Desde el diagnóstico hasta el control del asma: importancia de la adherencia al tratamiento

sesiones clínicas en aps

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May

o 20

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material para el

asistente

Desde el diagnóstico hasta el control del asma: importancia de la adherencia al tratamiento

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Eduardo Calvo CorbellaRaquel del Peso de MarcoJesús Molina ParísTeresa Caruana CareagaAntolín López Viña

Solicitada la acreditación al Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

Autores:

Eduardo Calvo Corbella Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del GdT de Enfermedades Respiratorias de la semFYC. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. CS Universitario Pozuelo Estación. Pozuelo de Alarcón. Madrid.

Raquel del Peso de Marco Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Enfermera. CS Universitario Pozuelo Estación. Pozuelo de Alarcón. Madrid.

Jesús Molina París Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del GdT de Enfermedades Respiratorias de la semFYC. CS Francia. Madrid.

Teresa Caruana Careaga Enfermera. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Antolín López Viña Especialista en Neumología. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Coordinador del programa Sesiones Clínicas en APS:

Albert Casasa Plana Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Sardenya. Barcelona.

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Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tra-tamiento informático, sin la autorización por escrito del titular del copyright.

Depósito legal: B. 9636-2013ISBN: 978-84-15037-37-8

Printed in Spain

Presentación de la sesión 5

El control del asma y la adherencia al tratamiento 9

Situación clínica 1 Paciente mal controlada 22

Situación clínica 2 Problemas con el uso de los inhaladores 26

Situación clínica 3 El por qué de las cosas: resistencias a utilizar los corticoides inhalados 34

Situación clínica 4 Estrategias y métodos educativos. La importancia de un plan de acción escrito 38

Situación clínica 5 Asma de control difícil 44

Puntos clave 48

Referencias bibliográficas 49

Evaluación de la sesión Desde el diagnóstico hasta el control del asma: importancia de la adherencia al tratamiento 53

Índice

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Presentación de la sesión

El asma es una enfermedad crónica generadora de gran morbilidad y coste sociosa-nitario, y la de mayor prevalencia en la población pediátrica. A pesar del gran cono-cimiento acerca de la etiopatogenia de la enfermedad, de la aparición de los corti-coides inhalados en la década de 1980 y de la difusión de guías clínicas nacionales (GEMA) e internacionales (GINA), el control de la enfermedad es insuficiente. Así se ha objetivado en estudios como el AIRE (Asthma insights and reality in Europe), rea-lizado mediante entrevistas telefónicas, donde alcanza casi el 6%.

Por otro lado, se estima que solo se utiliza entre un 30 y un 50% de la medicación prescrita tal y como fue indicada por el/la médico/a o el/la enfermero/a. El uso ade-cuado de la medicación es un factor decisivo para alcanzar un control adecuado del asma. Algunos factores relacionados con este hecho están asociados a la adheren-cia al tratamiento; otros están relacionados con el paciente, el proveedor de cuida-dos, la enfermedad o el tratamiento prescrito, y otros son de tipo socioeconómico.

Por todo lo anterior y con el objetivo de incidir en todas estas áreas de mejora, en particular en los factores relacionados con la adherencia, se considera convenien-te y adecuado ofrecer al profesional este programa de formación en el formato de Sesiones Clínicas de la semFYC.

Objetivos docentesObjetivo generalFacilitar que el profesional de Atención Primaria, médico/a y enfermero/a, desarrolle la adquisición de competencias para controlar el asma mejorando sus conocimien-tos, sus habilidades y sus actitudes acerca de la adherencia al tratamiento.

Objetivos específicos1. Mejorar el conocimiento sobre la epidemiología y las causas de la falta de adhe-

rencia al tratamiento.2. Conocer los sistemas de inhalación, las diferencias entre los distintos sistemas

y los criterios para indicar su uso.3. Conocer los fundamentos de la educación en el asma, los objetivos docentes

y la metodología.4. Desarrollar una actitud proactiva para reconocer los problemas de adherencia

al tratamiento del asma y aprender las estrategias de manejo.5. Conocer un algoritmo de abordaje sobre el paciente con asma de difícil manejo.

Cronograma generalLa duración aproximada de la sesión es de 3 horas, distribuidas de la siguiente forma:

u 30 minutos: presentación del ponente, de la sesión y de sus objetivos.

u 120 minutos: exposición de los casos y discusión razonada de estos a partir del planteamiento de las distintas situaciones que se recogen. En una primera fase, se abordan los temas del control del asma, la epidemiolo-gía, la falta de adherencia al tratamiento y sus factores condicionantes, los méto-dos de medición y los estudios de intervención. Y en una segunda fase se tratan los casos clínicos: los criterios de control del asma, las técnicas de inhalación, el uso de corticoides inhalados, la educación en asma y el asma de manejo difícil.

u 30 minutos: recapitulación, puntos clave y comentarios. Valoración conjunta de la sesión por parte de los alumnos y el profesor. Se pueden añadir de 60 a 120 minutos más si se realizan los ejercicios prácticos, según la duración programada de estos.

Como la extensión global supera los 60 minutos, que suele ser el tiempo diario dedicado habitualmente a una sesión clínica en los centros de salud, se puede y reco-mienda dividirla en varias sesiones consecutivas de una hora si es de interés para ese equipo.

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Metodología y materialesLa metodología docente propuesta es la enseñanza orientada a la resolución de problemas clínicos.

La sesión consta de cinco situaciones clínicas cuatro –que inciden especialmente sobre situaciones habituales en la consulta y un quinto caso menos frecuente–, lo que facilita la organización de los conceptos y el aprendizaje para solucionar los problemas clínicos referidos a la adherencia al tratamiento.

Se trata, pues, de un aprendizaje basado en casos clínicos a partir de los cuales se imparten los contenidos teóricos. Al finalizar la sesión, el participante será capaz de abordar los problemas relativos a la adherencia y conocerá los instrumentos básicos para intervenir sobre ella.

Metodología para el trabajo práctico en grupo sobre cada uno de los escenarios o situaciones clínicasLa metodología será activa y participativa, destinada a revisar el tema e inducir a la reflexión de todos los asistentes. La función que se asigna al docente es la de dinamizar y organizar la sesión de formación, facilitando a los asistentes la apor-tación de sus propios conocimientos y guiando al grupo para alcanzar las conclu-siones de manera conjunta.

Es opcional el número y selección de situaciones clínicas que se trabajarán en grupo, ya sea por decisión del ponente o moderador o del grupo de asistentes.

La metodología para su desarrollo es la siguiente:

u Presentación de la metodología de la sesión.

u El ponente presenta el primer caso, se inicia un debate con las impresiones de los participantes y se hace una puesta en común.

u Se trabaja en grupo analizando las posiciones extremas de actuación del pro-fesional de la salud ante este problema clínico, para posteriormente realizar una puesta en común.

u Si se considera adecuado, la sesión formativa puede continuar repitiendo el trabajo práctico sobre la siguiente situación clínica de la misma forma.

u La información puede ampliarse con el material complementario destinado a la formación del médico y la médica para abordar este problema.

Desarrollo de cada trabajo práctico en grupou Se aconseja la exposición de la presentación en primer lugar, para posterior-

mente pasar a los casos clínicos, a través de los cuales se expondrán el resto de los contenidos (incluidos los teóricos) dirigidos a cubrir los objetivos planteados.

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u Cada asistente dispondrá de un cuaderno en el que se desarrollan las cinco situaciones clínicas, que posteriormente podrá ser considerado como libro de consulta.

u Después de leer cada una de las situaciones clínicas se plantean preguntas abiertas para promover la participación y la reflexión de los asistentes.

u Se recomienda que, tras una lectura individual de cada caso, se trabaje en pequeños grupos, a fin de favorecer el intercambio de opiniones y experien-cias. Debe haber un mínimo de tres grupos, formados por cuatro o cinco per-sonas cada uno.

u El portavoz de cada grupo expondrá al resto de grupos las conclusiones.

u La metodología es participativa, con dinámica de grupos y técnicas de role playing ( juego de rol). Se utilizarán preguntas para estimular la participación de los asistentes.

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El control del asma y la adherencia al tratamiento

Varón de 50 años. Asmático conocido desde hace 10 años. Fumador. Padece dos o tres crisis anuales que requieren tratamiento con corticoides orales. Utiliza habitualmente salbuta-mol en cartucho presurizado. Se le recomendó usar un dispositivo con corticoide inhalado y un broncodilatador de larga acción hace 3 meses, pero no acudió a la visita de control y no ha recogido estos fármacos de la farmacia. Desde hace 2 meses refiere ataques de pitos y tos, tanto de día como de noche, y ha dejado de acudir al trabajo en una ocasión. También ha dejado de hacer deporte.

Introducción: ¿Se puede controlar el asma?El asma es una enfermedad crónica prevalente en Atención Primaria (AP), con rangos de presencia entre el 2 y el 32% de las poblaciones, siendo la enfermedad crónica más frecuente en la población pediátrica1,2. Existen guías nacionales e internacionales que facilitan a los clínicos la difusión del conocimiento científico necesario para tratar la enfermedad (guías GEMA y GINA). Sin embargo, es un hecho aceptado que los pacientes con asma no controlan su enfermedad.

El concepto de control del asma ha variado con los años y su definición estanda-rizada en las guías clínicas es reciente. En la tabla 1 se han incorporado las reco-mendaciones de la guía GEMA. En el estudio AIRE (Asthma insights and reality in Europe), realizado en siete países europeos, entre ellos España, en 1999, sobre una encuesta telefónica a 2.800 pacientes, solo el 35 % de los pacientes estaban bien controlados. Así, el 70% de los asmáticos contactados habían tenido síntomas en las 4 semanas previas; el 17% de los adultos habían faltado al trabajo y más del 50% de los niños habían faltado a la escuela. Además, solo un 40% de los pacien-tes con asma seguían tratamiento preventivo correcto con corticoides y dos ter-cios no habían sido sometidos a pruebas de función respiratoria3.

En España, los datos del estudio ASES (Asma en España), con la participación de 2.349 pacientes procedentes del listado de 124 médicos de AP y de 57 servicios de Neumología, confirman que solo el 28% de los pacientes tenían un buen control del asma y un 32% solo parcial4.

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En el estudio ESCASE (Estudio del Control del Asma en España), el buen control no superaba el 30% de los pacientes5. Sin embargo, Cabanas, en un seguimiento de pacientes pediátricos durante 5 años, describe un buen control en el 69% de los casos6.

Soriano y otros publicaron, en 2003, un análisis de los resultados del estudio AIRE en el que describen los factores predictores de mal control. Destacan la relación directa con la falta de cuidados médicos continuados, la no realización de prue-bas de función pulmonar ni el uso de medidor de pico flujo. Solo un 20% de los pacientes disponían de un plan escrito suministrado por su médico. Finalmente, la falta de conocimientos sobre el asma y su actitud hacia el tratamiento, espe-cialmente el uso de corticoides inhalados, predecían el control de la enfermedad7.

Los motivos para el mal control son variados. En ocasiones, puede tratarse de un erróneo diagnóstico de asma; otras, de un incorrecto seguimiento de las guías clí-nicas por parte de los profesionales. También pueden influir circunstancias como el acceso inadecuado a los servicios médicos o variables físicas como el sexo (peor control en mujeres adultas), el sobrepeso y la obesidad, el consumo de tabaco o la rinitis. Sin embargo, se acepta que la principal causa de mal control es la falta de adherencia al tratamiento (hasta en un 50% de los casos), no dependiendo, por lo tanto, solo de la pauta terapéutica prescrita8. Así, en un ensayo clínico con 3.416 pacientes a los que se sometía a un estricto control con dosis máximas de corticoides inhalados, el control total se alcanzó solo en un 70% de los casos9.

Actualmente hay consenso en aceptar que los efectos negativos de una deficiente adherencia en el tratamiento de asma aumentan la morbilidad y los costes2,10.

ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen máximo espirado en el primer segundo.

Controlada Parcialmente controlada

No controlada

Síntomas diurnos

Limitación de las actividades diarias

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno (menos 3 por semana)

Ninguna

Ninguno

3 o más por semana

Alguna

Alguno

Tres o más signos de asma

parcialmente controlada

presentes en cualquier

Necesidad de tratamien-to de rescate

Ninguna (menos de 3 por semana)

semana

Función pulmonar (FEV1 o FEM)

≥ 80 % de la mejor marca personal o teórica

≤ 80 % de la mejor marca personal o del teórico

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1 al año ≥ 1 a la semana

Cuestionarios de sínto-mas validados:ACTACQ

≥ 20≤ 0,75

16-19≥ 1,5

≤ 15No aplicable

Tabla 1: Niveles de control del asma

Solo en el caso de que se hayan controlado todos los factores agravantes o desen-cadenantes de asma y si el paciente ha seguido el tratamiento correctamente, se podrá hablar de asma de control difícil11,12. En esta situación, la propia gravedad del asma dificulta su control, y aunque es importante, la adherencia no sería el princi-pal problema. Uno de los casos clínicos de la monografía se dedica a esta situación.

