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Seminario de Habilitación Profesional
Depresión y Estructuras de Personalidad
Supervisora Docente: Angela Farrán
Supervisora de Terreno: Alejandra Mosso : Alumna: Francisca Quiroga
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Índice
Presentación…………………………………………………………………………………pag.3
Introducción……………………………………………………………………………….....pag.4
Desarrollo…………………………………………………………………………………….pag.11
Conclusiones y Discusión………………………………………………………………... pag.20
Reflexión sobre el propio proceso de aprendizaje a partir del trabajo realizado……..pag.23
Referencias Bibliográficas………………………………………………………………….pag.24
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Presentación
El presente trabajo es una revisión bibliográfica sobre las principales conceptualizaciones
teóricas que posee el enfoque psicoanalítico sobre las frecuentes preocupaciones y
características que poseen los pacientes que presentan cuadros depresivos,
específicamente lo propuesto por Sidney Blatt (1998).
A su vez, lo anteriormente descrito se intentará ligar con los aportes realizados por Otto
Kernberg (1987) y el análisis estructural de la personalidad, buscando ser un aporte a la
realización de procesos de psicodiagnósticos, favoreciendo la identificación de
características principales, conflictos y comprensión de los pacientes que presentan
episodios depresivos.
Palabras clave: Depresión, Estructuras de personalidad, Psicodiagnostico.
This work is a literature review on the main theoretical conceptualizations that possess the
psychoanalytic about the concerns and characteristic that has patients with depressive
symptoms, specifically proposed by Sidney Blatt. Tried at the same time described above
is to flirt with the contributions made by Otto Kernberg and structural analysis of the
personality, seeking to be a contribution to the process of psicodiagnostics, favoring the
identification of key features, conflicts and understanding of patients with depressive
episodes.
Keywords: Depression, Personality Structure, Psychodiagnostic,
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Introducción
El trabajo presentado a continuación, surge con el propósito de lograr satisfacer una
necesidad detectada en el Servicio de Psicología Integral de la Universidad del Desarrollo
(S.P.I), lugar donde realicé mi práctica clínica.
El tema a abordar es estructuras de personalidad y depresión. El interés por abordar este
tema, se inicia debido a un pedido del centro de práctica de realizar un aporte al convenio
realizado entre el servicio y el centro médico Dial Medica, sucursal médica de la isapre
Colmena. Dicho convenio consiste en la realización de evaluaciones psicodiagnósticas a
pacientes que se encuentran en el plan Auge, Ges - Depresión, que no han respondido
de la manera esperada al tratamiento psiquiátrico y psicológico recibido, que se
encuentra contemplado en la canasta de prestaciones indicada por las Garantías
Explícitas en Salud (GES). Por lo tanto, el objetivo de las evaluaciones psicodiagnósticas,
es clarificar dudas y sugerir líneas de intervención acorde a las necesidades del paciente
evaluado.
¿Qué es el Auge, Ges-Depresión?
El sistema de Garantías Explícitas en Salud (Auge) es un mecanismo que permite al
Estado chileno otorgar prestaciones específicas en ámbitos prioritarios para las personas
y la salud pública nacional (Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Recuperado 25
de Agosto de 2011 de www.minsal.cl)
El plan Ges-Depresión es un conjunto de prestaciones otorgadas a los pacientes que
poseen 15 años o más, que poseen un diagnostico de depresión. Las prestaciones
entregadas a los beneficiarios se incluyen dentro del plan AUGE-Salud Mental. El
tratamiento contempla acceso a la consulta con psicólogo y otros profesionales de
salud mental, terapia de grupo y medicamentos según prescripción médica
(Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Recuperado 25 de Agosto de 2011 de
www.minsal.cl)
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¿Qué es el psicodiagnostico? ¿Por qué es importante?
El psicodiagnóstico es un proceso en el cual se explora lo que le sucede al evaluado
desde un punto de vista psicológico, comprendiendo las diversas aristas de su
funcionamiento. Se busca explorar para conocer y conocer para comprender, para
posteriormente diseñar estrategias de intervención que se ajusten a la realidad propia de
cada individuo o grupo (Rapaport & Tapia, 2008).
La exploración y contrastación de las hipótesis que irán surgiendo a lo largo del proceso,
son un aspecto fundamental para realizar un psicodiagnóstico. Lo importante es poder
pesquisar signos que puedan ser incorporados en hipótesis diagnósticas, que a su vez
permitan explorar otros signos a contrastar, y vayan configurando juicios clínicos
rigurosos. (Rapaport &Tapia, 2008)
El proceso de psicodiagnostico en los pacientes que poseen depresión es de suma
importancia para lograr una descripción, comprensión, predicción y definición de
estrategias de intervención que se ajusten a las necesidades de los pacientes evaluados y
les permitan lograr una mejora sintomática, mejorar su calidad de vida y disminuir riesgos
suicidas.
