Diabetes Mellitus

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.

Clasificación

Diabetes de tipo 1

La diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia) se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona. Se desconoce aún la causa de la diabetes de tipo 1 y no se puede prevenir con el conocimiento actual.

Diabetes de tipo 2

La diabetes de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física.

Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones.

Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer diabetes de tipo 2 en el futuro.

Epidemiologia

En el año 2000 se estimó que alrededor de 171 millones de personas en el mundo eran diabéticas y que llegarán a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones y daña frecuentemente a los ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico) son

consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre.

Según datos de la OMS, es una de las 10 principales causas de muerte en el mundo.

Etiología

Causas genéticas del tipo 1: Este tipo de diabetes es causada principalmente por factores externos (por ejemplo: ciertas infecciones virales o ciertas proteínas de la dieta), que pueden afectar de forma directa o de forma indirecta mediante la generación de una reacción autoimunitaria.Causas genéticas del tipo 2: Las bases genéticas y moleculares de la diabetes mellitus tipo 2 siguen estando poco definidas, pero se sabe que esta enfermedad se debe en su base a factores genéticos,  aunque estos están estrechamente relacionados en cuanto a su grado de expresividad con los factores ambientales ligados al estilo de vida como pueden ser el sobrepeso, la ingesta exagerada de alimentos, la relación de polisacáridos de absorción rápida o de absorción lenta consumidos, la actividad física realizada o la edad.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

FisiopatologíaA pesar de que otros tipos de células insulares [células alfa (productoras de glucagon), células delta (productoras de somatostatina), o células PP (productoras de polipéptido pancreático)] son similares desde el punto de vista funcional y embriológico a las células beta y expresan la mayor parte de las mismas proteínas que éstas, de manera inexplicable, resultan indemnes del proceso autoinmunitario. Desde el punto de vista anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un proceso denominado insulitis). Luego de la destrucción de las células beta, el proceso inflamatorio remite, los islotes quedan atróficos y desaparecen los inmunomarcadores. Los estudios sobre la insulitis en seres humanos y en modelos animales de DM tipo 1 han identificado las siguientes anomalías tanto en la rama humoral como en la celular del sistema inmunitario: 1) autoanticuerpos contra células de los islotes; 2) linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada; 3) linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes, y 4) liberación de citocinas en el seno de la insulitis. Las células β parecen ser en especial vulnerables al efecto tóxico de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α, tumor necrosis factor alpha], interferón gamma e interleucina 1 [IL-1]). Se ignoran los mecanismos precisos de la muerte de las células beta, pero tal vez participen formación de metabolitos del óxido nítrico, apoptosis y efectos citotóxicos directos de los linfocitos T CD8+. La destrucción de islotes es mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos contra tal tejido insular, dado que los anticuerpos no reaccionan, en términos generales, con la superficie de las células insulares y no son capaces de transferir la diabetes a animales. La supresión del proceso

autoinmunitario en la fecha en que se diagnostica la diabetes, disminuye la destrucción de células beta, pero se desconoce la inocuidad de tales intervenciones.Entre las moléculas del islote pancreático que constituyen objetivos del proceso autoinmunitario se cuentan insulina, ácido glutámico descarboxilasa ([GAD, glutamic acid decarboxylase], la enzima biosintética del neurotransmisor del ácido aminobutírico gamma [GABA, gammaaminobutyric acid]), ICA-512/IA-2 (con homología con las tirosina fosfatasas) y un transportador de cinc específico de las células beta (ZnT-8). La mayor parte de los autoantígenos no son específicos de las células beta, lo que suscita la interrogante de cómo son destruidas éstas de manera selectiva. Las teorías actuales favorecen el inicio por un proceso autoinmunitario dirigido contra una molécula de la célula beta, que después se propaga a otras moléculas del islote a medida que el proceso autoinmunitario destruye las células beta y crea una serie de autoantígenos secundarios. Las células beta de quienes padecen DM tipo 1 no son diferentes de las células beta de las personas normales, porque los islotes trasplantados de un gemelo genéticamente idéntico son destruidos por la recidiva del proceso autoinmunitario de la DM tipo 1.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

FisiopatologíaLa diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por menor secreción de insulina, resistencia a dicha hormona, producción excesiva de glucosa por el hígado y metabolismo anormal de grasa. La obesidad, en particular la visceral o central (como se manifiesta por la razón cadera/abdomen) es muy frecuente en la DM tipo 2 (80% o más son obesos). En etapas iniciales del problema, la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las células beta del páncreas logran la compensación al incrementar la producción de la hormona. Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado hiperinsulinémico y en ese momento surge IGT, que se caracteriza por incrementos en la concentración de glucemia postprandial. La disminución ulterior en la secreción de insulina y el incremento de la producción de glucosa por el hígado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno. Por último surge insuficiencia de las células beta.