Definición de adherencia y tiposSe define la adherencia como «el grado en que la conducta de una persona con-lleva tomar una medicación, seguir una dieta o ejecutar cambios en el estilo de vida de acuerdo con las recomendaciones de un cuidador de la salud»13,14. Se modifica así el «constructo» preexistente de cumplimiento terapéutico, que sería «el grado en que un paciente sigue las instrucciones médicas». Esta última defi-nición presupone un enfoque pasivo y culpabilizador para el paciente y, por eso, de ahora en adelante se utilizará la primera acepción, aun cuando en muchas referencias bibliográficas se aluda al cumplimiento y no a la adherencia. En el Reino Unido también se utiliza el término de concordancia, propuesto por la Royal Pharmaceutical Society, que supondría un compromiso entre profesional de la salud y paciente mediante el cual el segundo acuerda cambiar su conducta para cubrir objetivos consensuados en común15. En este caso, ya no solo hay una decisión del paciente para adecuarse a las instrucciones médicas, sino que también implica una labor de compromiso mutuo entre las dos partes de la relación médica.

No existe un criterio de referencia sobre cuál es el grado de adherencia aceptable. Probablemente, sería aquel que permitiese un adecuado control del paciente.

La falta de adherencia puede ser de tres tipos:

1) Inconsciente o involuntaria: el paciente ignora que incumple las recomenda-ciones indicadas. Es frecuente cuando no se ha comprendido el régimen terapéu-tico. Muchas veces, la causa reside en barreras de lenguaje o en una inadecuada comunicación por parte del médico. La consecuencia final es que el paciente no domina las habilidades necesarias para el manejo del asma.

2) Intencional o voluntaria: presupone que el paciente ha comprendido las reco-mendaciones médicas pero no las sigue conscientemente, bien por creencias que las contradicen o por una percepción inadecuada de los síntomas o una valora-ción negativa sobre la medicación recibida.

Ejemplos son:

«Mi asma es muy leve y no requiere tratamiento de mantenimiento». «A mí me vale con usar el corticoide solo cuando tengo síntomas». «Los corticoides causan muchos problemas y solo son para pacientes muy enfermos,

casi inválidos».

En estos casos, la solución reside en cambios de motivación del paciente, y no solo en la información y el desarrollo de habilidades.

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3) Errática: el paciente conoce cómo utilizar el fármaco, pero en ocasiones tiene dificultades para ello (falta de tiempo, no poder comprar la medicina, dificultad para acudir a las citas...).

Haynes14 concede tanta importancia a la adherencia que afirma que las interven-ciones orientadas a mejorarla podrían tener más impacto en la salud de la pobla-ción que cualquier otra mejora en tratamientos específicos.

A pesar del optimismo de este autor, hay controversias a la hora de aconsejar intervenciones orientadas a la mejora de la adherencia. Probablemente se deba a la escasez de estudios y a la heterogeneidad de las variables observadas. Como se verá más adelante, existen múltiples factores que determinan la adherencia, y se reconoce la utilidad de las intervenciones centradas en áreas específicas pro-blemáticas cuando se detecte su presencia (por ejemplo: uso correcto de inhala-dores, reconocimiento de desencadenantes, asistencia a las citas...16,17).

Determinantes de la adherencia al tratamientoNo existen factores estables de tipo predictivo y tampoco se puede afirmar que existe «el paciente no adherente». Se acepta que cualquier paciente puede ser no adherente al tratamiento en algún momento de su vida. Como se ha anticipado, la falta de adherencia es multifactorial y es labor del profesional determinar en cada caso cuáles son los principales factores determinantes que están presentes.

Los factores que se pueden modificar tienen más impacto sobre la adherencia que los no modificables, como el sexo y la edad18.

Estos factores pueden clasificarse en cinco tipos (tabla 2):

1) Sociales y económicos: estatus socioeconómico, educación, redes de apoyo social, creencias del paciente, coste del fármaco... Suelen tener un patrón inconsistente y su presencia varía según los estudios analizados.

2) Sistema sanitario y provisión de cuidados médicos: tiempo de consulta, lista de espera, relación médico-paciente, feedback, calidad del proceso educativo... La satisfacción con la asistencia impartida, incluida la relación profesional sanitario-paciente, es funda-mental. También lo es la capacitación del profesional para promover el cambio de con-ducta y el desarrollo de habilidades.

3) Características de la enfermedad: gravedad de los síntomas, comorbilidad (por ejemplo, depresión)... No hay una relación directa con la gravedad de la enfermedad, con la excep-ción de pacientes dados recientemente de alta hospitalaria tras una crisis de asma.

4) Características del tratamiento: posología, tipo de dispositivo, cambios de tratamien-to... En general, la simplificación del tratamiento (número de dosis, dispositivos acep-tados por el paciente, instrucciones sencillas de manejo...) facilita la adherencia. Rau describe cómo baja la adherencia de un 71 a un 18% al pasar de una pauta de dos inha-laciones al día a otra de cuatro19.

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5) El paciente: creencias, motivación, expectativas sobre el tratamiento, conocimientos sobre el fármaco y la enfermedad... Hay una polaridad entre creencias del paciente y percepción de síntomas que predicen la falta de adherencia: empeora ante opiniones negativas sobre el tratamiento prescrito o cuando no se perciben correctamente los síntomas de agravamien-to. Otsuki reconoce que al menos el 50% de los factores ligados a un mal control del asma corresponden al paciente20. Tras la aplicación del cuestionario ASiA (Adherence Schedule in Asthma)21 (tabla 3), Baiardini observó que un 35% de los pacientes tenían problemas para afrontar la enfermedad; un 25% tenían un conocimiento deficiente sobre ella, y un 35%, un pobre soporte familiar. Además, un 25% no pudieron tomar medidas correctoras eficaces; un 19% no podían identificar síntomas de agravamiento, y finalmente, un 57% no fueron capa-ces de monitorizar parámetros clínicos, como el pico de flujo espiratorio.

Medición de la adherenciaLas evidencias apuntan a que la adherencia medida casi siempre será inferior a la real22.

Existen diferentes mecanismos de medida, con sus pros y contras (tabla 4). Unos son métodos directos, como los dispositivos electrónicos de registro de dosis, y

Tabla 2: Factores que pueden influir en la adherencia al tratamiento

1) Factores sociales, demográficos y económicosEstatus socioeconómicoPobrezaAnalfabetismoBajo nivel educativoDesempleoAusencia de redes de apoyo socialCondiciones de vida inestablesGrandes distancias al centro de tratamientoAumento del coste del transporteAumento del coste de la medicaciónCambio de la situación ambientalCreencias y culturaDisfunción familiarRazaEdad

2) Sistema de cuidados de saludRelación médico-pacienteNo reembolso del pago por acto médico o la medicaciónInadecuado sistema de distribución de medicamentosSobrecarga asistencialNo habilidades o escaso conocimiento para manejar enfermedades crónicasFalta de incentivos y de feedback sobre el manejo de la enfermedadConsultas cortasEscasa educación a pacientes e inadecuado seguimientoComunicación deficienteNo desarrollo de autocuidado (self management)

3) La enfermedadGravedad de los síntomasDiscapacidadTasas de progresión y gravedad de la enfermedadComorbilidades (depresión)

4) El tratamientoComplejo (dosis, instrucciones, dispositivos...)Larga duraciónExperiencias negativas previasCambios frecuentes de tratamientoEfectos secundariosEfectos beneficiosos no inmediatos

5) El pacienteConocimientos y creencias sobre la enfermedadMotivaciónPercepción de autoeficacia (self efficacy)OlvidosEstrés psicosocialAnsiedad sobre los efectos secundariosAnsiedad sobre la complejidad del tratamientoAusencia de percepción del beneficio del tratamiento No aceptar la monitorización de la enfermedadTener expectativas de beneficio bajasEscaso seguimiento médico (ausencia a las citas)Desesperanza y sentimientos negativosFrustración en la relación con los profesionales sanitariosMiedo o dependencia

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otros, indirectos, como el juicio del clínico, el informe del propio paciente o el dia-rio del paciente.

En investigación se pueden utilizar sistemas electrónicos que miden si el paciente inhaló la dosis o, al menos, «disparó» el inhalador. Este es el caso del Chronolog, un dispositivo electrónico para cartucho presurizado. También existen disposi-tivos electrónicos para Diskhaler® y Turbohaler®. En un estudio con Chronolog, solo el 15% de los pacientes usaban el cartucho presurizado una media de 2,5 veces diarias, aunque hasta un 70% informaban que sí lo hacían23. También se ha descrito el fenómeno de dumping, consistente en sobreutilizar un dispositivo antes de la consulta médica de revisión. Así, se describe que el 14% de los pacien-tes utilizaron hasta más de 100 veces sus inhaladores en las 3 horas previas a la cita. Milgrom refiere que el 79% de los pacientes recogían en sus diarios de regis-tro un correcto uso del broncodilatador (en realidad, era un 48% medido con el Chronolog) y un 95% de los corticoides inhalados (32% con Chronolog)24.

En la práctica clínica habitual, el informe realizado por el propio paciente (auto-informe) es valorable, junto con el juicio clínico del profesional. En España, el médico de familia o la enfermera pueden sospechar, por la demora en la recogida periódica de recetas, si el paciente puede tener problemas de adherencia. En algu-nos países hay experiencias con farmacéuticos que llevan el registro de la medi-cación «recogida» de la farmacia (frente al concepto «receta firmada» está el de «receta recogida»), que es un indicador más real.

Actualmente, disponemos de test validados en español que pueden ser útiles para orientar sobre problemas de adherencia al tratamiento25,26,27.

Tabla 3: Elementos incluidos en el cuestionario ASiA (Adherence Schedule in Asthma)

Cognitivos:Aceptar la enfermedadAceptar las limitaciones de la enfermedadPensar que se conoce la enfermedadPensar que el tratamiento ayuda a manejar la enfermedadPensar que el tratamiento mejora la calidad de vidaReconocer cuántos familiares/amigos le han ayudado a manejar la enfermedad

Conductuales:Ser capaz de tomar los medicamentos correctamenteSer capaz de acudir a las visitas de seguimientoSer capaz de no fumarSer capaz de identificar los signos de agravamientoSer capaz de monitorizar parámetros clínicos (pico de flujo espiratorio, diario de síntomas)

Satisfacción:Pensar que los medicamentos son necesariosEstar preocupado sobre los efectos secundarios de los medicamentosPensar que los beneficios de los medicamentos son superiores a sus posibles desventajas

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1. Satisfaction with inhaled Asthma treatment Questionnaire. Tiene 4 dominios con 26 ítems28.

2. FSI-10 (Evaluación de la satisfacción con el inhalador). Tiene 10 preguntas de 5 opcio-nes. No se conoce su sensibilidad al cambio ni la puntuación que indica la mínima dife-rencia clínicamente relevante29.

3. Cuestionario de creencias sobre la salud (Health Beliefs Questionnaire)30.4. Creencias sobre los medicamentos (Beliefs about Medicines Questionnaire)31.

Hay otros test no validados, como el Patient Satisfaction and Preference Questionnaire, no traducido al español, aunque tiene ventajas psicométricas respecto a los dos primeros32.

Métodos para mejorar la adherencia terapéuticaEn general, se considera que la modificación de los factores ya enumerados y aso-ciados a la adherencia mejora el control del paciente asmático. Y todo ello dentro de una actuación educativa no siempre planificada. En este sentido, los estudios publicados son escasos, poco rigurosos, no homogéneos y, en ocasiones, paradó-jicamente, aunque no mejoren la adherencia, sí lo hacen los resultados finales en salud. Otras veces los grupos control y de intervención mejoran al unísono, lo que sugiere la existencia de un efecto Hawthorne subyacente. Esto concluyó

Método Técnica Ventajas Desventajas

Juicio del clínico Juicio global del profe-sional sanitario durante la visita

Rápido, bajo coste Inseguro

Autoinforme del paciente, cuestionarios, diarios del paciente

Entrevista con el pacienteUso en consultaRegistro escrito

Fácil de usar, rápido, bajo coste

Inseguro, puede sobresti-mar la adherencia

Observación de la técnica de inhalación

Observación directa en consulta

Fácil, objetivo.Pueden usar listas de comprobación

Requiere tiempoNo valora la dosis utiliza-da en domicilio

Registros médicos y de farmacia

Revisión retrospectiva de registros

Objetivo, simpleSe utiliza en ensayos clínicos

LimitadoSolo dice si el paciente recoge la receta, no si la utiliza

Recuento de la medicación

Pesado del dispositivo, dosis remanentes en dispositivo, lectura del contador de dosis

Objetivo, simple, bajo coste

No descarta dumping

Dispositivos electrónicos Registra fecha, hora y dosis

Seguro y objetivo Puede identificar dum-ping, pero no se sabe si el paciente realmente recibió la dosis

Niveles séricos Niveles en sangre y orina (teofilina)

Seguro Accesibilidad limitada, caro, no útil para agentes inhalados

Tabla 4: Métodos utilizados para valorar el grado de adherencia

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Mc Donald, en una revisión de estudios publicados entre 1967 y 2001, analizando finalmente solo 19 artículos. De ellos, solo 5 correspondían a pacientes asmáticos, pero todos ofrecían un efecto positivo. Sin embargo, destacaba en sus conclu-siones la presencia del efecto Hawthorne, la ausencia de medidas precisas de la adherencia y de variables clínicas predictoras relevantes33.