El objetivo general de este trabajo, es realizar una revisión bibliográfica sobre las diversas
manifestaciones que poseen los cuadros depresivos según la estructura de personalidad
que se encuentra a la base, sus principales características, preocupaciones y síntomas.
La idea es favorecer la identificación de indicadores que pudieran otorgar hipótesis
diagnosticas de los pacientes evaluados, por lo tanto, se intentara ligar lo propuesto por
Sidney Blatt (1998) respecto a las características de la depresión anaclitica e introyectiva
con los criterios de análisis estructural expuestos por Otto Kernberg. (1987)
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¿Qué es la Depresión?
La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo que puede presentarse en
cualquiera de las etapas del ciclo vital y que se caracteriza por un descenso del humor,
acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas.
Los síntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el ánimo,
en el pensamiento y en la actividad. Los cambios anímicos Incluyen tristeza y/o
irritabilidad, con una pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas. Los
cambios cognitivos se centran en un pensar ineficiente y en autocritica. (Minsal, 2009)
De acuerdo con el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV.
Tr (2002) las características esenciales de un episodio depresivo mayor es un periodo de
al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de
interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable en lugar de triste. El sujeto también debe experimentar al menos
otros cuatro síntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de
la actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa,
dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de
muerte o ideación, planes o intentos suicidas.
A continuación se especifican los Criterios DSM-IV-Tr (2002) para el episodio depresivo
mayor.
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas
debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el
placer.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las
ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el
propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros
(p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable
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2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio
sujeto u observan los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del
apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autor reproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada
día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico
para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
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Además de los episodios depresivos, existe el trastorno depresivo mayor, este, según el
DSM-IV-Tr (2002), se caracteriza por presentar un curso clínico caracterizado por uno o
más episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maniacos, mixtos o
hipomaniacos.
El trastorno depresivo mayor se asocia a una mortalidad alta y a una serie de
consecuencias negativas en la calidad de vida de quienes la padecen, dentro de estas,
destacan las muertes producto de suicidio, ocurriendo en un 15% de los casos según
estudios realizados. Además, se estima que los individuos que padecen enfermedades
médicas crónicas o graves presentarían un mayor riesgo de desarrollar un trastorno
depresivo mayor. Según lo descrito en el DSM-IV, hasta un 20%-25% de los sujetos con
determinadas enfermedades medicas (ej.: diabetes, infarto de miocardio, accidentes
vasculares cerebrales) presentarán un trastorno depresivo mayor a lo largo del curso de
su enfermedad medica.
El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo es variable, pero hasta en los
casos leves suele haber un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Si la incapacidad es grave, el
sujeto puede perder su capacidad para relacionarse o trabajar. El deterioro puede llegar a
ser tan intenso, que incluso, en casos extremos, el sujeto puede ser incapaz de cuidar de
sí mismo o de mantener una mínima higiene personal (Asociación Psiquiátrica Americana,
2002).
Prevalencia
Estimaciones hechas por la Organización Mundial de la Salud el año 2002 mostraron que
154 millones de personas en el mundo sufren de depresión y que la carga que
representan las enfermedades depresivas está aumentando. Se estima que para el año
2020 la depresión ocupara el segundo lugar en la carga global de enfermedades. (Minsal,
2009)
Se estima que en Chile la prevalencia de trastornos depresivos en la población general
mayor de 15 años es de 7,5% a 10 % , siendo dos veces más frecuente en mujeres que
en hombres, a su vez, se estima que un 30% de las personas consultantes en el nivel
primario de atención sufren cuadros depresivos.
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Respecto a lo anterior, se estima que menos del 35% de las personas con depresión
detectada, reciben tratamiento efectivo en el nivel primario de atención. De este
porcentaje, se estima que menos del 20% de las personas en tratamiento lo continúan por
más de 4 semanas (considerando que el tratamiento debe prolongarse como mínimo 6
meses.). En relación al suicidio, se estima que un 60% de los suicidios informados
ocurren en relación con un trastorno depresivo (Minsal, 2009)
Además de los síntomas, la depresión puede aumentar la disposición de las personas
hacia otras enfermedades y el dolor físico. Asimismo, genera una serie de costos dentro
de los cuales se describen costos directos e indirectos, entendiéndose como directos los
fármacos requeridos y psicoterapia, entre otros y los costos indirectos: la utilización de
servicios de salud, ausentismo laboral, disminución de productividad en el trabajo y
muertes prematuras por suicidio, los cuales poseen una serie de repercusiones tanto a
nivel familiar como social. (Minsal, Divap & Disap , 2000).
