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RESUMEN

En la prctica peditrica diaria la valoracin deldesarrollo psicomotor constituye una de las activida-des bsicas, pues nos va ayudar no slo a determinarsi el nio presenta alguna alteracin sino a confirmarque es un nio sano. Es por ello fundamental que sesepa valorar adecuadamente, puesto que una altera-cin del mismo puede ser la nica manifestacin de untrastorno del sistema nervioso. La deteccin precoz decualquier disfuncin contribuye a un posible trata-miento temprano y a minimizar la aparicin de secue-las.

Se describe el desarrollo normal del nio hasta los2 aos, analizando las reas de desarrollo, las variantesde la normalidad y las seales de alerta clasificadascronolgicamente.

De los diferentes tests y escalas de valoracinexponemos ms detalladamente el test de screeningHaizea-Llevant por ser aplicable a nios de 0 a 5 aos yporque permite comprobar el desarrollo en las reascognitiva, social y motriz, de forma sencilla y rpida.

Palabras clave. Desarrollo psicomotor. Tests descreening.

ABSTRACT

The evaluation of psychomotor development isone of the basic activities of everyday paediatricpractice, since it helps us not only to determine if thechild shows some alteration but also to confirm thatthe child is healthy. It is thus essential to be able tocarry out a suitable evaluation, given that an alterationin this might be the only expression of a disorder of thenervous system. Early detection of any dysfunctioncontributes to a possible early treatment and tominimising the appearance of sequels.

A description is given of the normal developmentof the child up until 2 years, and an analysis is made ofthe areas of development, variants of normality and thewarning signals classified chronologically.

From amongst the different tests and appraismentscales, we give the most detailed exposition of theHizea-Llevant test, since it is applicable to childrenbetween 0 and 5 years old, and because it makes itpossible to check development in the cognitive, socialand motor areas in a simple and rapid way.

Key words. Psychomotor development. Screeningtests.

Desarrollo psicomotor del nio y su valoracin en atencin primariaPsychomotor development of the child and its evaluation in primarycare

A. Iceta1, M.E. Yoldi2

Correspondencia:Ainhoa IcetaAvda. Carlos III, 55-5B31004 PamplonaTfno. 948151847Fax 948150506 E-mail: med000744@nacom.es

1. Pediatra del Centro de Salud de Alsasua.(Navarra).

2. Servicio de Pediatra. Hospital Virgen delCamino.

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 2): 35-43.

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INTRODUCCINDurante la infancia, la adquisicin pro-

gresiva de habilidades es la tarea primor-dial del sistema nervioso y es al reflejo deesta maduracin a lo que se denominadesarrollo.

A lo largo de los aos se ha debatidomucho acerca del concepto del desarrollo,hasta que en la actualidad y simplificando,se tienen en consideracin dos modelos: elinteraccional, que considera que el desa-rrollo es fruto de la accin simultnea defactores genticos y ambientales y elmodelo transaccional segn el cual los fac-tores genticos y ambientales, dotados deplasticidad, se modifican mutuamente.

El trmino desarrollo psicomotor sedebe a Wernicke y por consenso se limita alos dos primeros aos de vida.

Es fundamental que los pediatrassepan valorar adecuadamente el desarro-llo psicomotor de los nios en nuestrasconsultas, puesto que su alteracin esseal y a veces la nica, de una disfuncindel sistema nervioso. La deteccin tem-prana de los trastornos del sistema ner-vioso, facilita su tratamiento precoz o almenos la prevencin de defectos sobrea-adidos derivados de los mismos.

Para ello es necesario conocer adecua-damente las caractersticas de normali-dad, ya que como bien dice Illingworth1:El conocimiento de lo normal es una basefundamental para el diagnstico de loanormal.

Se entiende por normal aquel desarro-llo que adecua la adquisicin de habilida-des con una determinada edad, a pesar deque no exista una clara limitacin tempo-

ral entre lo considerado normal y lo pato-lgico. Cuanto ms lejos se encuentre unnio del promedio, en cualquier aspecto,es menos probable que sea normal (Illing-worth 1985). A estas consideraciones hayque aadir que al no ser el desarrollo unproceso rgido ni estereotipado, existevariabilidad, siendo sta una caractersticade normalidad que debemos conocer2. Porcitar un ejemplo, hay nios que deambulansin haber pasado la fase de gateo, otros sedesplazan sobre las nalgas (shuffling)hasta una edad considerada como avanza-da. En la tabla 1 se resumen alguna deestas variaciones.

