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ctas Dermosifiliogr. 2011;102(1):8—18

EVISIÓN

ermatitis por contacto en Pediatría: revisión depiniones actuales

.P. Castanedo-Tardana, C. Matizb y S.E. Jacobb,∗

Sección de Dermatología, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH, Estados UnidosDivisión de Dermatología Pediátrica, Rady Children’s Hospital — UCSD, San Diego, CA, Estados Unidos

ecibido el 31 de julio de 2009; aceptado el 21 de diciembre de 2009

PALABRAS CLAVEDermatitis decontacto alérgica;Ninos;Prueba del parche

Resumen En un pasado no muy distante, en los Estados Unidos de América se consideraba ladermatitis por contacto una entidad que afectaba principalmente a la población adulta. Estediagnóstico era distintivamente menos habitual entre ninos, comparado con adultos, principal-mente debido a la creencia de que en los ninos, el sistema inmune era inmaduro y que en generalestaban expuestos a una menor cantidad de alérgenos. Con esto en mente, la baja prevalenciacomunicada en el pasado se debe también en parte a que la mayoría de los ninos afectados nofueron, y aún no son, apropiadamente evaluados por medio de pruebas epicutáneas. Mientrasque la prueba del parche en ninos requiere ciertas modificaciones de la técnica, la informacióninternacional de la última década, y los datos estadounidenses comunicados en el último ano,indican que la dermatitis por contacto en la población pediátrica es una condición común eigualmente prevalente en ninos que en adultos.© 2009 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAllergic contactdermatitis;Children;Patch test

Contact Dermatitis in Children — A Review of Current Opinions

Abstract In the not so distant past, in the United States contact dermatitis was consideredto be a condition that affected mainly adults. The diagnosis was certainly less often renderedin pediatrics, mainly because it was believed that a child’s immune system was immature andthat children were generally exposed to fewer allergens. With this in mind, we can attribute

the low prevalence formerly reported for this disease partly to the fact that most affectedchildren were not (and are still not) evaluated using appropriate skin tests. Patch testing inchildren requires certain modifications, but the international literature of the last decade and US data published in the past ythe pediatric population and tha© 2009 Elsevier España, S.L. and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: sjacob@contactderm.net (S.E. Jacob).

001-7310/$ – see front matter © 2009 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todoi:10.1016/j.ad.2009.12.028

ear indicate that contact dermatitis is a common condition int the prevalence is similar in children and adults.AEDV. All rights reserved.

os los derechos reservados.

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Dermatitis por contacto en Pediatría: revisión de opiniones

Introducción

En un pasado no muy distante, en los Estados Unidos deAmérica se consideraba la dermatitis por contacto una enti-dad que afectaba principalmente a la población adulta. Estediagnóstico era distintivamente menos habitual entre ninos,comparado con adultos, principalmente debido a la creen-cia de que en los ninos, el sistema inmune era inmaduro yque en general estaban expuestos a una menor cantidad dealérgenos. Con esto en mente, la baja prevalencia comu-nicada en el pasado se debe también en parte a que lamayoría de los ninos afectados no fueron, y aún no son, apro-piadamente evaluados por medio de pruebas epicutáneas.Mientras que la prueba del parche en ninos requiere ciertasmodificaciones a la técnica, la información internacional dela última década y los datos estadounidenses comunicadosen el último ano indican que la dermatitis por contacto en lapoblación pediátrica es una condición común e igualmenteprevalente en ninos que en adultos1.

Prevalencia de la dermatitis por contacto enninos

Es un hecho que tanto la dermatitis por contacto alér-gica (DCA) como la irritativa (DCI) ocurren en la poblaciónpediátrica. Información reciente muestra que la DCA esresponsable de hasta un 20% de todas las dermatitis obser-vadas en la ninez2,3. A pesar de la considerable cantidadde información disponible en la literatura médica, la inci-dencia y prevalencia reales de la alergia (sensibilización)por contacto y la DCA en ninos y adolescentes es engran parte desconocida. La prevalencia de punto de laalergia por contacto (prueba de parche positiva en unpaciente asintomático) varía entre un 13 y un 24%4—6, lacual es considerablemente menor que las tasas observadasen poblaciones pediátricas seleccionadas (pacientes sinto-máticos). Mientras tanto, la tasa de prevalencia actual dela DCA (definida como una prueba de parche positiva quees clínicamente pertinente a la dermatitis experimentadaen una persona sintomática) varía de un 14 a un 77% entrelos ninos remitidos para la prueba de parche por sospechaclínica de dermatitis por contacto1,7—9.

La mayoría de los estudios de DCA en ninos han sidorealizados en centros europeos1,5,6,8, con sólo un pequenonúmero de estudios realizados en Norte América10,11. Es porlo tanto difícil comparar los resultados de dichos estudios,porque en general utilizan diferentes criterios incluyendola edad, la concentración de los químicos estudiados y laduración de la aplicación de los parches, entre otros12. Noobstante, basado en los estudios disponibles, existe una sos-pecha general de que la DCA está incrementándose en lapoblación pediátrica13.