CUADRO CLASIFICACION ACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS

I. Diabetes tipo1 (destrucción de las células beta del páncreas ocasionando deficiencia de insulina) a) mediada por mecanismos inmunológicosb) idiopáticaII: Diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina)III: Otros tipos específicosA) Alteraciones genéticas en la función de las células beta del páncreas.B) Alteraciones genéticas en la función de la insulinaC) Alteraciones de la función exócrina del páncreasD) Endocrinopatías (por ejemplo: glucagonoma, acromegalia, etc.).E) Inducida por drogas u otros compuestos (por ej.: diazóxido, tiazidas, glucocorticoides, etc.)F) Infecciones (por ejemplo: citomegalovirus, rubéola)

G) Formas infrecuentes de diabetes mediada por mecanismos inmunológicos (por ejemplo: anticuerpos contra receptores de la insulina)H) Otros síndromes genéticos asociados con diabetes (por ejemplo: síndrome de Down, síndrome de Turner,porfirias, etc)

DiagnosticoLas manifestaciones clínicas asociadas son fáciles de reconocer y reflejan el trastorno metabólico subyacente. En una fase inicial existirá poliuria, polidipsia, pérdida ponderal, astenia y anorexia. A medida que progresa el cuadro aparecen náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones de la conciencia y en un pequeño porcentaje de pacientes (menor del 10%) coma10,11.El diagnóstico puede ser confirmado por el hallazgo de hiperglucemia, cetonuria y glucosuria mediante el uso de tiras reactivas, y el diagnóstico diferencial debe plantearse con causas que puedan disminuir el nivel de conciencia enel paciente diabético, como hipoglucemia, coma hiperosmolar no cetósico, ACV, o bien cuadros que provoquen acidosis, como acidosis láctica o medicamentosa.

Resumen

Muchas de las manifestaciones cutáneas de la Diabetes Mellitus (DM) pueden ser un indicador temprano de complicaciones, por lo que un adecuado reconocimiento permitiría un tratamiento racional y a tiempo que evitaría manejos agresivos disminuiría las secuelas y por ende la morbilidad potencial para estos pacientes.Motivados por ello y ante la escasez de investigaciones clínicas nacionales sobre el tema, realizamos este trabajo descriptivo sobre las diferentes manifestaciones cutáneas en Dm.Se evaluaron 111 pacientes con Dm, de ellos 79 (71,18%) presentaron lesiones cutáneas. De este grupo, 73 (92,4%) eran diabéticos tipo II y 6 (7,6%) tipo I. Los trastornos cutáneos más frecuentes fueron las infecciones: micóticas (tiña pedis y unguis pies) y las piodermitis, seguidas por manifestaciones inespecificas y los trastornos vasculonerviosos, con gran prevalencia la dermopatia diabética (62,29%).Se enfatiza la importancia del diagnóstico precoz, el conocimiento más realista de la enfermedad por parte de los pacientes y la necesidad de mejorar los cuidados higiénicos, los cuales en la población examinada no eran ideales.

Tratamiento

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucémicos normales. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un

tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos, o bien, un tratamiento con antidiabéticos orales

Para determinar si el tratamiento está dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c o A1c). Una persona No-diabética tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debería acercar los resultados de la A1c lo máximo posible a estos valores en la DM-1.

Un amplio estudio denominado DDCT demostró que buenos resultados en la A1c durante años reducen o incluso eliminan la aparición de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crónica, retinopatía diabética, neuropatía periférica, etc.

Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos sus tipos, es imprescindible la educación terapéutica en diabetes que impartida por profesionales sanitarios (médicos, nutricionistas o enfermeras) persigue el adiestramiento de la persona con diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando los hábitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (dieta + ejercicio físico + tratamiento medicamentoso -si precisa-).

Intervenciones en el estilo de vida

Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la ingesta excesiva de alimentos y una forma de vida sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad.

Una pérdida de peso mínima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la hiperglucemia. En la prevención de la enfermedad, una pérdida similar reduce hasta en un 60 % el riesgo.