Otra revisión, publicada en 2012, sobre 62 estudios analizó las intervenciones para mejorar la adherencia en diferentes enfermedades. La mayor evidencia se recogió para la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la depresión y el asma. En el primer caso, las intervenciones desde la oficina de farmacia fueron las más eficaces. En la depresión fueron la aproximación colaborativa y la gestión de casos o case management. Para el asma, el desarrollo del autocuidado o self management fue la que tuvo mayor éxito, aunque por debajo del beneficio demostrado en la depresión. Según parece, existe unanimidad en la valoración de que las intervenciones que recogían varios factores, involucrando al paciente, al equipo de salud y la familia, eran las que más éxito conseguían. Otras intervenciones, como el shared manage-ment (manejo compartido), fueron más favorables que aquellas en las que era el profesional el único que tomaba las decisiones (clinical decision making)34.

Axelsson publicó en 2012 una revisión de las intervenciones sobre adherencia en asma realizadas en los últimos 5 años en la que analizó 20 artículos, 5 de ellos referidos a la técnica inhalatoria. Curiosamente, en la mayoría de ellos había un resultado favorable, bien fuera en la adherencia o en resultados clínicos, aunque no siempre coexistían ambas situaciones16.

Enlazando con lo anterior, se dispone de suficientes revisiones donde las medidas educativas mejoran los resultados en salud o la adherencia o ambas, al menos a corto plazo. En general, lo que más se relaciona con mejores resultados es la buena relación profesional sanitario-paciente y todas aquellas medidas que favo-rezcan el autocuidado del asma. Esto se puede conseguir con un plan escrito para hacer frente a cambios en los síntomas o el pico de flujo espiratorio, vaya o no acompañado de un control médico regular. Varias revisiones de la Cochrane refuerzan esta afirmación35,36,37,38,39,40,41.

Otsuki publicó en 2011 una revisión de la literatura médica acerca de la adheren-cia al uso de corticoides inhalados en la que concluía que su mejora requiere una aproximación multidisciplinar que involucre a médicos, personal de enfermería, fisioterapeutas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud. El autocuidado, la educación individualizada, determinar la adherencia con métodos objetivos y el establecimiento de un plan de acción con feedback y seguimiento regular prede-cían el éxito de las intervenciones educativas8.

Axelsson completó su revisión analizando cinco programas educativos, de los que obtuvo resultados favorables en cuatro. El primero, realizado por Morisky42 sobre 15.275 pacientes, de los que un 35% eran asmáticos, evidenció una mejoría de la

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adherencia, la gravedad y frecuencia de los síntomas y una menor limitación en la actividad de los pacientes. Armour43 realizó un estudio en 50 farmacias, con 165 pacientes frente a 186 controles, en el que igualmente mejoró la adherencia, dis-minuyó el uso de medicación de rescate, aumentó la calidad de vida, así como el control y los conocimientos acerca del asma.

Lo anterior provoca una reflexión: aunque la adherencia ideal no se alcance, en el camino de su búsqueda es posible cambiar la conducta del paciente y, por tanto, producir resultados clínicos.

En ese mismo estudio, Axelsson ofrece un cuadro en el que resume un modelo hipotético en el que sugiere el potencial efecto de la personalidad en las interven-ciones valorando su coste y eficacia (figura 1).

Clark publicó en 2010 una revisión de los artículos publicados entre 1998 y 2010 referidos a la educación en asma y las intervenciones conductuales. Donde, de 1.650 artículos seleccionados, analizó 50. Lo interesante de su trabajo es cómo categoriza las intervenciones en variables comunes: 1) uso de cuidados de salud (acceso a urgencias, visitas fuera de hora, hospitalizaciones...); 2) síntomas (noc-turno, diurno, uso de inhalador de rescate...); 3) calidad de vida; 4) autocuidado. Como en las anteriores revisiones, el componente de un programa educativo que obtiene más resultados es la comunicación clínico-paciente y el autocuidado. En la tabla 5 se recogen las propuestas de Clark acerca de las aproximaciones educa-tivas que cada estamento puede realizar44.

Pasando a la acción: cómo empezar a educarEsta monografía pretende enseñar que los caminos que llevan a la adherencia se cruzan con los que llevan a la educación del paciente. Aunque no se exija al clíni-co utilizar metodologías educativas sofisticadas o una alta capacitación educativa para atender a individuos o grupos, es necesario tener una mínima capacitación en acciones educativas.

BA

JO C

OS

TE

ALT

O C

OS

TE

– Decisión compartida centrada en el fármaco

– Repetición de instrucciones sobre uso de inhaladores

– Educación centrada en manejo general del asma

– Interacción proveedor/paciente sin atender a necesidades per-sonales expresadas

– Modelo de autocuidado– Solución de problemas y barreras

de manera individualizada

– Llamadas telefónicas para hablar de creencias– Instrucciones individuales sobre inhaladores– Intervenciones educativas centradas

en objetivos

Alto efecto sobre adherencia

Bajo efecto sobre adherencia

Figura 1. Resumen de las intervenciones sobre la adherencia en relación con su coste y eficacia. (Tomado de Axelsson16)

18

En la tabla 6 se resumen los principales objetivos educativos para incluir en la consulta médica o de enfermería, especialmente orientados a mejorar la adheren-cia al tratamiento45,46.

Llegado este punto, el clínico debe conocer si la no adherencia es intencional o no. En el primer caso, hay que hacer hincapié en medidas dirigidas a desarrollar la motivación; en el segundo, pueden ser eficaces medidas basadas no solo en la información, sino también en el desarrollo de habilidades.

Miller, entre otros, ha trabajado el modelo de motivación para el cambio. Al prin-cipio el paciente presenta una negación para el cambio, con resistencias y argu-mentos en contra o resignación frente a la enfermedad (fase precontemplativa). Es una fase en la que poco se puede hacer, salvo ofrecer alternativas o esperanzas y favorecer la reflexión. En la fase de contemplación, el paciente está ambivalen-te: duda entre mantener su situación o la nueva, también deseada. En esta fase, se puede dar información ayudando a analizar los pros y contras del cambio que se vislumbra en el horizonte del paciente. En la fase de preparación, el paciente ya se ha decidido y procede a acordar objetivos conjuntamente, reforzando la decisión. En la fase de acción ya se está realizando el cambio y replanteándose lo adecuado de la decisión tomada. Es el momento de seguir reforzando y enseñar estrategias para continuar con la nueva conducta. Así se pasa a la fase de man-tenimiento, que puede durar toda la vida y que hay que monitorizar, ayudando al paciente a evitar recaídas con estrategias preventivas de autocontrol47,48.

Proveedor Aproximación docente/enseñanza

Médicos Sesiones individualesAutocuidado/autorregulación Diarios del paciente/planes de acción

Enfermeras Sesiones grupales e individualesRole playingSolución de problemasVisita domiciliaria para educación y control ambientalDiarios del pacienteConsejo telefónico

Farmacéuticos Valoración del pacienteMonitorización individual y consejo sobre fármacos y dispositivos

Equipo de proveedores de cuidados Sesiones grupales e individualesInformación por parte de un médico pacienteMonitores de educadores Consulta y consejo telefónicoVisitas a domicilio para control ambientalDiscusión por internetConsultor de casos (case manager)

Personal no sanitario Sesiones grupales o individualesVisitas a domicilioMonitorizar a otros educadores no sanitarios

Tabla 5: Intervenciones educativas según estamentos

De Clark44

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Ignacio49 diferencia en un programa educativo entre la guía de contenido (enseñanzas y habilidades que impartir) y la guía metodológica. A esta última corresponde cómo se realizará la actividad. Su estructura es sencilla: 1) instrucción o enseñanza, por ejemplo del uso del medidor del pico de flujo espiratorio ; 2) modelado: lo realiza el docente delan-te del paciente-participante; 3) ensayo de la conducta: lo hace el participante-paciente delante del ponente; 4) retroalimentación: se corrige lo realizado; 5) refuerzo: se estimula la actividad realizada, y 6) generalización: se puede aplicar en cualquier situación en que se utilice el medidor del pico de flujo espiratorio, por ejemplo en casa, trabajo, escuela...

López Viña48 recoge un decálogo de recomendaciones para elaborar una pauta terapéutica con los pacientes (tabla 7).

La importancia de los profesionales: seguimiento de las guías clínicas y consensosPara finalizar, conviene reflexionar sobre la responsabilidad de los profesionales de la salud en la educación sobre asma. ¿Estamos los clínicos convenientemente formados?, ¿seguimos las guías?, ¿cuáles son los mejores métodos para añadir conocimientos, crear habilidades y modificar actitudes?

En Israel, solo 70% de los médicos de AP habían leído el documento y un 40% modificaron su manejo clínico tras la implantación de una guía nacional de abor-daje del asma50.

Tabla 6: Objetivos educativos según la guía GEMA 2009

1) EducarConocimientos:– Identificar el asma como enfermedad crónica e inflamatoria– Aprender las diferencias entre los fármacos: broncodilatadores («apagan el fuego») frente a antiinflamatorios («apagan las brasas»)– Conocer los efectos secundarios de los medicamentos– Enseñar a reconocer los síntomas del asmaHabilidades:– Uso correcto de los inhaladores– Identificar y evitar los desencadenantes– Identificar los signos y síntomas de empeoramiento– Monitorizar síntomas/pico de flujo espiratorio– Actuar eficazmente ante una crisis2) Comunicar– Relación de confianza – Escucha activa3) Negociar– Establecer conjuntamente los objetivos del tratamiento– Elegir conjuntamente el dispositivo– Ajustar y simplificar el régimen terapéutico4) Eliminar barreras– Reconocer los factores de mala adherencia de cada paciente (miedos, temores, creencias erróneas...)– Facilitar citas y controles periódicos– Implicar a los familiares– Tratar a los pacientes con depresión– Facilitar un plan escrito de tratamiento– Simplificar el tratamiento (una o dos dosis diarias, combinaciones terapéuticas)

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En España, en una encuesta publicada en 2007 y dirigida a 1.066 médicos (neu-mólogos, pediatras y médicos de familia), el 76% opinaban que las guías eran útiles para el manejo del asma; el 72% conocían la guía GEMA, pero el 30% eran malos seguidores de la guía51.

Cabana52 revisó la literatura científica (76 artículos analizados) entre 1966 y 1998, detectó 293 barreras para el cambio, categorizadas en tres grupos: conocimien-tos, actitudes y conducta. Se repasan a continuación.

En ocasiones, los médicos no están familiarizados con los avances en el conoci-miento científico sobre la atención al asma. El médico de AP, como generalista que es, debe hacer un esfuerzo especial para estar al día en numerosos campos que son de su competencia. En este contexto, es difícil conocer todas las guías y sus sucesivas actualizaciones. El acceso a sistemas estructurados de formación continuada puede ayudar a subsanar estas dificultades.

A veces es el desacuerdo con las guías o la desconfianza hacia sus autores lo que condiciona la falta de seguimiento. Tampoco ayuda el formato de la guía como documento extenso, de difícil lectura, poco didáctico y en ocasiones con informa-ción contradictoria. Otras veces será la falta de expectativas acerca de que vayan a cambiar los resultados en salud, bien por dudas sobre las evidencias científicas que a veces las sustentan (y donde el consenso de expertos tiene la menor de las evidencias) o por imposibilidad en poder seguir los estándares que la guía impone para la atención al asmático, bien sea por el acceso inadecuado a pruebas (espi-rometría, pico de flujo espiratorio, óxido nítrico, pulsioximetría...) o por falta de motivación para cambiar la inercia de la práctica asistencial. Finalmente, puede ser la falta de tiempo lo que condicione el escaso seguimiento de las recomenda-ciones de las guías.

En ocasiones, se conoce la guía pero no se modifica la conducta habitual porque el paciente no lo facilita: los jóvenes son quienes mejor siguen las recomendacio-nes dadas a los pacientes.

Tabla 7: Decálogo de la adherencia en el asma

1) Dar el menor número de tomas posibles (1 o 2 al día) 2) Usar el método de inhalación más fácil para el paciente (el que este escoja) 3) Usar el mismo método de inhalación para todos los fármacos (o las mejores combinaciones) 4) Valorar el uso de asociaciones 5) Revisar el tratamiento con el paciente 6) Negociar las tomas y adaptarlas a las actividades diarias del paciente 7) Hablar de los costes 8) Establecer un diálogo sobre el cumplimiento 9) Usar técnicas para evitar el olvido 10) Valorar individualmente la pauta menos mala

Tomado de López Viña.