Existe tambin un tipo poco frecuentede trastornos transitorios del desarrollo alos que Illingworth llam disociacionesdel desarrollo que consisten en el retardode un rea concreta del desarrollo siendolas dems reas normales. As pues, nospodemos encontrar ante nios que pre-sentan una motricidad fina adecuada parasu edad (realiza pinza distal) con imposi-bilidad para mantenerse sentado (retrasoen rea motriz).

Exploracin neurolgicaAntes de iniciar la exploracin de nio

es muy importante la realizacin de la his-toria clnica. Se inicia con la entrevista alos padres, recogiendo los antecedentesfamiliares, curso del embarazo, parto yposibles complicaciones, periodo neonataly valoracin del desarrollo del nio, paralo que es prctico disponer de la cartillasanitaria del nio en la que deben constarlos datos sobre las etapas madurativas delnio. Durante este tiempo debemos obser-var al nio, comenzando el primer contac-

Tabla 1. Algunas variaciones de la normalidad sin carcter patolgico.

Pinza manual entre el dedo pulgar y medio.DAI* en forma de gateo, sobre las nalgas, reptando.Marcha sin fase previa de gateo.Marcha de puntillas (tip-toe gate).Rotacin persistente de la cabeza.Retraso simple de la marcha.Movimientos asociados: sincinesias.Retraso en saltar sobre un pie.

*DAI: deambulacin autnoma independiente.

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to en forma de juego, siempre con el niovestido y en presencia de sus padres deforma que se sienta seguro. Esta primerafase nos informa sobre el contacto delnio, su conducta, si fija la mirada y elseguimiento visual, si utiliza bien o no lasdos manos, su forma de juego, si existe ono un dficit de atencin y tendencia a lahiperactividad en los ms mayores. Debe-mos obtener tambin informacin de laaudicin y comprensin del lenguaje.

EXPLORACIN DEL RECIN NACIDOLa exploracin del recin nacido ate-

nindonos a su edad gestacional, antes decomenzar con el desarrollo normal del lac-tante es la siguiente:

Pretrmino: 36-37 semanas-Decbito supino: piernas flexionadas

pero no en aduccin sobre el abdomen; losbrazos se flexionan lentamente.

-Control ceflico: manteniendo al niosentado y sujetando su trax y los hom-bros con las manos, se deja caer la cabeza.Esta queda alineada con el tronco un ins-tante pero cae hacia atrs o adelante acontinuacin. Lo mismo sucede al tirar delos brazos para sentarlo (pull to sit).

-Decbito prono: actitud en flexin yposicin fetal con la pelvis plana sobre lacuna.

-En suspensin ventral se aprecia laespalda levemente curvada, con la cabezaalgo ms baja que el tronco y las extremi-dades flexionadas.

A trmino: 40 semanas-Decbito supino: actitud en flexin. No

puede extender los miembros superioresni inferiores por la hipertona flexora.

-Control ceflico: la cabeza queda aline-ada con el tronco pero puede balancear altirar de los brazos para sentarlo (pull to sit).

-Decbito prono: actitud en flexin yposicin fetal con la pelvis elevada sobreel plano de apoyo.

- En suspensin ventral se aprecia laespalda recta con la cabeza alineada con eltronco y las extremidades flexionadas.

-Reflejos de prensin: al estimular lapalma de la mano responde con una fuerteflexin de los dedos sobre el objeto. Ocu-rre de manera similar en el pie pero conmenor intensidad.

-Sentidos:-Vista: puede fijar los ojos moment-

neamente sobre un objeto llamativo, pre-siona fuertemente los prpados al paso deuna luz tenue a intensa.

-Odo: percibe la intensidad de lossonidos. La msica fuerte le excita y la vozde la madre le tranquiliza. Todava no escapaz de localizar el origen de los ruidos.

El recin nacido pretrmino quealcanza el trmino

Cuando el recin nacido pretrminoalcanza su trmino (p.ej., uno de 32 sema-nas al cabo de 8 semanas), muestra dife-rencias en la exploracin frente a otro naci-do a trmino:- Al valorar la posicin de marcha, tien-

de a caminar de puntillas mientras queel nacido a trmino camina con los piesextendidos.