El diagnóstico descriptivo de este tipo de psicopatología se ve enriquecido, con los
aportes de la perspectiva psicoanalítica sobre el análisis estructural y con la compresión
psicodinamica de los conflictos principales que presentan los pacientes evaluados,
El análisis estructural de la personalidad propuesto por Otto Kernberg (1987) se utiliza
para describir la relación entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales
interiorizadas y los diversos niveles de organización del funcionamiento mental.
Este autor propone la existencia de 3 organizaciones estructurales: neurótica, limite y
psicótica de la personalidad. Plantea que en cada caso la organización estructural
desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores
etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. (Kernberg,
1987)
Según Kernberg (1987) los distintos tipos de organización estructural se reflejan en las
características predominantes del paciente, particularmente respecto a su grado de
integración de la identidad, los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea
y su capacidad para la prueba de realidad.
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Por lo tanto, las características estructurales predominantes del paciente, presentarían
diferentes manifestaciones sintomáticas de sus cuadros depresivos y pronósticos. Por
ende, se intentara asociar e integrar los síntomas de los episodios y trastornos
depresivos, con las diversas manifestaciones que presentan estos según la estructura de
personalidad que poseen a la base, incluyendo, a su vez, las principales caracterizaciones
desde la perspectiva psicoanalítica desarrolladas por Sidney Blatt.
La finalidad es aportar con la creación de un documento que permita clarificar dudas
diagnosticas y ser una herramienta útil para los psicólogos en formación.
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Desarrollo
La depresión conlleva gran sufrimiento a la persona que la padece y generalmente
también a los que conviven con ella. Interfiere con el desarrollo normal ocasionando
problemas en el ámbito laboral, académico y social.
Según la Guía Clínica para la atención primaria de depresión, desarrollada por el Minsal
(2009), los factores de riesgo psicosociales asociados al inicio o mantención de un
trastorno depresivo serian los siguientes:
Presencia de enfermedad física o dolor crónico, discapacidad física o psíquica personal o
de un familiar, abuso de alcohol y/o drogas, conflicto familiar severo, vivir solo (a), haber
tenido un parto reciente o vivir con un hijo menor de 6 años, tener escasa participación y
apoyo en red social, haber perdido a la madre antes de los 11 años, poseer una
separación conyugal durante el último año, haber perdido el trabajo durante los últimos 6
meses, la muerte de algún familiar durante los últimos 6 meses, tener algún conflicto
laboral severo que afecte la autoestima, presentar antecedentes de suicidio en la familia
y finalmente haber tenido un episodio depresivo anterior.
Por lo tanto, el número de factores de riesgo que acumule una persona será un
indicador útil para alertar al equipo de intervención respecto a dificultades previsibles
en el tratamiento y permitirá focalizar estrategias de apoyo psicosocial específicas e
intensivas para las personas con mayor nivel de riesgo. (Minsal, Divap & Disap ,2000).
Continuando con lo anterior, entre los factores ambientales que contribuyen a la aparición
de depresión se encuentra la pérdida de un ser querido, problemas en una relación
personal, problemas económicos, un cambio significativo en la vida o cualquier situación
estresante. Además, se estima, que aproximadamente una tercera parte de las personas
con cualquier tipo de trastorno depresivo presentan dependencia al alcohol u otras
drogas. (Minsal, 2009)
Además de los factores ambientales, ciertos factores psicológicos y sociales se asocian al
desarrollo de una depresión. Las personas con ciertas características tales como
pesimismo, baja autoestima, sensación de falta de control sobre las circunstancias de la
vida, tendencia a la preocupación excesiva, son más propensas a padecer depresión.
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A su vez, resulta importante mencionar que dentro de los factores de riesgo más
importantes para el desarrollo de una depresión, se encuentra la historia de eventos
biográficos traumáticos sufridos en las primeras etapas de la vida, siendo el abuso sexual
infantil un factor de riesgo de suma importancia, debido a que puede predisponer a una
depresión a través de la desregulación del eje hipotálamo hipofisario adrenal, en
etapas del desarrollo donde hay mayor sensibilidad para la desregulación (Minsal, 2009).
En Chile, las mujeres presentan un mayor riego de desarrollar depresión, factores como el
nivel educacional, la combinación mujer y pobreza, una escasa red social de apoyo, el
número de hijos menor de 15 años y las condiciones laborales se relacionarían con un
mayor riesgo de depresión en la mujer chilena. (Minsal, 2009).