Flexibles y con esto reducir el riesgo de caídas. Ayuda a bajar de peso y así se reduce la cantidad de grasa corporal. Se aumenta la energía y se reducen los niveles de estrés.

Dieta

Mantener una dieta especial es una de las mejores maneras que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay ningún tratamiento que cure la diabetes, en cuanto la persona es diagnosticada de diabética debe empezar a mantener una dieta adecuada. Se debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el día, adaptándola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con índice glucémico alto. Lo que significa es que el diabético no debe hacer muchas comidas con contenido de harina blanca; elegir panes y pastas hechas de harina integral ayudará a la persona a controlar mejor la insulina que el cuerpo produce.

Alimentos muy convenientes

Son los que contienen mucha agua y pueden comerse libremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa, berenjena, berros, brócoli, calabaza, calabacín, cebolla cabezona, pepino cohombro, coliflor, espárragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentón, rábanos, repollo, palmitos y tomate.

Alimentos convenientes

Son los alimentos que pueden ser consumidos por la persona diabética sin exceder la cantidad ordenada por el nutricionista. En estos se encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca (mandioca), mazorca, plátano, avena, cebada, fríjol, lenteja, garbanzo, soya, arvejas, habas, panes integrales y galletas integrales o de soja. En las frutas son convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandarina, papaya, patilla, melón, piña, pitaya, pera, manzana, granadilla, mango, maracuyá, moras, naranja, durazno, zapote, uchuvas, uvas, banano, tomate de árbol, mamey y chirimoya. En cuanto a los lácteos son convenientes la leche descremada, cuajada, kumis y yogur dietético. También son saludables las grasas de origen vegetal como el aceite de canola, de maíz, la soya, el aceite de girasol, ajonjolí y de oliva. Las verduras como zanahoria, auyama, etc.

Alimentos inconvenientes

Carbohidratos simples como el azúcar, la panela, miel, melazas, chocolates, postres endulzados con azúcar, helados, bocadillos, mermeladas, dulces en general y gaseosas corrientes. También son inconvenientes las grasas de origen animal como las carnes grasas, embutidos, mantequilla, crema de leche, mayonesas, manteca, tocino de piel de pollo y quesos doble crema.

Distribución horaria de las comidas

Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentación fraccionada) ya que de esta manera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de glucosa en la sangre. El alimento se ajusta a la acción de los medicamentos para el tratamiento de la diabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como son las tabletas o la acción de la insulina inyectada.

Ejercicio físico

El ejercicio es otro factor muy importante en el tratamiento de la diabetes, ya que la persona debe bajar de peso y la actividad física es necesaria en este procedimiento. El ejercicio también afecta los niveles de insulina que produce el cuerpo y sensibiliza los tejidos a la insulina. La recomendación para personas con diabetes tipo 2, es por lo menos 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a vigoroso en una semana con 3 días mínimo de ejercicio, y con no más de 2 días consecutivos sin hacer ejercicio. Además, entrenamiento de fuerza es necesario.

Automonitoreo de los pies

Es muy importante que los pacientes con diabetes revisen sus pies a diario para identificar heridas, callos y úlceras. Prácticas más exhaustivas incluyen aplicar lubricantes en los pies, limar los callos, y cortarse las uñas.

Medicamentos

Biguanidas. Como la metformina. Su principal rol es el de disminuir la gluconeogénesis hepática y no el de insulinosensibilizador, como se cree popularmente. Es el fármaco oral controlador de la glicemia por excelencia, y el que debería utilizar todo paciente DM2 idealmente, salvo que exista alguna contraindicación.

Sulfonilureas . Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con Metformina.

Meglitinidas . Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secreción de insulina. Inhibidores de α-glucosidasa . Como la acarbosa. Reducen el índice de digestión de

los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial.

Tiazolidinediona . Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.

Insulina . Es el medicamento más efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicación frecuente.

Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por las células L del intestino delgado, potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa.

Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gástrico, inhibe la producción de glucagon de una manera dependiente de la glucosa.

Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV . Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.

Pronostico Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de glicemia (concentración de glucosa en la sangre) conduce a sufrir enfermedades agudas y enfermedades crónicas.

Lupus Eritematoso Sistémico

Es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune y de etiología desconocida, caracterizada por afectación de múltiples órganos y sistemas y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA). El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune: se caracteriza por la reacción del sistema inmunológico contra componentes de las células del propio organismo por causas desconocidas. El sistema inmune identifica los tejidos como sustancias extrañas y los ataca produciendo anticuerpos contra ellos (autoanticuerpos). Como consecuencia se inflaman diversos órganos, sobre todo los vasos sanguíneos de la piel, los riñones y las articulaciones.

