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artculo dE rEvisinMed Int Mx 2015;31:181-190.

derrame pleural: ruta diagnstica inicialreSUMen

El abordaje del derrame pleural debe ser siempre de manera sistemtica y ordenada; existen ms de 50 causas posibles; debemos tomar en cuen-ta la historia clnica y estudios de imagen. La integracin de una ruta con las caractersticas del lquido pleural es una herramienta primordial de fcil acceso en el diagnstico del derrame pleural con la finalidad de obtener un diagnstico rpido y con ello tomar decisiones apropiadas para la realizacin de estudios de extensin junto con procedimientos apropiados que lleven al diagnstico y al tratamiento ptimo.

Palabras clave: derrame pleural, ruta diagnstica, lquido pleural.

Jos Carlos Herrera-Garca Rubn Snchez-Prez

Departamento de CardioNeumologa, Fundacin Madonna Di Guadalupe, Puebla, Puebla, Mxico.

Correspondencia: Dr. Jos Carlos Herrera GarcaFundacin Madonna Di GuadalupeDepartamento de CardioNeumologa Av. Kepler 214372190 Puebla, Puebla, Mxicojchg10@yahoo.com.mx

Este artculo debe citarse comoHerrera-Garca JC, Snchez-Prez R. Derrame pleu-ral: ruta diagnstica inicial. Med Int Mx 2015;31: 181-190.

Recibido: 27 de octubre 2014

Aceptado: 14 de enero 2015

Pleural effusion: an initial diagnostic route

aBStraCt

The approach of pleural effusion should always be systematic and orderly, there are over 50 possible causes. We should take in mind the background in the medical record and imaging studies. The integration of a route with the features of effusion fluid is an essential tool for easy access in the diagnosis of effusion in order to obtain a rapid diagnosis and thus make decisions appropriate to the extension studies with appropriate procedures lead us to a diagnosis and optimal treatment.

Key words: pleural effusion, diagnosed route, pleural fluid.

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Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

ANTECEDENTES

La pleura es una membrana serosa que cubre el parnquima pulmonar, el mediastino, el dia-fragma y la caja torcica. Est dividida en pleura visceral y parietal que se unen en el ligamento pulmonar. Normalmente existe lquido entre la pleural visceral y parietal, que tiene la funcin de lubricante que permite el desplazamiento pasivo de ambas membranas durante los movimientos respiratorios. El espacio que se encuentra entre ellas se denomina espacio pleural.

En el espacio pleural existe aproximadamente 0.1 a 0.2 mL/kg de lquido pleural, que tiene las siguientes caractersticas: tiene < 500 clulas nucleadas/L con un diferencial (61 a 77% ma-crfagos, 9 a 30% clulas mesoteliales, 7 a 11% linfocitos, 2% neutrfilos y 0 a 1% basfilos), con pH de 7.60 a 7.64 y bicarbonato (de 20 a 25% del plasmtico) con gradiente de 8 meq/L (HCO3 pleural-HCO3 plasmtico), sodio (3 a 5%), K y glucosa igual a la reportada en la srica. PCO2 pleural igual al srico (Cuadro 1). La irrigacin de la pleura est determinada por la membrana serosa dependiente como sigue: la pleura parie-tal recibe irrigacin de los capilares sistmicos (arterias intercostales, arteria pericardiofrnica y subfrnica), as como su sistema venoso hacia la circulacin intercostal y la vena cava, que estn situadas cerca de la superficie mesotelial.

La pleura visceral recibe su irrigacin de la circulacin pulmonar por medio de las arterias bronquiales, su sistema venoso es determinado por la venas pulmonares, que estn situadas lejos de la superficie mesotelial. Respecto del sistema linftico, la pleura visceral tiene abundantes vasos linfticos, forma un plexo que corre por la superficie pulmonar hasta el hilio donde pe-netran a los vasos bronquiales hasta los septos interlobulares (el lquido formado de la pleura visceral nunca desemboca al espacio pleural). En cambio, los vasos linfticos de la pleura parietal tienen comunicacin con el espacio pleural por medio de estomas con dimetros que van de 2 a 6 m. Por ltimo, la formacin del lquido pleural es funcin de la pleura parietal (0.01 mL/kg o 15 mL/da con capacidad de 0.20 mL/kg o 300 mL/da). Los vasos linfticos de la pleura parietal tienen mltiples ramas, algunas tienen ramas submesoteliales con linfticos dilatados llamadas lagunas; estos estomas asociados con las lagunas son la va principal de eliminacin de partculas del espacio pleural. Por ltimo, el lquido pleural que ingresa al espacio pleural proviene de: capilares pleurales, espacio in-tersticial, vasos y linfticos intratorcicos y la cavidad peritoneal con diferentes mecanismos de formacin. El movimiento del lquido pleural est determinado por las fuerzas de starling de intercambio transcapilar (presin hidrostti-ca [PH]/onctica [PO]), determinado por un gradiente que normalmente est presente. La presin hidrosttica parietal normal es de 30 cmH2O (junto a la presin pleural=30-(-5)=35 cmH2O), favoreciendo el movimiento de lquido de los capilares parietales al espacio pleural. En oposicin a la presin hidrosttica se encuentra la presin onctica (normal 34 cmH2O), las va-riaciones estn determinadas por escasa cantidad de protenas (5 cmH2O); por tanto, 34-5=29 es el nuevo gradiente (PH[35]-PO[29]=6 cmH2O), favoreciendo el movimiento de lquido capilar de la pleura parietal hacia el espacio pleural (Figura 1). El ultrafiltrado de los capilares de la