Por otra parte, la depresión en el hombre, tendería a manifestarse con irritabilidad, ira y
desaliento, en lugar de desesperanza o desamparo. Por lo tanto, puede ser más difícil de
reconocerse.
A su vez, el alcohol y las drogas enmascaran la depresión en el hombre más comúnmente
que en la mujer. Igualmente, el hábito socialmente aceptable de trabajar en exceso,
puede enmascararla también (Minsal, 2009).
Respecto a las diferencias de sexo anteriormente descritas, es importante señalar que en
Chile los estereotipos de género tienden a indicar que las mujeres tienen mayor
propensión a los problemas emocionales y los hombres a los problemas con el
alcohol. Por lo tanto, estas creencias, suponen un obstáculo a la hora de solicitar ayuda
utilizando las vías normales. Manifestándose como resistencias de los hombres a
consultar y en un incremento de las dificultades en el momento de identificar depresiones
enmascaradas por la droga y el alcohol, constituyendo una barrera para la identificación y
tratamiento adecuado de este trastorno mental. (Minsal, 2009)
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Suicidio y Depresión
Los episodios y trastornos depresivos presentan una serie de consecuencias, dentro de
las más graves se encuentran la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. Siendo el
riesgo de suicidio especialmente alto para los sujetos con síntomas psicóticos, historia de
tentativa de suicidios previos, historia familiar de suicidio consumado o consumo
concomitante de sustancias.
Según lo descrito en el DSM-IV (2002) los motivos para el suicidio de una persona que
presenta un episodio o trastorno depresivo, pueden incluir el deseo de rendirse ante lo
que es percibido como obstáculos insalvables o un intenso deseo de acabar con un
estado emocional enormemente doloroso que es percibido como interminable.
Comprensión psicodinamica de la depresión
Freud (1917 en Gabbard, 2002) explicó el marcado auto desprecio, común en los
pacientes depresivos, como resultado del enojo vuelto hacia adentro. Según este autor ,
la rabia es dirigida hacia adentro porque el paciente se ha identificado con el objeto
perdido. En 1923, Freud observó que esa introyección era la única forma que tenía el yo
para renunciar a un objeto. En el “yo y el ello”, postuló que los pacientes melancólicos
tienen un súper yo severo, al que relacionó con la culpa de haber mostrado agresión con
los seres amados. (Gabbard, 2002)
Para Klein, (1940/1975 en Gabbard, 2002) los pacientes depresivos están
desesperadamente preocupados por haber destruido a los objetos buenos amados dentro
de ellos como resultado de su propia voracidad y destructividad. Como consecuencia de
esa destrucción, se sentirían perseguidos por los objetos malos mientras anhelan los
objetos buenos, en otras palabras, pueden sentirse desvalorizados porque perciben que
han cambiado a sus padres buenos internos en perseguidores como resultado de sus
fantasías e impulsos destructivos.
Según Grinberg (1988) en la depresión el yo se encuentra paralizado porque se siente
incapaz de enfrentarse con el peligro; en ocasiones el deseo de vivir se encuentra
remplazado por el deseo de morir por considerarse impotente para superar el riesgo de la
amenaza.
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Depresión Introyectiva y Anaclitica
Sidney Blatt (1998), desde la perspectiva psicoanalítica, propone una aproximación
teórica sobre la depresión, describiendo dos tipos de depresión, según sus características
y conflictos principales: depresión anaclitica y depresión introyectiva.
Según este autor, los pacientes con depresión anaclitica o dependiente se caracterizarían
por presentar sentimientos de soledad, indefensión y debilidad. Tenderían a presentar
miedos intensos y crónicos a ser abandonados, a ser dejados sin protección y sin
cuidado. Presentando profundos anhelos de ser amados, cuidados y protegidos.
Los pacientes con depresión anaclitica manifestarían tales características debido a que
presentarían poca internalización de las experiencias de gratificación y/o de las
cualidades de los individuos que proveyeron de satisfacción, por ende, valorarían a los
otros, primariamente por el cuidado, el confort y la satisfacción inmediata que les
proveen.
Este tipo de pacientes tenderían a presentar elevados miedos y aprensiones frente a la
separación y pérdidas de objeto, usualmente enfrentándolas de forma primitiva, negando
o buscando de manera desesperada sustitutos inmediatos. (Blatt, 1998l)
Por el contrario, los pacientes con depresión introyectiva o autocrítica, se
caracterizarían por presentar sentimientos de falta de valía, inferioridad, fracaso y
culpa.