Diagnóstico

El primer paso en el diagnóstico de la DCA es una histo-ria clínica y ambiental detallada del nino (tabla 1). Parallegar al diagnóstico se necesita un índice alto de sospe-cha ya que la DCA puede ser difícil de diferenciar clínicae histopatológicamente de otras dermatosis eccematosas.

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demás, la DCA no siempre se presenta clínicamente comoccema.

La DCA en ninos debe siempre formar parte del diag-óstico diferencial de cualquier tipo de dermatitis crónica,ersistente o que empeora a pesar de tratamientos adecua-os. Sin embargo, en los Estados Unidos la mayoría de losinos con dermatitis crónica no son estudiados por medio dea prueba epicutánea del parche, lo cual genera ambigüedadcerca de la prevalencia exacta de la DCA en la poblaciónediátrica14. Esto es sin duda desafortunado, puesto que larueba epicutánea del parche puede ayudar a la identifica-ión del alérgeno causante y se ha demostrado que a partire esta identificación y de la subsecuente prevención delontacto con el alérgeno causal la DCA mejora y con ello laalidad de vida del paciente15.

rueba del parche en Pediatría

a prueba del parche, denominada también prueba epicu-ánea, es considerada el ‘‘patrón oro’’ en el diagnóstico dea DCA, y se debe realizar cuando exista tanto una sospechalínica como una historia sugestiva. En los Estados Unidosxisten dos pruebas del parche (kits) comercialmente dis-onibles y aprobadas por la Food and Drug AdministrationFDA) como herramientas diagnósticas en población adulta:a prueba epicutánea de superficie fina para uso rápidoTRUE test) que contiene hasta la fecha 28 alérgenos másn control negativo en los 3 paneles disponibles (paneles.1., 2.1 y 3.1); y la prueba Hermal/ Trolab que consisten 20 alérgenos. Hasta el tiempo de preparación de esteanuscrito ninguna de estas pruebas diagnósticas cuenta

on la aprobación para su uso en ninos en los Estados Unidos;demás, contienen un número limitado de alérgenos, con-ribuyendo a que una gran parte de casos de DCA en ninoso sean detectados16.

Por su parte, la prueba de parche integral (conocida enngles como comprehensive patch testing) puede ser ela-orada en función de las necesidades específicas de cadaaciente, seleccionándose el número y naturaleza de loslérgenos basándose en la historia clínica y la distribuciónspecífica de la dermatitis de cada paciente.

Además de la falta de aprobación de los kits estánda-es para su uso en la población pediátrica, Jacob et al17

ncontraron que un número significativo de reacciones posi-ivas observadas en los pacientes examinados por medioe la prueba del parche integral, con series expandidas delérgenos, no hubiesen podido ser detectadas usando única-ente los paneles estándar del TRUE test o el Hermal test.sí mismo, Zug et al10 destacan la importancia del uso deaneles de alérgenos expandidos en ninos que no mejoranespués de haber sido investigados con la prueba inicial delRUE test.

Los efectos adversos más comunes con la prueba del par-he incluyen reacciones adversas en el sitio de la respuestaositiva al alérgeno examinado, prurito, ardor, edema, eri-ema, reacciones vesiculares y menos comúnmente hipo o

iperpigmentación o la permanencia excesiva de una pruebaositiva. La reactivación de la dermatitis en los lugaresreviamente afectados es común y no es considerada unaeacción adversa. Si extrapolamos los estudios en la pobla-ión adulta, la posibilidad de generar sensibilización activa

10 M.P. Castanedo-Tardan et al

Tabla 1 Evaluación necesaria para realizar el diagnóstico de DCA en ninos

I. Alto índice clínico de sospecha si existe:Nueva dermatitis en una distribución no-atópica (reacciones localizadas y/o persistentes en las manos, pies y área perioral)Empeoramiento de dermatosis endógenasDishidrosis de manos y piesDermatitis que no responde a terapias estandarizadas

II. Historia clínica detallada basada en:Datos demográficos del paciente (edad, género, historia de atopia, etc.)Historia médica y medicamentosaProductos de higiene personal utilizados por el nino (champú, jabón, panitos húmedos, etc.)Ambiente en el hogar (productos de aseo personal utilizados por los padres, etc.)Ambientes donde el nino se desarrolla (escuela, jardín infantil, hogar —–sillas y escritorios utilizados en la escuela,colchones de dormir, materiales de aseo—–, etc.)Deportes o hobbies (baseball, hockey, fútbol, buceo, pintura, escultura, etc.)Asociación temporal de la dermatitis con exposiciones ambientales (por medio de la historia clínica)

III. Examen físico y evaluación integral:Distribución corporal de la dermatitisHallazgos negativos importantes

IV. Selección de los alérgenos que han de ser evaluados teniendo en cuenta:La limitada área para la aplicación de los parches dada la pequena espalda infantilSelección de los alergenos más probables basada en la historia de exposición recurrente a un mismo alergeno a partir deuna o más fuentesa

V. Selección y aplicación de los alérgenos:Uso de la menor cantidad de alérgenos posibles sin comprometer la habilidad de detectar el alérgeno clínicamenterelevanteb

Aplicación de los parches en la espalda (y en la parte interna de los brazos en caso necesario)Cambiar los parches entre 24 y 48 horasEvaluación a las 48 y 72 horas

