DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA:herramientas para su detección y

diagnóstico

Prof. Dr. med.Graciela RojasProfesora TitularHospital Clínico

UNIVERSIDAD de CHILE

Detección de la patología depresiva

Detección de la patología depresiva

1. La entrevista clínica es fundamental

2. Existen instrumentos de tamizaje que ayudan

3. El tamizaje universal es controvertido

4. Si se realiza tamizaje,el procedimiento debe ser claro

ENTREVISTA CLÍNICA

instrumento fundamental en la práctica médica

INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE DE LA DEPRESIÓN

1. Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12)

2. Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9)

3. Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS)

4. Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLBERG – GHQ 12(1)

Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas. Nos gustaría saber si usted ha tenido algunas molestias o trastornos y cómo ha estado de salud en las últimas semanas. Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado.

Nº CONDUCTAS ALTERNATIVAS PUNTAJE

Mejor que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2

1

¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace?

Mucho menos que lo habitual 3 Mejor que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2

2

¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño?

Mucho menos que lo habitual 3 Mejor que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2

3

¿Ha sentido que está jugando un papel útil en la vida?

Mucho menos que lo habitual 3 Más capaz que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos capaz que lo habitual 2

4

¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?

Mucha menos capaz 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2

5

¿Se ha sentido constantemente agobiado y en tensión

Mucho más 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2

6

¿Ha sentido que no puede superar sus dificultades?

Mucho más 3 Más que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos que lo habitual 2

7

¿Ha sido capaz de disfrutar sus actividades normales cada día?

Mucho menos 3 Más capaz que lo habitual 0 Igual que lo habitual 1 Menos capaz que lo habitual 2

8

¿Ha sido capaz de hacer frente a sus problemas?

Mucha menos capaz 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2

9

¿Se ha sentido poco feliz y deprimido?

Mucho más 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2

10

¿Ha perdido confianza en sí mismo?

Mucho más 3 No, en absoluto 0 No más que lo habitual 1 Bastante más que lo habitual 2

11

¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada?

Mucho más 3 Más feliz que lo habitual 0 Aproximadamente lo mismo que lo habitual 1 Menos feliz que lo habitual 2

12

¿Se siente razonablemente feliz considerando todas las circunstancias?

Mucho menos que lo habitual 3 (1) Validado en Chile por:

Trucco M, Larraín S, Campusano ME. Estudio de un cuestionario para detectar desórdenes emocionales: validación preliminar. Rev Chilena de Neuropsiquiatría 1979; 17:20-26

Araya R, Wynn R, Lewis G. A comparison of two psychiatric case finding questionnaires (GHQ-20 and SRQ-20) in primary care in Chile. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1992; 27: 168-173

Humphreys D, Ibáñez C, Fullerton C, Acuña J, Florenzano R, Marchandon A. Validación Preliminar en Chile de una Versión abreviada del Cuestionario General de Salud de Goldberg GHQ-12. Presentado en las XLVI Jornadas anuales de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Santiago, 16 al 19 de octubre de 1991.

INTERPRETACION 0 a 4 puntos: ausencia de psicopatología 5 a 6 puntos: sospecha de psicopatología subumbral 7 a 12 puntos: indicativos de presencia de psicopatología

ESCALA DE DEPRESION POST PARTO DE EDIMBURGO(1)

Como hace poco usted tuvo un bebé, nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor MARQUE en un círculo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a como se ha sentido en los últimos 7 días.

PUNTAJE Nº CONDUCTAS ALTERNATIVAS 2 meses 6 meses

Tanto como siempre 0 0 No tanto ahora 1 1 Mucho menos ahora 2 2

1

He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas No, nada 3 3

Tanto como siempre 0 0 Menos que antes 1 1 Mucho menos que antes 2 2

2

He disfrutado mirar hacia delante

Casi nada 3 3 Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, a veces 2 2 No con mucha frecuencia 1 1

3

Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mi misma innecesariamente No, nunca 0 0

No, nunca 0 0 Casi nunca 1 1 Sí, a veces 2 2

4

He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo

Sí, con mucha frecuencia 3 3 Sí, bastante 3 3 Sí, a veces 2 2 No, no mucho 1 1

5

He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo No, nunca 0 0

Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto 0 0 Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre 1 1 No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien 2 2

6

Las cosas me han estado abrumando

No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre 3 3 Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, a veces 2 2 No con mucha frecuencia 1 1

7

Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir No, nunca 0 0

Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, bastante a menudo 2 2 No con mucha frecuencia 1 1

8

Me he sentido triste o desgraciada

No, nunca 0 0 Sí, la mayor parte del tiempo 3 3 Sí, bastante a menudo 2 2 Sólo ocasionalmente 1 1

9

Me he sentido tan desdichada que he estado llorando

No, nunca 0 0 Sí, bastante a menudo 3 3 A veces 2 2 Casi nunca 1 1

10

Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño

Nunca 0 0 TOTAL

(1) Chilean version, in Spanish, of the EPDS. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995; 16(4): 187-191.