Estos individuos, tenderían a exponerse constantemente a un auto escrutinio,
presentando un temor crónico a la crítica y a la pérdida de la aprobación de los otros
significativos. Esforzándose de manera excesiva por sus logros, a menudo siendo muy
competitivos y trabajadores, exigiéndose mucho, consiguiendo frecuentemente grandes
logros, pero con escasa satisfacción duradera.
Los pacientes con estas características, a causa de su intensa competitividad, también
pueden ser críticos con los otros y atacarlos. Tendiendo a mantener la aprobación y
reconocimiento mediante la sobrecompensación, (Blatt, 1998).
Los individuos anacliticamente deprimidos a menudo expresan su depresión mediante
quejas somáticas, frecuentemente buscando el cuidado y la preocupación de los otros.
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Tendiendo a presentar, a menudo gestos suicidas por sobredosis de la medicación
antidepresiva prescrita.
Por otra parte, los pacientes que presentan depresión introyectiva, tienden a estar
enfocados en problemas de autovaloración, autoestima, fracaso y culpa. Presentando, a
su vez, un riesgo considerable de cometer serios intentos suicidas.
La necesidad de tener éxito, de evitar la crítica pública y la aparición de un defecto fuerza
a algunos individuos a trabajar incesantemente para lograr triunfar. Sin embargo,
constantemente serian vulnerables a la crítica de los otros y a sentimientos de fracaso
debido al no logro de sus objetivos. (Blatt, 1998)
Según Freud (1914 en Blatt, 1998) este súper yo, severo, punitivo puede ser una fuerza
conductora para el logro, pero también puede derivar en que los logros sean seguidos
por una satisfacción escasa, implicando una marcada vulnerabilidad a experiencias
de fracaso y crítica, incrementando la susceptibilidad a la depresión y suicidio.
Debido a la imperante necesidad de mantener una imagen personal y pública de fuerza y
perfección, estos individuos, estarían constantemente tratando de ponerse a prueba,
evaluándose a si mismo y sintiéndose juzgados por el resto, siendo especialmente
vulnerables a cualquier implicación de fracaso o critica, presentando dificultades para
recurrir a otros y pedir ayuda. (Blatt, 1998)
Continuando con la caracterización y descripción de los dos tipos de depresión
mencionados, es importante señalar que la depresión anaclitica se caracteriza por una
elevada vulnerabilidad a las rupturas de las relaciones interpersonales, manifestándose,
en un principio, como sentimientos disforicos de abandono, perdida y soledad,
Los pacientes con este tipo de depresión se caracterizan por presentar elevador
sentimientos de indefensión, soledad y debilidad relacionados con temores crónicos a ser
abandonados y desprotegidos. (Gabbard, 2002)
A su vez, los pacientes con depresión introyectiva, por su parte, manifestarían una
elevada vulnerabilidad a las frustraciones. Durante los episodios depresivos presentarían
sentimientos disfóricos de culpa, fracaso, sentimientos de disminución, y un sentido de
pérdida de autonomía y control, presentando sentimientos de falta de meritos, fracaso,
inferioridad ,culpa, temor crónico a la crítica y desaprobación de los otros. (Gabbard,
2002) .
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Estructuras de Personalidad
Según Kernberg (1987) la organización estructural de cada individuo desarrolla la función
de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiológicos y las
manifestaciones directas de la enfermedad, siendo, por lo tanto, la matriz en la cual se
desarrollan los síntomas.
Debido a que las estructuras de personalidad son la matriz subyacente en la cual se
desarrollan los síntomas, los conceptos estructurales resultan especialmente útiles para el
análisis de las estructuras intrapsiquicas predominantes y sus conflictos.
Según este autor, los tipos de organización estructural se reflejan en las características
predominantes del paciente respecto a los siguientes criterios: su grado de integración de
la identidad, los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea y su
capacidad para la prueba de realidad.
La estructura de la personalidad neurótica, a diferencia de la estructura limite y psicótica,
presenta una identidad integrada. A su vez, presenta una organización defensiva que se
centra en la represión y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Por su
parte, las estructuras limite y psicóticas se encuentran en pacientes que muestran una
predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de
escisión. Respecto a la prueba de realidad, es importante mencionar que esta se
encuentra conservada en la organización neurótica y límite, pero está gravemente
deteriorada en la psicótica. (Kernberg 1987)
Respecto a la identidad, en la organización límite de la personalidad, hay suficiente
diferenciación de las representaciones del si mismo y de las representaciones de objetos
para permitir el mantenimiento de una clara delimitación entre el si mismo y los otros
(fronteras del yo), por el contario, en la organización psicótica existiría una falta de
diferenciación entre las representaciones del si mismo y de los objetos.