VI. Establecer la relevancia clínicaDesignar qué alérgenos son los más probablemente responsables de los hallazgos clínicosIdentificar cuál de los alérgenos se encuentra en el medio ambiente del nino afectado

VII. Crear una estrategia para evitar el contacto con los alérgenos responsables

a Este es el ‘‘arte’’: por ejemplo, los marcadores de alergia a fragancias o saborizantes como son: a) la mezcla de fragancias I o II; o b)el Myroxylon perairae (bálsamo de Perú) deben ser probados durante la prueba del parche si la madre utiliza fragancias, si hay fraganciaspresentes en los productos de higiene personal utilizados por el nino (por ejemplo champú, loción del cuerpo, bano de burbujas) y si elnino consume de manera frecuente agentes saborizantes (por ejemplo salsa de tomate, canela, vanilla, etc.).

b Este es el ‘‘truco’’: ser capaz de examinar al paciente por medio de un panel extensivo, integral y personalizado, que ayude aidentificar los alérgenos causales de la dermatitis a pesar del pequeno tamano de la espalda infantil. Evaluación por medio del parche

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en ninos- Recomendaciones del Grupo Alemán de dermatitis por c

or medio de la aplicación epicutánea de los alérgenos esuy baja16. Otros efectos adversos de mayor seriedad, como

as reacciones anafilactoides, ocurren raramente.

rotocolo para la prueba epicutánea del parche:elección de alérgenos e interpretación deesultados

o existe ninguna serie estándar de alérgenos universal-ente aceptada para su uso en adultos o en ninos; sin

mbargo, las series estándares sirven como base primaria

ara la selección de alérgenos. La selección cuidadosa endividualizada de los alérgenos que se sospechan causan-es de la dermatitis debe estar basada en el cuadro clínicoen la historia de exposición de cada individuo en quien se

ospeche que padece DCA.

pleas

cto (DKG)22. Modificada de Jacob SE et al28.

Los diferentes grupos clínicos actualizan regularmenteus paneles estándares y los ajustan en función de loslérgenos más comúnmente detectados en su población dease18. Independientemente de los paneles de investigacióneleccionados, es importante tener en mente que nuevosroductos con ingredientes potencialmente alergénicos sonontinuamente introducidos en el mercado, además de queas fuentes de exposición a un mismo químico generalmentearían entre individuos, lo cual genera la necesidad de queos paneles estándar sean continuamente revisados18.

Ejemplos de los diferentes paneles pediátricos sugeridos

ara la detección de ninos con sospecha de DCA incluyen:as series estándares acortadas para ninos disenadas por Roult al19; las ‘‘series pediátricas’’ desarrolladas por Manzini etl20 consistentes en las 31 sustancias mas comúnmente sen-ibilizadoras en los ninos evaluados en su clínica italiana; los

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Dermatitis por contacto en Pediatría: revisión de opiniones

parches estándares para la evaluación de la DCA en Pedia-tría propuestos por Hogan y Weston21; la serie pediátrica deinvestigación básica desarrollada por Jacob17 que funcionacomo una base a partir de donde se pueden seleccionaralérgenos para la realización de la prueba del parche enla población pediátrica de los Estados Unidos; el panel pro-puesto por la NACDG10 (Grupo Norteamericano de Dermatitispor Contacto) consiste en los 45 alérgenos que con mayorfrecuencia dieron reacciones positivas y relevantes en susestudios de ninos; y la serie de 12 alergenos estándar paraninos entre 6 y 12 anos, recomendada por el Grupo Alemánde Investigación de Dermatitis por Contacto22 (DKG) (tabla2).

Todas estas series proveen una guía para la investigaciónde la DCA en ninos y orientan respecto a qué alergenos tie-nen mayor probabilidad de resultar positivos en función dela localidad y la población específica aportada por cada clí-nica. Adicionalmente, avalan el hecho de que la selección dealérgenos debe estar basada en la presentación clínica y enla historia individual de cada paciente. Muchos autores tam-bién abogan por la inclusión de alérgenos suplementarios,los cuales forman parte de paneles especializados exten-didos (como por ejemplo: vehículos, tinturas de textiles,plásticos y pegamentos, etc.) basados en la sospecha clínica,y hacen hincapié en la importancia de parchear a los ninoscon sus propios productos de cuidado personal (como cremaspara la zona del panal, talcos, etc.), además de los medica-mentos tópicos que utilicen (cremas, lociones o ungüentos)cuando se consideren potencialmente relevantes.

Consideraciones especiales para la prueba del parche enPediatríaLocalización de la aplicación de los parches. Una de de lasdificultades intrínsecas de la prueba del parche en Pedia-tría es la pequena área anatómica de la espalda de losninos (fig. 1). En algunos casos, los alérgenos (individual-mente seleccionados) pueden ser aplicados no sólo en laespalda, sino también en las regiones de flexión de los bra-zos. Alternativamente, los parches pueden ser aplicados endos sesiones distintas con un mes de separación23. Como losninos son muy activos debe prestarse especial atención a lahora de asegurar adecuadamente los parches con cinta degasa o prendas de vestir especiales. El uso de juegos o vídeospara distraer a los ninos durante la aplicación de los parchespuede ser también de gran ayuda24.Concentración del alérgeno. Por su parte, la concentra-ción a la cual diferentes alérgenos son investigados en lapoblación pediátrica es un motivo de debate. Mientras quemuchos estudios sugieren que la misma concentración utili-zada en los adultos sea usada en los ninos23, se han publicadoreacciones irritativas atípicas, especialmente en los pacien-tes más jóvenes25. En este sentido, Marcussen26 encontróque el sulfato de níquel y el formaldehído en diluciones noirritativas en personas adultas ‘‘causaron un alto porcentajede reacciones irritativas primarias en ninos’’. En este estu-dio el porcentaje de reacciones irritativas disminuyó con el

incremento de edad, desapareciendo de los 7 a 10 anos.