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En lo referente a las soluciones, Davis53 propone la discusión de casos en grupos pequeños como opción más eficaz que la simple charla expositiva. En una revi-sión Cochrane, O’Brien valora la adecuación de realizar visitas personalizadas de apoyo al centro de trabajo, tras revisar 18 estudios sobre 1.896 médicos, y conclu-ye que favorecen el cambio de conducta del profesional, principalmente la actitud prescriptora54.

Pero también se puede aprender a mejorar la adherencia. Broers entrenó a médi-cos generales en Holanda con técnicas de cambio de conducta por medio del counselling. A los 4 meses, habían mejorado las conductas y actitudes y también utilizaban técnicas para mejorar la adherencia al tratamiento en sus pacientes55.

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Situación clínica 1Paciente mal controlada

María es una mujer de 71 años de edad, hipertensa y diabética desde hace 10 años, diagnos-ticada de asma a los 50 años, sin alérgenos causales conocidos. Durante los últimos años acude esporádicamente a la consulta para los controles habituales y para solicitar recetas de una combinación de corticoide inhalado y un broncodilatador de acción larga pautado cada 12 horas. También utiliza un broncodilatador de acción corta para su uso a demanda. En la historia clínica hay un registro de dos o tres agudizaciones anuales. Hace 2 años dejó de fumar, a raíz de un ingreso hospitalario por bronconeumonía. Hoy acude por síntomas respiratorios después de meses sin pasar por la consulta.

María: Doctora, me encuentro mal, me duele la garganta y tengo tos desde hace mucho tiempo.Doctora: ¿Tiene fiebre o expectora con la tos?María: Pues, no lo sé, pero me encuentro mal... y a veces tengo flemas.Doctora: ¿De qué color?María: Pues a veces claras y otras oscuras.Doctora: ¿Tiene fatiga o dificultad para respirar?María: ¡Sí! Porque el aire no me entra bien por aquí [señalándose la nariz].Doctora: Quiero decir que si nota que le cuesta que entre el aire al pecho o que le falta el aire cuando camina.María: Sí. Algunas veces, cuando ando deprisa, me tengo que parar y tengo que respirar más para que me llegue bien el aire al pecho.Doctora: ¿El pecho le duele?María: A veces por aquí [se señala el centro del tórax] cuando respiro.Doctora: ¿Es como ardor?María: Algunas veces, pero es más que me aprieta.Doctora: ¿Desde cuándo tiene tos?María: Desde hace por lo menos seis meses, que tuve un catarro, no se lo conté porque me vieron en urgencias. ¡Tomé antibiótico y todo!Doctora: ¿Le despierta la tos por la noche?María: A veces sí y otras no.Doctora: En la última semana, ¿cuántas veces le ha despertado la tos?María: Pues casi todas las noches.Doctora: ¿Puede hacer sus tareas habituales durante el día?María: A veces tengo que parar y me siento para respirar un rato.Doctora: ¿Y cuántas veces utiliza el inhalador azul?María: ¿El de la rosca? Dos o tres veces al día.Doctora: ¿Y el otro inhalador?María: Cuando me acuerdo, doctora. Pero es que no tengo la receta…

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En la exploración presenta: Tª: 36,2 ºC; SatO2 basal: 98%; FC: 82 lpm; hiperemia faríngea; rinoscopia anterior bilateral: hiperemia de cornetes con moco amarillen-to y espeso, no adenopatías cervicales; sensibilidad a la digitopresión paranasal y maxilar izquierda; ACP: rítmica con alguna sibilancia dispersa; resto de la explo-ración normal.

Pruebas complementarias: Rx tórax: normal; FEM: 280 (75% del máximo valor registrado en su historial); ECG: RS a 78 lpm, sin alteraciones de la repolarización.

Llegado este momento, se sigue el esquema propuesto para todos los casos:

u¿Tiene la paciente su asma bajo control?u¿Cuáles pueden ser los factores de mal control?u¿Qué propuesta sugiere?

La paciente no tiene su asma controlada (tabla 1). Refiere síntomas nocturnos y diurnos, y utiliza el broncodilatador de polvo seco (que, al ser azul, será terbuta-lina) varias veces al día. Aunque el pico de flujo espiratorio está un poco por deba-jo del 80%, ignoramos su variabilidad y cuánto ha podido estar reducido antes de la consulta, pues la paciente no utiliza el broncodilatador en casa.

En principio, se debe plantear la hipótesis inicial de trabajo de que la paciente tiene un asma mal controlada y pueden existir factores desencadenantes (tabla 8). El ACT (Asthma Control Test), referido al último mes, da un resultado de 15, lo que indica un mal control (figura 2).

En el caso de que la paciente iniciara ahora su tratamiento, que realmente es el caso, pues la adherencia al tratamiento parece deficiente, se consideraría que corresponde a un asma persistente moderada (tabla 9). Esta aproximación ayuda a plantear desde un principio la estrategia terapéutica que, en este caso, corres-ponde a un escalón 4 o 5 de la escala GINA/GEMA (tabla 10).

Siempre que un asmático acude a consulta refiriendo un empeoramiento de sus síntomas, se deben repasar los posibles factores desencadenantes, como alérge-nos, infecciones virales, tabaco o contaminantes atmosféricos (tabla 8). Y no hay

Tabla 8: Factores desencadenantes de la exacerbación asmática

DirectosInfección viral respiratoriaTabacoFrío y humedadAlérgenosContaminantes atmosféricos

IndirectosEjercicio físicoAlérgenos y aditivos alimentarios (sulfitos)Tormentas e inversión térmicaFármacosSinusitisMenstruaciónReflujo gastroesofágico

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que dejar pasar por alto otras patologías que se confunden con asma, como la insuficiencia cardíaca congestiva o el cáncer de pulmón. Por ello, es tan importan-te hacer una anamnesis detallada para establecer la cronología de los síntomas y una exploración suficiente para centrar el problema y excluir otras patologías que agravan el asma (neumonía, neumotórax, tromboembolismo pulmonar...).

En el caso de esta paciente, diagnosticada de asma hace años, parece que ha empeorado su estado clínico en los últimos meses. La no exposición al tabaco y la ausencia de desencadenantes alérgicos en su historial hacen poco probable considerar el diagnóstico de un fenotipo asma-EPOC (enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica) de GESEPOC56. No queda claro en la anamnesis si los desencade-

Síntomas Síntomas nocturnos Pruebas de función respiratoria

Intermitente < 1 vez a la semana ≤ 2 veces al mes FEM/FEV1 ≥ 80% Variabilidad < 20%

Persistente leve > 1 vez a la semana y < 1 vez al día

> 2 veces al mes FEM/FEV1 ≥ 80%Variabilidad 20-30%

Persistente moderada Diarios, utilización diaria de beta-2-adrenérgicos

> 1 vez a la semana FEM/FEV1 > 60, < 80% Variabilidad > 30%

Persistente grave Continuos, actividad físi-ca limitada

Frecuentes FEM/FEV1 ≤ 60% Variabilidad > 30%

Modificado de GINA 2011 (Global Initiative for asthma). El paciente se clasifica por la presencia de al menos uno de los criterios (clínico o funcional).

Tabla 9: Clasificación del asma según criterios de gravedad

Marca UNA respuesta de cada una de las siguientes cinco preguntas sumando las puntuaciones parciales

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales en el trabajo, los estudios o el hogar?

siempre (1) casi siempre (2) a veces (3) pocas veces (4) nunca (5) Puntuación

2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire? más de una vez al día (1) de 3 a 6 veces por semana (3) una vez al día (2) una o dos veces por semana (4) nunca (5) Puntuación

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le han despertado por la noche o más temprano de lo habitual por la mañana sus síntomas de asma (sibilancias/pitidos, tos, falta de aire o presión en el pecho o dolor)?

4 noches o más por semana (1) una vez por semana (3) de 2 a 3 noches por semana (2) una o dos veces (4) nunca (5) Puntuación

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate (p. ej. salbutamol, Ventolin®, Terbasmin®)?

3 veces o más al día (1) 2 o 3 veces por semana (3) 1 o 2 veces al día (2) una vez por semana o menos (4) nunca (5) Puntuación

5. ¿Hasta qué punto diría que su asma ha estado controlada durante las últimas 4 semanas?

nada controlada (1) algo controlada (3) mal controlada (2) bien controlada (4) totalmente controlada (5) Puntuación

Figura 2. Asthma control testPuntuación: – 25: control total – De 20 a 24: control aceptable – Inferior a 20: mal control

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nantes han sido infecciones virales superpuestas en el tiempo e integradas sub-jetivamente por la paciente en un mismo curso temporal. Lo que sí parece claro es que en las últimas semanas ha habido un empeoramiento y por este motivo acude hoy a la consulta.

Dado que el asma está mal controlada y la situación no es grave (FEM superior al 70%, ausencia de signos y síntomas de gravedad) su doctora, Carmen, modifica la pauta terapéutica: sube la dosis de la asociación corticoide-broncodilatador de larga acción y, ante la posibilidad de sobreinfección (flemas a veces oscuras, dolor paranasal, moco espeso en cavum: probablemente rino-sinusopatía), añade anti-biótico (amoxicilina-ácido clavulánico) y despide a su paciente.

Doctora: Bueno, parece que su asma está empeorando. La exploración es casi nor-mal, aunque la mucosidad que tiene en los senos y la nariz indican una «inflamación fuerte» que ha empeorado su asma. Pero también es cierto que estaría mejor si hubiera continuado con los medicamentos de su asma. Tome [le entrega una rece-ta]. Esto es un antibiótico para tomar cada ocho horas durante una semana. Y tam-bién le doy la receta de un antihistamínico para la nariz y un corticoide oral. Y esta es la receta de los inhaladores. ¡A ver si los toma como siempre le hemos dicho!

La doctora se levanta de su silla y acompaña a la puerta a su paciente.

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6De elección GCI db GCI db +

β2AgALGCI dm +β2AgAL

GCI da +β2AgAL

GCI da +β2AgAL + CO

Otras opciones

ALK - GCI dm- GCI db + ALK

GCI dm + ALK AÑADIR:- ALK o Teof o Omlz

AÑADIR: - ALK o Teof o Omlz

A demanda β2AgAC β2AgAC β2AgAC β2AgAC β2AgAC β2AgAC

Considerar ITP ITP ITP

Siempre Educación Educación Educación Educación Educación Educación

Fuente: GEMA 2009.Nota: el escalón 1 correspondería al asma intermitente, el 2 al leve, 3-4 al moderado y 5-6 al grave.ALK: antileucotrieno; β2AgAC: beta-2-adrenérgico de acción corta; β2AgAL: beta-2-adrenérgico de acción larga; CO: corticoide oral; GCI da: glucocorticoide inhalado en dosis altas; GCI db: glucocorticoide inhalado en dosis bajas; GCI dm: glucocorticoide inhalado en dosis medias; ITP: inmunoterapia con alérgenos; Omlz: omalizumab; Teof: teofilinas.

Tabla 10: Tratamiento del asma según escalones terapéuticos

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Situación clínica 2Problemas con el uso de los inhaladores

María regresa a la consulta pasados 2 días. Refiere haber mejorado el color de las flemas, tose menos y nota menos pitos. Está más contenta porque ya puede salir a pasear al parque con su nieto («antes no podía seguirle, y es que es muy pequeño y no se fiaban de mí sus padres»). Tolera el antibiótico y dice utilizar correctamente los inhaladores. En la exploración, han desaparecido las sibilancias y su pico de flujo espiratorio es de 298 (80% del valor ideal de la tabla). Su doctora lo anota en la historia, con los datos de la exploración, y destaca entre comillas: «valorar la adherencia terapéutica». Sabe que la mejoría clínica se puede atribuir a los corticoides orales y que ahora debe centrarse en la medicación inhalada.Previsoramente, la doctora había concertado una cita con la enfermera del equipo, Rosa, que hacía meses que no veía a su paciente. Recuerda que años atrás le dedicó mucho tiempo para hablar de su asma, sus causas y desencadenantes, y los medios para controlarla. Hoy tienen una consulta de 15 minutos y el principal objetivo de trabajo será comprobar la técni-ca inhalatoria. María ha traído los dos inhaladores, uno de polvo seco (Dry Powder Inhaler o DPI) «para cuando me falta el aire» y otro cartucho presurizado (Metered Dose Inhaler o MDI), que utiliza sin cámara (le fue prescrita hace años, pero dice que se rompió al poco tiempo de uti-lizarla). Carmen advierte en seguida que este último tiene ya pasada la fecha de caducidad. María destapa un poco nerviosa el MDI. Lo agita varias veces durante medio minuto y rápida-mente coge aire con mucha fuerza, aunque en seguida tose y vemos cómo sale un poco de gas de la boca. Sonriendo, lo entrega mirando a Rosa, expectante. María: ¿Qué tal lo he hecho, Rosa?

