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Descripción de resultados de la implementación de un protocolo de trastornos de la
alimentación, en la deglución de pacientes cardiópatas, menores de seis meses en un centro
de alta complejidad de Cali- Colombia entre 2014 y 2017.
Juliana Valencia Z.
Trabajo de grado para optar por el título de:
Magister en gerencia de organizaciones en salud
Tutora de Proyecto de grado:
Victoria Eugenia Soto Ph.D.
Universidad Icesi
Facultad de Ciencias Administrativas y Económicas
Santiago de Cali, junio 2018
ii
Tabla de Contenido
Resumen ................................................................................................................................. 5
Justificación ........................................................................................................................... 9
1. Marco Teórico ................................................................................................................. 13
1.1. Cardiopatías congénitas ............................................................................................. 13
1.1.1. La Comunicación Interventricular (CIV). .......................................................... 14
1.1.2. Persistencia del Ductus Arterioso (PDA) ........................................................... 14
1.1.3. La comunicación interauricular (CIA) ................................................................ 15
1.2. Disfagia infantil ......................................................................................................... 16
1.2.1 Definición ............................................................................................................ 16
1.2.2. Epidemiología ..................................................................................................... 17
1.2.3. Etiología .............................................................................................................. 17
1.2.4. Manejo de la rehabilitación en cardiópatas menores de 6 meses en una
institución de alta complejidad ..................................................................................... 18
1.3 Protocolo de valoración bajo requerimiento interconsulta periodo 2014-2015 .......... 19
1.4. Protocolo de valoración bajo requerimiento interconsulta periodo 2016-2017 ......... 20
2. Objetivo General ............................................................................................................. 22
2.1. Objetivos Específicos ................................................................................................. 22
3. Metodología ..................................................................................................................... 23
3.1. Población De Referencia ............................................................................................ 24
3.2. Criterios De Selección ............................................................................................... 24
iii
3.3. Definición De Grupos De Estudio ............................................................................. 25
3.4. Método ....................................................................................................................... 25
4. Resultados ........................................................................................................................ 27
5. Discusión De Los Resultados Obtenidos ....................................................................... 34
6. Conclusiones .................................................................................................................... 41
Bibliografía .......................................................................................................................... 42
Anexos .................................................................................................................................. 49
Listado de Anexos
Anexo 1 Diagrama del protocolo de niños diagnosticados con patologías cardiacas menores
de 6 meses en la Fundacion Valle del Lili. ........................................................................... 49
Anexo 2 Cuadro de Variables ............................................................................................... 50
Listado de Tablas
Tabla 1 Caracterización clínica y sociodemográfica de la población del estudio. ............... 28
Tabla 2 Trastorno en la ingestión de alimentos de acuerdo al diagnóstico. ........................ 29
Tabla 3 Servicios en los que se atendieron los pacientes con cardiopatias. ........................ 29
Tabla 4 Métodos de alimentación en la población a estudio. ............................................... 30
Tabla 5. Días de estancia promedio en ambos grupos de pacientes intervenidos y no
intervenidos ........................................................................................................................... 31
iv
Tabla 6. Días de estancia promedio por diagnósticos en ambos grupos de manejo. ............ 32
Tabla 7. Días de estancia promedio por servicios en los que se atendieron ambos grupos de
manejo. .................................................................................................................................. 32
Tabla 8. Días de estancia promedio por régimen al que pertenecen los pacientes de ambos
grupos. ................................................................................................................................... 33
5
Resumen
Las cardiopatías congénitas son alteraciones estructurales y funcionales del corazón, del
sistema circulatorio y de los grandes vasos, que se desarrollan durante la embriogénesis
cardiaca. Siendo el problema mas importante en la población pediátrica por su frecuencia y
su gravedad. A nivel mundial, dichos defectos son una causa importante de morbilidad y
mortalidad en la población infantil.
En Colombia, estas malformaciones son las que mayor impacto tienen en la
morbimortalidad infantil (15.73/10.000 nacidos vivos). Sin embargo, a pesar de este
reconocimiento solo se intervienen 2.434 niños de 150 mil niños por millón de hab. que
deberían intervenirse aproximadamente.
Este proyecto describe la diferencia en el proceso de rehabilitación de los pacientes
cardiópatas menores de 6 meses con la implementación de un protocolo de manejo de
trastornos de alimentación en un centro de alta complejidad de Cali Colombia entre los
años 2014 y 2016 comparando dos cohortes una de los menores no intervenidos con el
protocolo y una segunda cohorte de menores a los que se intervino con el protocolo,
teniendo como variables principales la estancia y el método de alimentación al egreso de la
institución, obteniendo posterior al análisis de los resultados una efectividad en la
aplicación del mismo.
Se encontró una reducción estadísticamente significativa de los días promedio de estancia,
los métodos de alimentación al egreso y la reducción de estancia en la unidad de cuidado
intensivo en el grupo de pacientes intervenidos con el protocolo.
6
Los protocolos son instrumentos que se desarrollan para la ayuda de los profesionales
permitiendo tomar decisiones, reducir intervenciones no necesarias que generen riesgo a los
pacientes, evitar realización de exámenes y al mismo tiempo reducción de costos en el
sistema de salud. Estos permiten involucrar un equipo interdisciplinario y obtener
resultados consensuales sobre el manejo de la población, mejorando de esta forma los
procesos internos de la institución, generando más confiabilidad, rapidez, seguridad,
calidad en la atención, manejo de buenas prácticas. Logrando un engranaje con los pilares
de la institución en educación, investigación, asistencia medica y apoyo social.
Palabras Claves: Cardiopatía, Disfagia, Problemas de deglución, CAP (Conducto
Arterioso Permeable), CIV (Defecto del tabique ventricular) CIA (Defecto del tabique
auricular)
7
Abstract
Congenital heart diseases are structural and functional alterations of the heart, the
circulatory system and the great vessels, which develop during cardiac embryogenesis.
Being the most important problem in the pediatric population due to its frequency and its
severity. Worldwide, these defects are an important cause of morbidity and mortality in
children.
In Colombia, these malformations have the greatest impact on child morbidity and
mortality (15.73 / 10,000 live births). However, despite this recognition, only 2,434
children of 150,000 children per million inhabitants are involved. that should be intervened
approximately.
This project describes the difference in the process of rehabilitation of patients with heart
disease younger than 6 months with the implementation of a management protocol for
eating disorders in a high complexity center in Cali Colombia between 2014 and 2016
comparing two cohorts one of the minors not intervened with the protocol and a second
cohort of minors who were intervened with the protocol, having as main variables the stay
and feeding method to the institution's exit, obtaining after the analysis of the results an
effectiveness in the application of it.
A statistically significant reduction was found in the average days of stay, feeding methods
to discharge, and reduction of stay in the intensive care unit in the group of patients
operated on with the protocol.
8
The protocols are instruments that are developed to help professionals to make decisions,
reduce unnecessary interventions that generate risk to patients, avoid conducting exams and
at the same time reducing costs in the health system. These allow to involve an
interdisciplinary team and obtain consensual results on the management of the population,
improving in this way the internal processes of the institution, generating more reliability,
speed, safety, quality in the attention, management of good practices. Achieving a gear with
the pillars of the institution in education, research, medical assistance and social support.
Keywords: Cardiopathy, Dysphagia, Swallowing problems, CAP (Permeable Arterial
Duct), VSD (Ventricular septal defect) CIA (Atrial septal defect)
9
Justificación
Las cardiopatías congénitas son el problema cardiológico más importante de la edad
pediátrica, no solo por su frecuencia sino por la gravedad de muchas de ellas. Estudios han
reportado una estrecha relación entre los procedimientos quirúrgicos a los que se someten
los infantes a edades tempranas para la corrección de las cardiopatías y la posibilidad de
presentar una disfagia. (Descriptores en Ciencias de la Salud, 2018).
