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Derrame Pleural
MIP CAAMAÑO MIRANDA MA. LUISA
DR. MICHAEL SILVA BALTAZAR
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora
Centro Médico “Dr. Ignacio Chávez”Departamento de Enseñanza e Investigación
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Anatomía
Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma
Las dos mucosas actúan como membranas semipermeables, de forma que las micromoléculas (glucosa) son similares en LP y plasma, mientras que las macromoléculas (albúmina) es menor que en plasma.
Volumen: 5-15ml, con una producción y reabsorción continua.
Membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de cavidad torácica.
ParietalVisceral
Parénquima pulmonar, indivualizando cada
lóbulo
Interior de cavidad torácica.Produce el LP (0.01cc/kg/h)
Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual cerrado: líquido seroso que lubrica el epitelio (<15ml).
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Definición
El DP es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural.
Constituye un problema frecuente entre las diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares
Criterios más aceptados: presencia de >50mL de líquido, borramiento de ángulos costodiafragmático y cardiofrénico de 1cm en Rx PA de tórax.
Prevalencia: 400/100,000
hab
Causa más frecuente: ICC
Otras: neumonía, TB
pleura, neoplasias, TEP
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Pleural Effusions. Richard W. Light; Med Clin N Am 95 (2011) 1055-1070
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Trasudado
• ICC• Cirrosis• Síndrome nefrótico• Obstrucción de la VCS• Urinotórax• Diálisis peritoneal• Glomerulonefritis• Mixedema• Hipoalbuminemia• Fuga de LCR a la pleura
Exudado
• Neoplasias (Metástasis, pulmón, mama, linfoma)• Infecciosas(bacterianas, TB, fúngicas, parásitos,
virales, TB, DP Paraneumónico)• TEP• Gastrointestinal (Pancreatitis, absceso subfrénico,
intraheopatico o intraesplénico, perforación esofágica, Cx abdominal, hernia hiatal, esclerosis varicosa endoscópica, posttransplante hepático)
• Cardiacas (Sx lesión postcardiaca, pericarditis)• GyO(Sx hiperestimulación ovárica, DP fetal, DP
postparto, endometriosis)• Enf de colágeno (AR, Sjögren, granulomatosis de
Wegener, LES)• Medicamentos (nitrofurantoína, amiodarona, IL-2,
metrotexate)• Otros (exposición a asbestos, post-transplante
pulmonar o de médula ósea, sarcoidosis, quemaduras eléctricas, ahogamiento, enf de Whipple
• Hemotórax• Quilotórax / Pseudoquilotórax
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Aumento de la presión hidrostática
en la circulación microvascular
Disminución de la presión oncótica de
la circulación microvascular
Incremento de la permeabilidad de
la circulación microvascular
Disminución de la presión del
espacio pleural
Separación de las superficies pleurales
Deterioro del drenaje linfático
Movimiento de líquido ascítico del
peritoneo
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Dolor pleurítico Disnea
Tos Fiebre
Dependerá de la cantidad de líquido acumulado en el espacio pleural & de la
etiología
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Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
• Abombamiento de hemitórax de DP (>1L)
• Disminución de expansión torácica
• Taquipnea• Normal <300ml
Inspección
• Disminución de elasticidad & expansión
• Disminución o abolición de vibraciones vocales
Palpación
• Matidez• ***Percutir de la
base al ápice***
Percusión
• Desaparición de murmullo vesicular
• Roce pleural, desaparece a medida que se acumula el líquido
• Disminucippon de resonancia vocal o de crepitantes
Auscultación
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Radiología: PA y lateral
Detecta la presencia del DP y sugiere su etiología.
Signo del menisco
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Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
EcografíaNos diferencia si la imagen es solida o
liquida.
• Identificación de localización apropiada para toracocentesis, biopsia pleural o colocación de sonda.
• Identificación de loculaciones pleurales• Diferenciación entre derrame & engrosamiento pleural
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
TACDiferenciar entre el empiema y el absceso pulmonar.