- El tono muscular es menor que en unoa trmino y las extremidades estn msextendidas.

- La dorsi flexin del pie y la flexin delas muecas es menor, aunque la exten-sin de las rodillas cuando la caderaest flexionada es ms completa.

- En decbito prono patalea ms, levantamejor la cabeza y se encuentra tumba-do muy horizontalmente, como unrecin nacido a trmino de 6 semanas.

- En decbito supino, el pretrmino pre-senta movimientos ms amplios yvariados.

- La cabeza se encuentra ms adelantadarespecto al tronco que en el nacido atrmino.

DESARROLLO NORMAL DELLACTANTE. SECUENCIAS DELDESARROLLO

El desarrollo normal del lactante llevaconsigo cambios en el desarrollo de diver-sas reas como son: la evolucin de las

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reacciones arcaicas, el desarrollo motorgrosero, la evolucin de la motricidad fina,la sensorial y la que afecta a las reas dellenguaje y social.

Evolucin de las reacciones arcaicas

Las reacciones arcaicas que aprecia-mos en la exploracin del recin nacidovaran considerablemente en el primer aode vida. El hecho de su aumento de inten-sidad, su persistencia o su reaparicin sonsignos de disfuncin del sistema nerviosoy sirven de til referencia para el diagns-tico temprano de la parlisis cerebral. Ana-licemos alguno de estos reflejos:

-Tnico cervical asimtrico o posicinde esgrima, consiste en la extensin delas extremidades hacia las que se ha gira-do la cabeza del nio y flexin de las con-tralaterales.

-Tnico laberntico: en supino la exten-sin forzada de la cabeza produce flexinde las extremidades superiores y exten-sin de las inferiores.

-Reaccin de Moro: abduccin seguidade aduccin y flexin de las extremidadessuperiores y rotacin interna de los pies.

-Grasping o reflejo tnico-flexor de lamano, en el que vemos flexin mantenidade los dedos ante el estiramiento por suparte palmar.

-Reflejo de Galant: flexin lateral deltronco hacia el mismo lado ante un est-mulo paravertebral.

De los arriba expuestos, los dos prime-ros alcanzan su mxima intensidad entrelos dos y los cuatro meses, y dejan de servisibles hacia final del primer ao. Tantouna respuesta intensa como su permanen-cia pasado el ao de vida deben ser teni-dos en cuenta como seal de sospecha dealteracin de la maduracin cerebral. Lasrestantes reacciones disminuyen progresi-vamente de intensidad (4 a 6 meses lasinergia de Moro, 3 a 4 meses el tnico fle-xor de la mano), aunque el Galant persisteen la mitad de los nios ms all de los dosaos.

Evolucin de la motricidad groseraPara que el acto motor voluntario evo-

lucione con normalidad hace falta que se

produzca por una parte, una progresivadiferenciacin de los actos amplios e indi-ferenciados a otros precisos y concretos,que haya una proyeccin cfalo caudal yque adems suceda de axial a distal.

Todo ello es posible porque el tonomuscular evoluciona disminuyendo lahipertona flexora de las extremidades yaumentando el tono del tronco, lo cualfacilita los movimientos. Tambin sirve deayuda la disolucin de los reflejos arcaicosy la aparicin de las reacciones de equili-brio. As pues, con la desaparicin delreflejo tnico cervical asimtrico, se liberala extremidad superior de su actitud enespadachn y permite el acercamiento delos brazos a la lnea media.

La secuencia evolutiva es la siguiente:

1. En decbito prono, vemos al recinnacido con la pelvis despegada de lacuna y las rodillas flexionadas bajo elabdomen, postura que evolucionar aestar extendido sobre la cuna y comen-zar a elevar la barbilla. Posteriormente,el lactante ser capaz de reposar sobresus antebrazos y despus sobre susmanos con los antebrazos extendidos.Llegar despus a arrastrarse, impul-sndose con las manos, inicialmentecon el abdomen apoyado sobre el sueloy despus gateando, para finalmenteadoptar la postura erecta y andar.

2. En posicin de sentado, desde quenace el nio va enderezando progresi-vamente la espalda y adquiere equili-brio, paralelamente al control de laestabilidad ceflica. Pasa por la fase deapoyarse en las manos antes de podersentarse sin ayuda, despus llegar ainclinarse para coger un juguete eincluso girarse sin perder el equilibrio.