En Latinoamérica, los defectos cardiacos congénitos son la segunda causa de muerte entre
los niños menores de doce meses; al año, nacen 54.000 niños con cardiopatías congénitas,
de estos, 41.000 requieren algún tipo de tratamiento y son intervenidos 17.000 (Sandoval,
2015). Esta diferencia se debe a que los altos costos en los países en vía de desarrollo
limitan el acceso a tratamientos quirúrgicos oportunos a tan sólo una tercera parte de los
niños con estos defectos, dejando que una gran proporción se enfrente a una discapacidad
permanente o a una muerte temprana (Castillo, Jaramillo, Andrade, & Montro, 2006).
En Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias, 2013), éstas
malformaciones son las que mayor impacto tienen en la morbimortalidad infantil
(15.73/10.000 nacidos vivos). Sin embargo, a pesar de este reconocimiento solo se
intervienen 2.434 niños de 150 mil niños por millón de hab. Que deberían intervenirse
aproximadamente (Sandoval, 2015).
En la Fundación Cardiovascular de Colombia, durante enero de 2000 y octubre de 2005, se
llevaron 1.132 pacientes a corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas, de los cuales el
49,2% eran menores de 12 meses (Castillo, Jaramillo, Andrade, & Montro, 2006). En la
10
ciudad de Cali, entre 2004 y 2008 se evidenció en un hospital de tercer nivel, la cardiopatía
como una de las malformaciones más frecuentes, con el 14.6% (Martínez, Pacheco,
Campo, & Quijada, 2015).
Los desórdenes de la alimentación en la población pediátrica son cada vez más comunes,
especialmente en los bebés prematuros y en niños con condiciones médicas crónicas, tales
como cardiopatías (Kakodkar & Schroeder, 2013), la mayoría de estos últimos, requieren
intervención quirúrgica, a menudo en la primera infancia (Gerdes & Flynn, 2010).
En pediatría, la disfagia orofaríngea puede tener una variada presentación clínica, y se
determina teniendo en cuenta su etiología, la complejidad y el impacto en la vida cotidiana
de los pacientes con desórdenes de alimentación (Arvedson, Clark, Lazarus, Schooling, &
Frymark, 2010). Sitton (Sitton, y otros, 2011) plantea que con frecuencia, se encuentra en
niños con diversos diagnósticos médicos, y Heiss (Heiss & Goldberg, 2010) afirma que
puede ser causada por distintas condiciones tales como: labio leporino o paladar hendido,
parálisis cerebral y otras anomalías estructurales, como el defecto cardíaco congénito
(Heiss & Goldberg, 2010). La disfagia pone en peligro la salud, ya que podría conducir a
complicaciones en el desarrollo, incluyendo alteraciones del crecimiento, aspiración
crónica, enfermedad pulmonar, desnutrición, entre otros. Además, se tiene que las
cardiopatías se intervienen, generalmente, mediante procedimientos quirúrgicos y se
pueden presentar efectos secundarios tales como la disfagia (Pereira, y otros, 2015).
La nutrición en este tipo de patología es clave, la desnutrición tiene mas riesgo de aparecer
cuando mas tardía sea la aparición del defecto y a su vez los riesgos de la cirugía
aumentaran cuanto mayor sea la malnutrición y sus complicaciones. No obstante, en
11
muchos niños es muy complicada su mejoría nutricional hasta la intervención quirúrgica
(Sandoval, 2015).
En su mayoría, las investigaciones sobre el manejo de este tipo de pacientes se realizaron
en Estados Unidos de América (USA), lo que sugiere que la temática ha sido identificada y
estudiada con mayor profundidad que en el resto de países como Canadá, República de
Korea y Rusia: sólo se registró una investigación en América Latina. Se revisaron bases de
datos de América Latina y el Caribe y no se encontraron investigaciones realizadas en otros
países de habla hispana, sobre protocolos, guias de manejo de niños con cardiopatias
menores de 6 meses, lo que sugiere que es un tema aún nuevo que no se ha explorado a
profundidad.
No se encontró en Colombia ninguna investigación publicada sobre la disfagia durante el
período de tiempo establecido como consecuencia de un procedimiento quirúrgico
correctivo de cardiopatía que permitiera contrastar con los datos demográficos reportados
sobre las cardiopatías en el país lo que permite afirmar que el tema ha sido poco estudiado
y/o publicado en el país.
Ante la búsqueda fallida de protocolos o guías de manejo de esta población, surge entonces
la necesidad de crear un protocolo que permita darle manejo a estos niños menores de 6
meses en la institución de alto nivel y se pone en marcha la aplicación de este en la
población cardiópata en toda la institución a partir de enero de 2016.
Se espera que la implementación de este protocolo aporte evidencia sustancial sobre el
manejo de trastorno de alimentación en menores de 6 meses, con diagnostico de cardiopatía
en una institución de alta complejidad de Cali-Colombia. Este protocolo podrá aportar las
12
bases para el manejo, de la población cardiópata con trastornos en la deglución llegando a
tener mejores decisiones en su tratamiento y pudiéndoles dar alternativas terapéuticas que
eviten métodos alternos de alimentación por tiempo prolongado. De igual manera, la
aplicación de este protocolo busca reducir el tiempo de estancia de estos menores de 6
meses con cardiopatias en la institución de alta complejidad de la ciudad de Cali. Es decir,
el análisis de la implementación de este protocolo proporcionara información de línea de
base para el mejoramiento de los protocolos de manejo en busca de mejorar la seguridad y
calidad de la atención en este tipo de población dentro de esta institución y pueda ser
replicado en otras instituciones a nivel nacional.
13
1. Marco Teórico
1.1. Cardiopatías congénitas
La cardiopatía congénita es definida como una anormalidad en la estructura y/o función del
corazón en el recién nacido, establecida durante la gestación. En general, las cardiopatías
congénitas corresponden a malformaciones del corazón resultantes de un desarrollo
embrionario alterado (Heusser , 2009).
Del total de niños que presentan una cardiopatía congénita, cerca de la mitad van a ser
sintomáticos durante el primer año de vida, y la mayor parte de estos van a requerir de un
procedimiento quirúrgico corrector o paliativo durante éste período (Heusser , 2009).
Heusser (Heusser , 2009) plantea que la mayor parte de las cardiopatías congénitas tienen
una etiología multifactorial, con una compleja interacción entre factores genéticos y
ambientales y que aproximadamente el 5% de los niños que presentan cardiopatía
congénita, son portadores de una anomalía cromosómica; el 25% de los portadores de
cardiopatía congénita presenta otra malformación en algún otro sistema.
De cada 1.000 niños nacidos vivos, ocho presentan una cardiopatía congénita (0,8 %); en
orden de frecuencia, estas cardiopatías son: comunicación interventricular (CIV),
persistencia del canal o ductus arterioso (PDA), comunicación interauricular (CIA),
tetralogía de Fallot, entre otras (Vélez, Rojas, Borrero, & Restrepo, 2002). A continuación
se describe la fisiopatología de cada una de ellas, su tratamiento quirúrgico y las relaciones
con casos de disfagia. Arretz (Arretz, 2000), planteó que la cirugía para cardiopatías
congénitas ha tenido cambios muy rápidos en los últimos años, con mejoras significativas
14
en los resultados referentes a mortalidad operatoria y alejada, corrección anatómica más
precisa y mejores resultados hemodinámicos y electrofisiológicos. Esta mejoría ha incluido
a la mayoría de las cardiopatías congénitas y está relacionada fundamentalmente a un mejor
manejo diagnóstico y preoperatorio de los defectos cardíacos al incorporar herramientas
diagnosticas más efectivas (ecocardiografía, doppler color, etc.), a la invención, desarrollo
y aplicación de nuevas técnicas quirúrgicas, mejoría del manejo postoperatorio y a la
asociación del cateterismo intervencional a la cirugía (Arretz, 2000).
