Desarrollo de infraestructura y servicios hospitalarios en México: los casos de

los HRAE del Bajío y Mérida

Eduardo Morin MayaBelo Horizonte, Brasil

Noviembre de 2008

Contenido

• Antecedentes• Guanajuato• HRAE del Bajío (PPS)• HRAE del Bajío – HRAE de Mérida• Conclusiones

Antecedentes

Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 • Descentralizar responsablidades y recursos

• Acercar los servicios básicos de salud a la población

• Descentralizar los recursos federales a través de la Secretaría de Salud

• Que la Secretaría de Salud sea normativa y coordinadora del Sector Salud

• Fortalecer con recursos y atribuciones la capacidad de respuesta de los estados

• Los servicios estatales contribuyan al reordenamiento del sistema

• Eliminar duplicidades

• Hacer un uso más eficiente de recursos

Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000

Corresponde al Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretaría de Salud:Tit. 2o Cap II, Art 13 A) VII

Coordinar el Sistema Nacional de Salud;

Tit. 3o Cap. I Art. 77 Bis 5 A) II

Proveer servicios de salud de alta especialidad a través de los establecimientos públicos de carácter federal creados para el efecto.

Corresponde a los gobiernos de las entidades federativas:Ti.t 2o Cap II, Art 13 B II

Coadyuvar a la consolidación y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, y planear, organizar y desarrollar sistemas estatales de salud, procurando su participación programática en el primero.

Ley General de Salud

Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS)

Centro de SaludAtención Primaria

CAAPS Centro Avanzado de Atención Primaria en Salud

Estabilización de urgencias, atención de partos, consulta en ginecología y pediatría y laboratorio e imagenología

CAPASITSCentro de Atención Ambulatoria a pacientes con

VIH y enfermedades de transmisión sexual

Hospital GeneralAtención Hospitalaria

HRAE y UNEMES

Cirugía especializadaCirugía reconstructiva Oncología quirúrgicaCirugía maxilofacialCirugía ambulatoriaMedicina internaTraumatologíaHemodiálisisProctologíaNeurologíaUrología

Gastroenterología Endocrinología Medicina física Cirugía vacular

OftalmologíaHematologíaNeumologíaAlergologíaCardiología Angiología

Etc.

Chihuahua, Chih.

Torreón, Coah.

Acapulco, Gro.

Ixtapaluca, Mex.

Querétaro, Qro.

Culiacán, Sin.

Tapachula, Chis. 28 Mzo.2006

Villahermosa, Tab. 29 Mzo. 2006

Tuxtla Gtz., Chis. 28 Mzo. 2006

Oaxaca, Oax. 12 Ene.2006

León, Gto. 26 Abr. 2007

Victoria, Tamps 5 Oct. 2006

Red de Hospitales Regionales de Alta Especialidad en México

Mérida, Yuc. 24 Sep. 2004

Guanajuato

• 5 millones de habitantes

• 6o más poblado del país

• Ciudad más importante: León 1.5 millones de habitantes

• 8,932 localidades (7,603 menores a 500 hbs.)

• Principales causa de muerte: enfermadades del corazón, diabetes y cáncer (42.3 %)

• Esperanza de vida 75.1 (Nacional 74.8)

• Población derechohabiente a SS: 49.5% (Lugar 20 nacional)

• Mortalidad infantil 17.1 (Nacional 16.2)

Guanajuato

Concepto Lugar NacionalRecursos humanos por cien mil habitantes

Personal médico en contacto directo con el paciente

30

Enfermeras 27Recursos físicos por cien mil habitantes

Camas censables 26Consultorios 30Quirófanos 28

Servicios por mil habitantes

Consultas generales 31Intervenciones quirúrgicas

15

Egresos hospitalarios 12En todas por debajo de la media nacional a excepción de interveciones quirúrgicas