En una tentativa semejante para reducir las lecturas defalsos-positivos de reacciones irritantes Fisher27 recomendóreducir a la mitad las concentraciones de ciertos quími-cos específicos, en especial formaldehído y níquel, en ninos

pepoe

igura 1 Aplicación de la prueba del parche en una nina de 3nos.

enores de 8 anos (de la concentración usual de sulfato deíquel al 5% en vaselina utilizada en adultos, a una con-entración del 2,5%; y de la concentración acuosa al 1% deormaldehído utilizada en adultos, a una concentración del,5%). En el mismo manuscrito el autor también proponeue los preservativos liberadores de formaldehído deben serrobados a la mitad de la concentración que se usa rutinaria-ente en la prueba del parche en adultos, y que los aditivosel caucho (antioxidantes y aceleradores) como el mercap-obenzotiazol y la mezcla de tiuranos de igual forma debener evaluados a la mitad de la concentración en ninos meno-es de 10 anos de edad. Fisher reitera que la interpretacióne la prueba del parche en ninos debe hacerse con ‘‘muchouidado’’, ya que las concentraciones estándar de los quí-icos usados en los adultos ‘‘pueden producir reacciones

rritativas no específicas en ninos’’ 27.El protocolo para la prueba de parche de Jacob28 et al

odifica las recomendaciones de Fisher y las aplica a ninosenores de 5 anos de edad, además de que propone la dilu-

ión de la para-fenildiamina (PFD o PPD) a la mitad de laoncentración utilizada en adultos. Estos cambios fueronechos basándose en que, con las concentraciones ante-iormente mencionadas, dichos autores han podido inducireacciones positivas y relevantes en pacientes pediátricos.

Por otro lado, Rietschel y Rosenthal29 analizaron retros-

ectivamente los resultados de la NACDG de 1984 a 1987n busca de reacciones irritativas producto de la prueba dearche. En su análisis, un 11% de las reacciones irritativascurrieron en el grupo de pacientes mayores de 80 anos dedad, un 9% en el grupo de 20 a 64 anos y ninguna en el

12M

.P.Castanedo-Tardan

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Tabla 2 Series de parches pediátricos sugeridos para la detección de ninos con sospecha de DCA

Hogan y Weston21 Manzini et al20 FernándezVozmediano et al1

Roul et al19 DKG22 Jacob et al17 NACDG10

Ano 1993 1998 2000 1999 2007 2008 2008Población EE.UU. Italia Espana Francia Alemania EE.UU. EU y CanadáNúmero de alérgenos

sugeridos20 - Primera serie: 31

- Segunda serie:15alérgenos

27 (bateríaestándar delGEIDAC), y

- Ninos ≤ 6 anos:17- Ninos > 6 anos:29 (serie europeaestándar acortada)

- Ninos 6-12 anos:12 alérgenos paraninos entre 6 y 12anos- 5 alérgenosadicionales sihistoria positiva opresentaciónclínica sugestivaˆ

40 45

Concentración de losalérgenos

Mitad de laconcentración paraníquel , dicromato depotasio, MBT ymezcla de mercaptos

Mismaconcentración queen adultos

Mismaconcentración queen adultos

Mismaconcentración queen adultos

Mismaconcentración queen adultos

Mitad de laconcentraciónpara níquel,formaldehído,MBT, PFD y mezclade mercaptos,carbas y tiuranesen ninos ≤ 5 anos

Mismaconcentración queen los adultos

Lista de los alérgenosy concentracionessugeridas (diluciónhecha en vaselina amenos que seespecifique locontrario)

Benzocaína al 5%Imidazolidinil urea 2%Mezcla de tiuranes 1%Lanolina 30%Sulfato de neomicina20%PFD 1%MBT 1%R-PTBF 1%Aldehído cinámico 1%Formaldehído 1% aq.Mezcla de carba 3%Colofonia 20%mezcla de PFD 0,6%DED 1%Quaternium-15 2%Mezcla de mercaptos1%

Primera serieDicromato depotasioNíquelPFDFormaldehídoDEDMBTMezcla de TiuranesR-PTBFBálsamo de PerúNeomicinaBenzocaínaLanolinaMezcla deparabenosColofonia

Sulfato de níquel5%Alcoholes de lana30%Sulfato deneomicina 20%Dicromato depotasio 0,5%Benzocaína 5%Mezcla defragancias 8%Colofonia 20%Resina epoxi 1%Bálsamo de Perú25%Cloruro de cobalto1%R-PTBF 1%