Dentro de las cardiopatias más comunes y las que tendrán que ver con este estudio de
investigación se hayan:
1.1.1. La Comunicación Interventricular (CIV).
Ocupa el primer lugar en las cardiopatías congénitas (20%). Se observa con igual
frecuencia en ambos sexos y consiste en un defecto del tabique interventricular, sea en la
porción membranosa o en la muscular, que comunica entre sí los dos ventrículos.
1.1.2. Persistencia del Ductus Arterioso (PDA)
El conducto arterioso es la comunicación normal en la vida fetal entre la arteria pulmonar y
el cayado de la aorta, que permite el paso de la sangre de la artería pulmonar hacia la aorta
durante esta etapa de la vida. En el nacimiento, una vez comienzan a funcionar los
pulmones, estos permiten que entre a su circulación todo el volumen de sangre que sale del
15
ventrículo derecho para la hematosis y, al mismo tiempo, al oxigenarse la sangre a nivel
pulmonar, se alcanzan niveles mucho más altos de concentración de oxígeno, lo que
estimula a las fibras musculares del conducto arterioso a que se contraigan y obliteren este
vaso; a este proceso se le llama cierre fisiológico del conducto arterioso y se da durante las
primeras tres semanas después del nacimiento (Arteaga & Gallegos, 2010).
Si por alguna causa no se cierra anatómicamente el conducto arterioso, se genera una
situación patológica denomina Persistencia del Ductus Arterioso (PDA), pues este vaso
permitirá el paso “anormal” de sangre en la vida postnatal del circuito de mayor presión al
de menor presión, es decir, de la aorta hacia la pulmonar, produciendo un aumento de la
circulación pulmonar, que puede conducir a edema pulmonar, empeoramiento de la
mecánica pulmonar, disminución de la distensibilidad y deterioro en el intercambio de
gases, provocando una hipertensión arterial irreversible (Chen, y otros, 2015)
1.1.3. La comunicación interauricular (CIA)
Se encuentra en el tercer lugar de frecuencia de las cardiopatías congénitas, representando
el 17% de ellas, puede encontrarse aislada o formando parte de otras anomalías complejas.
Se debe a defectos en el desarrollo del tabique interauricular (Vélez, Rojas, Borrero, &
Restrepo, 2002).
La CIA, que se define como una comunicación anómala entre las dos aurículas, es 2-3
veces más común en las mujeres que en los hombres. Los lactantes y niños con CIA suelen
estar asintomáticos o tener cianosis al llanto (Delgadillo-Pérez, Torres-Martel, & Barrera,
16
2015) Tetralogía de Fallot Es la lesión cardíaca congénita cianótica más común, que afecta
a un 3% a 10% de todos los bebés que nacen con cardiopatías congénitas (Apitz, Webb, &
Redington, 2009). Con relación a la fisiopatología se caracteriza por la presencia de una
comunicación interventricular, obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho de
origen valvular o subvalvular, aorta dextropuesta con acabalgamiento e hipertrofia del
ventrículo derecho (Orozco, Abello, & Osorio, 2012); el defecto septal ventricular casi
siempre es grande y no restrictivo, asegurando que la presión es igual en los dos
ventrículos.
1.2. Disfagia infantil
1.2.1 Definición
La disfagia se define como un trastorno de la deglución caracterizado por la dificultad en la
preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el
esófago, la alteración incluye latencia o falta de transferencia del bolo a un error en la
dirección y paso de la vía aérea (Cortes, 2010); la Asociación Americana del Habla, el
Lenguaje y la Audición (ASHA. American Speech-Language-Hearing Association, 2015),
la describe como un desorden de deglución cuyos signos y síntomas pueden involucrar la
boca, la faringe, la laringe y el esófago.
Los trastornos de alimentación de la población pediátrica como la disfagia son cada vez
más comunes, especialmente en los bebés prematuros y en niños con condiciones médicas
crónicas (Lefton-Greif, 2008) como la cardiopatía.
17
1.2.2. Epidemiología
Kakodkar & Schroeder (Kakodkar & Schroeder, 2013) muestra que la incidencia global de
la disfagia en niños está aumentando, un factor importante para este fenómeno es la
capacidad mejorada para cuidar a los bebés prematuros (<37 semanas de gestación). Las
tasas de supervivencia de los recién nacidos prematuros han mejorado y el porcentaje se ha
incrementado un 20% desde 1990. En los niños prematuros la capacidad necesaria
neurológica para lograr una succión funcional coordinada no se ha desarrollado, por lo que
se presenta la alta incidencia de problemas de alimentación en estos pacientes.
El aumento de la incidencia de los desórdenes de alimentación en la población pediátrica
también se puede atribuir al aumento de la esperanza de vida de los recién nacidos con
comorbilidades, como la enfermedad pulmonar crónica y anormalidades congénitas. El
tratamiento de estas condiciones puede implicar repetida, persistente o prolongada
instrumentación orotraqueal u oroesofágica, que puede inhibir el desarrollo normal de la
deglución (Kakodkar & Schroeder, 2013).
1.2.3. Etiología
La disfagia infantil tiene múltiples causas, pueden contribuir factores médicos,
nutricionales, conductuales, psicológicos y ambientales. Las causas médicas de la disfagia
se pueden organizar en categorías diagnósticas que incluyen trastornos neuromusculares,
18
anomalías anatómicas del tracto aerodigestivo, anormalidades genéticas, la anormalidad
patológica de la mucosa y el esófago, y otras condiciones que afecten la coordinación de
succión-deglución-respiración. La disfagia se puede deber a una combinación de causas que
complican aún más el diagnóstico diferencial (Kakodkar & Schroeder, 2013).
Malkar & Jadcherla (Malkar & Jadcherla, 2014) determinaron que las condiciones previas
a la disfagia infantil pueden incluir la manipulación del tracto aero-digestivo y el trauma
quirúrgico al lesionar de las fibras nerviosas del tórax y las vísceras, la inflamación post-
quirúrgica, la ventilación mecánica crónica, los cambios en la circulación, y la influencia de
anestesia y narcóticos. Por otra parte, los factores de riesgo para la disfunción
laringofaríngea y la disfagia en estos lactantes también incluyen la agudeza preoperatoria,
la duración de la intubación, el tipo de cardiopatía, las lesiones de las cuerdas vocales,
características de crecimiento en el nacimiento y el tipo y duración de los procedimientos
quirúrgicos. Adicionalmente, estas dificultades pueden seguir secuelas neurológicas
centrales o el desarrollo inmaduro del cerebro. Independientemente de los mecanismos
etiopatogénicos del niño con disfagia, el nivel final de la coordinación funcional deglutoria
y la regulación segura se produce a nivel faringoesofágico.
