Seor(a) Director(a) del Registro de Organizaciones Polticas, del
Jurado Nacional de Elecciones:Yoidentificado con DNI N..
domiciliado en (Calle, Jr, Av, Psje, u
otro)...................................................distrito
deprovincia de., departamento de .., ante Ud. me presento y digo
que:Declaro bajo juramento no haber suscrito ningn documento a fin
de afiliarme a la organizacin poltica (partido poltico/ movimiento
regional/ organizacin poltica local provincial- distrital)..., por
lo que solicito se me excluya de su comit partidario y/o padrn de
afiliados.De conformidad con el principio de privilegio de
controles posteriores, recogido en la Ley N 27444, si con motivo de
la accin de verificacin posterior se advierte la falsedad de lo
declarado bajo juramento, asumo la responsabilidad civil y/o penal
que corresponda, de acuerdo al marco legal vigente.Ciudad de a los
.. das del mes de ..... de 20.FirmaImpresin dactilarNombre y
Apellidos: ..........DNI N: *Adjuntar copia simple de DNI