Indicadores de salud

Centros de salud urbanos

Centros de salud híbridos

Centros de salud rurales

Unidades móviles

Hospitales Generales

Hospitales Especializados 2

14

60

11

387

44518 unidades de atención médica

Infraestructura de salud pública en el Estado

Centros de Salud Urbanos

Hospitales Generales

Ciudad de México

Uni

dade

s M

óvile

s

MonterreyGuadalajara

Situación sin proyecto

Situación con proyecto

Centros de Salud Urbanos

Hospitales Generales

Hospital Regional de AltaEspecialidad del Bajío

Uni

dade

s M

óvile

s

HRAE del Bajío

Nombre: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío y UNEME

Ubicación: León, GuanajuatoEsquema de ejecución Proyecto para la Prestación de Servicios (PPS)Extensión territorial: 7.9 Has.Superficie construida 24,000 m2

Camas censables: 184 (40 pediátricas)Especialidades: 27Consultorios: 26Días promedio de estancia: 5Cajones de estacionamiento 627Población por atender: 5,000,000Area de influencia: Guanajuato, Aguascalientes, Querétaro, Jalisco, San

Luis Potosí, Michoacán y Zacatecas

Descripción del proyecto

Contrato

2a autorización por parte de la

SHCP

Análisis C-B prefactibilidadProyecto de Contrato deServicios de Largo Plazo Suficiencia presupuestal

Asesores financiero, legal y técnico

1a autorización por parte de la

SHCP

Análisis C-B a perfilSuficiencia presupuestal

Asesores financiero, legal y técnico

No PPS

Asesoría Productos Autorizaciones

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Fuente: SHCP

Proceso general seguido por la SS para la estructuración del proyecto

Proceso particular seguido por la SS para la estructuración del proyecto

Lineamientos de la SHCP para la elaboración Análisis Costo y Beneficio

Análisis Costo y Beneficio

Objetivos de la eficiente asignación de riesgos

• Que el gobierno se concentre en sus actividades sustantivas. •Que los riesgos se asignen a la entidad que esté mejor preparada para controlarlos o administrarlos.

• Que el proyecto opere con la mayor eficiencia y se mantenga en óptimas condiciones durante la vigencia del contrato.

• Que el gobierno solo desembolsa recursos hasta que el proyecto está listo para operar.

• Que el proyecto opere de acuerdo a un plan de tiempo calidad y costo definidos.

Servicios considerados en el esquema

•Portería

•Equipamiento general

•Equipamiento médico

•Almacén

•Esterilización

Estudio Costo y Beneficio

Proyecto de referencia (PDR): Parámetro de comparción de las propuestas entregadas por los inversionistas para asegurar que el PPS genera valor por el dinero.

Costos considerados en el PDR:

• Compra de terreno, diseño y construcción

• Costos de reposición de activos

• Costos relacionados con la administración de instalaciones

• Costos de la plantilla laboral (médicos y enfermeras)

Tiempos considerados en el PDR:

•Construcción del nuevo hospital 15 meses

•Periodo de provisión de servicios a partir del inicio de la construcción: 25 años

Estudio Costo y Beneficio

Costo Base del PPS (PPS):

Costo total del PDR: 1,679.56 mdp

Plantilla laboral: 1,163.05 mdp

Valor de los riesgos retenidos: 594.01 mdp

Costo base total 3,436.62 mdp

Estudio Costo y Beneficio

Costo PPS.

Costos considerados en el PPS:

• Requerimientos del servicio de la deuda

• Requerimiento del retorno de capital

•Gastos de operación, mantenimiento, reposición de activos y por desarroloo de la propuesta

• Costos de la plantilla laboral (médicos y enfermeras)

Tiempos considerados en el PPS:

•Construcción del nuevo hospital 15 meses

•Periodo de provisión de servicios a partir del inicio de la construcción: 25 años

Estudio Costo y Beneficio

Costo Base del PPS:

VPN del PPS: 1,443.11 mdp

Valor de los riesgos retenidos 219.28 mdp

Costos de la plantilla laboral: 1,163.05 mdp

Otros pagos: 13.52 mdp

Costo base total 2,838.96 mdp

594

1,680

219

1,443

13

598

Ahorro = 17.4%

Plantilla de Personal: 1,163

Estudio Costo y Beneficio

Estudio Costo y Beneficio

Fuentes de ahorro• Eficiente distribución y administración de riesgos en las etapas de diseño, construcción, financiamiento, operación, mantenimiento entre los sectores, público y privado.