A diferencia de la estructura limite y psicótica, en la organización neurótica todas las
imágenes del si mismo, buenas y malas, han sido integradas en un si mismo, las
imágenes buenas y malas de los otros pueden integrarse en conceptos comprensivos de
los demás. En la organización limite, dicha integración falla, apareciendo las
representaciones del sí mismo y de los objetos como múltiples y contradictorias.
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En estos pacientes, la difusión de identidad, se representa por un concepto pobremente
integrado del si mismo y de los otros significativos, reflejando una experiencia subjetiva
de vacio crónico, auto percepciones discordantes y conductas contradictorias que no se
pueden integrar de una forma emocionalmente significativa, percepciones insípidas y
empobrecidas de los demás.
En las entrevistas, la difusión de identidad, aparece en la incapacidad del paciente para
transmitir interacciones significativas con otros, ocasionando que el entrevistador no logre
empatizar emocionalmente con la concepción del paciente con respecto a si mismo y de
otros en tales interacciones.
La falta de integración de los aspectos buenos y malos de la realidad del si mismo y de
los demás, se debe a la predominancia de una agresión grave temprana activada en
estos pacientes. La disociación de las representaciones “buenas” o “malas” del si mismo
y de los objetos, protege al amor y la bondad de la contaminación por el odio y la
maldad. (Kernberg, 1987)
Otro criterio útil para diferenciar la organización límite de la personalidad de la neurosis,
se refiere a la presencia o ausencia de manifestaciones no especificas de debilidad yoica,
específicamente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de
sublimación. Además, el grado y calidad de integración del súper yo es una característica
estructural adicional importante para diferenciar la organización neurótica de la limite.
(Kernberg, 1987)
A su vez, la calidad de las relaciones objetales, es un criterio cualitativo para identificar el
tipo de organización de personalidad.
La estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes, el
grado de dedicación, interés, empatía, entendimiento y la capacidad para mantener una
relación cuando es invadida por el conflicto o la frustración.
Asimismo, la calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la
integración de la identidad, lo cual incluye la continuidad temporal del concepto del
paciente sobre si mismo y los demás.
En la organización límite de la personalidad, la continuidad temporal se pierde,
presentando dificultades para una evaluación realista a lo largo del tiempo de sí mismos y
de los demás. Las relaciones a largo plazo de los pacientes limite se caracterizan por una
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percepción distorsionada de las mismas, tienden a fracasar en el logro de una empatía
real, sus relaciones son caóticas o huecas, a su vez, sus relaciones íntimas están
contaminadas por su típica condensación de los conflictos.
En el ámbito clínico, la calidad de las relaciones objetales del paciente puede aparecer en
la interacción con el entrevistador, apareciendo una relación bloqueada, distorsionada,
vacía y caótica. En el caso de la organización psicótica, donde la prueba de la realidad se
ha perdido, pueden darse distorsiones aun mas grave. (Kernberg 1987)
Continuando con lo anterior, los síntomas y rasgos patológicos del carácter del paciente
no son criterios estructurales, sin embargo, permiten guiar al clínico hacia estos.
En los pacientes de organización límite, los síntomas descritos a continuación son
particularmente importantes:
Según Kernberg (1987) estos pacientes tienden a presentar una ansiedad crónica, difusa,
libre y flotante, a su vez, tienden a presentar varios síntomas neuróticos, dentro de los
cuales destacan: fobias múltiples (en especial aquellas que imponen restricciones graves
a la vida diaria), síntomas obsesivo-compulsivo (pensamiento y acción sobrevaluados),
síntomas múltiples de conversión (especialmente si son crónicos), reacciones disociativas
e hipocondriasis.
En el ámbito sexual, presentan tendencias sexuales perversas polimorfas, mostrando una
desviación sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. En
tanto más caóticas y múltiples las fantasías y acciones perversas y más inestables las
relaciones objétales conectadas con estas interacciones, mas debiera considerarse la
presencia de una organización límite de la personalidad.
Las formas bizarras de perversión, en especial aquellas que manifiestan agresión
primitiva o substitución primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios (orina,
defecación) son también indicadores de una organización límite de la personalidad
subyacente.
Otro síntoma particularmente importante son las adicciones por impulso, en los cuales la
emisión repetitiva y crónica de un impulso gratifica necesidades instintivas. Se incluyen en
esta dimensión, el alcoholismo, drogadicción, cleptomanía y ciertas formas de obesidad
psicogénica.