Una maniobra exploratoria til es la depaso a sentado, tambin conocidacomo pull to sit. Partiendo de la posi-cin de decbito supino se lleva al nioa la posicin de sentado, tirando sua-vemente de sus manos. Se valora la ali-neacin de la cabeza con respecto altronco.

3. En posicin de erecto, comienza estan-do de pie con apoyo, despus andandosujeto con las dos manos, con una

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mano y finalmente solo. Posteriormen-te aprende a subir y bajar escaleras, asostenerse sobre una pierna y a correr.

Evolucin de la motricidad finaEl desarrollo de las funciones de la

mano se aprecia desde los 4 meses aproxi-madamente y termina con la consecucindel trpode manual (postura que adoptanlos dedos pulgar, ndice y medio para sos-tener el lpiz) all entre los 4 y 6 aos. Esnecesaria la desaparicin de los reflejostnico flexor de la mano y la reaccin tni-co cervical asimtrica y lograr una coordi-nacin con la vista para que la manipula-cin comience. As pues, inicialmentesujetar un objeto colocado en su mano,para despus ser capaz de buscarlo yalcanzarlo; ms tarde pasar un objeto deuna mano a otra y despus realizar lapinza. La habilidad para hacer torres dedos cubos llegar al poco tiempo, unassemanas antes de poder colocar la tapa deun bolgrafo.

Desarrollo de los sentidosSe sabe que el nio al nacer est dota-

do de unas capacidades sensoriales ya quees capaz de seguir con los ojos a una per-sona en movimiento y de sobresaltarsecon un ruido. Es ms, en estudios realiza-dos intra tero se monitorizaron respues-tas mediante ultrasonidos ante estmulosauditivos desde la semana 24 de gestacin,siendo continuas desde la semana 28.

El gusto parece ser el sentido ms desa-rrollado en el neonato. La capacidad desuccin es mucho ms intensa ante unsabor dulce que ante otro salado o amargo.

En cuanto al tacto, es el contacto con lapiel, especialmente en el momento deacercar el nio al pecho de la madre el quedesencadena la aparicin de los reflejospropios de esta edad.

En una semana, el neonato muestrapreferencia por el olor, la voz y la aparien-cia de su madre y a las dos semanas fija lamirada en su cara.

En la tabla 2, se resume el desarrollo dela percepcin visual y en la tabla 3 lasecuencia del desarrollo de la localizacindel sonido.

Desarrollo socialDurante su desarrollo, el nio ir adqui-

riendo unos patrones de conducta que leservirn para su interaccin con el medio,porque por naturaleza es un ser social. Lavariabilidad en este campo es muy amplia,ya que adems del temperamento indivi-dual y de la maduracin del sistema ner-vioso existen gran cantidad de factoresambientales y educacionales que influyenen su desarrollo. De cualquier manerareflejamos a continuacin varios hitos enla adquisicin de las habilidades sociales:- Sonre a la madre (1-3 meses).- Re a carcajadas (4 meses).- Reconoce el bibern ( 3-4 meses).- Come una galleta (6-8 meses).

Tabla 2. Desarrollo percepcin visual.

2 semanas: fija la mirada en la cara de su madre.4 semanas: sigue objeto en ngulo de 90.3 meses: sigue objeto en ngulo de 180. Se fija bien en elementos cercanos.6 meses: cambia la postura y busca juguetes cados.12 meses: sigue objetos en rpido movimiento.

Tabla 3. Desarrollo de la localizacin del sonido.

3 meses: el nio gira la cabeza hacia el lado por donde oye el sonido.3 a 4 meses: el nio gira la cabeza y mira hacia la procedencia del sonido.5 a 6 meses: si el sonido procede de debajo del odo, gira la cabeza hacia un lado y despus

hacia abajo.6 a 8 meses: gira la cabeza en una circunferencia hacia el sonido.8 a 10 meses: gira la cabeza en diagonal y directamente hacia el sonido.

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- Juega a esconderse (7-12 meses).- Colabora al vestirlo (8-16 meses).- Imita gestos (9-13 meses) y tareas del

hogar (14-18 meses).- Come con cuchara (15 meses).- Ayuda a recoger los juguetes (16

meses).- Da de comer a sus muecos (18 meses).- Avisa cuando se ha hecho pip (21

meses).- Va solo al inodoro (30 meses).