Etimología

Puede aparecer a cualquier edad, pero en la mayor parte de los pacientes se inicia entre los 15 y 40 años de edad, con predominio femenino de 9:1.La enfermedad aparece antes de los 15 años en un 10-15% de los casos y en un porcentaje similar por encima de los 50-55 anos. La edad de inicio de los síntomas puede modificar las características clínicas e inmunológicas de los pacientes. En pacientes con edad de inicio por debajo de los 15 anos la relación mujer/varón es de 7:1y habitualmente padecen formas graves de la enfermedad, principalmente nefropatías, afectación neurológica y trombopenia.En los LES de inicio tardío por encima de los 50-55 anos, también se reduce el predominio femenino con una relación entre sexos de 4-6:1 debido probablemente a la aparición de la menopausia y la consiguiente disminución en la producción de estrógenos.Estudios multiétnicos han mostrado una mayor frecuencia de lupus de inicio tardío en personas de raza caucásica y las manifestaciones clínicas predominantes son la artritis, el síndrome de Sjogren, la serositis y la afectación pulmonar.La incidencia y prevalencia del LES está influenciada por la edad, sexo o la procedencia étnica de la población estudiada. La tasa de prevalencia son 2-3 veces más altas entre población con ascendencia africana o asiática que entre caucásicos.A pesar de los avances que se han producido, la etiopatogenia del LES continua sin estar totalmente aclarado. Al igual que ocurre en otro tipo de patología autoinmune, en el LES parece claro que algún factor ambiental, probablemente más de uno, actuando sobre individuos genéticamente predispuestos es capaz de desencadenar la enfermedad. Se ha especulado mucho sobre la posibilidad de que este agente o agentes inductores sea algún tipo de microorganismos fundamentalmente virus, pero no hay nada demostrado al respecto. No obstante, si se conoce que factores ambientales o exógenos al sistema inmune como la exposición la luz solar, el fumar o los estrógenos se asocian a la enfermedad.

Fisiopatología del lupus

La patogénesis del lupus eritematoso sistémico no está completamente aclarada, aunque se piensa que es una enfermedad causada por la interacciones entre ciertos genes predisponentes y diversos factores ambientales que, por razones desconocidas, son capaces de dar inicio a los eventos y respuestas autoinmunes anormales,[ ]que acaban originando lesiones en células y tejidos[.]

El LES es fundamentalmente una enfermedad con anomalías en la regulación inmune. Estas anomalías se piensa que son secundarias a la pérdida de la tolerancia a lo propio; así los pacientes afectados -bien antes o durante la evolución de la enfermedad- dejan de ser tolerantes a sus propios antígenos y en consecuencia desarrollan una respuesta inmune anómala.

Autoanticuerpos e inmunocomplejos. Los mediadores del LES son los autoanticuerposy los inmunocomplejos que se forman con los antígenos. Los autoanticuerpos pueden estar presentes durante años antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad Los autoantígenos que son reconocidos son presentados primariamente en la superficie de las células, particularmente por células activadas o bajo apoptosis, en las que los antígenos celulares han emigrado a la superficie celular, donde pueden ser reconocidas por el sistema inmune.

La fagocitosis y eliminación de los inmunocomplejos, de las células apoptóticas y de los restos derivados de las células necróticas son defectuosos en el LES, permitiendo la presencia de los antígenos y los inmunocomplejos durante períodos prolongados, haciendo que el daño en los tejidos vaya acumulándose hasta la aparición de la enfermedad clínica

Lesión tisular.

Los autoanticuerpos pueden producir lesión tisular por el depósito de inmunocomplejos y la reacción inflamatoria secundaria o por interferir directamente en las funciones celulares.] No todos los autoanticuerpos causan la enfermedad. De hecho, todos los individuos normales hacen autoanticuerpos, aunque en pequeñas cantidades. La variabilidad en la enfermedad clínica que existe entre diferentes pacientes puede por tanto reflejar la variabilidad en la cantidad y calidad de la respuesta inmune, incluyendo su red reguladora] Diversas características generales aumentan la probabilidad de que un autoanticuerpo sea patogénico, incluyendo su capacidad para unirse directamente a tejidos diana, su capacidad de activar el complemento, su carga catiónica, que favorece la adherencia a las membranas, o su avidez por el autoantígeno presente en el tejido diana.