• Aprovechamiento de las eficiencias y ventajas operativas del sector privado.

• El esquema de contratación y prestación de servicios inventiva al privado al cumplimiento de la calidad y los niveles de los servicios pactados

Licitación pública internacional 10 de marzo de 2005

Participantes inscritos 23

Apertura de propuestas técnicas 30 de septiembre de 2005

Apertura de propuestas económicas 14 de octubre de 2005

Fallo y firma de cotrato 7 de noviembre de 2005

Empresa ganadora Acciona S. A. (España)

Inicio de la obra civil 6 de diciembre de 2005

Puesta en marcha 26 de abril de 2007

Fechas claves durante la licitación

Alcances de la prestación de servicios

Contrato de Prestación de servicios de LP

Empresa ganadora Acciona S. A. (España)

Monto total de inversión inicial (mdp) 623.68

Recursos propios 22%

Crédito Senior 78%

Estructurador Financiero para Acciona BBVA

Periodo de Concesión Nov. 2005 – Sep- 2030

TIR del Accionista vía dividendos 17.55%

TIR de proyecto antes de impuestos 16.55%

VPN 3,131 mdp

Propuesta Ganadora

PDR

3,437

PPS

2,839

Propuesta

3,131

Costo y Beneficio

Involucrados

Asesores técnicos,

financieros y jurídicos Proveedores

de capital

Constructores

Proveedores de servicios

Otros proveedores

Contrato de Prestación de servicios de LP

• Contratación de personal

• Permisos

• Nivel de atención

Situación actual

HRAE del Bajío y Mérida

Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

Indicador Hospital Regional de Alta Especialidad de Mérida

Proyecto para la Prestación de Servicios (PPS)

Esquema de ejecución Obra Pública Tradicional (OPT)

7.9 Has. Extensión territorial 10 Has

24,000 m2 Superficie construida 32,000 a 47,000 m2

27 Número de especialidades 21

184 Camas censables 250

5 millones de personas Potencial de población a atender

2 millones de personas

623 mdp Inversión en obra física y equipamiento

854 mdp (más solicitud de ampliación por 500 mdp)

6 de diciembre de 2005 Inicio de obra civil 24 de septiembre de 2004

30 de noviembre de 2006 (entrega)

Fecha esperada de conclusión de obra civil

1er trimestre de 2006

Marzo de 2007 Entrega del hospital equipado Julio de 2008

26 de abril de 2007 Puesta en operación del hospital

Julio de 2008

HRAE Bajío PPS / HRAE Mérida OPT

HRAE del Bajío

Asociación Público Privada

Contrato de Prestación de servicios de LP

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE del Bajío

HRAE de Mérida

Esquema Tradicional

Esquema Tradicional

14 contratos de obra civil

17 contratos de servicios de 1 a 3 años (Outsourcing)

En 25 años 102 + 14 Contratos al menos

116 contratos en 25 años

HRAE de Mérida

HRAE de Mérida

HRAE de Mérida

HRAE de Mérida

HRAE de Mérida

HRAE de Mérida

PDR

3,437

PPS

2,839

HRAE Bajío

3,131

Costo y Beneficio

HRAE Mérida

>4,000

Conclusiones

• Con políticas públicas comunicadas es más factible alcanzar el éxito esperado

•Con el HRAE del Bajío cambia el paradigma del desarrollo de infraestructura de salud en el país

• El HRAE del Bajío es un ejemplo demostrativo de la operatividad de los esquemas PPS en México

• Los esquemas de APP son alternativas factibles para los estados en el desarrollo de infraestructura pública

• Los compromisos no cumplidos por parte del estado o del inversionsta proveedor afectan finalmente las acciones de la contraparte y, por lo tanto, la operación del proyecto.

Conclusiones

Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío(Caso de Estudio)

www.piappem.org

Eduardo Morin Mayaemorin@iadb.org

(52) 55 91 38 62 00 ext. 6233

Noviembre de 2008