1.2.4. Manejo de la rehabilitación en cardiópatas menores de 6 meses en una
institución de alta complejidad
En la institución de alta complejidad antes del 2016 la forma de cómo se interconsultaban
los menores con problemas de deglución era cuando el medico tratante cardiólogo,
19
intensivista o pediatra a cargo notara esta dificultad y pidiera una interconsulta formal por
el servicio de fonoaudiológia, en ocasiones esta interconsulta se pedía ya cuando el paciente
estaba hospitalizado en piso, haciendo que el tiempo de egreso se prolongara y esto se
podía prestar para tomar decisiones mas rápidas sobre el manejo de la alimentación,
limitando el tiempo de terapias, como métodos alternos de alimentación.
Posterior a la aplicación del protocolo, quedo claro para todo el personal médico que
maneje esta población con cardiopatía menor de 6 meses, que debe pedir interconsulta por
fonoaudiológia desde que el menor ingrese a la institución por cualquiera que sea su
ingreso a la Institución, y posterior a esto la fonoaudióloga hará la respectiva aplicación del
protocolo y definirá la conducta de la vía oral.
1.3 Protocolo de valoración bajo requerimiento interconsulta periodo 2014-2015
En la figura 1., se presenta el diagrama de valoración fonológico en el periodo 2014-2015,
en el cual se observa que las intervenciones eran realizadas bajo requerimiento del servicio
de cardiopatía. Estos requerimientos eran bajo demanda y no había intervenciones
adicionales o de iniciativa del servicio de fonoaudiología. Se observó que los pacientes
cardiópatas menores de 6 meses llegaban con problemas de deglución en la institución bajo
el estudio y por tanto se definió un protocolo de valoración fonoaudiológico que se debería
ser implementado en todos los pacientes que tuvieran esta diagnostico desde enero de 2014
en adelante como una decisión institucional.
20
1.4. Protocolo de valoración bajo requerimiento interconsulta periodo 2016-2017
En el (Anexo1) se muestra el diagrama de flujo del protocolo propuesto, que tenia como
objetivo evidenciar los resultados terapéuticos con reducción de la estancia en las unidades
de cuidados intensivos de los niños con estas patologías además de que reducir el numero
de gastrostomías realizadas para el egreso de los mismos y la disminución de medios
alternos de alimentación como sondas, además de guiar el proceso de intervención medico
y la relación terapéutica con el manejo de la alimentación de estos pacientes. Entonces el
protocolo inicia cuando llega el paciente menor de 6 meses a la institución para una cirugía
programada con anterioridad o viene remitido de otras instituciones de salud para manejo
de 4 nivel o el paciente que ingresa de forma directa a la cirugía. Para el paciente uno que
llega para la realización de la cirugía se le hace una valoración fonoaudiológica inicial, si se
encuentran factores de riesgo o dificultades para su alimentación se iniciara terapia de lo
contrario se esperara a ser valorado posterior a la realización de la cirugía de cardiopatía.
Para el paciente que ya fue intervenido el proceso iniciara por valoración de fonoaudióloga
posterior a 24 horas de extubación, si se encuentra un trastorno de deglución se realizara
video de deglución si lo amerita y se iniciaran terapias intensivas, se decidirá el método de
alimentación con el grupo de soporte nutricional pediátrico y en los que tienen video de
deglución esta nos dará la guía, si se encuentra un trastorno de deglución para todas las
consistencias alimenticias se pondrá sonda de alimentación y se trabajara de forma
intensiva por el servicio de fonoaudiológia, y se vera evolución de la vía oral de acuerdo al
concepto de fonoaudiológia, este trastorno deberá tener rehabilitación antes de las 8
21
semanas que pude estar la sonda como método de alimentación, si el trastorno observado
por el servicio de fonoaudiológia o por el resultado de la video de deglución muestra que el
trastorno se va a tardar mas de 8 semanas se podrán tomar dos opciones la primera es
remitir a un menor nivel de atención para continuar el proceso de rehabilitación de la
deglución o la realización de una gastrostomía como método alterno de alimentación y se
podrá con esto dar egreso por la parte medica con el problema de la deglución ya resuelto.
Si por el contrario el paciente solo tiene dificultad para la ingestión de líquidos claros, se
suministrarán teteros espesados, se vera tolerancia y podrá egresar con esta consistencia sin
necesidad del uso de métodos enterales de alimentación.
22
2. Objetivo General
Determinar si hay diferencia en el proceso de rehabilitación de la deglución de los pacientes
cardiópatas menores de 6 meses al implementar el protocolo de manejo de trastornos de
alimentación en un centro de alta complejidad de Cali- Colombia 2014-2017.
2.1. Objetivos Específicos
1. Caracterizar clínica y socio demográficamente la población de estudio en dos
cohortes repartidas en dos grupos durante los años 2014 – 2015 y 2016-2017.
2. Estimar en la población objetiva la frecuencia de trastornos de alimentación en la
población de estudio antes y después de implementado el protocolo propuesto.
3. Determinar la variación del soporte nutricional enteral antes y después de la
aplicación del protocolo propuesto.
4. Determinar la variación del número de gastrostomías con la aplicación del protocolo
propuesto.
5. Determinar la variación de la estancia hospitalaria, con la aplicación del protocolo
propuesto.
23
3. Metodología
Se realizó un es estudio descriptivo, en donde se compara la aplicación del protocolo de
valoración de pacientes cardiópatas menores de 6 meses durante el periodo enero del 2014
a diciembre de 2015, años en los cuales no se había implementado el protocolo propuesto.
También fueron incluidos los pacientes desde enero de 2016 y diciembre de 2017, años en
lo que se implemento el protocolo. Se dividieron en dos grupos el primero con los pacientes
que fueron diagnosticados con cardiopatias entre enero de 2014 a diciembre de 2015 y
quienes no fueron valorados con el protocolo. Y el grupo número dos que incluyo todos los
pacientes diagnosticados con cardiopatias entre enero de 2016 y diciembre de 2017 a los
cuales se les aplico el protocolo. Además, estos podrían ser usuarios de métodos de
alimentación enteral, tales como: sondas de gavaje, sondas orogastricas y gastrostomías en
algún momento de la estancia hospitalaria.
Para esto se revisaron 314 historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los
requerimientos del estudio, de estas 314 historias clínicas se obtuvieron las variables a
trabajar en el estudio para el análisis posterior de resultados y finalmente se obtuvieron los
datos requeridos. Posteriormente se estimaron diferencias estadísticas basadas en hipótesis
nulas con el p-value para establecer diferencias entre numero de días de estancia, por
servicio y por diagnostico, además de estancia por régimen. Este último cruce es importante
por el manejo administrativo entre las EPS y las IPS, lo cual afecta la estancia para cierto
tipo de convenios según el régimen (Weir, McMahon, Barry, Masters, & Chang, 2009) . Es
24
decir, el régimen está asociado a las autorizaciones en los egresos de los pacientes por
dificultades con los manejos administrativos.
Se seleccionaron las 3 patologías mas frecuentes en las 314 historias clínicas siendo de
mayor a menor la prevalencia del Conducto Arterioso Permeable (CAP), seguido el
Defecto del Tabique Ventricular (CIV) y el Defecto del Tabique Auricular (CIA), las otras
patologías se agruparon en un ítem que se denomino (OTROS) donde estaba la Tetralogía
de Fallot, Insuficiencia cardíaca no especificada y coartación de la aorta. Los Regímenes se
dividieron en Contributivo, Subsidiado y Otros (incluye aseguradoras, los particulares,
convenios internacionales y las entidades de medicina prepagada).
3.1. Población De Referencia
Niños menores de 6 meses con alguno de los siguientes diagnosticos: Ductus arteriovenoso,
Defecto del tabique auricular, defecto del tabique ventricular, tetralogia de fallot,
insuficiencia cardica no especificada, coartacion de la aorta que son los diagnosticos con
mayor ingreso en la Institucion y que pesaran más de 1.200 gramos.