ETIOLOGÍA DE LUPUS

1. Causas básicas son desconocidas. 2. Anormalidades alergo-hipersensibilizantes.

3.—Estado inmunológico alterado. 4.—Disturbios endocrinos. 5.—Varios factores descandenantes.

Aunque las causas básicas del Lupus Eritematoso son desconocidas, en un intento de comprender esta entidad muchos mecanismos han sido propuestos como motivantes. Pueda concluirse diciendo que se trata de un proceso etiológico que produce varios cambios tisulares que dan por resultado las múltiples manifestaciones del Lupus Eritematoso. O bien, podría ser una reacción orgánica a diversos estímulos que evoca más o menos un cuadro clínico morfológico común con un patrón patológico común. Muchos distintivos del Lupus Eritematoso sugieren un estado de hipersensibilidad, una respuesta de anticuerpos a varios sensibilizadores como son organismos virales y bacterianos, drogas, agentes físicos y proteínas orgánicas alteradas. Esto resulta en un fenómeno alérgico-vascular con dilatación capilar, eritema, edema tisular, infiltración celular, formaciones granulomatosas, artralgia, etc. Evidencia de una respuesta reaccionar alterada se refleja por medio de reacciones desagradables a drogas o a medicamentos, reacciones post-transfusionales, fotosensibilidad e inestabilidad térmica y también por su respuesta favorable le al A. C. T. H. y a los corticoesteroides. Las reacciones de hipersensibilidad son muy importantes y son factores dignos de considerarse puesto que repetidamente actúan como "mecanismos de gatillo" resultando en exacerbaciones agudas del proceso del Lupus Eritematoso. La etiología más seriamente considerada en el Lupus Eritematoso, es que se trata de un estado inmunológico alterado. Esencialmente, esto consiste en el desarrollo de auto-sensibilidad o de auto -inmunidad. Como ha sugerido Hill, un tejido elaborador de anticuerpos ordinariamente distingue entre sus propios tejidos y los tejidos extraños, las proteínas antigénicas o las proteínas conjugadas con productos extraños tales como las bacterias y drogas (no del mismo paciente) ignorando los productos de descomposición o catabólicos de su propio tejido reaccionando únicamente contra antígenos extraños. El reacciona contra sus propias substancias catabólicas. Esta reacción autoantígeno-anticuerpo da por resultado el proceso de Lupus Eritematoso. Este estado inmunológico desordenado se refleja en pruebas serológicas para sífilis biológicamente falsas -positivas, anemia hemolítica, auto-aglutininas para hematíes prueba de Coombs positiva, trombocitopenia, púrpura, fenómeno L. E., anormalidades en la fracción gamma-globulina del plasma, etc. El sistema endocrino y las hormonas son factores contribuyentes, aunque no' etiológicos, en fomentar el proceso del Lupus Eritematoso. La incidencia predominante de esta enfermedad en mujeres jóvenes, el eritema acentuado y aún los procesos exudativos asociados durante la menstruación, la precipitación y las exacerbaciones durante los embarazos (16) indican una implicación endocrina. Los Factores precipitantes o desencadenantes y los factores agravantes en el Lupus Eritematoso incluyen la irradiación solar, infecciones focales, drogas (sales de oro, penicilina, sulfonamidas, derivados de la hidantoína —mesantoína, HCI de hidralazina— Apresolina), la preñez, la actividad física y emocional, el agotamiento y la debilidad.

EpidemiologíaLa prevalencia de LES en la población general es de 20 a 150 casos por cada 100 000 habitantes -dependiendo de la zona geográfica y el origen étnico Factores dependientes del sexo y la raza influyen de modo notable en la mayor o menor incidencia de la enfermedad en diversos subgrupos. Así, la prevalencia en mujeres caucasianas es de 164 por 100 000, frente a 406 por 100 000 en las mujeres afroamericanas. Sexo: La incidencia del LES es 10 veces más alta en las mujeres que en los hombres, correspondiendo el 90 % de los casos a mujeres en edad reproductiva. La mayor prevalencia en mujeres se atribuye, al menos en parte, al efecto hormonal de los estrógenos; así en niños –en los que el efecto hormonal es presumiblemente pequeño– la relación mujer/hombre es 3:1, en los adultos –en especial en las mujeres en edad de procrear– es de 7:1 a 15:1, y en los individuos de más edad –en especial mujeres postmenopáusicas– es de 8:1.