¿María ha utilizado correctamente su inhalador?uNo. Ver la tabla 1 de control del asma aplicada a este caso.u¿Qué errores ha cometido María? En la tabla 11 se enumeran los posibles errores con MDI y en la tabla 12 se muestra el decálogo de maniobras para hacer una técnica inhalatoria correcta. María ha agitado en exceso el dispositivo (no es un problema importante), ha utilizado un flujo inspiratorio excesivo (más de 20 lpm para MDI), más adecuado para el DPI con terbutalina, que también utiliza. No ha debido de coordinar el disparo del dispositivo con la inhalación, porque acaba saliendo el gas del propelente por la boca. Y, por último, no ha hecho apnea de 6-10 segundos. En resumen, la técnica de María tiene múltiples fallos.

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¿Cuáles son los fundamentos del uso de un dispositivo de cartucho presurizado (MDI) clásico?58

Los MDI clásicos contienen un propelente (hidrofluoroalkano, actualmente) que transporta partículas sólidas de 1 a 5 mcg. Una vez pulsado, y en contacto con el aire ambiente, el propelente se evapora y las partículas alcanzan el árbol respira-torio sedimentando. Es fundamental coordinar correctamente la pulsación con el inicio de la inspiración. Si la pulsación es anterior al inicio inspiratorio, parte del propelente con las partículas del medicamento permanecerá en la boca. Si es muy

Error MDI DPI

No coordinar pulsación-inhalaciónApnea inadecuada Inspiración muy rápidaNo agitar correctamente

••••••••••••

–••••••–

Efecto frío-freón*No exhalar suficiente airePulsar varias veces con una única inhalaciónInhalar por la nariz

••••••

••

–•••–

–No colocar bien la boquilla en la bocaExhalar sobre la boquillaColocar el dispositivo en posición incorrectaExhalar sobre la boquilla tras la inhalación

•••

•

–••••••

•••

Tabla 11: Errores en maniobra inhalatoria

Modificado de Chrystyn y Price57.•••: superiores al 10%.••: entre 1 y 10%.•: inferiores al 1%.*: Interrupción de la inspiración al impactar el propelente en la orofaringe. Es menor con el uso de los nuevos propelentes hidrofluoroalkanos.

Tabla 12: Decálogo de la técnica inhalatoria

– Destapar– Agitar (si es MDI)(*)– Cargar (si es DPI)– Espirar («vaciar el pecho») evitando hacerlo sobre el dispositivo si es DPI– Poner la boca en la boquilla ajustando los dientes sin interponer la lengua– Inhalar de manera profunda y sostenida si es MDI; con más fuerza y rapidez si es DPI– Apnea de 10 segundos (intentarlo, al menos)– Espirar – Enjuagar (**)– Tapar

MDI: cartucho presurizado (Metered Dose Inhaler) ; DPI: dispositivo de polvo seco (Dry Powder Inhaler).(*): Los MDI de partículas ultrafinas como beclometasona modulite y ciclesonida no necesitan agitar el dispositivo.(**): Agua sola o agua + bicarbonato si uso de corticoides.

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tardía, al final de la inspiración, sucede lo mismo. Para que la maniobra inspirato-ria sea aceptable, debe durar entre 2-3 segundos, e idealmente debe ser primero diafragmática y después, torácica (como la respiración del yoga). Al final, para que se depositen las partículas es necesario aguantar el aire sin respirar al menos de 6 a 10 segundos (apnea). Si hay que repetir la maniobra de inhalación, dejar, al menos, 30 segundos entre una y otra.

¿Qué son los dispositivos MDI de partículas ultrafinas?Son una novedad en la tecnología de dispositivos MDI. Permiten el uso de partí-culas más pequeñas y de tamaño regular (1 mcg). Al ser una solución, y no una suspensión como los MDI clásicos, no hace falta agitarlos antes de ser utilizados. La nube de emisión es más lenta y facilita la coordinación; no es necesario el uso de la cámara, pues alcanza depósitos pulmonares similares sin su concurso. Otra ventaja es que disminuye el impacto orofaríngeo y aumenta el depósito pulmo-nar comparado con el MDI clásico59.

Actualmente existen dos formulaciones con partículas ultrafinas: el sistema Modulite, con la combinación beclometasona-formoterol, y el sistema de cicleso-nida.

A continuación, María utiliza el inhalador azul, con terbutalina. Lo coge entre los dedos, lo agita, retira la tapa, expulsa aire sobre la boquilla e inhala rápidamente. En seguida se pone a hablar.

En la tabla 13 se enumeran los posibles errores con el uso de las cámaras de inhalación.

¿Y cuáles son los fundamentos de los dispositivos de polvo seco (DPI)?60

Los DPI difieren en su uso respecto a los MDI. En primer lugar, no hay que agi-tarlos porque no tienen propelentes y porque las partículas están protegidas

Tabla 13: Errores en el uso de las cámaras de inhalación

1. Errores en la técnica inhalatoria:Inadecuada adaptación del MDI en la cámaraNo adaptar adecuadamente la mascarilla a la caraRetrasar más de 3 segundos el tiempo entre la pulsación del MDI y la inhalaciónIntentar coordinar pulsación de MDI con inhalación

2. Errores en el manejo y conservación:Montaje incorrecto de las piezasNo asegurarse de que la cámara es compatible con el MDI utilizadoNo lavar periódicamente la cámara Compartir la cámara entre pacientes sin una higiene adecuadaNo tener en cuenta la existencia de carga electrostática en la cámaraNo reemplazar después de 6-12 meses, o cuando haya fisuras

MDI: inhalador de cartucho presurizado.

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gracias a la presencia de desecante (Nexthaler®) o mediante blísteres de aluminio (Accuhaler) para evitar su apelmazamiento y afectación por la humedad (o se conservan hasta su apertura en cartuchos protegidos por envase de aluminio: Easyhaler®, Novolizer®, Genuair®, o mediante silicatos, Turbohaler®). La excepción es el Easyhaler® (con budesonida), que debe ser agitado debido a la mecánica del dispositivo. Tampoco hace falta coordinar la maniobra inspiratoria, porque la par-tícula está precargada en la boquilla del dispositivo y la fuerza de la inspiración la arrastra a las vías aéreas.

Los flujos inspiratorios que hay que realizar son superiores a los utilizados con MDI. Si con el cartucho presurizado bastaban flujos de 20 lpm, con los DPI los flujos oscilan entre 30 y 70 lpm, con variaciones según el tipo de dispositivo y la molécula utilizada.

Los DPI tienen lactosa para facilitar el arrastre de las partículas y la percepción de la inhalación. La excepción es la presentación Turbohaler® de budesonida y terbutalina, que no contienen lactosa.

¿Cuáles son las diferencias entre los dispositivos MDI y los DPI?Las principales diferencias residen en que los MDI se proyectan a las vías respira-torias por medio de un propelente y en los DPI se utiliza el propio aire inspirado por el paciente. Por eso los DPI precisan de un mayor flujo inspiratorio (tabla 14).

¿Qué soluciones se pueden plantear al problema de María con los inhaladores?

A) Reforzar la técnica de inhalación según el modelo de enseñanza presentado en GEMA, a partir del modelo de determinación de objetivos para la educación en asma de Tousman61.

Tabla 14: Depósito faríngeo y pulmonar según los diferentes dispositivos y el uso de cámaras

Dispositivo Depósito orofa-ríngeo (%)

Depósito pulmonar (%)

MDI convencional 81 9

MDI convencional + cámara (1 sola pulsación) 17 21

MDI convencional + cámara (2 sola pulsaciones) 11 15

MDI extrafino 58 31

Inhalador de polvo seco 75 15-25

Inhalador de polvo seco extrafino 32 42

MDI: inhalador de cartucho presurizado.

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Si es la primera vez que se instruye, conviene que Rosa concrete qué es lo que se pretende enseñar o la conducta que se quiere cambiar:

– Rosa usa el inhalador delante de María.– María realiza la técnica delante de Rosa.– Rosa la felicita por lo conseguido. Le pregunta si tiene alguna dificultad al usar el dispositivo.– Rosa indica otra manera de «hacerlo mejor»: utilizando otro inhalador idéntico (o el

mismo, si es placebo, pero cambiando la boquilla).– Le pide a María que vuelva a repetir la maniobra.– Le da tareas para casa.– La cita para dentro de unos días, para repetir la maniobra y comprobar la mejoría en la

conducta aprendida. Se repite el ciclo.

Hay que recordar que no siempre los clínicos tienen las habilidades suficientes para dominar la técnica inhalatoria y poder enseñarla correctamente. Hanania62 informa que solo un 39% de las enfermeras, un 48% de los médicos y un 67% de los fisioterapeutas respiratorios replicaban correctamente la técnica. Plaza, en España, refiere que solo el 15% de las enfermeras y el 28% de los médicos realiza-ron la técnica con MDI correctamente63.

En dos revisiones de ADMIT (Aerosol Drug Management Improvement Team) con datos de seis países europeos (incluida España), sobre más de 16.000 pacientes, se objetivan amplios rangos de uso inadecuado de MDI (más del 70%) y DPI (4-94%)64.

B) Cambiar de dispositivo o de fármaco– Pasar de MDI a DPI.– Pasar de MDI a MDI + cámara.– Pasar de MDI a MDI modulite.

Rosa puede valorar si María tiene un flujo inspiratorio adecuado. Hay ayudas téc-nicas, por ejemplo: sistema Sibelmed, que simula el flujo inspiratorio necesario para cada dispositivo y objetiva el que cada paciente puede alcanzar.

Hay otros sistemas:

– Sistema auditivo para Turbohaler®.– Sistema demoelectrónico de Breezhaler® y Turbohaler®.– Sistema demoelectrónico MDI.– Sistema de ultrasonidos para MDI.

En el caso de MDI, el problema no es alcanzar altos flujos inspiratorios, sino mantener flujos bajos (así disminuye el impacto orofaríngeo). Una ayuda en este sentido es la cámara AeroChamber® con válvula y «chivato» auditivo (solo suena cuando se inhala con flujos altos).

Sin embargo, aunque no se disponga de estos medios, se acepta que un check list u hoja de comprobación puede bastar para repasar que se cumplen todos

31

los pasos de la maniobra de inhalación y tomar la decisión de que la técnica del paciente es aceptable. Cimas publicó, en Archivos de Bronconeumología, una lista de comprobación, tomando como técnicas de referencia sistemas demo que a su vez habían sido validados con estudios de distribución de fármacos en pulmón realizados con gamma cámara65.

Actualmente, hay listas de comprobación en muchas de las guías de educación en asma, entre las que cabe destacar las incluidas en la Guía de Educación en Asma de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària66.

En general, se acepta que no hay diferencias entre los diferentes sistemas de inhalación en cuanto a su eficacia, siempre que se utilicen en dosis equipoten-tes67,68. Equipotente significa que 100 mcg de fluticasona equivalen a 200 mcg de budesonida, a 200 mcg de beclometasona en cartucho presurizado clorofluo-rocarbono (CFC) y a 100 mcg de beclometasona modulite (tabla 15). En caso de haber diferencias, los estudios incluidos en las revisiones de referencia no han sido capaces de objetivarlas. Otra cosa es la apreciación de los pacientes sobre los dis-positivos y la facilidad de uso. En general, hay una mayor tendencia a apreciar más favorablemente los DPI45.

No existe el inhalador ideal. En la tabla 16 se enumeran las características desea-das69. La British Thoracic Society aconseja valorar la opinión del paciente, además del juicio del clínico, al prescribir un dispositivo. Existen cuestionarios validados en español que pueden ayudar a conocer la satisfacción del paciente sobre el uso de los inhaladores:

– Cuestionario de satisfacción con la medicación inhalada en pacientes asmáticos28.

– FSI-10 Evaluación de la satisfacción con el inhalador29.

Perpiñá refiere que el único test completo (que indique sensibilidad al cambio y mínima diferencia clínicamente importante) es el Patient Satisfaction and Preference Questionnaire, no traducido al español32.

Fármaco Dosis bajas Dosis medias Dosis altas

Budesonida 200-400/día 401-800/día 801-1.600/día

Beclometasona cartucho presurizado CFC

200-500/día 501-1.000/día 1.001-2.000/día

Beclometasona cartucho presurizado modulite

100-250/día 250-500/día 500-1.000/día

Fluticasona 100-250/día 250-500/día 500-1.000/día

Ciclesonida 80-160 161-320 321-1.280

Mometasona Furoato 200-400 401-800 801-1.200

Tabla 15: Equivalencia de dosis de corticosteroides inhalados2 (GEMA 2009)

CFC: clorofluorocarbono.

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Lo primero que hay que hacer antes de cambiar de dispositivo es preguntarse si el paciente está controlado o no y si los fármacos utilizados son adecuados para su caso (confirmar la pauta antes prescrita). Entonces se valorará si el paciente los utiliza correctamente o, si después de la educación pertinente, puede corregir los errores detectados.

En la práctica, es habitual que los clínicos cambien el dispositivo directamente, sin responder a las preguntas anteriores. Otras veces, se mantiene el dispositivo pero subiendo la dosis anterior.

C) Simplificar la pauta prescrita

María utiliza un corticoide inhalado más broncodilatador de larga acción en MDI y un broncodilatador de acción corta en DPI. Una norma que facilita la adherencia es utilizar siempre que se pueda el mismo dispositivo, aunque contenga diferentes fármacos. Un código de colores (ver el código de colores en el PowerPoint) evitaría confundirlos (azul para aliviar; rojizo, naranja, morado o rosa como preventivo).