LenguajeLenguaje y comunicacin no son lo

mismo; la utilizacin del lenguaje suponeun canal de comunicacin exclusivo de laespecie humana que se pone en marcha enel primer ao de vida. El lactante tienemuchas formas de comunicacin pre-ver-bal: riendo, gritando y por rabietas; exten-diendo los brazos para que lo cojan,cerrando la boca al ofrecerle comida. Perouna o dos semanas despus de comenzar asonrer a su madre, empieza a vocalizar lasvocales a, u, e, adems de sonrer. En 3 a 4semanas aade consonantes m, p, b, j, k ylogra los balbuceos. A los 6 meses escu-chamos bislabos inespecficos y laleo, y alos 11 meses como media, un nio puededecir pap o mam de manera especfi-ca. A los 13 meses sabe 3 palabras distin-tas de pap/mam, hacia el ao y mediode vida es capaz de utilizar el no y com-bina 2 palabras a los 21 meses y 3 a los 27meses (Tabla 4).

SIGNOS DE ALERTA EN ELDESARROLLO PSICOMOTOR

Son aquellas manifestaciones en eldesarrollo psicomotor del nio que nospueden hacer sospechar que estamos anteuna disfuncin neurolgica y as poderestablecer un diagnstico precoz de daocerebral.

A continuacin detallamos los princi-pales signos de alerta por orden cronolgi-co: 1 mes de edad

- Irritabilidad persistente.- Trastornos de succin. - No fija la mirada momentneamente.- No reacciona con los ruidos.

2 meses de edad- Persistencia de irritabilidad.- Sobresalto exagerado ante ruido.- Aduccin del pulgar. - Ausencia de sonrisa social.

3 meses de edad- Asimetra de actividad con las

manos.- No sigue con la mirada.- No respuesta a los sonidos.- No sostn ceflico.

4 meses de edad- Pasividad excesiva.- Manos cerradas.- No emite risas sonoras.- Hipertona de aductores (ngulo infe-

rior a 90).- No se orienta hacia la voz.

Tabla 4. Frecuencia acumulativa de adquisicin de algunas habilidades en comunicacin* (Fernn-dez Alvarez, 1986).

25% 50% 95% Gorgoritos 1,3 2,2 5,9Reconoce su nombre 7,4 8,5 12Mam o pap especfico 9,6 11,2 15,8Seala con el ndice 10,2 10,8 16,23 palabras adems de mam /pap 10,6 13,1 21Obedece una orden verbal 12 13,5 19,5Usa el NO 14,2 17 23,8Combina 2 palabras diferentes 18,5 21

*En meses

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6 meses de edad- Presencia de hipertona en miembros

e hipotona de cuello y tronco.- No se rota sobre s mismo.- Persistencia de reaccin de Moro.- No sedestacin con apoyo.- Ausencia de prensin voluntaria.- No balbucea ni hace gorgoritos.

9 meses de edad- No desplazamiento autnomo.- Hipotona de tronco.- No se mantiene sentado.- Ausencia de pinza manipulativa.- No emite bislabos.

12 meses de edad- Ausencia de bipedestacin.- Presencia de reflejos anormales.- No vocabulario de dos palabras

con/sin significado.- No entiende rdenes sencillas.

15 meses de edad- No camina solo.- Ausencia de pinza superior.- No arroja objetos.- No tiene un vocabulario de tres o

cuatro palabras.- Pasa ininterrumpidamente de una

actividad a otra. 18 meses de edad

- No sube escaleras.- No tiene un vocabulario de 7/10 pala-

bras.- No conoce partes del cuerpo.- No garabatea espontneamente.- No bebe de un vaso. - No hace una torre de dos cubos.

24 meses de edad- No corre.- No construye torres de 3 6 cubos- No asocia dos palabras.- No utiliza la palabra NO.- Presencia de estereotipias verbales. - Incapacidad para el juego simblico.

Signos de alarma a cualquier edad- Movilidad, tono o postura anormal.- Movimientos involuntarios (actitud

distnica de manos, hiper-extensinceflica...).

- Movimientos oculares anormales. - Retraso en la adquisicin de los

tems madurativos.

- Macrocefalia, microcefalia, estanca-miento del permetro craneal.

