DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO EN PEDIATRIA

TRATAMIENTO

SODIO

Valores normales: 135-145 mEq/Lt.

HIPONATREMIA

Sodio <135 mEq/Lt. Sintomática: Na <120 mEq/Lt.

Se clasifica en: 1. Hiponatremia Hipovolèmica

2. Hiponatremia Normovolèmica

3. Hiponatremia Hipervolèmica

SODIO

1. HIPONATREMIA HIPOVOLÈMICA:

Si la Hiponatremia es severa y se acompaña de deshidratación grave con o sin choque se indica:

PLAN C: 100 ml x kg en 3 horas repartidos: 50 ml x kg en la 1ra hora

25 ml x kg en la 2da hora

25 ml x kg en la 3ra hora

Si hay mejoría se sigue con la fase de mantenimiento con solución dextrosal al 0.45% calculada por la Regla de Holliday-Segar.

SODIO

REGLA DE HOLLIDAY SEGAR:

Hasta 10 kg: 100 ml x kg x dìa.

10-20 kg: 1.000 ml + 50 ml por c/kg >10 kg.

20-30 kg: 1.500 ml + 20 ml por c/kg >20 kg.

Si no hay mejoría con la fase expansiva se indica Fase de corrección de Na con la fórmula:

(Na ideal – Na actual) x 0.6 x kg

SODIO

Na ideal = 5 a 10 mEq por encima del Na actual.

Na actual = es el Na del paciente.

0.6 = constante de movimiento del Na en el espacio extracelular.

Tipo de solución para corregir: Solución de Cloruro de Na al 20% que está compuesta cada 1.000 ml (1 Lt) contienen 3.422 mEq de Cl y Na.

Esta solución debe diluirse 1:1 con glucosa al 5% (dextrosa al 5%) y se debe pasar por vía EV en 1 hora.

También puede utilizarse para corregir: Solución Salina al 0.9%, Solución de ClNa al 3% y Ringer Lactato.

SODIO

Luego de la corrección se indica Fase de Mantenimiento hídrica con solución dextrosal al 0.45% calculada por la Regla de Holliday-Segar.

2. HIPONATREMIA NORMOVOLÈMICA:

- Se indican líquidos EV mediante restricción hídrica.- SI el Na es <120 mEq/Lt se sigue el mismo procedimiento que para

hiponatremia hipovolèmica, pero los líquidos EV se indican con restricción hídrica.

SODIO

3. HIPONATREMIA HIPERVOLÈMICA:

- Se indican los líquidos EV mediante restricción hídrica.- Si el Na está <120 mEq/Lt se sigue el mismo procedimiento que en

hiponatremia hipovolèmica, pero los líquidos EV se calculan mediante restricción hídrica.

- Dependiendo del exceso de agua se pueden añadir diuréticos tipo Furosemida: 1-3 mgr x kg x dosis EV.

SODIO

Valores normales: 135-145 mEq/Lt.

HIPERNATREMIA

Sodio >150mEq/Lt.

Se clasifica en: 1. Hipernatremia Hipovolèmica

2. Hipernatremia Normovolèmica

3. Hipernatremia Hipervolèmica

SODIO

1. HIPERNATREMIA HIPOVOLÈMICA:

Si la Hipernatremia es severa y se acompaña de deshidratación grave con o sin choque se indica:

A. Fase expansiva con solución salina al 0.9% calculando los líquidos por el Plan C. administrándolos con sumo cuidado.

Si hay mejoría se indica Fase de mantenimiento calculando los líquidos EV por la fórmula del Déficit de Agua Libre:

Déficit de Agua libre = Peso x 0.6(Na actual – 1) = Lts de agua 140para 48 horas.

SODIO

El resultado se lleva a ml y se divide entre 2 días y luego los líquidos de cada día se dividen en 3 partes para indicar 1 parte c/8 horas de la siguiente manera:

Mitad de los líquidos calculados por vía EV (solución dextrosal al 0.45%) y mitad por vía oral de agua cada 8 horas por 48 horas.

Si no se pueden calcular los líquidos por la fórmula de Agua Libre, deben calcularse por la regla de Holliday-Segar siguiendo igual procedimiento.

B. Se debe añadir al tratamiento Diuréticos:

Furosemida: 1 a 3 mgr x kg x dosis EV.

SODIO

Si con la Furosemida no se logra disminuir los valores sèricos de Na y siguen aumentando progresivamente (>200 mEq/Lt) se debe realizar Diálisis Peritoneal o Hemodiálisis.

2. HIPERNATREMIA NORMOVOLÈMICA E HIPERVOLÈMICA:

Si el Na sèrico es >200 mEq/Lt:

- Llevar el Na rápidamente a 175 mEq/Lt para prevenir daño neurológico.

- Restringir la ingesta de Na.- Indicar diuréticos.

SODIO

a. Con filtración glomerular normal se utilizan Diuréticos Tiazìdicos: - Hidroclorotiazida: 2-3 mgr x kg x dìa VO c/12 horas.