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Respecto a los trastornos del carácter, se ha visto que muchas personalidades infantil y
narcisistas típicas presentan una organización limite subyacente, a su vez, las
personalidades antisocial.
Por el contrario, desde un punto de vista clínico, la personalidad histérica típica, no tiene
estructura límite, lo mismo ocurre con la personalidad depresiva y la personalidad
obsesivo compulsiva (Kernberg ,1987)
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Conclusiones y discusión
Al iniciar el trabajo expuesto, pensaba que los tipos de depresión propuesto por Sidney
Blatt serian fácilmente ligables con el análisis estructural de la personalidad desarrollado
por Otto Kernberg.
Sin embargo, al realizar la revisión bibliográfica de ambos autores, me he dado cuenta
que si bien no es posible establecer una relación causal entre ambos, es viable proponer
ciertas orientaciones diagnósticas de acuerdo a las características del cuadro depresivo y
su posible organización estructural.
Por lo tanto, de acuerdo con lo revisado, considero que no es posible realizar un análisis
estructural utilizando exclusivamente las caracterizaciones de los distintos tipos de
depresión propuestos por Sidney Blatt.
Ni a su vez, tener la certeza que un paciente que presente una depresión introyectiva
tenga necesariamente una estructura neurótica o un paciente que presente una depresión
anaclitica tenga una estructura limite.
Sin embargo, considero que algunas características de la depresión introyectiva se
asocian con conflictos y particularidades propias de los pacientes con una organización
neurótica a la base de su personalidad , y que algunas características de los pacientes
con depresión anaclitica se asocian con temáticas de las personas con una organización
limite a la base de su personalidad.
Los pacientes con depresión anaclitica se caracterizan por presentar sentimientos de
soledad, indefensión y debilidad. Tienden a presentar miedos intensos y crónicos a ser
abandonados, a ser dejados sin protección y sin cuidado.
Según Blatt los pacientes con depresión anaclitica manifestarían tales características
debido a que presentarían poca internalización de las experiencias de gratificación, por
ende, valorarían a los otros primariamente por el cuidado, el confort y la satisfacción
inmediata que les otorgan
Este tipo de pacientes tenderían a presentar elevados miedos y aprensiones frente a la
separación y perdidas de objeto, usualmente enfrentándolas de forma primitiva, negando
o buscando de manera desesperada sustitutos inmediatos.
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Las caracterizaciones de la depresión anaclitica se pueden asociar a algunas de las
características que presenta la organización límite de personalidad.
Una de estas características es la utilización de operaciones defensivas primitivas que se
centran en el mecanismo de escisión.
A su vez, la poca internalización de experiencias de gratificación de los pacientes con
depresión anaclitica los lleva a valorar a los otros primariamente por el cuidado, el confort
y la satisfacción inmediata que les otorgan, por lo tanto, creo que la calidad de las
relaciones del paciente con los otros significantes se focaliza en la obtención de
satisfacción inmediata, sin un desarrollo adecuado de dedicación y empatía.
Y como la calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la
integración de la identidad, podría hipotetizar que este tipo de paciente tiende a presentar
una identidad más bien difusa.
Los pacientes con depresión anaclitica se caracterizan por presentar sentimientos de
soledad e indefensión, miedos intensos y crónicos a ser abandonados y ser dejados sin
cuidado. Estas características se pueden asociar a los sentimientos crónicos de vacío de
los pacientes con organización limite, con su baja tolerancia a la ansiedad y frustración y
con la presencia de ansiedad crónica libre y flotante.
Según Kernberg la personalidad depresiva y la personalidad obsesivo compulsiva se
asocian a organización de personalidad neurótica. A su vez, la depresión introyectiva se
caracteriza por la necesidad de mantener una imagen personal y publica de fuerza y
perfección, siendo especialmente vulnerables a cualquier implicación de fracaso o critica,
presentando dificultades para recurrir a otros y pedir ayuda, lo cual se asocia a un súper
yo severo, característico de los estilos de personalidad obsesivo y depresivo. Por lo tanto,
se puede hipotetizar que los pacientes que presentan una depresión introyectiva tienden a
presentar una organización de personalidad neurótica, debido al tipo de preocupaciones,
características y principales conflictos que manifiestan.
Resulta importante mencionar que la idea es otorgar ciertos lineamientos sobre posibles
hipótesis de diagnostico estructural frente a cuadros depresivos que cumplan con
características de la clasificación realizada por Sidney Blatt, sin embargo, considero que
para hacer un análisis estructural es de suma importancia evaluar en los pacientes de
manera exhaustiva los diversos criterios y características que incluye cada una de las
estructuras propuestas por Otto Kernberg.