Factores étnicos: él LES tiene una distribución universal, afectando a todas las razas y estando presente en todos los continentes. Sin embargo, de igual modo que hay diferencias según el sexo, también hay diferencias raciales y geográficas. Así, él LES es 2-3 veces más frecuente en las mujeres afrodescendientes que en las caucásicas, aunque, en comparación, él LES ocurre con menor frecuencia en los negros en África que en Norte América.

Edad de inicio: El comienzo de la enfermedad en el 65 % de los casos es entre los 16 y 65 años, frente a un 20 % de inicio antes de los 16 años y un 15 % después de los 55 años. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la gravedad de las mismas pueden ser distintas en diversos subgrupos según la raza, el sexo y la edad de comienzo. Así, las manifestaciones clínicas del lupus tienden a ser más leves en los pacientes de más edad, con una forma de presentación similar a la observada en el lupus eritematoso inducido por fármacos.

Cuadro ClínicoManifestaciones cutáneas:A menudo, la piel se ve afectada por el lupus y juega un papel muy importante a la hora de diagnosticar la enfermedad, ya sea que se presente únicamente en la piel (lupus eritematoso cutáneo) o en todo el cuerpo (lupus eritematoso sistémico).Entre los tipos más habituales de lupus cutáneo se encuentran el lupus cutáneo crónico, que a menudo presenta lesiones eruptivas "discoides", gruesas, escamosas y de color rojo, así como caída del cabello en forma irregular, y el lupus cutáneo agudo, que suele manifestarse con eritemas malares "con forma de mariposa" en las mejillas y la nariz y, en algunos casos, con ampollas llenas de líquido.El lupus puede ocasionar una serie de reacciones cutáneas muy parecidas a otros trastornos más comunes de la piel, lo que hace que, muchas veces, el diagnóstico de la enfermedad sea más difícil y dudoso. Por ejemplo, el eritema "mariposa" puede confundirse con rosácea, psoriasis o eczema y retrasar aún más el diagnóstico adecuado, ya que al principio mejoran con corticosteroides.

En los casos de lupus sistémico y cutáneo, las reacciones comunes de la piel son las siguientes:Parches de lesiones cutáneas discoides, elevadas y de color rojo en las zonas expuestas al sol, como la cara y las manos. Sin tratamiento, las lesiones discoides a menudo empeoran. Las cremas o inyecciones recetadas de corticosteroides pueden ayudar a eliminarlas y, en caso de que no mejoren o sean muy graves, puede intentarse con las píldoras de corticosteroides y los medicamentos antipalúdicos. Un eritema discoide en el cuero cabelludo debe tratarse inmediatamente para evitar su avance.Un eritema malar de color rojo, con forma de mariposa, en la nariz y las mejillas. Protéjase de la exposición al sol usando una pantalla solar de amplio espectro para evitar o minimizar estos eritemas, y aplíquese pomadas o geles con corticosteroides, de acuerdo con la recomendación de su médico.Caída del cabello, en mechones o en matas. A veces, la caída es una consecuencia directa de la actividad del sistema inmunológico.Úlceras en la boca, en la lengua o en la nariz y (rara vez) en la vagina. Las gárgaras con suero de leche o peróxido de hidrógeno diluido en un poco de agua ayudan a aliviar las úlceras y estimular la sanación. Los costicosteroides y los medicamentos antipalúdicos pueden también ayudar. Para las úlceras en la nariz, pruebe vaselina.Cambios en el color de la piel (pigmento) de tonalidad oscura a clara, que pueden producirse después de que la inflamación por el lupus disminuye, en cuyo caso los medicamentos antipalúdicos o corticosteroides se interrumpen. Se pueden utilizar productos cosméticos para disimular los cambios de color en la piel.Ronchas o habones (urticaria), que se tratan, por lo común, con medicamentos antihistamínicos, antiserotonínicos y corticosteroides. Si persisten, puede tratarse de un signo de vasculitis, que es una inflamación de los vasos sanguíneos que requiere otros tratamientos.

