C

ESCENARIO 3. A) Tiene cuadro compatible con influenza? SI

B) tiene algún factor de riesgo? SI o No

C) Tiene signos de alarma? SI

D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno del sensorio o inestabilidad hemodinámica? SI

Grupo C – El paciente debe ser hospitalizado en el en hospital regional o de referencia en aislamiento estricto

TTO GRUPO C Laboratorio: Hemograma, plaquetas, glicemia,

urea, creatinina, GOT, GPT, Electrolitos, Proteína C reactiva, LDH, CK, VIH

Estudio con IFD o Inmunocromatografía de hisopado nasofaríngeo (si están disponibles)

Comunicar el caso al Laboratorio Central del MSP-BS para toma de muestra para PCR

Gasometría arterial o saturación de O2

Rx de tórax Valorar ecocardiografia (en pacientes con

cardiopatía previa)

GRUPO DTiene cuadro compatible con influenza? SI

B) tiene algún factor de riesgo? SI o No

C) Tiene signos de alarma? SI

D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno del sensorio o inestabilidad hemodinámica? SI

Grupo D – El paciente debe ser hospitalizado en hospital de referencia que disponga Unidad de Cuidados Intensivos en aislamiento estricto.

Tto grupo D Iniciar Oseltamivir (doble dosis, ver Anexo),

independientemente del tiempo de evolución de los sintomas, por vía oral por 5 a 10 días.

Adultos: cefalosporina de 3era.G (Ceftriaxona o cefotaxima) + Azitromicina o Claritromicina o Levo/Moxifloxacina hasta resolución del cuadro grave.

Grupo D: Se incluyen pacientes con: Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave:

Taquipnea, Quejido espiratorio, retracción generalizada, cianosis central, aleteo nasal, cabeceo

Hipoxemia: Sa O2 < 90, respirando aire ambiental Incapacidad de mantener una Sa O2 > 92%, con aporte

de oxígeno de >60% PaO2/FiO2 < 250 Necesidad clínica de ARM Hipotensión Trastorno del sensorio Infiltrados pulmonares en mas de 2 cuadrantes.

GRACIAS….