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Continuando con las conclusiones, creo que describir y comprender las principales
características y conflictos que presentan los pacientes diagnosticados con depresión
permite elaborar un plan de intervención que se adecue a las necesidades del evaluado.
Debido a que un paciente con estructura limítrofe, en el cual predominan sus dificultades
en el ámbito de la personalidad, posee distintos focos en su tratamiento contra la
depresión que un paciente con estructura neurótica.
Finalmente, es importante mencionar que el Ges no considera el tratamiento de la
psicopatología asociada a poblemas en el desarrollo de la personalidad, por ende, el
identificar las características y conflictos predominantes que presentan los pacientes
diagnosticados con depresión, implica discriminar que pacientes acceden a las
prestaciones del plan Auge Ges-Depresión y cuales no.
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Reflexión sobre el propio proceso de aprendizaje a partir del trabajo realizado
Después de haber revisado una serie de bibliografía, integrado los conocimientos
adquiridos durante mi proceso de práctica clínica y reflexionado sobre el tema
desarrollado en el seminario, considero que es sumamente relevante y esencial una
buena entrevista clínica para descubrir los síntomas y características de un episodio o
trastorno depresivo. Creo que el realizar un buen proceso psicodiagnostico es clave para
poder realizar intervenciones que permitan lograr mejoras sintomáticas y cambios
psíquicos.
A su vez, considerando que la información puede verse comprometida por las dificultades
de los pacientes para concentrarse, enlentecimiento, minimización de los síntomas y fallas
en la memoria, creo que la información de otras fuentes cercanas al paciente puede ser
sumamente relevante para clarificar el curso del episodio o trastorno depresivo.
Pienso que es de suma importancia que el psicólogo tratante asuma una postura de
compromiso y responsabilidad, en la cual se busque conocer para comprender, sin juzgar
ni condenar el comportamiento del otro. Además, creo pertinente el diseño de estrategias
de intervención efectivas que se ajusten a las realidades y necesidades de los pacientes
evaluados. Sin olvidar que el mayor objetivo de un psicológico clínico es ofrecer una
relación de ayuda que le permita al paciente poder sentirse mejor y así mejorar su calidad
de vida.
Respecto al análisis estructural propuesto por Kernberg, creo que los criterios
estructurales pueden enriquecer mucho los proceso psicodiagnosticos y aumentar la
precisión del diagnostico en casos difíciles de clasificar .Pienso que el análisis estructural
favorece la comprensión de los conflictos y dificultades principales que presentan los
pacientes evaluados, beneficiando la realización de diagnósticos diferenciales y la
elección de plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades del paciente.
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Sugerencias y lineamientos
Los episodios y trastornos depresivos son un importante problema en el ámbito de la
salud mundial, producen sufrimiento, discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las
personas.
Muchos de los pacientes que la padecen no consultan a especialistas o bien sus
patologías no son reconocidas ni tratadas adecuadamente, conduciendo a cuadros
recurrentes o de evolución crónica, por lo tanto, creo que es de suma importancia el
realizar intervenciones que permitan disminuir los factores de riesgo de esta enfermedad,
favorecer la disminución del impacto de estos factores, educar a la población sobre sus
síntomas, los tratamientos requeridos y concientizar sobre sus implicancias.
Además, creo pertinente que los profesionales de la salud mental puedan ir cada vez
adquiriendo mayores conocimientos y destrezas que permitan una detección precoz e
intervenciones adecuadas al funcionamiento particular de los pacientes que la padecen,
para así poder disminuir su frecuencia y el impacto que esta patología posee en la calidad
de vida de la población.
Asimismo, considero que otro alineamiento importante sobre esta temática es
favorecer la generación de estrategias que permitan mejorar la adherencia a los
tratamientos, debido a que considero realmente preocupante que según datos del
Ministerios de Salud menos del 35% de las personas con depresión detectada,
reciban tratamiento efectivo en el nivel primario de atención, además que de este
porcentaje se estime que menos del 20% de las personas en tratamiento lo
continúen por más de 4 semanas.
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Referencias Bibliográficas
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los Trastornos Mentales, Texto revisado. España: Masson, S.A.
Blatt S. (1998). Contribuciones del psicoanálisis al entendimiento y tratamiento de
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Editorial Medica Panamericana.
Grinberg L. (1988) Culpa y Depresión, estudio psicoanalítico, España: Alianza
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Gobierno de Chile. Ministerio de Salud, Recuperado 25 de Agosto de 2011 de
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Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental (Disap), Modelo de Atención (Divap). (2000) Programa de Diagnostico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria. Santiago, Ministerio de Salud.
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