Dicromato depotasio 0,5%Sulfato deneomicina 20%Mezcla de tiuranes1%Formaldehído 1%aq.Colofonia 20%Bálsamo de Perú25%Lanolina 30%Mezcla deparabenos 15%R-PTBF 1%Mezcla defragancias 8%

Sulfato de níquel5%Mezcla de tiuranes1%Colofonia 20%MBT 2%Mezcla defragancias I 8%Mezcla defragancias II 14%Mezcla demercaptos 1%Bufexamac 5%Euxyl K400 1%CMI/MI ppm aqNeomicina 20%

Bacitracina 20%Bálsamo de Perú(Myroxylonpereirae) 25%Benzocaína 5%Benzofenona-3 3%Alcohol debenzoilo 1%Bronopol 0,5%Budesonida 0.1%Mezcla de carbas3%Aldehído cinámico1%Cloruro de cobalto1%

Sulfato de níquel2,5%Cloruro de cobalto1%Timerosal 0,1%Sulfato deneomicina 20%Tiosulfato de oro ysodio 0,5%Mezcla defragancias I 8%Myroxylonpereirae 25%Quaternio-15 2%Alcohol delanolina 30%

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Pediatría:revisión

deopiniones

actuales13

Tabla 2 (Continuacion)

Hogan y Weston21 Manzini et al20 FernándezVozmediano et al1

Roul et al19 DKG22 Jacob et al17 NACDG10

Resina epoxi 1%Bálsamo de Perú 25%Dicromato de potasio0,25%Sulfato de níquel 2,5%

PropóleoMezcla defraganciasMezcla MBT 2%Diaminodifenil-metano (DDM)MercurioamoniadoTurpentinaImidazolidinil ureaCMI/MI (KathonCG)HidroquinonaTimerosalAmarillo disperso3Rojo disperso 1Naranja disperso 3Azul disperso 124p-dimetilamino-azobenzenoEuxyl K400 2,5%Span 20

Segunda serieResina epoxiFenil-isopropil-p-fenildiaminaDiazolidinil ureaQuaternium-15Oleamidopropil-dimetilaminaDimetilamino-propilaminaAzul disperso 106p-aminoazobenzenoButilmetoxifenolMezcla defragancias +sorbitán

Mezcla deparabenos 16% aq.Mezcla decarbamatos 3%PFD 0,1%Kathon CG(CMI/MI) 100 ppmQuaternium-15 1%MBT 2%Timerosal 0,1%DED 1%Formaldehído 1%Mezcla de tiuranes1%Pivalato detixocortol 0,1%Mezcla de tiuranes1%Budesonida 1%Eukyl K400 0,5%Mezcla de lactonas0,1%

Sulfato de níquel5%MBT 2%Timerosal 0,1%Vaselina (control)Pivalato detixocortolBudesonidaÁcido fusídico 2%DED 1%PFD 1%Cloruro de cobalto1%N-isopropil-n-fenil-parafenildiamina0,1%Mezcla demercaptos 2%Resina epoxi 1%Quaternio-15 1%Kathon CG(CMI/MI)Hidrocortisona 17-butiratoMezcla de lactonasBetametasona17-valeratoClobetasol17-propionato

Mezcla decompositae 6%R-PTBF 1%Dicromato depotasio0,5%Lanolina30%Mezcla de azuldisperso 1%PFD0,5%

Cocamidopropilbetaína 1% aqColofonia 20%Mezcla decompositae 6%Diazolidinil urea2%Mezcla de azuldisperso 124/1061%Mezcla de amarillodisperso 3/9DMDM hidantoína1%Resina epoxi 1%DED 1%Euxyl K400 2%Formaldehído 1%aqMezcla defragancias I 8%Mezcla defragancias II 14%Imidazolidinil urea2%Lanolina 30%MBT 1%Mezcla demercaptos 1%CMI/MI 100 ppmaqSulfato deneomicina 20%Sulfato de níquel5%R-PTBF 1%Mezcla deparabenos 12%PFD 1%

Dicromato depotasio 0,25%Colofonia 20%Bacitracina 20%Glicol propileno30% aqFormaldehído 1%aqCloruro debenzalconio 0,1%aqPFD 1%Azul disperso 1061%Diazolidinil urea1% aq.MBT 1%Mezcla decarbamatos 3%Mezcla de tiuranes1%Budesonida 0,01%Mezcla decompositae 6%Amidoamina 0,1%Cocamidopropilbetaína 1% aq.Bronopol 0,5%DED 1,0%di -Alpha tocoferol100%Imidazolidinil urea1%CMI/MI ppm aqEtileneureamelamina-formaldehído 5%R-PTBF 1%

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sesquiolatoSpan 80 5%Hidrocortisona17-butilato17 valerato debetametasonaBudesonidaPivalato detixocortol

Dicromato depotasio 0,25%Propóleo (pegantede abejas) 10%Glicol propileno30% aqQuaternium-15 2%Tiuranes 1%Pivalato detixocortol 0,1%RTF 10%

Aceite de árbol deté oxidado 5%Clobetasol17-propionato 1%Mezcla de tioureas1%Budesonida 0,1%Jazmín en aceitepuro 2%Mezcla demercaptos 1%Tetracaína 1%Aceite Ylang-ylang2%IPBC 0,1%DMDM hidantoína1% aq.RTF 10%Euxyl K400 2%