Otra solución sería simplificar la pauta en cuanto al uso de inhalaciones, siempre que sea posible. Coutts70 observó utilizando el Chronolog que la adherencia baja-ba en manera proporcional cuando subía el uso de inhalaciones diarias. Así, pasa-ba de un 71% (dos inhalaciones) a un 34% (tres inhalaciones) hasta un 18% (cuatro inhalaciones). Otra opción es combinar los dos fármacos en un solo dispositivo, aunque este punto es controvertido. Stoloff71 muestra que la combinación de sal-meterol y fluticasona conseguía 4 o 6 reposiciones en farmacia frente a 2,35 con dispositivos no combinados. Bosley72 consigue una adherencia del 61%, similar con ambos dispositivos, únicos y combinados.

Tabla 16: Características del inhalador ideal

Fácil de utilizar en una exacerbaciónFacilidad de identificación (código de colores en el PowerPoint)Alta producción de aerosol por unidad de tiempoRendimiento reproducible en diferentes situacionesPercepción del fármaco durante la inhalación (se oye, se nota, se ve)Permite comprobar si se realizó correctamente la inhalaciónImposibilidad de sobredosificaciónContador de dosis y aviso de las últimas disponiblesBoquilla cómoda y adaptable con facilidadTapa sujeta al inhaladorQue permita soportar diferentes fármacos Facilidad para aprender su usoPosibilidad de recarga y reciclajeLigero, pequeño, silencioso, discreto

Tomado de Giner51.

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Teniendo en cuenta que el aspecto en que la paciente muestra mayores dificultades es el de la coordinación de la pulsación con la inspiración, se decide mantener como tratamiento a demanda terbutalina en polvo seco, y cambiar el tratamiento de la combinación a un sistema también en polvo seco. Dado que los inhaladores en polvo seco se activan por la inspiración y no precisan coordinación, evitaremos este proble-ma en el caso de María. Bajo estas premisas, se decide escoger un dispositivo como el sistema Nexthaler®*. Este dispositivo genera partículas de tamaño extrafino y con-tiene como principios activos beclometasona 100 mcg y formoterol 6 mcg. Se decide una pauta de dos inhalaciones cada 12 horas. Otras opciones alternativas podrían ser budesonida 400 mcg y formoterol 9 mcg cada 12 horas o fluticasona 250 mcg y sal-meterol 50 mcg cada 12 horas, también en polvo seco. Correspondería a un escalón 4 de la guía GINA/GEMA con administración única de corticoides a dosis medias.

* Nexthaler® está autorizado en Europa, se ha iniciado la comercialización en algunos países y próximamente también podrá adquirirse en España.

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Situación clínica 3El por qué de las cosas: resistencias a utilizar los corticoides inhalados

María no acudió a su cita de revisión al mes de la última cita presencial. Rosa la llamó por teléfono, pero no pudo localizarla.Pasados dos meses, María acude a consulta. Al parecer ha estado en urgencias del centro de salud y le han pautado de nuevo corticoides orales. Trae un nuevo dispositivo. «Es redondo, parece espacial». Han pasado cinco días y parece que los corticoides orales hacen su efecto. Acude «para que se hagan cargo de mi problema. Me ha dicho mi hija que venga para que me arreglen, que siempre estoy enferma».

Se plantea el mismo esquema que en casos anteriores:u¿Tiene la paciente su asma bajo control?u¿Cuáles pueden ser los factores de mal control?u¿Qué propuesta sugiere?

La respuesta a la primera pregunta es sencilla, pues tiene las mismas caracterís-ticas de mal control que en la situación anterior. Más difícil es la respuesta a la segunda cuestión. Lo más sencillo es que Rosa le pregunte a María si tiene algún problema con su tratamiento. Antes, Rosa ha comprobado que María ya conoce la técnica de inhalación correctamente. Pero sabe, también, que no ha vuelto a la consulta para recoger sus medicinas del asma. Sí, en cambio, ha venido un familiar para recoger sus medicamentos para la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.

María dice que le «cuesta utilizar los inhaladores». Aunque sabe utilizarlos, al final con-fiesa que tiene miedo a sus efectos secundarios. Es miedo «por temor a lo que me pueda pasar, que me ha dicho una vecina que te hinchan y son malos para mi diabetes».

Rosa confronta esta observación con el hecho de que, sin embargo, ya lleva varios ciclos de cinco días con corticoides orales y esto sí que puede empeorar en mayor medida su diabetes.

Hay estudios que evidencian la mejor adherencia al tratamiento con broncodilatado-res frente a corticoides inhalados73. Milgrom74 utiliza el dispositivo Chronolog y objetiva una adherencia del 48% para beta-2-agonistas y del 32% para corticoides inhalados.

El temor al efecto secundario de los corticoides no es el motivo más frecuente para no utilizarlos. Franks describe el olvido como la causa principal (57%), la preocupación por los efectos secundarios (10%), por «estar muy ocupado» (10%) y pensar que no serán eficaces (9%)75.

Para un manejo adecuado del asma, hay que preguntarse por las cogniciones del paciente acerca de su enfermedad. Por un lado, por la percepción que tiene de

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ella (cómo interpreta y experimenta sus síntomas) y por la necesidad que tiene de tratarla; por otra parte, por las creencias de referencia sobre los efectos de los medicamentos y la susceptibilidad a su efecto, tanto curativo como perjudicial26. En resumen, el reconocer que se padece una enfermedad crónica y notar la mejo-ría de los síntomas al utilizar los fármacos aumenta la adherencia.

No todos los pacientes saben apreciar los efectos de cada fármaco que se admi-nistra por vía inhalada. Franks describe que el 84% de los pacientes podían descri-bir la acción del antiinflamatorio frente al 92% de los que usaban el broncodila-tador de rescate. Farber, sin embargo, afirma que el 23% de los padres confunden el efecto de los corticoides, pensando que sirven para tratar los síntomas, no para prevenirlos76.

Foster77 pasó un cuestionario de síntomas a usuarios de corticoides inhalados, y muchos describían efectos como alteraciones en la voz, molestias orofaríngeas, alteraciones en el sabor de boca, cambios cutáneos y del ánimo. En total, el 45% de los usuarios de corticoides inhalados habían experimentado 10 o más efectos secundarios frente al 29% de los usuarios de broncodilatadores de acción corta.

A continuación se describen efectos adversos sistémicos y locales de los corticoi-des inhalados (tabla 17)78.

A) Efectos sistémicos:Tabla 17: Efectos adversos de los corticoides inhalados

Efectos a corto plazo:TosDisfoníaCandidiasisInhibición de la secreción basal de cortisolInhibición de la secreción de ACTH y CRHInhibición de la formación óseaInhibición de la secreción de hormonas sexuales

Efectos a medio plazo:Supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenalReducción de la velocidad de crecimiento linealReducción de la densidad óseaSíndrome de CushingAumento de pesoHipopotasemiaHiperglucemiaAdelgazamiento cutáneoPsicosis, cambios de humorGlaucomaAdelgazamiento cutáneo

Efectos a largo plazo:Insuficiencia adrenalRetraso del crecimientoOsteoporosis y fracturasCataratas

Adaptado de Kelly78. ACTH: hormona adrenocorticotropa; CRF: factor liberador de la hormona corticotropa.

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1. Alteraciones de la densidad ósea

Los corticoides producen potencialmente un balance negativo en el metabolismo óseo. Leone et al. publicaron, en 2003, una revisión sistemática sobre la relación entre uso de corticoides inhalados (CI) y densidad ósea en niños y adultos. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios incluidos tenían aspectos metodológicos que condicio-naban los resultados (incluían estudios transversales y ensayos no ciegos y no contro-lados y, además, no se valoró en todos los casos el uso de corticoides orales)79.

En niños no se pudo demostrar asociación entre el uso de CI y una disminución de la densidad ósea (evidencia A). El estudio de mayor población y seguimiento fue el CAMP, publicado por el Chilhood Asthma Management Program Research Group, multicén-trico, que siguió la evolución de 1.041 niños de 5 a 12 años, asignados aleatoriamente a budesonida 200 mcg cada 12 horas frente a nedocromilo 8 mg cada 12 horas, o placebo. A los 4 y 6 años de seguimiento, no hubo diferencias entre los tres grupos de estudio80.

En adultos tampoco se estableció una disminución de la densidad ósea, pero se advertía que el efecto podría ser clínicamente relevante en el caso de administrar dosis altas durante muchos años (evidencia C). Para ello se basaban principal-mente en un estudio de Wong et al., con un seguimiento entre 6 meses y 40 años, donde se establecía que un paciente que hubiera recibido 2.000 mcg dia-rios de CI durante 7 años tendría una densidad ósea una desviación estándar más baja que un paciente similar que hubiera recibido solo 200 mcg diarios durante 1 año, doblando así el riesgo de fractura vertebral81.

La colaboración Cochrane, en una revisión de 2008, revisó 438 referencias y estableció que no había riesgo de pérdida de densidad ósea, si bien aconsejaba realizar estudios prospectivos y a largo plazo, principalmente en grupos sometidos a dosis altas82.

2. Alteraciones del crecimiento

No hay muchas evidencias de retraso del crecimiento en asma no grave. En dos estudios a largo plazo hubo resultados discrepantes: en uno no hubo diferencias y en el otro se retrasó la pubertad, pero no la talla final83,84. En un metaanálisis no se objetivó efecto con beclometasona (evidencia A), pero en una revisión siste-mática con el mismo principio activo sí se apreció una reducción del crecimiento lineal85. Estas diferencias entre estudios pueden ocurrir porque los niños con asma tienen tendencia a tener períodos más prolongados de crecimiento reduci-do antes de la pubertad. Por otro lado, las tasas de crecimiento en los niños son variables de un modo fisiológico, de modo que las evaluaciones a corto plazo de la talla no son predictoras de la talla final. Se aconseja un seguimiento de la talla para dosis superiores a 400 mcg de budesonida o equivalente.

En estudios a corto plazo, los CI retrasan el crecimiento, aunque el efecto global es pequeño y no se puede atribuir exclusivamente al tratamiento (evidencia C).

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Recientemente, en un seguimiento del estudio CAMP, se objetiva un retraso del crecimiento con reducción de la talla final con el uso de dosis bajas y medias de budesonida, sobre todo en edades prepuberales, especialmente mujeres y pacien-tes con atopía y larga evolución del asma.

3. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (EHHS)

Los corticosteroides inhiben la producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH), lo cual podría hipotéticamente producir insuficiencia suprarrenal secun-dariamente. El tratamiento con dosis equivalentes a 60 mg de prednisona oral durante 7 días no produce inhibición del EHHS. Las dosis por vía inhalada consi-deradas como bajas-medias, equivalentes a 500 mcg diarios de beclometasona (en CFC), afectan levemente a la secreción basal de cortisol en niños y adultos. La aparición de crisis adrenal es excepcional. Todd estudió una serie de 33 casos con insuficiencia suprarrenal en 28 niños tratados con dosis de 500 a 2.000 mcg dia-rios, consideradas superiores a las aconsejadas por las guías clínicas.

La medición de cortisol urinario de toda la noche o de 24 horas y el test de esti-mulación con ACTH son medidas aceptables de la función suprarrenal86.

No se sabe si María habrá cambiado su percepción sobre la utilidad de los corti-coides inhalados. En las próximas semanas se revisará el curso clínico y se com-probará la adherencia al tratamiento. Se le pedirá que traiga sus inhaladores para ver el contador de dosis en el caso que lo tenga. Este es unidosis en MDI o DPI de salmeterol y fluticasona y en DPI Nexthaler® de beclometasona y formoterol (en el resto de DPI el contador señala el paso cada 10 o 20 dosis). También se le pre-guntará directamente sobre el uso del inhalador para que haga un autoinforme o se hará el test Morisky-Green. María sabía utilizar su dispositivo DPI, pero en urgencias se lo cambiaron a otro DPI y aún continúa sin utilizarlo. El próximo día de consulta programada, además de revisar el estado clínico, se hará hincapié en un apartado importantísimo de la educación del asmático: el plan escrito.

B) Efectos locales:

La disfonía y la mucositis son los más frecuentes, y un motivo importante de abandono de la medicación. La mayoría de las veces se deben a una mala técnica inhalatoria. El enjuague con agua sola –o con bicarbonato si se utilizan corticoi-des inhalados– puede reducir el problema de la mucositis.

En la tabla 14 se aprecia el diferente depósito orofaríngeo de partículas según los dispositivos empleados y el uso de cámara de inhalación. El empleo de esta siem-pre es una medida que se debe considerar cuando hay efectos locales importan-tes. En ocasiones, el cambio de dispositivo mejora los síntomas.

Beclometasona modulite y ciclesonida tienen propiedades de profármaco, acti-vándose en el pulmón, por lo que su acción local en la mucosa oral es menor.