Útil en casos de difícil diagnóstico, donde no se pueden establecer condiciones médicas de malignidad
Para determinar tamaño & localización de derrames loculados
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Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
ToracocentesisDiferenciar entre exudado y
trasudado para definir la etiología. CRITERIOS DE LIGHT
Todo derrame excepto si se conoce la causa o que sea
pequeño
Lo que mas frecuentemente se encuentra es
un líquido amarillo, fluido, transparente, generalmente
inodoro
En otras ocasiones el
líquido es espeso,
consistente, de color variable,
inodoro o fétido. Llamándose a esta colección
purulenta: EMPIEMA.
Puede ser un líquido de color rojizo, debido a la presencia de glóbulos rojos. HEMOTORAX
El líquido puede ser blanco,
espeso, como leche:
QUILOTORAX .Rotura del conducto Torácico.
Pleural Effusions. Richard W. Light; Med Clin N Am 95 (2011) 1055-1070
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Pleural Effusions. Richard W. Light; Med Clin N Am 95 (2011) 1055-1070
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Descripción del fluido
Análisis bioquímico: DHL, proteínas, glucosa, pH, adenosinaminasa (ADA)
Análisis citológico: hematocrito, PMN, si hay predominio de linfocitos, monocitos o eosinófilos. Análisis microbiológico: cultivo, tinción de Gram y determinación de BAAR en el liquido.
• Proceso agudoNeutrófilos
• TB pleural, malignidadLinfocitos
• >10%• Idiopático o malignidadEosinófilos
• <60mg/dl indica. DP paraneumónico complicado, DP maligno, DP por TB, DP reumatoide.Glucosa
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Pleural Effusions. Richard W. Light; Med Clin N Am 95 (2011) 1055-1070
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
• En caso de masa pleural• Guiada por TAC• Raramente indicada si se dispone de
toracoscopía
Biopsia de pleura por
aguja
• Lesión parenquimatosa, DP masivo o hemoptisis• Si hay desviación de mediastino hacia el lado
afectado, sugestivo de bronquitis obstructiva.Broncoscopía
• Dx de malignidad o TB en casi 100% de los casos• Cuando otros procedimientos no invasivos no
orienten a un diagnóstico.Toracoscopía
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Tratar la causa
El manejo temprano con antibióticos disminuye la probabilidad de desarrollar derrame paraneumónico & la progresión de un empiema.
La sonda endopleural es la opción estándar cuando se decide drenar el espacio pleural en DP masivos, empiemas, quilotórax, DP recidivantes.
La SP debe permanecer en el paciente hasta que:• Volumen <100ml/24h• LP cetrino• Ausencia de síntomas infecciosos y/o respiratorios
Fibrinolíticos ? … Estudios comparativos no concluyentes.
Toracostomía
Toracotomía con decorticación
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Toracocentesis
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Procedimiento diagnóstico de mayor relevancia para el estudio de DP & en algunos casos necesario para el tratamiento.Consiste en la punción torácica, es posible obtener la cantidad de líquido necesario para los estudios de investigación de LP
Diagnóstica
• DP clínicamente significativo (>10mm de engrosamiento en Ex o USG)
• Infección• Cáncer• Cirrosis• Enf renal.
Terapéutica
• Neumotórax• Hemotórax• Hemoneumotórax• Atelectasias• Colocar llave de 3 vías para
evitar contaminación & entrada de aire a la cavidad pleural & mantener el control de la evacuación.
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Algoritmo 1Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Algoritmo 2
Tratamiento del
Derrame Pleural
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Introducción Fisiopatología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento
Algoritmo 3
Toracocentesis
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, México: Secretaría de Salud; 2009
Referencias
Pleural Effusions. Richard W. Light MD. Med Clin N Am 95 (2011) 1055-1070
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001 ;87-95
Fishman AP, Kinasewitz GT, et al. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadephia: Mc-Graw Hill. 1998; 1389-1409
Gracias por su
atención!