3.2. Criterios De Selección
-Inclusión: Se incluirán menores de 6 meses de ambos sexos, con diagnostico de
cardiopatía según el CIE10 que incluían los siguientes códigos (Q210, Q250, Q251, Q213,
25
Q211, I509, I078), atendidos en cualquier servicio de la Fundación Valle del Lili,
institución de alta complejidad en Cali- Colombia entre los años 2014 y 2017.
-Exclusión: Se excluirán pacientes con pesos menores a 1200 gramos o con gastrostomías
realizadas antes de ser atendidos en la Fundación Valle del Lili, institución de alta
complejidad en Cali- Colombia.
3.3. Definición De Grupos De Estudio
A partir de la revisión de historias clínicas, se identificaron pacientes cardiópatas menores
de 6 meses con los diagnósticos del CIE anteriormente mencionados. Se incluyeron todos
los pacientes que cumplieron los criterios de selección. Se definió el Grupo 1 como
aquellos pacientes identificados en el período comprendido desde enero de 2014 a
diciembre de 2015, es decir, pacientes no intervenidos bajo un protocolo de valoración
fonoaudiológico per-se. Asimismo, se definió el Grupo 2 como aquellos pacientes
identificados en el período comprendido desde enero de 2016 a diciembre de 2017, es decir,
pacientes intervenidos bajo un protocolo de valoración fonoaudiológico institucional.
3.4. Método
Se realizó un análisis descriptivo por días de estancia por ambos grupos, el de los no
intervenidos y los intervenidos, además de ver la diferencia estadística en la estancia de
ambos grupos, de acuerdo al diagnostico la edad y el régimen. Para llevar acabo y
26
determinar esta significancia estadística de los días de estancia se utilizara la prueba T-
Student con significancia estadística del valor p (> 0,05), con el objeto de ver si la estancia
en el grupo 1 es menor que en el grupo 2 donde se aplico el protocolo, además si en esta
estancia influye el tipo de régimen al que estén afiliados los pacientes y ver en si en las
unidades de cuidados intensivos los días de estancia disminuyen también logrando menores
comorbilidades en los pacientes a los que se les aplica el protocolo(Anexo 2).
Adicionalmente se estimó la diferencia entre el numero de terapias del grupo no intervenido
frente al grupo intervenido para determinar si se esta llevando a cabo lo propuesto en el
protocolo de aumentar el numero de terapias fonoaudiológicas para disminución de la
estancia hospitalaria. Permitiendo que de esta manera se pueda describir las potenciales
diferencias en los resultados que se pueden generar ante la aplicación del protocolo, la
realización de las terapias para disminución de la estancia y poder reducir las estancias en
las Unidades de Cuidados Intensivos de estos pacientes.
27
4. Resultados
El número resultante de pacientes no intervenidos con el protocolo fue de 124, es decir los
pacientes cardiópatas entre enero de 2014 y diciembre de 2015 que cumplieron los criterios
de selección y los pacientes intervenidos fueron 190, es decir, pacientes entre enero de 2016
y diciembre de 2017.
Se revisaron 770 historias clínicas de niños diagnosticados con cardiopatias menores de 6
meses que ingresaron a una institución de alta complejidad de Cali durante el periodo 2014-
2017, de los cuales 314 pacientes cumplieron los criterios de selección. En el grupo 1
fueron identificados 124 pacientes y en el grupo 2, 190 pacientes con cardiopatías. En
término de aplicación del protocolo a los intervenidos, les se realizó en promedio 1673
terapias, versus los no intervenidos con 1146, como era de esperarse, en el segundo grupo
el numero es mayor ya que con la aplicación del protocolo se intensifico el numero de
terapias por día.
Se encontró que en ambos grupos predomina el sexo masculino (51% en grupo 1 y 58% en
grupo 2 ) (ver Tabla 1). En cuanto a la edad, cerca del 85% son menores de 4 meses,
observándose en los grupos una distribución similar. La mayoría de pacientes del grupo 1 y
el grupo 2 bajo estudio provienen del Valle del Cauca y más del 80% pertenecían al
régimen contributivo, de nuevo la distribución entre ambos grupos, no intervenido e
intervenido son similares en sus características sociodemográficas.
28
Tabla 1 Caracterización clínica y sociodemográfica de la población del estudio.
VARIABLES GRUPO 1 Pacientes no intervenidos
GRUPO 2 Pacientes intervenidos
TOTAL Pacientes no intervenidos e intervenidos
SEXO
N % N % N %
Femenino 52 42% 94 49% 146 46%
Masculino 72 58% 96 51% 168 54%
Total 124 100% 190 100% 314 100%
EDAD MESES
0 a 2 54 44% 90 47% 144 46%
2 a 4 45 36% 79 42% 124 39%
4 a 6 25 20% 21 11% 46 15%
Total 124 100% 190 100% 314
DEPARTAMENTO
Valle 85 69% 117 62% 202 64%
Cauca 22 18% 28 15% 50 16%
Nariño 7 6% 12 6% 19 6%
Otros 10 8% 33 17% 43 14%
124 100% 190 100% 314 100%
REGIMEN
Contributivo 101 81% 159 84% 260 83%
Subsidiado 10 8% 15 8% 25 8%
Otros 13 10% 16 8% 29 9%
Total 124 100% 190 100% 314 100% Fuente: Elaboración propia
Se revisaron 770 historias clínicas de niños diagnosticados con cardiopatias menores de 6
meses que ingresaron a una institución de alta complejidad de Cali durante el periodo 2014-
2017, de los cuales 314 pacientes presentaron trastornos de alimentación: 124 en el grupo 1
y 190 en el grupo 2.
29
Tabla 2 Trastorno en la ingestión de alimentos de acuerdo al diagnóstico.
DIAGNÓSTICO GRUPO 1
Pacientes no intervenidos
GRUPO 2 Pacientes
intervenidos
Pacientes no intervenidos e intervenidos
Conducto Arterioso Permeable CAP 73 59% 104 55% 177 56% Defecto del tabique ventricular CIV 25 20% 42 22% 67 9% Defecto del tabique Auricular CIA 9 7% 18 9% 27 21%
Otros 17 14% 26 14% 43 14% Fuente: Elaboración propia
Por diagnóstico, aparece el conducto arterioso permeable como la mayor patología cardiaca
obtenida en esta población, siendo 59% en el grupo 1 y 55 % en grupo 2 (ver Tabla 2).
Mientras que los diagnósticos como el Defecto del tabique Auricular CIA y Defecto del
tabique ventricular CIV se relaciona clínicamente con dificultad para la alimentación con la
dificultad de poder realizar la triada (succión- respiración- deglución) se presentan en
menor proporción 22 % y 9 % del total de la población.
Tabla 3 Servicios en los que se atendieron los pacientes con cardiopatias.
SERVICIO GRUPO 1
Pacientes no intervenidos
GRUPO 2 Pacientes intervenidos
TOTAL
N % N % N % Hospitalización pediátrica 54 44% 77 41% 131 42% UCI Neonatal 58 47% 92 48% 150 48% UCI Pediátrica 12 10% 21 11% 33 11% Total 124 100% 190 100% 314 100%
Fuente: Elaboración propia
Por servicio (ver Tabla 3), la población de estas patologías se maneja en mayor porcentaje
en la Uci Neonatal y en Hospitalización pediátrica teniendo Uci Neonatal con el mayor
porcentaje 48% y Hospitalización con un 42% en ambos grupos y en Uci Pediátrica solo
un 11 %.
30
Tabla 4 Métodos de alimentación en la población a estudio.
