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DERRAME PLEURAL
DR JORGE B. MANZUETA R2 MI
DERRAME PLEURAL
El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y normalmente contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento.
Un derrame pleural supone un exceso de líquido en el espacio pleural.
Diferencia entre pleura visceral y parietal
Causas
El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción.
Normalmente el líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella.
Mecanismos de producción
También puede entrar en el espacio pleural procedente de los espacios intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal por los pequeños orificios del diafragma.
Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del formado normalmente.
Producción
Pleura parietal, espacio interstici
al cavidad peritone
al
Absorción
linfática
Examen según apariencia fisica
Estudio del paciente con derrame pleural
Cuadro clínico
Imágenes de tórax
Enfoque del paciente
Indicación y realización de
toracocentesis
Estudio del liquido pleural
Manejo especifico
Indicaciones de toracocentesis
DP de causa desconocida DP y clinica de infeccion respiratoria
aguda.DP y clinica de enfermedad cronica
Estudio del liquido pleural
CitologicoCitoquimicoBacteriologico
Derrame por insuficiencia cardiaca
Insuficiencia ventricular izquierda. Los derrames pleurales aislados del lado derecho
son más comunes que los derrames del lado izquierdo en la insuficiencia cardiaca.
Debe realizarse una toracocentesis diagnóstica si los derrames no son bilaterales y de tamaño comparable o cuando el paciente tenga fiebre o dolor torácico pleurítico, para comprobar si tiene un derrame trasudativo secundario a insuficiencia cardiaca congestiva
De lo contrario, el mejor tratamiento serán los diuréticos.
Si el derrame persiste a pesar del tratamiento con diuréticos se debe realizar una toracocentesis.
Una cifra de péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-proBNP [brain natriuretic peptide]) en líquido pleural >1 500 pg/ml prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia cardiaca congestiva
Hidrotórax hepático
Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis.
El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.
El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante importante como para producir disnea grave.
Derrame paraneumónico
Los derrames paraneumónicos se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y probablemente son el derrame pleural exudativo más frecuente en Estados Unidos.
El empiema es un derrame macroscópicamente purulento.
Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis.
Derrame paraneumonico
Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad subaguda, pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración.
La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse siempre que se evalúe a un paciente con neumonía bacteriana.
La presencia de líquido pleural libre puede demostrarse con radiografía en decúbito lateral del lado afectado, tomografía computadorizada torácica o ecografía.
Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm en la radiografía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica.
Derrame pleuralpararaneuminoco y empiema
Los criterios para realizar un procedimiento más cruento que la toracocentesis.
1. líquido pleural loculado
5. presencia de pus en el espacio pleural
5. presencia de pus en el espacio pleural
4. tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo 5. presencia de pus en el espacio pleural
Si hay recidiva en la acumulación de líquido después de la toracocentesis terapéutica inicial y si se presenta alguna de las características antes mencionadas, se llevará a cabo otra toracocentesis.
.
Cuando no pueda eliminarse el líquido completamente con la toracocentesis terapéutica, debe pensarse en introducir un tubo torácico e instilar un trombolítico (estreptocinasa, 250 000 U) o realizar una toracoscopia con lisis de las adherencias.
Cuando lo anterior sea ineficaz debe considerarse la decorticación
Derrame secundario a neoplasia
Los derrames pleurales neoplásicos secundarios a un cáncer son el segundo tipo más común de
derrame pleural exudativo.
Los tres tumores que causan aproximadamente 75% de los derrames pleurales neoplásicos son el
carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.
La mayoría de los pacientes se quejan de disnea, frecuentemente desproporcionada para el tamaño
del derrame.
El líquido pleural es un exudado y su concentración de glucosa puede reducirse cuando la carga
tumoral en el espacio pleural es elevada.
El diagnóstico suele establecerse mediante citología del líquido pleural. Cuando el examen citológico inicial es negativo, la toracoscopia es la mejor opción si se sospecha neoplasia. En el momento de la toracoscopia debe instilarse talco o un agente similar en el espacio pleural para realizar una pleurodesis. Si la toracoscopia no estuviera disponible deberá hacerse una biopsia de la pleura con aguja.
La mayoría de los pacientes con derrame pleural neoplásico se tratan sintomáticamente, ya que la presencia del derrame indica una enfermedad diseminada y la mayoría de las neoplasias asociadas a derrames pleurales no se curan con quimioterapia. El único síntoma atribuible al propio derrame es la disnea.
Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si sana con una toracocentesis terapéutica, debe considerarse una de las siguientes acciones:
1) inserción de una sonda pequeña a permanencia; o
2) toracostomía con sonda e instilación de un agente esclerosante como doxiciclina, en dosificación de 500 miligramos.
Mesotelioma
Los mesoteliomas malignos son
tumores primarios originados de las
células mesoteliales que
recubren las cavidades pleurales.
La mayoría se relacionan con la exposición al
amianto.
Los pacientes con mesotelioma presentan dolor
torácico y disnea.
Mesotelioma
La radiografía del tórax revela un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax.
Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural abierta.
Se recomienda tratar el dolor torácico con opiáceos y la disnea con oxígeno, opiáceos o ambos
Derrame secundario a embolia pulmonar
El trastorno que suele pasar más desapercibido en el diagnóstico diferencial de un paciente con derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar.
La disnea es el síntoma más común.
El líquido pleural suele ser exudativo, aunque también trasudativo. El diagnóstico se establece mediante CT espiral o arteriografía
pulmonar.
El tratamiento del paciente con derrame pleural secundario a una embolia pulmonar es el mismo que para cualquier paciente con émbolos pulmonares.
Si el derrame pleural aumenta de tamaño después de la anticoagulación, el paciente probablemente tendrá otra complicación, como un hemotórax o una infección pleural.
Pleuritis tuberculosa
En muchas partes del mundo, la causa más común de derrame pleural exudativo es la tuberculosis (TB), pero en Estados Unidos es relativamente rara.
Se cree que los derrames pleurales tuberculosos se deben sobre todo a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural.
.
Pleuritis tuberculosa
Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico o cualquier combinación de los anteriores.
El líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños
Diagnostico
(Desaminasa de adenosina >40
UI/L
Interferón gamma >140 pg/ml
Reacción en cadena de la polimerasa [polymerase chain reaction, PCR] positiva para DNA tuberculoso).
Otras cultivo del líquido pleural,
Biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia.
INDICADORES DE TB EN LP
TRATAMIENTO
El tratamiento recomendado para la tuberculosis pleural y pulmonar es idéntico
Derrame secundario a infección vírica
Las infecciones víricas probablemente son responsables de un porcentaje importante de derrames pleurales exudativos no
diagnosticados.
En muchas series, el diagnóstico no se establece en alrededor de 20% de los derrames exudativos, que se resuelven
espontáneamente sin dejar secuelas a largo plazo.
La importancia de estos derrames es que no hay que ser agresivo al intentar establecer un diagnóstico para el derrame de causa
desconocida, en particular si el paciente está mejorando clínicamente.
SIDA
Los derrames pleurales son
comunes en estos pacientes.
La causa más típica es el sarcoma de
Kaposi, seguido del derrame
paraneumónico.
Otras causas comunes son tuberculosis,
criptococosis y linfoma (en caso
de derrame primario).
Los derrames pleurales son muy
raros en la infección por Pneumocystis
carinii.
Quilotórax
Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural.
La causa más frecuente es un traumatismo, pero también puede deberse a tumores en el mediastino.
La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).
En los pacientes con quilotórax sin traumatismo previo deben realizarse una linfangiografía y una CT del mediastino para evaluar adenopatías.
Quilotorax
Inserción de una sonda de pleurostomía y la administración de octreótido.
Derivación pleuroperitoneal a menos que el paciente tenga ascitis quilosa.
Los enfermos con quilotórax no deberán someterse a toracostomía con sonda por periodos prolongados o drenaje mediante sonda de pleurostomía en virtud
de que esto desencadenará desnutrición e insuficiencia inmunitaria.
Tratamiento
En los pacientes con quilotórax sin traumatismo previo deben realizarse una linfangiografía y una CT del mediastino para evaluar adenopatías.
HEMOTORAX
Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe hacerse un hematócrito.
Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax.
La mayoría se deben a traumatismos; otras causas son la rotura de un vaso o un tumor.
La mayoría de los pacientes con hemotórax deben tratarse con un tubo de toracostomía, que permite cuantificar continuamente la hemorragia.
Si ésta procede de una laceración de la pleura es probable que la aposición de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia.
Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá que pensar en una toracotomia
Diagnostico diferencial