Modificada de Jacob SE et al28. Evaluación por medio del parche en ninos- Recomendaciones del Grupo Alemán de dermatitis por contacto (DKG)22. Myroxylon pereirae es el bálsamo dePerú; bronopol: 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol; CMI/MI: 5-cloro-2-metil-3-isotiazolona / 2-metil-3-isotiazolona (Kathon CG); DED: dihidrocloruro de etilendiamina; DMDM hidantoína:Dimetilol-5,5-dimetil hidantoína; Euxyl K400 (dibromodicianobutano): metil dibromo glutaronitrilo/fenoxietanol; GEIDAC: Grupo Espanol de Investigación en Dermatitis de Contacto yAlergia Cutánea; IPBC: iodo propinil butil carbamato; lanolina: alcoholes de lana y alcoholes de lanolina; MBT: mercapto-benzo-tiazol; NACDG: North American Contact DermatitisGroup (Grupo Norteamericano de Dermatitis por Contacto); p-dimetilaminoazobenzeno: amarillo de manteca; PFD: parafenildiamina (PPD); R-PTBF: resina de para-terciario-butilfenol-formaldehído; RTF: resina tosilamida-formaldehído (tolueno).span 20: sorbitano mono-laurato; span 80: mono-oleato de sorbitano.Quaternium-15, diazolidinil urea, imidazolidinil urea, bronopol y DMDM hidantoína constituyen un grupo de conservadores conocidos como los ‘‘conservadores liberadores de formaldehído’’.

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Dermatitis por contacto en Pediatría: revisión de opiniones

grupo de 0 a 12 anos. En función de esto, concluyeron queno es necesario hacer modificaciones a las concentracionesutilizadas en adultos cuando se aplica la prueba del parchea ninos, conclusión que es soportada por otros estudios29,30

En 1999 Mortz y Andersen revisaron 17 estudios de DCA enninos (los cuales en conjunto suman un total de 5.728 ninosexaminados) y concluyeron que ‘‘la opinión general hoy endía es que los ninos pueden ser evaluados por medio de laprueba del parche a las mismas concentraciones utilizadasen los adultos’’31.Tiempo de lectura. Otra área en la prueba del parche enPediatría que carece de consenso entre los diferentes auto-res es el tiempo e intervalos apropiados para la evaluaciónde la prueba (lectura de las reacciones). La mayoría de losautores están de acuerdo en que los parches deben ser apli-cados en la piel sana de la espalda, y deben mantenerseocluidos durante 48 horas. En la mayoría de los estudiosrealizados en la población pediátrica las lecturas se reali-zan en dos ocasiones: el día en que se eliminan los parches,es decir, 48 horas después de la aplicación (día 2 [D2]) y 96horas después de la exposición epicutánea (día 4 [D4]). Sinembargo, un estudio recomendó que los parches permane-cieran ocluidos durante 72 horas y que se realizara una solalectura a las 72 horas22 (el potencial para la sensibilizaciónactiva por exposición más prolongada no ha sido investigadaen ninos). En su estudio Jacob, Brod y Crawford17 evaluarona todos los pacientes ≤ 5 anos de edad a las 48, 72 y 96 horasdespués de colocados los parches, y no notaron diferenciaalguna entre la lectura a las 72 y las 96 horas. En contraste,el DKG22 propone que los parches sean eliminados a las 24horas en ninos menores de 12 anos de edad para reducir lafrecuencia de reacciones irritativas, y que las lecturas seanrealizadas a las 48 y 72 horas. En acuerdo con el protocoloalemán, Jacob et al28 proponen que una lectura retardadaa las 72 horas (y no a las 96) puede ser suficiente.Morfología de la lectura. Independientemente del tiempode lectura de la prueba el resultado se da como nega-tivo o positivo, clasificando los resultados positivos en unaescala cuantitativa. El Grupo Internacional de la Investiga-ción de la Dermatitis por Contacto (ICDRG) ha recomendadoun sistema de evaluación de 1+ a 3+, donde 1+ representaeritema e infiltración no-vesicular, 2+ representa eritema,infiltración y vesículas y 3+ representa una reacción grave(reacción ampollosa). Las reacciones muy débiles o dudosasson registradas con un signo de interrogación (?), mientrasque las reacciones irritativas son registradas como ‘‘IR’’.Según Rietschel y Fowler32 ‘‘Las reacciones irritativas son lanémesis de la prueba del parche’’ dado que son muy difí-ciles de interpretar. Mientras que muchos libros de textoindican que el evaluador puede decidir acertadamente siuna respuesta a la prueba del parche es irritativa o alérgica,basándose simplemente en las características morfológicas,en realidad la morfología de una respuesta a la prueba delparche es en general una guía pobre para determinar si larespuesta es de tipo alérgico o irritativo. En general, unareacción irritativa intensa a la prueba del parche aparecerátempranamente (durante la primera lectura), estará biendemarcada (similar a una quemadura) y desaparecerá rápi-

damente (la reacción es muy débil o ya no está presenteen la segunda lectura). En contraste, una reacción alérgicaintensa usualmente se esparce, desaparece más lentamentey es más claramente eccematosa. No obstante, no existe una