Cuadro 1. Composicin del lquido pleural normal

Volumen 0.13 0.06 mL/kgClulas totales 1,000 a 5,000Clulas mesoteliales 0 a 2%Macrfagos 64 a 80%Linfocitos 18 a 36%ndice CD4/CD8 0.6:1Protenas 1 a 2 g/dLAlbmina 50 a 70%Glucosa Similar al plasmaDHL Menos del 50% al plasmapH Similar al plasma

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Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

pleura parietal incrementa la presin intersticial y promueve el movimiento de lquido en el espacio pleural entre las uniones de las clulas mesoteliales. El lquido pleural es reabsorbido desde el espacio pleural con movimientos de los estomas de la pleura parietal. El lquido pleural se mueve desde la lagunas linfticas hacia los conductos linfticos, hasta desembocar en los vasos linfticos mediastinales.

El lquido pleural en el espacio pleural desarrolla-do por la alteracin en la reabsorcin del lquido se denomina derrame pleural, que es clnicamente relevante cuando excede su formacin o su ab-sorcin; para ello existen diferentes mecanismos de formacin, como se muestra en el Cuadro 2.

El derrame pleural es un problema mdico con ms de 50 posibles causas, que incluyen: enfermedad local a la pleura o dao sistmico pulmonar, dis-funcin orgnica y medicamentos (Cuadro 3). La fisiopatologa de la acumulacin de lquido vara de acuerdo con mltiples causas, as como sus diagnsticos diferenciales, por lo que se necesita un abordaje sistemtico. La manera de establecer

el diagnstico debe enfocarse en procedimientos menos invasivos que faciliten su tratamiento, te-niendo en mente la posibilidad de otros mtodos o maniobras y la necesidad de una nueva reinterven-cin posible. Existen mltiples guas de abordaje del derrame pleural, en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de la Ciudad de Mxi-co (INER) se dicta una ruta diagnstica segn guas internacionales, como BTS y SEPAR.

Mtodos de abordaje

Historia clnica. Los pacientes con derrame pleural deben estudiarse de manera sistemti-ca; en primer lugar se debe hacer una historia clnica con especial insistencia en los antece-dentes de exposicin a asbesto, medicamentos y la existencia de otras enfermedades previas o actuales, como cardiopatas, tuberculosis, neoplasias o enfermedades de la colgena. La exploracin fsica debe ser completa con base primordialmente en el sndrome pleuropulmonar definido (disminucin de los ruidos respiratorios, abolicin de ruidos respiratorios y matidez a la percusin). La integracin de variables clnicas, antecedentes, exploracin fsica, pruebas de laboratorio y de gabinete permite elaborar un diagnstico pretoracocentesis y solicitar los estudios complementarios pertinentes.

Estudios de imagen. La radiografa de trax es el estudio inicial que debe realizarse en casos de sospecha de derrame pleural porque permite visualizar derrame de 50 a 200 mL, puede ser de distribucin libre o loculado, tpico y atpico (subpulmonar, cisural o mediastnico) y de can-tidad variable. En caso de duda diagnstica se tienen las variantes como: decbito lateral afec-tado o ultrasonido torcico (BTS 2010), en el que no exista causa y sea de mnima cantidad que no permita el adecuado abordaje del paciente con enfermedad pleural; actualmente la tomografa computada y la resonancia magntica no estn indicadas para el diagnstico de derrame pleural.

Pleura parietal Pleura visceralEspacio pleural

Trax Pulmn

Presin osmtica

Presin hidrosttica

Fuerza resultanteo gradiente

34 34

18 18

35 1135 16

16

5

Figura 1.

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La primera tcnica de abordaje que debe rea-lizarse en los pacientes con derrame pleural clnico-radiolgico confirmatorio es la toraco-centesis, que est indicada cuando se cumplan las siguientes caractersticas: lquido pleural mayor de 10 mm en la radiografa de trax en decbito lateral o documentado en el ultrasoni-do torcico. En la actualidad la toracocentesis guiada por ultrasonido incrementa de manera significativa el aspirado pleural adecuado con mnimo riesgo de puncin de algn rgano (evidencia B); este procedimiento se realiza actualmente en el Departamento de Urgencias del INER bajo supervisin del binomio radilo-go-neumlogo, lo que ha reducido los efectos adversos o la necesidad de procedimientos in-vasivos no necesarios para el paciente, aunado a la realizacin de tomografa computada como abordaje diagnstico de la enfermedad de base (BTS-SEPAR 2010). Se usa particularmente en el

diagnstico y cuantificacin del lquido pleural y para distinguir el grado de engrosamien