MÉTODO DE ALIMENTACIÓN POR
GRUPOS
Grupo 1 Pacientes no intervenidos
Grupo 2 Pacientes Intervenidos TOTAL
N % N % N %
Vía oral 80 64.5% 168 88.4% 248 79.0% Gastrostomía 35 28.2% 10 5.3% 45 14.3% Remisión 9 7.3% 12 6.3% 21 6.7%
Total de pacientes 124 100% 190 100% 314 100% Valor p – Prueba de independencia entre medias (ANOVA)
0.001
Fuente: Elaboración propia
La tabla 4 muestra la comparación entre el método de alimentación final y la aplicación o
no del protocolo. Las resultados muestran que sin aplicar el protocolo el porcentaje de
pacientes que egresaban con vía oral era del 64.5%, y que la aplicación del protocolo logró
aumentar dicho porcentaje al 88.4%, lo indica un aumento del 24.0%. Para el egreso con
gastrostomías, los resultados muestran que sin aplicar el protocolo el porcentaje de
pacientes que egresaban en el grupo 1 era del 28.2% y con la aplicación del protocolo dicho
porcentaje disminuyó a 5.3%, lo indica una reducción del 22.9%. Y para las remisiones los
resultados muestran que sin aplicar el protocolo el porcentaje de pacientes que salían
remitidos con métodos de alimentación en este caso sondas, era del 7.3% y los que se
remiten después de iniciar la aplicación del protocolo son un 6.3% con una reducción por
tanto del 1%. La prueba de independencia entre el método de alimentación final y la
aplicación o no del protocolo muestra que existe una relación entre la forma final de la
alimentación y la aplicación del protocolo.
31
Así, lo que demuestra que estos trastornos en la ingestión de alimentos derivados de la
patología o la cirugía cardiaca son rehabilitables en un porcentaje alto y que podría evitarse
el llevar a gastrostomías a muchos de estos pacientes.
Tabla 5. Días de estancia promedio en ambos grupos de pacientes intervenidos y no intervenidos
ESTANCIA
EDAD (Meses)
Grupo 1 Pacientes no intervenidos
Grupo 2 Pacientes Intervenidos
Diferencias de medias entre Grupo 1 y Grupo 2 - Valor p
0 - 1 17.9 14.5 0.1 1 – 2 36.3 41.7 0.11 2 - 3 53.4 54.5 0.85 3 - 4 54.8 42.6 0.14 4 – 5 85.4 34.9 0.001 5 - 6 73.4 54.6 0.04 Fuente: Elaboración propia
Por otra parte, los resultados de la aplicación del protocolo en relación con la edad de los
pacientes mostraron que hay reducción de la estancia promedio en el rango de 0 a 1 mes de
3.4 días, en el grupo del mes a los 2 meses hubo un aumento de estancia de 5.4, en el grupo
de los 2 a los 3 meses se aumentó 1.1 días (ver Tabla 5). Sin embargo estas reducciones no
fueron significativas. Por el contrario, a partir de los 4 meses, las reducciones en días de
estancia fueron significativas al 5%. En el rango de 4-5 meses, la estancia disminuyó 50.5
días de estancia y para el rango de los 5 6 meses se redujeron 18.8 días de estancia
promedio. Así, entre mayor edad, mejor es la respuesta que se obtienen de la rehabilitación
ya que esta jugando a favor del tiempo el proceso madurativo del niño con mayor
capacidad de respuesta ante los estímulos.
32
Tabla 6. Días de estancia promedio por diagnósticos en ambos grupos de manejo. GRUPO DIAGNÓSTICO
CAP CIV CIA Grupo 1 Pacientes no intervenidos 61.6 34.8 22.7
Grupo 2 Pacientes Intervenidos 47.1 25.7 26.2 Diferencias de medias entre pacientes Grupo 1 y Grupo 2 - Valor p 0.01 0.04 0.57
Fuente: Elaboración propia
La aplicación del protocolo de acuerdo al diagnóstico obtenido mostró que para los
pacientes de Conducto arterioso permeable (CAP) y Defecto del tabique ventricular (CIV)
hay una reducción estadísticamente significativa en el promedio de estancia con 14 días y
10 días respectivamente y para los diagnosticados con Defecto del tabique auricular (CIA)
se obtuvo un aumento no significativo de 4 días de promedio (ver Tabla 6). Así las cosas,
se observa una reducción en los tiempos de estancia mayormente en los que más tiempo se
quedan: CAP y CIV, lo cual muestra un resultado positivo de la aplicación del protocolo
para los pacientes con estos diagnósticos.
Tabla 7. Días de estancia promedio por servicios en los que se atendieron ambos grupos de manejo.
GRUPOS GRUPO DE SERVICIO
UCI Pediátrica UCI Neonatal Hospitalización
Grupo 1 Pacientes no intervenidos 35.1 67.2 29.8 Grupo 2 Pacientes Intervenidos 32.4 45.6 33.4 Diferencias de medias entre pacientes Grupo 1 y Grupo 2 - Valor p 0.71 0.02 0.42
Fuente: Elaboración propia
Las pruebas sobre la aplicación del protocolo de acuerdo al servicio donde fuero atendidos
los pacientes con cardiopatias, muestra que en las UCI Pediátrica y neonatal se produjo una
33
reducción del tiempo de estancia (ver Cuadro 7). Sin embargo, la reducción de días de
estancia fue significativa solamente para la Uci Neonatal con una reducción promedio de
21 días. Para los pacientes hospitalizados no se logró reducir el tiempo de estancia, al
contrario hubo un aumento no significativo de 3 días.
Tabla 8. Días de estancia promedio por régimen al que pertenecen los pacientes de ambos grupos.
Grupo Régimen
Contributivo Subsidiado Otro
Pacientes no intervenidos 50.2 18.4 52.3
Pacientes Intervenidos 41.2 16.8 37.9 Diferencias de medias entre pacientes Grupo 1 y Grupo 2 Valor p
0.05 0.7 0.04
Fuente: Elaboración propia
Por último, el cuadro 8 muestra un análisis de la aplicación del protocolo de acuerdo al
régimen al que pertenecen los pacientes. Los resultados muestran una reducción del tiempo
de estancia promedio significativa estadísticamente en los regimen contributivos y otros
con reducción promedio de 9 y 15 días de estancia, respectivamente. Mientras que en el
subsidiado no hubo una diferencia. En los regímenes contributivo y otros podría ser mejor
el manejo administrativo por los convenios y lineamientos establecidos entre las EPS y las
IPS además de las aseguradoras y las IPS, a diferencia del régimen subsidiado que es el que
esta con problemas financieros y con dificultades administrativas entre las EPS de este tipo
y las IPS en todo el territorio nacional.
34
5. Discusión De Los Resultados Obtenidos
El objetivo de este estudio era determinar si hay diferencia en el proceso de rehabilitación
de la deglución de los pacientes cardiópatas menores de 6 meses al implementar el
protocolo de manejo de trastornos de alimentación en un centro de alta complejidad de
Cali- Colombia 2014-2017. A continuación se realiza la discusión con relación a los
hallazgos obtenidos en vía a genera un plan de potencialización de los resultados en la
implementación del protocolo.