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anera morfológica exacta para distinguir acertadamentena prueba irritativa débil de una prueba alérgica débil32.elevancia. Uno de los asuntos más importantes en larueba del parche pediátrica es cómo interpretar los resul-ados. Establecer la relevancia clínica de un resultadoositivo es crítico. ‘‘Hay tan sólo una concordancia parcialntre una prueba del parche positiva y un diagnóstico defi-itivo de dermatitis por contacto alérgica’’31. Una pruebaositiva no significa que la DCA exista. Es por esto que exis-en dos términos distintos para definir una prueba del parcheositiva dependiendo de su relevancia clínica. La DCA esa patología clínica en el contexto de una prueba del par-he positiva, que es además clínicamente relevante y poro tanto contributiva a la dermatitis de un paciente sinto-ático. Mientras que la alergia por contacto es una pruebael parche positiva que no es clínicamente relevante para laermatitis del paciente sintomático, o una prueba del par-he positiva observada en un paciente asintomático (comoor ejemplo en aquellos estudios de población sana en losuales se examina la prevalencia de sensibilización, no denfermedad).

Determinar la relevancia clínica es por lo tanto esen-ial para poder declarar la presencia de DCA. En general,a determinación de relevancia clínica está sujeta al cono-imiento y al interés del dermatólogo y de los padres delaciente. La relevancia de una reacción positiva es gene-almente registrada como actual (que puede ser subdivididan definitiva, probable o posible), pasada, desconocida, oo-pertinente. La relevancia es considerada definitiva sina prueba de uso (ver más adelante) o una prueba delarche con un producto/objeto que contiene el alérgenoospechado33 (por ejemplo una crema para la zona delanal o un pedazo de zapato) resulta positiva. La rele-ancia es considerada probable si el alérgeno identificadoor la prueba de parche está presente en los agentes a losue la piel del paciente ha sido expuesta. Y por último, laelevancia es considerada posible si el paciente ha estadootencialmente expuesto a circunstancias en las cuales laiel ha entrado en contacto con ciertos materiales que seabe contienen al alérgeno causante.

Existen ciertas técnicas que pueden ser utilizadas parastablecer la relevancia clínica. Una es evaluar al pacientelgún tiempo después de la aplicación de la prueba delarche, para verificar si ha habido mejoría después de evi-ar el contacto con los alérgenos supuestamente causales.tra es instruir a los padres del paciente a realizar en casana ‘‘prueba provocativa de uso’’, que consiste en que elaciente utilice el producto que se presume causante de laermatitis, exactamente de la misma forma que cuando laermatitis apareció33; por ejemplo, aplicando la crema paraa irritación del panal (que se sospecha causante), dos vecesl día durante una semana, específicamente en un área deli-itada (1 cm x 1 cm) de la zona del panal. Si aparece una

eacción eccematosa durante el período de prueba, enton-es la prueba es considerada positiva y la relevancia clínicae confirma. De manera similar, en una ‘‘prueba repetidae aplicación abierta’’ (ROAT test) se aplican productos deseo personal que no requieren ser enjuagados, es decir, pro-

uctos disenados para permanecer en la piel por un tiemporolongado, como por ejemplo lociones, cremas, protecto-es solares, labiales, etc. Estas son aplicados dos veces alía durante una semana en un área de 1 x 1 cm marcada en

16 M.P. Castanedo-Tardan et al

Tabla 3 Lista de los 10 alérgenos más comunes en ninos (EE.UU., Canadá, Europa, Brasil)

Alérgeno Descripción Fuente Distribuciónanatómica

Sulfato de níquel Metal Joyas, botones y broches,gafas, materiales deortodoncia, teléfonosmóviles, llaves, monedas

Cara/ párpados,orejas, cuello,munecas

Neomicina Antibiótico tópico Ungüentos antibióticos Cara, parpadosMyroxylon pereirae (bálsamo

de Perú)/ mezcla defragancias

Fragancias Perfumes y cosméticos,crema dental, enjuagues,agentes saborizantes,tomates

Párpados/ cara,cuello, boca y labios

Timerosal Conservante Vacunas, cosméticos,antisépticos

Cuerpo y torso

Dicromato de potasio Metal Cuero tenido, fósforos,cemento, implantesdentales, panos verdes

Manos y áreaperiumbilical

Cobalto Metal Joyas, botones, broches,cerámicas, cemento,vitamina B12

Orejas, cuello, áreaperiumbilical, manos

Mezcla de tiuranes Acelerador de caucho Elásticos en la cintura de laropa, medias, trajes debano, zapatos (suelas einterior), guantes,pesticidas

Cintura, pies, manos

Lanolina Emoliente Emoliente, ceras para laprevenir óxido, jabones,labiales

Manos, cualquierparte del cuerpo enla cual se apliquenemolientes

Formaldehído y productos queliberan formaldehído

Conservante Champú, lociones,cosméticos, telas libres dearrugas

Cara, orejas, manos,tronco

Parafenilendiamina Químico oxidativo Tinte para el cabello, hennanegra adulterada, tatuajes

Línea del cabello,orejas, manos, sitiosdonde los tatuajes

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Fuente: referencias bibliográficas 10,15,17,19,30-33.

a parte superior del brazo, la cual se examina diariamenten busca de una reacción eccematosa34.