Manifestación cardiovascular Desde 1970 varias series de pacientes con LES han demostrado una mortalidad debida a complicaciones cardiovasculares que oscila entre el 6 y el 75%. Actualmente la enfermedad cardiovascular puede considerarse la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con LES, tras el aumento de la expectativa de vida debido al desarrollo de tratamientos más efectivos para el control de las manifestaciones propias de la enfermedad. Uno de los conceptos más importantes es la demostración, mediante diferentes exploraciones complementarias, de la presencia de enfermedad cardiovascular subclínica dadas las implicaciones terapéuticas que comporta. Desde el punto de vista etiopatológico es importante señalar que los factores de riesgo tradicionales no parecen explicar satisfactoria y completamente la arteriosclerosis temprana y acelerada que padecen estos pacientes. Él LES es una enfermedad inflamatoria crónica, por lo que es probable que los mecanismos inflamatorios contribuyan a la aterogénesis. Los complejos inmunes (presentes en él LES) fijan C1q que, al unirse a los receptores de C1q endoteliales, provocan la expresión de moléculas de adhesión como P-selectina, E-selectina, VCAM-1 e ICAM-1, lo que origina la adhesión de leucocitos y monocitos que se diferenciarán a macrófagos. Éstos fagocitarán a las LDL oxidadas formándose las células espumosas y la fatty streak o placa grasa.

Manifestaciones Renales: la mayor parte de los enfermos de lupus sistémico muestran depósitos de inmunoglobulinas en los glomérulos, pero sólo un 50% muestran nefritis, definiendo como tal proteinuria. Sin embargo, la nefropatía lúpica puede presentarse en cualquiera de los componentes anatómicos del riñón (glomérulos, vasos, túbulos, intersticio), si bien las más importantes son las lesiones glomerulares.

Anatomopatológicamente, la nefropatía lúpica se clasifica según la OMS en seis tipos (algunos autores subdividen algunos de estos en varios subtipos:

tipo I: riñón morfológicamente normal o con cambios mínimos: no se observan alteraciones en la microscopía óptica ni en la microscopía electrónica. Se presenta en el 2-25% de los casos

tipo II: glomerulonefritis mesangial: se presenta en e 10-20% de los casos de nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero la inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos de IgG y complemente en el mesangio

tipo III: glomerulonefritis focal proliferativa: su prevalencia es del 10-30%. Se presentan áreas de segmentarias de proliferación endocapilar y/o extracapilar en menos del 50% de los glomérulos renales. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos subendoteliales y mesangiales. La proteinuria y microhematuria son frecuentes y a veces pueden dar lugar a un síndrome nefrótico. La insuficiencia renal, en caso de estar presente, suele ser moderada.

Tipo IV: glomerulonefritis proliferativa difusa: es la forma más común (30 %) y grave. Las anomalías son semejantes a las del tipo III, pero en este caso afectan a más del 50 % de los glomérulos. En ambas formas proliferativas, suele observarse la presencia de cuerpos hematoxilinícos, imágenes en «asa de alambre» y trombos hialinos. En caso de que exista esclerosis, el pronóstico es grave. El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria de intensidad variable y es frecuente la presencia de síndrome nefrótico, hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal grave. Suele acompañarse de unos valores elevados de anti-ADN y de una disminución significativa de las cifras de complemento.

tipo V: glomerulonefritis membranosa: la forma membranosa representa un 10-25% de los casos. Se observa un engrosamiento homogéneo, difuso y generalizado de la membrana basal glomerular con escasa proliferación celular. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica demuestran fundamentalmente la existencia de depósitos subepiteliales. Los enfermos presentan proteinuria importante, en la mayoría de los casos de rango nefrótico.

Tipo VI: Glomeruloesclerosis: entre los pacientes con lupus eritematosos sistémico es poco frecuente el hallazgo de una nefropatía en estadio final o esclerosis glomerular. No obstante, existen casos de pacientes tratados durante periodos prolongados que presentan lesiones glomerulares crónicas en la autopsia, si bien estas pueden ser difíciles de diferenciar morfológicamente de otras formas de glomerulonefritis crónica o de glomeruloesclerosis senil.

Manifestaciones del aparato respiratorio

El pulmón es un órgano especialmente vulnerable en las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo debido a su especial estructura anatómica, con abundante superficie serosa y a sus sistemas circulatorios con abundancia de tejido conectivo.

La pleuritis, con o sin derrame asociado, es la manifestación del aparato respiratorio más frecuente en el lupus sistémico eritematoso. La afección parenquimatosa es menos frecuente y se ha descrito en forma de neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar, enfermedad intersticial difusa crónica y obstrucción de las vías aéreas (bronquiolitis). En el caso de la neumonitis lúpica, producida por la inflamación de los capilares por depósitos de inmunocomplejos, la radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares uni o bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores. La hemorragia alveolar es probablemente, una forma grave de la neumonitis lúpica aguda, siendo esta una complicación poco común.