INTERPRETACION

Una puntuación de 11 o más puntos indica sospecha de depresión post parto Cualquier puntaje distinto de “0” en la pregunta 10 requiere de evaluacion adicional dentro

de 24 horas

PROCEDIMIENTO de TAMIZAJE

1. Explicación del objetivo del tamizaje y sus procedimientos.

2. Administración del tamizaje: lugar y administrador.

3. Tabulación del resultado.

4. Entrega de resultados con indicaciones.

5. Coordinación administrativa de los servicios a entregar.

Diagnóstico integral

DIAGNÓSTICO INTEGRAL

• Se requiere de un diagnóstico multiaxial

• Severidad de la depresión

• Comorbilidad mental

• Comorbilidad física

• Consumo de fármacos

• Personalidad

• Eventos estresantes

• Funcionamiento general

Emocional

Cognitiva

Conductual

Física

Áreas afectadas por la depresión

Síntomas emocionales

Tristeza, decaimiento

Anhedonia, desinterés

Angustia

Síntomas cognitivos

Ideas de culpa, hipocondríacas, de inutilidad, de ruina

Mala concentración, indecisión

Deseos de estar muerto, ideación suicida

Alteraciones de la conducta

Discapacidad

Enlentecimiento ó inquietud

Síntomas físicos

Disminución del apetito, baja de peso

Trastorno del sueño

Sensación de cansancio, fatiga

Dolores de cabeza, musculares

Síntomas cardinales de la DEPRESIÓN

Ánimo bajo

Anhedonia

Preguntas claves

¿Se ha sentido cansada(o) o decaída (o), casi todos los días?

¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los

días?

¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o

actividades que antes le resultaban agradables o

entretenidas?

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

FACTORES DE RIESGO PARA DEPRESION

Historia Familiar de Depresión

Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual)

Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses

Problemas en una relación personal

Conflicto familiar severo

Violencia Intrafamiliar – Violencia de pareja

Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida.

Separación conyugal en el último año

Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses

Conflicto laboral severo (con daño de autoestima)

Problemas económicos

Enfermedad física o dolor crónico

Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar

Abuso de alcohol y/o drogas

Vivir sola/o

Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años

Escasa participación y apoyo en red social

Pérdida de la madre (antes de los 11 años)

Antecedente de suicidio en la familia

Episodio depresivo anterior

Alteraciones del sueño en adultos mayores

Género femenino

Guía Clínica Minsal Depresión en personas > 15 años (2009)

Ante la sospecha de Depresión, por tamizaje positivo o presencia de varios factores de riesgo, derivar a médico general o médico de familia para confirmación diagnóstica

Examenes

Hemograma

Glicemia

Creatininemia

T4libre

TSH

Orina completa

Pr hepáticas

ECG

EEG

Scr.drogas

Perfil lipídico

TAC cerebro

VIH

T. embarazo

Electrolítos

Psicometría

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DEPRESION EN GRUPOS ESPECIALES

1. Depresión en el embarazo y posparto

2. Depresión en adolescentes

3. Depresión en adultos mayores

Depresión en el embarazo y posparto

Clínica de la depresión durante el embarazo

Similar a la de depresiones en otra épocas.

Algunos síntomas propios de la depresión pueden estar presentes en embarazos normales: decaimiento, astenia, insomnio, alteración del apetito, labilidad emocional.

La anemia, la diabetes gestacional y la disfunción tiroidea, los cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos, frecuentemente se dan en mujeres grávidas.

Buscar sistemáticamente los síntomas psíquicos de DM: anhedonia, sentimientos de culpa, desesperanza, ideación suicida.

Depresión en el Embarazo: Impacto en la madre.

Conductas poco saludables:

(consumo tabaco, OH, drogas)

Falta de cuidado prenatal.

Mayor consumo de medicamentos.

Preeclampsia.

Depresión posparto

Suicidio.

Clínica de la depresión posparto

Llanto más que desánimo.

Sentimientos de culpa.

Alteraciones del sueño.

Ideas suicidas o temor de dañar al niño(a).

Irritabilidad y pérdida de la libido.

Rechazo por el bebé y reticencia a asumir su cuidado.

Temor de que el niño(a) no sea de ella o que pueda presentar alguna deformación.

Depresión materna posparto: impacto en la madre.

autoeficacia maternal.

Riesgo de recidiva:

Psicosis posparto 75 – 90 %

Trastorno bipolar 50 %

Depresión mayor 25 – 50 %

Depresión materna posparto:impacto en el bebé/niño(a)

Fox & Gelfand, 1994; Field, 1992; Downey & Coyne, 1990; Rahman A et al, 2004.