La realización de una sesión educativa antes de la apli-ación de la prueba del parche es parte clave del protocolon Pediatría. El objetivo es educar a los padres acerca de laaturaleza de la dermatitis por contacto y la importancia devitar el contacto con el alérgeno causante una vez sea iden-ificado, además de proporcionar expectativas reales conespecto al resultado de la prueba del parche, incluyendo laosibilidad de que resulte negativa. Los padres deben ade-ás ser instruidos acerca de cómo mantener los parches

ecos, evitando el bano y todas aquellas actividades queuedan hacer que el nino sude excesivamente. Es tambiénmportante que los pacientes discontinúen el uso de medici-as que puedan afectar la prueba, por lo menos dos semanasntes de esta; esto incluye el uso de corticosteroides

ópicos o inhibidores de calcineurina sobre el sitio del cuerpoonde los parches serán aplicados. Así mismo, se les debexplicar a los padres que deben volver a la clínica en dos oca-iones: una para quitar los parches y otra para la evaluaciónnal.

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son aplicados

lérgenos de importancia en la ninez

os ninos, al igual que los adultos, son sensibilizados enu mayor parte por alérgenos ubicuos como el níquel y lasragancias (figs. 2 y 3) en la tabla 3 se recogen los 10 alér-enos más comúnmente detectados por medio de la pruebael parche y cuya importancia clínica ha sido recogida ennformes internacionales (provenientes de Estados Unidos,anadá, Europa [Alemania, Italia, Gran Bretana, Francia,spana, Bélgica] y Brasil) selistan en la tabla 3.

ntervenciones terapéuticas

a intervención terapéutica más importante es evitar elontacto con el alérgeno causante35. Afortunadamente, en

uchas ocasiones dicho alérgeno puede ser correctamente

dentificado por medio de la adecuada realización de larueba del parche y la subsecuente prevención del contactouede conducir a una remisión sostenida de la dermatitis. Sia prueba del parche falla en descubrir el alérgeno causante

Dermatitis por contacto en Pediatría: revisión de opiniones actu

Figura 2 Paciente de 10 anos de edad con una historia de unano de dermatitis localizada en la cara y el cuello secundaria aalergia por contacto a fragancias.

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Figura 3 Prueba del parche positiva para mezcla de fragan-cias I y bálsamo de Perú en el paciente de la figura 2.

y el diagnóstico de la DCA aún se sospecha, un diario deta-llado de las actividades diarias y los productos con los cualesentra en contacto el paciente pueden ayudar a descubrirciertas pautas de exposición.

Como se mencionó anteriormente, un componente críticopara la correcta prevención del contacto de los alérgenoscausales, y por lo tanto para el tratamiento exitoso de ladermatitis por contacto en Pediatría, es la educación delpaciente y su familia. Dos de los métodos más utilizados parala educación del paciente y su familia son el uso de literaturacomprensible y fácil de leer, con detalles sobre los diferen-tes alérgenos, dónde pueden encontrarse y cómo evitarlos,y la tutoría verbal provista después de la lectura final de laprueba. Dicha educación permite a los padres evitar apro-piadamente los alérgenos, proporcionándoles técnicas para

afrontar la dermatitis de sus hijos en el día a día, y ayudarlesa controlar las frustrantes recaídas.

Para fomentar el cumplimiento terapéutico se requiereproveer al paciente de alternativas seguras; por ello es

ales 17

sencial que el dermatólogo cuente con conocimiento prác-ico sobre el contenido de distintos productos que puedaner seleccionados para excluir los químicos a los que elaciente es alérgico.

En aquellos casos en los cuales prevenir el contacto con ellergeno no ya conllevado mejoría se pueden utilizar tantoratamientos tópicos como sistémicos. Los corticosteroidesópicos son efectivos, pero pueden causar efectos secun-arios a largo plazo36—38 e incluso pueden ser ellos mismoslergénicos. Los inhibidores de calcineurina tópicos (TCI)ueden utilizarse, especialmente en áreas como la cara yonas intertriginosas. Cuando la dermatitis es especialmententensa o extensa, afecta las mucosas, o continúa a pesarel tratamiento tópico debe considerarse el uso de agen-es sistémicos. En casos agudos o severos pueden utilizarseorticosteroides orales a dosis de 1 mg/kg/día39. Es impor-ante considerar que la prednisona es un corticosteroide dea clase ‘‘A’’, y existen casos de pacientes que han desarro-lado reacciones sistémicas después de recibir prednisonaor vía oral40,41. Estas reacciones pueden responder a dosisás altas de este mismo corticosteroide o pueden recurrir

l disminuir la dosis. Otros antiinflamatorios no esteroideosncluyen medicamentos tales como ciclosporina, metotre-ato y azatioprina; se recomienda que el lector se dirijaotros recursos claves para una discusión adicional y más

rofunda del tema42—44.

onflicto de intereses

a Doctora Jacob es una investigadora independiente paramartchoice (Allerderm) los fabricantes de la prueba deRUE test. El resto de autores declaran no tener ningúnonflicto de intereses.

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