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Situación clínica 4Estrategias y métodos educativos. La importancia de un plan de acción escrito

María acude sin demora a su cita, acompañada de su hija. Está contenta. Refiere que no ha vuelto a utilizar el inhalador azul y, al parecer, usa dos veces al día el inhalador rosa y blanco. No se despierta por la noche y puede pasear con su nieto sin problemas. Rosa com-prueba la técnica inhalatoria y confirma, de nuevo, la ausencia de errores. Pregunta a María si ha tenido alguna dificultad con los inhaladores.

Algunas definicionesEducación en asma87:

«Experiencia planificada de enseñanza usando una combinación de técnicas de modificación de conducta sobre los pacientes. Incluye un proceso interactivo para que el paciente participe activamente en su cuidado».

Plan de acción escrito (PAE)88:

«Conjunto de instrucciones escritas para el paciente de forma individualizada tenien-do en cuenta la gravedad de su asma y el tratamiento necesario para su control y para usar en caso de deterioro de este. Su principal objetivo es la detección precoz del agravamiento del asma y la rápida instauración de acciones para su control».

u¿Tiene la paciente su asma bajo control?u¿Cuáles pueden ser los factores de mal control?u¿Qué propuesta sugiere?

¿Tiene la paciente su asma bajo control?

kSí. Ver la tabla 1.

¿Cuáles pueden ser los factores de mal control?

kNo procede, aunque es bueno repasarlos con la paciente para anticiparse a una futura aparición y poder prevenirlos.

¿Qué propuesta sugiere?La doctora, Carmen, decide, en coordinación con Rosa, que es el momento de plantear un elemento más en la estrategia educativa iniciada semanas atrás:

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enseñar un plan de acción escrito. Este paso no podía llevarse a cabo en un paciente inestable; ahora es el momento.

En la guía GEMA se detallan (tabla 18) las tareas educativas que se deben realizar en cada visita (inicial, segunda y revisiones). El orden difiere un poco del caso de María, debido a una cuestión de oportunidades (paciente mal controlada, que acude intermitentemente, y mal uso de los inhaladores). Por eso se prioriza uti-lizar el inhalador. Se cuenta con el trabajo que Rosa había hecho años atrás con María, aunque sea mejor empezar de cero de nuevo. Hay que dar información sobre el asma, sus desencadenantes, así como el beneficio y los efectos secunda-rios de los fármacos. Además hay que enseñar las técnicas de automonitorización (por síntomas y determinación de pico de flujo espiratorio) y capacitar para poner en práctica un plan escrito de tratamiento.

En la situación clínica 1 ya se ha hablado de los factores desencadenantes. Todos, salvo los alérgenos (pruebas alérgicas negativas), pueden sucederse en la vida de María, aunque parece que los procesos víricos respiratorios han sido hasta la fecha la principal causa de empeoramiento. Sería prudente, de todos modos, evi-tar el uso de betabloqueantes para manejar la hipertensión de María. También se ha detectado que había sido tratada con glucosamina por su artrosis y se le ha aconsejado su retirada por su potencial efecto negativo sobre el asma.

Clark investiga en una revisión de intervenciones educativas, publicadas entre 1998 y 2009, 1.650 artículos, de los que, sobre 249 susceptibles de estudio, analiza 50 ensayos clínicos. Describe cuáles son las principales intervenciones según los resultados obtenidos, categorizados en: 1) uso de cuidados de salud (asistencia

Tabla 18: Tareas educativas que hay que realizar en cada visita

Tomada de GEMA 2009.

Comunicación Información Instrucción

Visita inicial – Investigar expectativas – Pactar objetivos – Dialogar sobre el cum-plimiento

– Conceptos básicos sobre el asma y el trata-miento

– Técnica de inhalación– Automonitorización

Segunda visita – Valorar los logros sobre las expectativas – Dialogar sobre cumplimiento

– Reforzar la información de la visita inicial – Informar sobre las medidas de evitación ambiental

– Reforzar técnica inhalación– Saber cómo evitar– Interpretación de registros– Plan de acción

Revisiones – Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos– Dialogar sobre el cumplimiento y sobre las medidas de evitación ambiental

– Reforzar toda información

– Revisar y reforzar la téc-nica de inhalación– Revisar y reforzar laautomonitorización y el plan de autotratamiento

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a urgencias, hospitalizaciones, visitas fuera de hora, consumo de fármacos...); 2) síntomas; 3) calidad de vida, y 4) autocuidado (tabla 19).

Axellson, en una revisión del año 2012 de las publicaciones sobre adherencia reali-zadas en los últimos 5 años, analizó 5 estudios donde los educadores eran médicos, enfermeras y farmacéuticos. En los dos estudios llevados por farmacéuticos, no aumentaba la adherencia global, pero sí mejoraba la técnica inhalatoria89,90. Lo mismo sucedía con las enfermeras (mejoraba la técnica y el registro de pico de flujo espiratorio91,92). En el único estudio realizado por médicos sí aumentó la adherencia. Estos resultados ponen en cuestión la idea de cuál es el verdadero beneficio de usar el concepto de la adherencia terapéutica: si el objetivo es solo que el paciente sepa usar los inhaladores o usar el medidor de pico de flujo espiratorio se olvida que el objetivo último es el control del asma; y, preferiblemente, el autocontrol.

En las diferentes revisiones Cochrane sobre educación en asma ha quedado paten-te que dar solo información no basta. Pueden mejorar los síntomas, pero no dismi-nuye la hospitalización o las consultas por asma, si bien puede disminuir la asisten-cia a urgencias93. Lo que parece más eficaz es enseñar habilidades al paciente para el autocuidado. Gibson duda sobre cuál es la mejor manera de lograrlo94. Powell concluye que el autocuidado con un plan escrito parece la clave (Toelle, en otra revi-sión Cochrane, recuerda que el plan escrito por sí solo no basta95).

La revisión médica regular, añadida a técnicas de autocuidado sin un plan escri-to expreso, también puede ser eficaz. Powell llega a afirmar que el ajuste hecho por el paciente sobre su medicación podría ser igual de eficaz al realizado por su médico y que, opcionalmente, la revisión médica regular podría ser sustitutiva de un programa educativo, ya que esta incluye la valoración de la gravedad, la opti-mización del tratamiento e instrucciones para afrontar las exacerbaciones96.

En su revisión, Powell ofrece los NNT (number needed for treatment, pacientes que es necesario tratar) de las intervenciones educativas que promueven autocui-dado o self management, comparados con la atención médica habitual, para:

Uso de cuidados de salud

Síntomas Calidad de vida Autocuidado(Self management)

– Comunicación clínico-paciente– Educación del paciente cen-trada en autocuidado– Control/modificación ambiental – Uso de medicación/disposi-tivos/planes de acción

– Comunicación clínico-paciente– Planes de acción– Monitorización de pico flujo– Control/modificación ambiental

– Comunicación clínico-paciente– Educación del paciente centrada en manejo del asma

– Comunicación clínico-paciente– Educación del paciente centrada en manejo del asma

Tabla 19: Intervenciones más comunes y distribuidas según resultados obtenidos

Tomado de Clark44.

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Evitar hospitalizaciones: 21Evitar asistencia a urgencias: 16Evitar visitas fuera de hora: 21Evitar bajas: 12Evitar síntomas nocturnos: 7

En la práctica, la conclusión es que la educación basada en un plan escrito, un plan de autocuidado y la revisión médica regular aumentarán la probabilidad de éxito de la intervención. En la figura 3 se muestra un plan escrito extraído de la guía GEMA.

¿Todos los asmáticos deben tener un plan de acción por escrito?En general, todo asmático debería tener un plan de acción por escrito (PAE) adapta-do a su condición y necesidades, incluso los menos graves, pero no llega al 50% los pacientes que lo tienen. Y ello a pesar de la satisfacción de los pacientes con el PAE, que alcanza el 90%88.

La principal causa de que el paciente no tenga un PAE es que el médico no se lo ha dado.

¿Cuáles son los contenidos de un PAE?uManejo de las variaciones habituales de la clínica diaria en situación estable: – Dosis de medicación de mantenimiento fija y broncodilatadora a demanda.

– Actuación preventiva ante el ejercicio. uManejo en situaciones de agravamiento: – Dosis de rescate pautada. – Dosis de corticoides orales.

– Cuándo llamar a su médico/urgencias. – Síntomas de alerta sobre la situación de alarma.

Figura 3. Plan de acción escrito. (GEMA 2009).

I. Tratamiento habitual 1. Tomar diariamente2. Antes del ejercicio tomeII. Cuándo debe incrementar su tratamiento1. Valoración del grado de control de su asma:¿Tiene más de dos veces al día síntomas de asma? No Sí¿Su actividad o ejercicio físico se encuentra limitado por el asma? No Sí¿Le despierta el asma por la noche? No Sí¿Necesita tomar su broncodilatador más de dos veces al día? No SíSi utiliza su medidor de flujo (PEF), los valores son inferiores a No Sí Si ha respondido «Sí» en tres o más de las preguntas, su asma no se encuentra bien controlada y es necesario aumentar su tratamiento habitual 2. Cómo se incrementa el tratamiento:Aumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente:

(escriba el aumento del nuevo tratamiento)Mantenga este tratamiento durante días (especifique el número).3. Cuándo debe pedir ayuda al médico / hospital:Llame a su médico / hospital (dar los números de teléfono)Si su asma no mejora en días (especificar el número)

(líneas de instrucciones complementarias)4. Emergencia. Pérdida grave del control de su asma:Si tiene intensos ataques de ahogo y solo puede hablar con frases cortas.Si tiene intensos y graves ataques de asma.Si tiene que utilizar su broncodilatador de rescate o alivio cada 4 horas y no mejora.

1. Tome de 2 a 4 pulsaciones (broncodilatador de rescate).2. Tome mg de (glucocorticoides por vía oral).3. Solicite ayuda médica: acuda a ; dirección Llame al teléfono 4. Continúe usando su (broncodilatador de rescate) hasta que consiga la ayuda médica.

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¿Qué tipos de PAE existen?Pueden usarse dos sistemas de automonitorización integrados en el PAE: el regis-tro del pico de flujo espiratorio o la aparición de síntomas; es recomendable que, al menos, se monitorizen los síntomas.

1) Síntomas: los síntomas de agravamiento son los despertares nocturnos, el aumento de la disnea de esfuerzo y el aumento del uso del broncodilatador a demanda más allá de dos veces al día durante tres días seguidos. También se pueden utilizar test en la consulta o en el domicilio, como el ACT (Asthma Control Test), de fácil autocumplimentación (figura 2).

2) Pico de flujo espiratorio: las variaciones del pico máximo de flujo espiratorio (PEF) pueden aparecer días antes del empeoramiento de los síntomas y su uso está espe-cialmente indicado en pacientes con mala percepción de sus síntomas, como son los pacientes alexitímicos*, en aquellos con asma muy variable y en asmáticos de difícil control. En los niños menores de 12 años es suficiente con el control mediante el registro de los síntomas, no siendo recomendable el control con PEF.

¿Qué es el sistema de la tarjeta de colores?Es un formato de PAE basado en la medición del PEF donde cada rango de este, respecto del mejor valor previo (considerado el 100%) se resalta con un color. Por ejemplo: verde (aceptable), entre el 80 y el 100%; naranja (¡cuidado!), entre el 60 y el 79%, y rojo (¡peligro!) por debajo del 60%. Suele reforzarse con el registro de síntomas de manera que la situación más desfavorable (PEF o síntoma) indica la gravedad (figura 4).

¿Cómo se hace el PAE con el registro PEF?Primero, debe conocerse el mejor valor conocido, considerado como el valor del 100%, que siempre es preferible al ideal calculado sobre la tabla de valores teóri-cos. Suele obtenerse tras dos semanas de tratamiento optimizado utilizando con corticoides inhalados u orales.

Figura 4. Ejemplo de pauta para el tratamiento ambulatorio de una crisis de asma en el domicilio utilizando la tarjeta de colores.*: Incapacidad para reconocer y expresar las emociones propias. Por extensión, se utiliza para describir la incapacidad para reconocer los síntomas propios.

Zona verde (FEM: 80-100 %):– Igual tratamiento, beta-2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol/terbutalina) si precisa (hasta 2-3 días) Zona amarilla (FEM: 60-79 %):– Síntomas nocturnos, al levantarse o con actividades diarias– Añadir beta-2-adrenérgicos de corta duración, iniciar corticoides inhalados o doblar su dosis– Si no mejora en 48 horas, consultar con el médico/enfermeraZona roja (FEM: < 59 %):– Síntomas en reposo, alteran el sueño, interfieren con actividad diaria– Beta-2-adrenérgicos de corta duración (4-6 inh./20 min), iniciar corticoides orales y avisar al médico/enfermera

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Para calcular el porcentaje del PEF hay que hacer una sencilla regla de tres. Por ejemplo:

– Si 240 es el 100% o mejor valor obtenido, X1 será el 80%, de manera que X1 será: 240 x 80/100 = 192– Si 240 es el 100% o mejor valor obtenido, X2 será el 60%, de manera de X2 será: 240 x 60/100 = 144

De este modo, todo valor entre 240 y 192 corresponde al color verde, y todo valor entre 191 y 144 corresponde al color naranja. Por debajo de 144 será una situación de alarma.