El efecto positivo de la implementación del protocolo se observa en varias esferas. En
cuando a las características demográficas, la comparación del género de la población que
presentó disfagia es mayor en el género masculino Si bien autores como Baltaxe (Baltaxe
& Zarante, 2006) refieren que las cardiopatías congénitas afectan principalmente a los
recién nacidos del sexo masculino, en el presente estudio la distribución del total de las
cardiopatías es bastante similar con predominio mayor en el sexo masculino. La edad de la
poblacion estudio esta mayormente comprendida entre los (0 – 4 meses), lo cual concuerda
con lo propuesto por Kakodcar (Kakodkar & Schroeder, 2013) quien afirma que los
desórdenes de la alimentación en la población pediátrica son cada vez más comunes,
especialmente en los bebés prematuros y en niños con condiciones médicas crónicas, tales
como cardiopatías. Lo anterior valida la población de estudio.
Al ser temprana la edad en el momento de la cirugía se puede concluir que cada vez se
realizan dichas intervenciones quirúrgicas a más corto tiempo, Malkar (Malkar &
Jadcherla, 2014) afirma que gracias al proceso de desarrollo y la plasticidad neuronal, la
35
rehabilitación mediante el uso de la terapia oromotora, tiene mejores resultados, con
mayores probabilidades de recuperación total y un mínimo de consecuencias o de secuelas
dentro de los procesos de desarrollo involucrados. En cuanto a los diagnosticos mas
atendidos en este estudio se evidenció que los más prevalentes fueron el conducto arterioso
permeable, la comunicación interventricular, la comunicación interauricular. Los primeros
dos constituyen las malformaciones más frecuentes según otros estudios (Descriptores en
Ciencias de la Salud, 2018; Kakodkar & Schroeder, 2013; Arvedson, Clark, Lazarus,
Schooling, & Frymark, 2010; Caffarelli, y otros, 2015; Noori, 2012) lo cual corrobora que
sigue siendo así, en esta institución de cuarto nivel y está acorde con lo encontrado en las
estadísticas en Colombia (Weir, McMahon, Barry, Masters, & Chang, 2009). La disfagia es
una alteración presente en todos los estudios, pues además de su incidencia, se reporta en
las investigaciones la parálisis de cuerda vocal y la necesidad de soporte nutricional enteral,
lo que permite determinar dificultades en la alimentación.
Se encontró que la etiología relacionada más común es la intervención quirúrgica y la
lesión del nervio laríngeo recurrente durante la misma, la cual se trata de una complicación
grave, que afecta la ingesta nutricional y por tanto produce falta de crecimiento (Lambert, y
otros, 2014), llevando a que los niños requieran soportes de alimentación definitivos como
gastrostomías o sondas de alimentación, lo que indica, que se deben evaluar alternativas en
las técnicas que disminuyan este tipo de comorbilidades. Además. de reafirmar que el
trabajo de rehabilitación fonoaudiológica es vital en este tipo de procedimientos, pues una
terapia oromotora temprana puede ayudar en la reconstrucción de las vías neuronales
mejorando de este modo la disfagia (Malkar & Jadcherla, 2014). El desarrollo de
36
mecanismos de neuroplasticidad, ritmos de succión-deglución, y el procesamiento sensorial
oral apropiado puede ayudar en la regeneración y restauración de las funciones
neuromotoras. Es por esto que estadisticamente se ve una diferencia representativa, durante
el egreso de los pacientes con via oral antes del protocolo el egreso era de un 64.5%
mientras que despues de la aplicación del mismo es del 88.4%, indicando un aumento
significativo del 24% que egresan con via oral, esto es importante desde el punto de vista
de la calidad de vida del niño y de sus padres o cuidadores, una nutrición adecuada debe
propicia un buen crecimiento.
En la etapa neonatal el criterio de egreso para los prematuros es su capacidad de demanda y
consumo de suficientes calorías para su crecimiento logrando evitar el riesgo de infecciones
nosocomiales, la afectación que implica la separación con los padres y el incremento en el
costo de la atención (Weir, McMahon, Barry, Masters, & Chang, 2009; Illingworth &
Lister, 1964). Si el niño se rehabilita y logra una alimentación normal esto se acompañara
de un aumento de peso más acelerado, mejoras en su oxigenación, maduración más rápida
del reflejo de succión, mejor coordinación de la triada (succión, respiración, deglución),
estancia hospitalaria más corta. Illingworth y Lester en 1964, describieron que hay un
período crítico y uno sensitivo en el desarrollo de la conducta alimentaria. El período
crítico es el tiempo en que el estímulo debe ser aplicado para producir una acción
particular. El período sensitivo se refiere al tiempo óptimo para dicha aplicación. Después
de pasado el período esos patrones no puede ser aprendidos ó son más difíciles de aprender.
Estos conceptos han sido bien estudiados en animales. La hipótesis del período crítico no
ha sido comprobada experimentalmente. Las dificultades que luego presentan en la
37
aceptación de texturas los infantes que recibieron su alimentación por sonda, parecen tener
dos componentes. Primero rehúsan probar alimentos con los cuales no están familiarizados
(es un asunto relacionado con el sabor) ya que la preferencia por los alimentos es función
de la exposición. Segundo tienen incapacidad de manejar esa textura que se les está
ofreciendo (porque no la conocen ni la saben manejar dentro de la boca). Riley reporta que
la mayoría de los investigadores coinciden en que patrones como el movimiento lateral de
la lengua, es textura- dependiente, y por lo tanto no emerge si no se ha practicado con esa
textura. Entonces el que un niño salga con su vía oral rehabilitada le dará un mejor
desarrollo para el aprendizaje posterior de las texturas durante su alimentación esto hace
que se estimule el complejo oromotor y se logre un adecuado desarrollo para los patrones
de habla y lenguaje, de esta manera con la rehabilitación oportuna estamos contribuyendo a
futuros desarrollos de la parte neurológica y cognitiva del niño. La reducción de
gastrostomías en el grupo 1 y el grupo 2 fue de un 22.9% estadísticamente significativo,
dando un menor tiempo de estancia, podría disminuir el riesgo de infecciones posterior al
procedimiento quirúrgico y complicaciones que pueden presentarse al tener ostomias.
Adicionalmente, la estancia hospitalaria es mayor en los casos de disfagia y duplica el
tiempo de estancia en los niños que requieren una gastrostomía (Alfares, y otros, 2016), lo
que aumenta las comorbilidades haciendo que los pacientes puedan desarrollar problemas
de las vías respiratorias, aspiración, infecciones pulmonares, y de alimentación (Rukholm,
Farrokhyar, & Reid, 2012), provocando un recrudecimiento del problema inicial y retraso
en el proceso de desarrollo de la deglución, pero además periodos de estancia más
prolongada en las unidades de cuidados intensivos como se observa en el estudio, en este
38
caso en uci neonatales quien tiene el mayor número de atención de este tipo de pacientes.
En hospitales pediátricos, las infecciones nosocomiales se presentan en promedio, 10 casos
por cada 100 egresos en México y 5 casos por cada 100 egresos en los Estados Unidos
(Weir, McMahon, Barry, Masters, & Chang, 2009).
La hospitalización implica un riesgo de adquirir una infección nosocomial (IN) tanto para
los niños como para los adultos. No obstante, entre los niños la susceptibilidad para las IN
varía de acuerdo con el grupo de edad según el grado de madurez inmunológica y la
experiencia previa con algunos microrganismos. Así, en la etapa pediátrica el recién nacido
es el más susceptible debido a su deficiencia inmunológica, que es mayor mientras menor
sea su edad gestacional. Las áreas con más riesgo de desarrollar IN en los centros de
atención de población pediátrica son las unidades de cuidados intensivos pediátricos y
neonatales, ya que es donde los pacientes se ven sometidos a mayor numero de
procedimientos invasivos y quirúrgicos por tanto cualquier esfuerzo y cada día en que se
reduzca la estancia en estos servicios aportara un mejor estado de salud para los pacientes,
reduciendo la morbimortalidad y al mismo tiempo la reducción de costos además se pueden
dar mejoras en la calidad de la atención medica.