VALORACIN DEL DESARROLLOPSICOMOTOR

La primera publicacin sobre el desa-rrollo psicomotor se la debemos a Darwinen 1877, pero no es hasta 1920 cuando sedespierta el inters sobre este tema. A par-tir de entonces, contamos con los trabajosde Gesell y Amatruda, Bailey, Brunet-Lzi-ne, Andr-Thomas, Saint- Anne y otros tan-tos. En 1967 se public el estudio de Den-ver y en 1970 las escalas de Mc Carthy.

Todos ellos han contribuido a queahora contemos con una batera de herra-mientas para la valoracin del desarrollode nuestros nios. Debemos saber que porun lado existen las llamadas escalas deldesarrollo cuyo valor es indudable en losestudios de investigacin, para poder com-parar poblaciones diferentes. Entre lasescalas del desarrollo se incluyen la deBrunet-Lzine, la BSID (Bailey scales infantdevelopment), la de Kent6 y las escalas deGesell y Mc Carthy.

Por otro lado, contamos con tests descreening, que renen una serie de carac-tersticas: estn destinados a diferenciarde una manera rpida y sencilla nios nor-males de aquellos con posibles anomalasdel desarrollo. Permiten una aproximacina la situacin de desarrollo del nio, perono dan una puntuacin, ni definen ungrado de retardo puesto que no son un ins-trumento de medida. Permiten repetidasaplicaciones y son baratos.

Conocemos entre los diversos tests elDDST7(Denver developmental screeningtest), el test de Knobloch (derivado deGesell) de 1980, el Stycar de Sheridan(1983), y queremos destacar la tabla dedesarrollo de Haizea-Llevant (1991).

Tabla de Haizea-Llevant

Es el fruto de dos programas, el EstudiLlevant9 y el Programa Haizea, cuyos datosde referencia se obtuvieron de una mues-tra representativa de 1.702 nios de Cata-lua y 817 nios del Pas Vasco respectiva-mente.

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Permite comprobar el nivel de desarro-llo cognitivo, social y motor de nios ynias de 0 a 5 aos. Ofrece el margen nor-mal de adquisicin de algunas habilidadesfundamentales durante la infancia. El testincluye 97 elementos que se distribuyen enlas siguientes reas: socializacin (26 ele-mentos), lenguaje y lgica-matemtica (31tems), manipulacin (19) y postural (21elementos).

En cada uno de los elementos se indicala edad en que lo ejecutan el 50, el 75 y el95% de la poblacin infantil.

Para la interpretacin del test, se trazauna raya vertical que corresponda a laedad en meses del nio (ajustando pordebajo de los 18 meses de edad en el casode los prematuros). Hay que valorar querealice los elementos que quedan a laizquierda de la lnea trazada o aqullosque atraviesa la lnea. En el caso en el quese constate la falta de adquisicin dedichos elementos en una o varias reas, ascomo la presencia de seales de alerta nosllevar a la sospecha de un retraso psico-motor.

Paciente con un retraso madurativoAnte un nio que presenta un retraso

madurativo, siempre nos debemos hacervarias preguntas:1. Estoy seguro? Es una variante de la

normalidad?2. Por qu tiene un retraso?3. Qu hay que hacer?

Contestar estas cuestiones suponehaber recorrido la parte ms importantedel camino.

Siempre hemos de ratificar nuestra sos-pecha con una segunda visita a los 7-10das de la inicial en que detectamos elretraso. En la primera visita, podemos darnormas sencillas de estimulacin as comoampliar los datos clnicos que dispone-mos, lo que ayudar a intentar contestar lasegunda cuestin. Una vez ratificada laexistencia de un retraso madurativo debe-mos remitir el nio a un servicio de neuro-pediatra, para el estudio y orientacinteraputica (iniciar estimulacin, fisiotera-pia, etc.). La derivacin al tratarse denios menores de 2 aos debe ser rpida

aunque no urgente y quiz debiera esta-blecerse un camino preferencial en estoscasos distinto al habitual, cumplimentan-do un protocolo sencillo (Tabla 5).

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Tabla 5. Protocolo de derivacin para nioscon retraso psicomotor.

Nombre:Edad:Tipo de alteracin detectada:

-retraso motor -lenguaje-conducta-mixto

Antecedentes familiares:Antecedentes perinatales:

-embarazo-parto -periodo neonatal

Exploracin fsica:

Signos de alerta:

Escala de desarrollo: Haizea (adjuntar fotocopia de la tabla)

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DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIO Y SU VALORACIN EN ATENCIN PRIMARIA

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