Una vez atribuidos los valores de PEF a la tarjeta de colores del paciente, hay que indicar qué hacer en cada tramo. No existe una única propuesta y dependerá de cada clínico. Por ejemplo:

– Verde: seguir igual, salvo uso de broncodilatadores a demanda.

– Naranja: suele acompañarse de disnea leve. Puede aumentarse la dosis de corticoides inhalados al doble o al cuádruple de la dosis previa en el caso de pacientes adultos clasificados como asma leve y tratados previamente con dosis bajas de corticoides. En niños o pacientes con más gravedad no es útil. En todo caso, utilizar broncodilatado-res pautados, de 2 a 4 pulsaciones cada 4 horas, y consultar al médico en 24-48 horas si hay mejoría. En el caso de mala respuesta, acudir a urgencias, si bien antes sería preferible contactar por teléfono en el día con el médico habitual. La pauta se puede mantener durante 24-48 horas hasta hacer variaciones (subir la dosis de corticoides inhalados, añadir corticoides orales...).

– Rojo: suele acompañarse de disnea intensa. Usar broncodilatadores a demanda, 2 pul-saciones cada 5 minutos con un máximo de 20 durante 1 hora; se aconseja tomar pred-nisona oral, 40 mg, y acudir a urgencias si no hay mejoría. En caso de observar mejoría, continuar con la pauta anterior, aunque es preferible acudir en el día al médico a pesar de la mejoría inicial.

En el caso de María, se repasan los síntomas de agravamiento y cuándo debe acudir a urgencias. Se le anota en un papel cómo utilizar el broncodilatador ante un agravamiento. Puede que en un futuro pueda abordarse el uso del medidor de pico de flujo espiratorio pero, de acuerdo con Carmen, Rosa y María, se consi-dera que el control por síntomas puede ser suficiente. Hay que recordar que las crisis de asma de más rápida evolución (en horas o minutos) suelen deberse a la exposición aguda a alérgenos o a medicamentos (representando hasta un 20% de todas las crisis). Si es debida a infecciones virales, el paciente tiene algunos días para advertir la crisis por los síntomas, en el caso de que sea un buen perceptor (parece que María lo es). Por supuesto, debe insistirse en la necesidad de consul-tar con su médico cualquier variación en los tratamientos presentes y futuros. Y, al ser hipertensa, evitar los betabloqueantes e inhibidores de la enzima de conver-sión de angiotensina (IECA), así como evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) siempre que sea posible.

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Situación clínica 5Asma de control difícil

Cuando María empezó de nuevo a acudir a la consulta tras meses de ausencia, en algún momento pudo plantearse la posibilidad de que padecía un asma de difícil manejo, pero no era el caso. Con una situación clínica diferente se muestra por qué.Raúl es un paciente de 65 años, tiene asma, que fue diagnosticada hace 15 años con prueba broncodilatadora positiva y buena respuesta a la medicación. Las pruebas alérgicas siempre han sido positivas. Sin embargo, en los meses siguientes y durante los últimos años, está siendo tratado con una asociación de corticoide inhalado, broncodilatador de acción prolongada en dosis máximas y teofilina, salbutamol a demanda varias veces por semana y ciclos repetidos de prednisona oral, que posteriormente se mantienen durante largas temporadas en dosis bajas. A pesar de ello, presenta episodios de disnea nocturna varias veces por semana, limita su actividad física debido a la disnea y ha tenido tres exacerbaciones en el último año, acudiendo en todas ellas al hospital. Tiene un ACT (test de control del asma) de 10. Siempre que acude a la consulta con la enfermera utiliza los inhaladores correctamente y refiere utilizarlos en casa. Además, es diabético.

u¿Tiene el paciente su asma bajo control?u¿Cuáles pueden ser los factores de mal control?u¿Qué propuesta sugiere?

¿Este paciente tiene su asma controlada?

kNo. Ver la tabla 1 de control del asma.

¿El tratamiento es adecuado?

kEs correcto. Está en el escalón 6 de la guía GEMA.

¿Cuáles son los factores posibles de mal control?No parece que haya factores que limiten la adherencia al tratamiento. Y también parece que el paciente tiene un diagnóstico correcto de asma: hay situaciones que pueden confundirse con asma que deben descartarse (tabla 20).

En este caso, cabe pensar en circunstancias asociadas con frecuencia al asma y que pueden empeorar su curso, recogidas en la tabla 21. La rinitis coexiste con asma en un 75-80 % de los casos, si bien su tratamiento mejora el curso clínico del asma. El síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS) es un factor inde-pendiente de exacerbaciones de asma. El reflujo gastroesofágico también es un factor agravante, bien por estímulo vagal o por microaspiración ácida y su acción directa en la mucosa bronquial. En el hipertiroidismo disminuye la eficacia de los broncodilatadores.

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Entonces, ¿este paciente padece un asma de control difícil?No existen definiciones unánimemente aceptadas del asma de control difícil (ACD). Suele equipararse con términos como asma refractaria, asma resistente al tratamiento, asma resistente a corticoides, asma corticodependiente o asma difícil. En realidad, sería un paciente con mal control a pesar de haber optimizado todas las medidas de tratamiento y que, debido a la gravedad de la enfermedad, no alcanza el control de la misma97,98,99.

En la figura 5 se incluye un algoritmo para la atención al asmático que siempre deberemos realizar antes de considerar a un paciente con el diagnóstico de asma de control difícil. Contextualiza las tablas que aparecen en esta monografía.

La guía GEMA propone una serie de pasos para llegar al diagnóstico de ACD. El primero puede iniciarse en AP, a falta del test de metacolina (tabla 22).

Tabla 20: Enfermedades que pueden confundirse con asma

Tabla 21: Enfermedades que coexisten con asma con frecuencia

Fibrosis quísticaBronquiectasiasAlveolitis alérgica extrínsecaAmiloidosis bronquialAspergilosis broncopulmonar alérgicaSíndromes eosinofílicos pulmonaresCuerpo extraño inhaladoTraqueobroncomalaciaAspiración recurrenteEPOCFallo cardíaco congestivoTumores que ocupan vías centralesBronquiolitis obstructivasDisfunción de cuerdas vocalesTrastornos respiratorios funcionales

Patología obstructiva de la vía aérea superior (disfunción de cuerdas vocales, estenosis traqueales)Síndrome de ansiedad-hiperventilaciónHipertiroidismoNasosinusopatíaReflujo gastroesofágicoBronquiectasiasSíndrome de apnea-hipopnea del sueño

46

Al final, tienen que darse tres factores:

1) Se han descartado otras enfermedades que se pueden confundir con asma.2) Se han descartado factores agravantes del asma (como contaminantes, fármacos, alér-

genos, estrés, depresión, estado premenstrual...).3) El tratamiento es el adecuado.

Este paciente ha seguido controles periódicos en el servicio de Neumología de referencia y acude a la consulta ocasionalmente para informar de su evolución y control de la prescripción. El paciente tiene suficientes conocimientos de su enfer-medad dado su nivel cultural y los muchos años de evolución del proceso. Está diagnosticado de ACD desde hace años. Se confirma al comprobar los criterios de la American Thoracic Society (ATS), adaptados en GEMA (tabla 23).

¿Existe algún fenotipo en estos pacientes?Se han descrito características más relacionadas con el ACD. Por ejemplo:

– Esputo con predominio de neutrófilos y mayor remodelado– FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) más bajo– Menor predominio de reacciones cutáneas positivas– Historia previa de neumonía

Tabla 22: Técnicas y actitudes diagnósticas recomendadas en el estudio del asma de control difícil

1) Confirmar el diagnóstico de asma/valorar otros diagnósticos:– Espirometría con prueba broncodilatadora – Prueba de broncoconstricción (metacolina, histamina y otras) – Variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo

2) Confirmar el buen seguimiento terapéutico/mejorar la adherencia:– Ingreso hospitalario con tratamiento supervisado– Nivel matutino de cortisol plasmático (pacientes en tratamiento con glucocorticoides orales)

3) Evaluación de otras enfermedades respiratorias/comorbilidades:– Volúmenes pulmonares– Difusión alveolo-capilar – TC de senos y vías respiratorias altas– TC de alta resolución de tórax– Óxido nítrico exhalado (FENO)– Laringoscopia– Broncoscopia– Recuento de células inflamatorias en esputo

4) Evaluación de factores agravantes:– Evaluación alergológica con prick test/IgE– pH-metría esofágica– Evaluación psiquiátrica – Evaluación de riesgo laboral respiratorio

5) Completar el diagnóstico con el fenotipo de ACD

Basada en GEMA, 2009.

47

– Historia de asma de más de 10 años– Sexo varón– Raza negra– Fumador o exfumador– Adultos mayores

¿Qué utilidad tienen las medidas no farmacológicas en estos pacientes?Como en todos los casos de pacientes con asma, es fundamental el uso adecuado de fármacos, pero también el reconocimiento de las exacerbaciones y la evitación de los desencadenantes. En este caso, además, es obligada la monitorización mediante pico de flujo espiratorio. Son pacientes en los que hay que extremar todas las medidas educativas y de autocuidado, incluida la tarjeta de colores.

Tabla 23: Criterios diagnósticos de asma de control difícil. Precisa de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores

Criterios mayores:– Uso de corticoides orales continuados o durante más de 6 meses el último año– Uso de corticoides inhalados en dosis elevadas junto con otro fármaco antiasmático, habitualmente un beta-2-adrenérgico

Criterios menores:– Necesidad diaria de un beta-2-adrenérgico de acción corta– FEV1 < 80% del teórico, o variabilidad del PEF > 20%– Una o más visitas a urgencias en el año previo– Tres o más ciclos de corticoides orales en el último año– Episodio de asma de riesgo vital previo– Rápido deterioro de la función pulmonar

(T 1 y fig. 2)

(T 4)

(T 17)

(T 8)

(Figs. 3 y 4)

(T 11, 12 y 13)

¿problemas con los inhaladores?

¿existen desencadenantes?

¿toma la medicación?

¿técnica de inhalación correcta?

¿hay plan de acción escrito?

¿asma de control difícil?

Figura 5. Algoritmo para la valoración de factores asociados al control del asma.

(T 20, 21 y 22)

(T 23)

comprobar

no

modificar

recordar

sí

¿asma controlada?

¿es asma?

48

Puntos clave

uEl asma es una enfermedad crónica con porcentajes bajos de pacientes bien controlados.uLas causas son múltiples, pero un elemento importante es el incumplimiento del trata-

miento o el inadecuado seguimiento de las instrucciones médicas.uEl concepto de «adherencia» implica un acuerdo previo con el profesional sanitario.

La literatura científica comienza a utilizarlo en lugar del término «incumplimiento terapéutico».

uExisten múltiples métodos para medir la adherencia al tratamiento, con distintos niveles de objetividad y fiabilidad. Una buena comunicación entre el profesional y el paciente es la base para sospechar y detectar al paciente no adherente.

uLa adherencia se puede modificar si se detectan los factores presentes en cada paciente y se presta una atención individualizada basada en los principios de una buena comunica-ción y relación entre el profesional y el paciente.

uLa educación sanitaria puede mejorar la adherencia al tratamiento.uEl conocimiento de las creencias del paciente sobre su enfermedad y el tratamiento pres-

crito ayuda a solucionar problemas de adherencia al tratamiento.uLa revisión periódica del uso de los inhaladores en la consulta es un elemento funda-

mental para asegurar un buen control.uEl empleo de un plan de acción escrito y la monitorización de los síntomas con o sin

medición del pico de flujo espiratorio son la mejor manera de conseguir el control del paciente.

uLos profesionales que atienden al asmático deben actualizar sus conocimientos y cono-cer técnicas de comunicación y educación para facilitar los cambios conductuales que favorecerán la adherencia al tratamiento y el buen control de la enfermedad.

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Evaluación de la sesión Desde el diagnóstico hasta el control del asma: importancia de la adherencia al tratamiento Evaluación on-line y posterior descarga de diploma

Para realizar la evaluación, deberá acceder a la página de las Sesiones Clínicas: http://www.semfyc.es/es/informativo/sesiones_clinicas/.

Dentro del apartado de la sesión clínica Desde el diagnóstico hasta el control del asma: importancia de la adherencia al tratamiento encontrará el enlace a la Evaluación.

Deberá seguir los pasos que se le indiquen y rellenar los datos personales, los dos apellidos, NIF y correo electrónico, así como los de la fecha de la sesión, lugar y centro de salud. Si estos datos no se rellenan, no se podrán descargar el diploma.

Podrá acceder a los materiales de la sesión, que estarán colgados en la pági-na. Podrá descargárselos y guardarlos en el disco duro de su ordenador.

En esta página también encontrará la encuesta de satisfacción, que debe-rá rellenar.

El diploma podrá descargarse on-line:

http://www.semfyc.es/es/informativo/formacion_semfyc

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