4 veces más riesgo de ser de bajo peso a los 6 meses de edad.

Déficits cognitivo y socioemocional.

Mayor riesgo de desarrollar psicopatología (especialmente depresión).

Agresividad, impulsividad, baja autoestima, problemas escolares e interpersonales.

Depresión materna posparto: Impacto en el vínculo madre-hijo/a.

Madres: Menos involucradas, más negativas; estimuladoras en exceso.

Hijos: Responden menos, más evitativos, más emociones negativas.

El riesgo para los hijo/a(s) está directamente relacionado con la severidad y duración de la depresión posparto.

Murray & Cooper, 1997; Campbell et al, 1992; Field, 1995.

Depresión materna posparto: impacto en la preadolescencia.

Los preadolescentes cuyas madres tuvieron una DPP a los tres meses de tenerlos, presentaron CIs significativamente más bajos que los niño(a)s cuyas madres no tuvieron DPP.

La Depresión materna (a los tres meses posparto) predijo un mayor nivel de violencia del niño(a) a los 11 años de edad.

Hay et al, 2001

Hay et al, 2003

Estos cuadros no son diagnosticados¿porqué?

Con frecuencia se asume que todas las alteraciones del ánimo observadas en el puerperio son simplemente disforias

El alta al hogar puede coincidir con el comienzo de la enfermedad

El profesional de la salud y/o familia pueden estar más preocupados de la salud física y desarrollo del niño

Las madres pueden no consultar porque interpretan su ánimo depresivo como algo normal o por temor de que sus sentimientos de culpa e inadecuación sean reforzados

La falta de entrenamiento de los profesionales puede retrasar el diagnóstico.

Depresión en adolescentes

¿Cuándo sospechar?

Adolescente refiere síntomas de depresión espontáneamente

Adolescente refiere síntomas al aplicar ficha CLAP u otra similar

Adolescente presenta dolores o molestias recurrentes o crónicas y se ha descartado patología orgánica

Adolescente tiene aspecto físico despreocupado, se mueve y habla más lento, está lábil emocionalmente o irritable

Al examen físico se encuentran signos de autoagresiones

Pesquisa activa

En adolescentes con factores de riesgo

¿En todos los adolescentes?

Cartillas informativas, psicoeducación

Cuestionarios de autorreporte

Depresión en adultos mayores

Subtipos de Depresión Geriátrica

Depresión tardía.

Depresión vascular.

Pseudemencia depresiva.

Depresión con disfunción ejecutiva.

DEPRESIÓN TARDÍA

Anormalidades neuropsicológicas

Anormalidades neuroradiológicas

Baja prevalencia familiar

DEPRESIÓN VASCULAR

Alta comorbilidad entre depresión e: Hipertensión.

Enfermedad coronaria.

Enfermedad cerebrovascular.

Demencia vascular.

DEPRESIÓN con DISFUNCIÓN EJECUTIVA

Retardo psicomotor.

Disminución de intereses.

Desconfianza.

Alteraciones de AVD.

Síntomas vegetativos.

DEPRESIÓN / DEMENCIA

Pseudo-demencia depresiva.

Depresión con demencia reversible.

En la vejez hay mayor comorbilidad con....

Enfermedades físicas.

Trastornos de ansiedad.

Trastornos orgánicos cerebrales.

Abuso alcohol.

MOTIVOS de CONSULTA

Dolores.

Cansancio.

Alteraciones del sueño.

Alteraciones de memoria.

Tristeza.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anemias.

Déficits de vitaminas o acido fólico.

Hipotiroidismo.

Cánceres.

Enfermedades neurológicas.

Adicciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE:

Episodios depresivos recurrentes en un paciente viejo.

Episodio depresivo de aparición tardía.

PRIMER PASO EN EL DIAGNOSTICO

Descartar patología física y neurológica.

Ca, Enf de Parkinson,enfermedades tiroideas,diabetes,

problemas hormonales, descompensaciones de

enfermedades crónicas.

Efectos adversos de medicamentos.

Examenes

Laboratorio

Neuroimagenes

Dificultades en Diagnóstico de Depresión en Anciano

Estigmatización de la vejez.

Comorbilidad es frecuente.

Polifarmacia es frecuente.

PRONÓSTICO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

Más incierto.

riesgo de suicidio.

30 % evoluciona hacia la demencia.

Factores asociados a mejor pronóstico:

Antecedentes de remisión

Antecedentes familiares

Sexo femenino

Empleo

Ausencia de comorbilidad

Soporte social

Personalidad extrovertida

Relación entre depresión y mortalidad

En población general relación existe para mujeres con

enfermedad física comórbida.

En pacientes hospitalizados relación existe en los hombres.

LOS VIEJOS SON

SOBREVIVIENTES

DE MÚLTIPLES CATASTROFES

FIN

GRACIAS POR SU ATENCIÓN