El cuadro clínico se caracteriza por hemoptisis y la disminución de la cifra de hemoglobina La afectación de la vasculatura pulmonar puede producir cuadros de hipertensión pulmonar, de tromboembolismo pulmonar, relacionados sobre todo con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, y de hipoxemia aguda reversible.La disfunción muscular respiratoria con pérdida progresiva de volumen pulmonar (síndrome del pulmón encogido) es un hallazgo bien conocido en los pacientes con lupus. La exploración funcional respiratoria muestra volúmenes pulmonares pequeños, hemidiafragmas elevados y atelectasias basales en la radiografía de tórax. Estos pacientes pueden beneficiarse del uso de fármacos b-adrenérgicos por vía inhalatoria.

Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas

Las manifestaciones gastrointestinales del lupus sistémico eritematoso son los menos conocidas, debido sobre todo a su baja frecuencia, Las lesiones orales son principalmente de tres tipos:

lesiones eritematosas, indoloras y planas que se localizan en el paladar duro; lesiones discoides, que pueden ser dolorosas y duras a la palpación, úlceras, poco profundas, de presentación dolorosa.

Estas lesiones pueden coexistir en el mismo paciente. Los síntomas gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómitos, disfagia, reflujo gastroesofágico y dolor abdominal por peritonitis aséptica. Las complicaciones digestivas más importantes y potencialmente más graves ocurren en el intestino delgado y grueso, siendo la vasculitis intestinal la etiología más frecuente, seguida de la trombosis

En los pacientes con lupus sistémico eritematoso, se observan frecuentemente hepatomegalia (30-50 %) y alteración de las enzimas hepáticas (30-60 %)

DiagnosticoLos pacientes con LES suelen presentar con datos clínicos muy variables, desde

una enfermedad articular y cutánea leves, hasta un cuadro grave, con

afectación renal,hematológica o del sistema nervioso central y con riesgo para la vida del paciente. Por otra parte, no existe una prueba única e inequívoca para el diagnóstico del

lupus, lo que unido a la variabilidad clínica de esta enfermedad, hace que el diagnóstico sea con frecuencia un reto para el médico.

TratamientoMedidas generales

Protección solarlos pacientes con LES deben evitar la exposición solar, así como a otras fuentes de luz ultravioleta. Deben usar cremas de protección solar, preferiblemente las que bloquean tanto los UV-A, como los UV-B, con un elevado factor de protección (>50+).5 74

Dieta y nutriciónExisten pocos datos en relación a la utilidad de modificaciones dietéticas en los pacientes con LES. Se recomienda una dieta equilibrada, restricción de la sal si existe hipertensión y/o nefritis y adelgazar si existe sobrepeso. Es posible que los niveles de vitamina D sean bajos en los pacientes con lupus, debido en parte a la baja exposición solar, siendo necesario en estos casos suplementos de vitamina D.74

EjercicioLa inactividad producida por la enfermedad activa origina una pérdida de masa muscular, desmineralización ósea y pérdida de fortaleza física, originando sensación de cansancio. Esto puede ser evitado con ejercicios graduales, adaptados a las posibilidades del paciente.74

No fumarFumar cigarrillos puede aumentar el riesgo de LES y de enfermedad más activa. Es aconsejable también dejar de fumar para evitar comorbilidades como arteriosclerosisacelerada, trombosis, osteoporosis y cáncer.

Tratamientos específicos

Estructura química de la hidroxicloroquina. Fármaco básico en el tratamiento del LES.

El patrón y la severidad de la afectación orgánica determinará el tipo específico de fármacos utilizados para su tratamiento.

AINELos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) generalmente son eficaces para las quejas musculoesqueléticas –artralgias, artritis–, lafiebre y las serositis –pleuritis, pericarditis– leves.

AntipalúdicosLos antipalúdicos de síntesis, como la hidroxicloroquina, son usados principalmente para las manifestaciones cutáneas y articulares, así como para el control general de la enfermedad.5

CorticoidesLos corticoides tópicos son usados con frecuencia en las manifestaciones cutáneas del LES

InmunosupresoresLos inmunosupresores como metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato, se reservan para aquellos pacientes con afectación importante de algún órgano, o aquellos que no responden adecuadamente a los corticoides. 

PronosticoEl lupus eritematoso sistémico tiene un curso clínico heterogéneo, variando desde formas clínicas relativamente benignas hasta cuadros severos con fallo orgánico y muerte. La mayoría experimenta exacerbaciones que se alternan con períodos de remisión relativa; no obstante, es raro que la enfermedad remita completa y permanentemente –ausencia de síntomas sin tratamiento