En este proyecto al hacer el análisis de los días de estancia se observa una reducción
estadísticamente significativa para la edad de 4, 5 y 6 meses en los días de estancia 12.2,
50.5 y 18.8 días respectivamente, en los paciente de un mes la reducción es de 3.4 días y en
los 2 meses aumento a 5.4 días esto se puede deber a que es cuando el prematuro o el
neonato a termino esta posquirúrgico ya que los estudios han demostrado que las cirugías
correctivas se realizan después del mes y la detección se da en el primer mes de vida,
39
haciendo que este periodo sea critico y de mayor estancia. (Baltaxe & Zarante, 2006; Weir,
McMahon, Barry, Masters, & Chang, 2009)
Para la estancia de acuerdo al régimen se observo el diagnostico de CAP y la CIV se
observó una reducción estadísticamente significativa para el contributivo y otros de 9 y 15
días respectivamente, de los días de estancia entre los dos grupos de 14 y 10 días
respectivamente. En el subsidiado no hubo mayor variación este aumento puede tener su
causa al ver las autorizaciones administrativas en el régimen de salud Colombiano cuando
los pacientes que pertenecen al régimen subsidiado tienen grandes problemas en las
autorizaciones y egresos de las diferentes instituciones de salud, en especial de los
pacientes pediátricos ya que en Cali y en especial en el suroccidente no se tienen diversas
opciones de IPS que presten atención a pacientes pediátricos y mas con diagnósticos de
cardiópatas, además los sistemas de home care para el cuidado de estos pacientes en casa es
inviable por la edad y el alto riesgo que representan tener menores de 6 meses que
requieran de soporte de oxigeno o alimentaciones enterales.
Además en la estancia por servicio en el estudio se observo una reducción de 21 días
promedio en la Uci Neonatal estadísticamente significativa con la aplicación del protocolo,
logrando con esto la reducción de comorbilidades asociadas a las estancias en las unidades
de cuidados intensivos (Baltaxe & Zarante, 2006)
Las limitaciones presentadas en el desarrollo de la investigación están relacionadas con las
bases de datos revisadas, las cuales contienen datos generales y algunos no especificossobre
estos pacientes, ademas no existe un registro formal en la historia clinica sobre los metodos
de alimentacion que se manejan en estos pacientes, ni el tiempo de duracion de los mismos
40
haciendo que la busqueda se vuelva mas dispendiosa y limite los alcances en la
investigacion.
A nivel Administrativo es importante que el protocolo sea divulgado en las áreas donde se
maneja explicando los resultados obtenidos de la reducción de las estancias en las unidades
de cuidados intensivos, de los días de estancia hospitalaria en general para esta población
además del egreso de mas del 80% de los mismos sin necesidad de métodos alternos de
alimentación. También publicarlo en DARUMA plataforma de la Institución donde se
documentan todos los procedimientos, protocolos y guías de manejo bajo los que se opera
dentro de la misma. Al mismo tiempo al ser difundido todo el equipo interdisciplinario se
beneficiaria en los resultados obtenidos desde sus áreas, al disminuir complicaciones,
estancias generando beneficios en la calidad de vida de los pacientes que se puedan generar
obteniendo adecuados resultados en su evolución.
Para que el protocolo genere un efecto en la cultura de la organización, se debe tener un
trabajo adecuado en la gestión del conocimiento, esto se construye cuando dentro de la
institución se ha desarrollado una política de gestión de investigación y están abiertos al
conocimiento, en la institución se cuenta con esto y con los desarrollos tecnológicos
suficientes para que se facilite esta aplicación, solo es mejorar el registro digital y generar
un registro de las aspectos que no están actualmente desarrollados en la historia clínica.
Seria de gran importancia evaluar el costo de reducción a través de los resultados obtenidos
en la disminución de la estancia en los servicios y en los días por edad para ver el costo
efectividad del mismo generando aportes en la reducción de costos con la aplicación de
protocolos de manejo y practicas formalmente desarrolladas basadas en la evidencia.
41
6. Conclusiones
Se puede concluir que al implementar el protocolo de manejo de trastornos de alimentación
en la rehabilitación de la deglución de pacientes cardiópatas menores de 6 meses en un
centro de alta complejidad de Cali, se observa una reducción estadísticamente significativa
para los días de estancia por edad por diagnostico y por régimen, también la reducción de la
estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales. En cuanto al método de
alimentación logro reducir el número de egresos con gastrostomías o sondas bajando las
comorbilidades por falta de crecimiento al permitir egresos seguros con una alimentación
natural en casa. La aplicación de protocolos para esta población es de gran ayuda para el
conocimiento y manejo de la misma haciendo que tanto el equipo interdisciplinario que
interviene en su manejo sea mas sensible y entienda los beneficios que se logra con la
detección temprana de problemas de alimentación y la alta posibilidad de rehabilitación de
estos pacientes. La reducción de la estancia en este tipo de población menor de 6 meses en
unidades de cuidados intensivos podría disminuir la morbimortalidad y aumentar la
perspectiva de vida de estos pacientes.
Este es un primer acercamiento de investigación sobre esta población y sobre la aplicación
de protocolos de manejo de la misma, se debe continuar la línea de investigación en esta
área, además se debe realizar un análisis de costo efectividad que pueda aportar mejoras a
nivel institucional con optimización del recurso y beneficios para las EPS e IPS que lo
puedan adoptar.
42
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49
Anexos
Anexo 1 Diagrama del protocolo de niños diagnosticados con patologías cardiacas menores de 6 meses en la Fundacion Valle del Lili.
50
Anexo 2 Cuadro de Variables
Variable Definición Resultado Tipo de Variable
Medida estadística
Fuente
Edad Día, mes, año en el que se produce el nacimiento
NA NA NA Historia clínica
sexo Característica genotípica al nacimiento
0: hombre 1: mujer
Cualitativa nominal Porcentaje Historia
clínica
Ciudad de origen
Sitio de nacimiento del niño o niña NA NA NA Historia
clínica
Peso al nacer Gramos obtenidos al pesarlos al nacimiento
0: > 1000 gr 1:>o= 1000-1200 gr
Cuantitativa continua
Medidas de tendencia central
Historia clínica
Presencia de cardiopatia
Presencia de cardipatias varias en el momento del nacimiento
0: no 1:si
Cualitativa nominal Porcentaje Historia
clínica
Cual cardiopatía
Diagnostico dado por HC y CIE 10.
1. CIV 2. CIA 3. CAP 4. OTROS
Cualitativa Porcentaje Historia Clinica
Requerimiento de nutrición parenteral
Necesidad de recibir nutrición parenteral
0: no 1:si
Cualitativa nominal Porcentaje Historia
clínica
Requerimiento de sonda de alimentacion
Necesidad de recibir alimentacion por sonda naso gastrica orogastrica gavaje
0: no 1:Si
Cualitativa nominal Porcentaje Historia
Clinica
Necesidad de gastrostomia
Necesidad de recibir alimentacion por gastrostomia
0: no 1:Si
Cualitativa nominal Porcentaje Historia
clinica
Sesiones de terapia fonoaudioló-gica
Número de sesiones de fonoaudiólogia durante el tiempo de hospitalización
Número Cuantitativo Porcentaje Historia Clínica
Vía de alimentación al egreso del paciente.
Condición en la que se le da egreso al paciente
0: Con vía oral 1: Alimentacion por gastrosto-mia.
Cualitativa nominal Porcentaje Historia
clínica