- Clorotiazida: 20-30 mgr x kg x día VO c/12 horas.

b. Con filtración glomerular disminuida (oliguria) se utilizan Diuréticos de Asa: Furosemida: 1-3 mgr x kg x dosis EV.

Si hay respuesta a los diuréticos se indica Fase de mantenimiento con restricción hídrica del 50% con solución dextrosal al 0.45% calculada por el Déficit de Agua Libre para cada 12 horas.

Se controlan de manera seriada los electrolitos para buscar:- Hiponatremia- Hipokalemia- Alcalosis Metabólica

SODIO

Si no hay respuesta a los diuréticos se realiza Diálisis Peritoneal o Hemodiálisis.

Otras fórmulas para cálculo del Déficit de Agua Libre:

1. Peso x 0.6 x (1 – Na actual) = Lts de agua para 48 horas.

140

2. Na plasmático –Na actual x 0.6 x Peso = Lts de agua para 48 horas.

Na actual

3. Na ideal – Na actual x F (3 o 4 ml) x Peso = Lts de agua para 48 horas.

4. 0.6 x Peso x Na actual – 0.6 x Peso = Lts de agua para 48 horas

140

SODIO

5. ACT = ACA - ACB

ACT = Agua Corporal Total

ACA = Agua Corporal Actual

ACB = Agua Corporal Basal

ACA = Peso x 0.6

ACB = Na actual x kg x 0.6

140

POTASIO

Valores normales: 3.5-5.5 mEq/Lt.

HIPOKALEMIA

Valores de K: <3.5 mEq/Lt. Sintomática: <2.5 mEq/lt.

Si la hipokalemia es severa y se acompaña de deshidratación grave con o sin choque hipovolèmico se indica:

Fase expansiva con solución Ringer Lactato calculada por el Plan C.

Si el paciente mejora se indica Fase de mantenimiento con solución dextrosal al 0.45% calculada por la Regla de Holliday-Segar y se le

POTASIO

añaden los requerimientos diarios de K: 2-4 mEq x kg x día.

Si no hay mejoría después de la fase expansiva se realiza Fase de corrección de K con las siguientes fórmulas:

a. (K ideal – K actual) x 0.3 x kg EV en 1 hora diluido 1:1 con glucosa al 5% con monitoreo cardíaco. K ideal = 3.5-5.5 mEq/Lt.

b. 0.5-1 mEq x kg x dosis EV en 1 hora diluido 1:1 con glucosa al 5% con monitoreo cardiaco.

c. 3-6 mEq x kg x día diluido en la solución de mantenimiento EV en 8 horas c/8 horas por 24 horas.

Tipo de solución: ClK al 7.5% 1ml = 1 mEq ClK al 15% 1 ml = 2 mEq

POTASIO

Luego de la corrección se indica Fase de mantenimiento con solución dextrosal al 0.45% calculada por la Regla de Holliday-Segar y se le agregan los requerimientos diarios de K: 2-4 mEq x kg x día.

POTASIO

HIPERKALEMIA

Valores de K: >5.5 mEq/Lt. Sintomática: >6 mEq/Lt.

Si la Hiperkalemia es severa y se acompaña de deshidratación grave con o sin choque hipovolèmico se indica:

- Fase expansiva con solución Salina al 0.9% calculada por el Plan C.

- Diuréticos: Furosemida: 1-3 mgr x kg x dosis EV (con el objetivo de eliminar K por la orina).

POTASIO

Si hay mejoría se indica fase de mantenimiento con solución dextrosal al 0.45% calculada por la Regla de Holliday-Segar. Los requerimientos diarios de K dependerán de sus niveles en sangre.

Si el paciente no mejora se deben tomar las siguientes medidas:

1.- Eliminación del K por vía renal:

a. Solución glucosada al 10-30-50%: 300-400 ml x mt2SC x día c/8 horas por 24 horas.

b. Furosemida: 1-10 mgr x kg x día EV c/6-8 horas por 24 horas.

POTASIO

2.- Protección del corazón:

Gluconato de Calcio al 10%: 0.5-1 ml x kg x dosis EV diluido 1:4 con glucosa al 5% en 1 hora c/6-8 horas mientras el K esté elevado en sangre.

3.- Transporte de K al interior de la célula:

a. Bicarbonato de Sodio al 5%: que se puede calcular con las siguientes fórmulas:

- 1-3 mEq x kg x dosis diluido 1:1 con glucosa al 5% pasar en EV en 1-2 horas.

- (HCO3ideal – HCO3actual x 0.3 x kg = ml de HCO3Na al 5% 0.59

POTASIO

Se diluye igual y se pasa EV en 1-2 horas.

b. Solución Polarizante: compuesta por glucosa al 5% o al 10% + insulina simple, rápida o cristalina:

- Glucosa al 5%: 10-20 ml x kg + Insulina: 0.5-2 UD x kg.

- Glucosa al 10%: 5-10 ml x kg + Insulina: 0.5-2 UD x kg.

Se mezclan y se indica EV en 1 hora c/4-6 horas mientras el K esté elevado en sangre.

POTASIO

c. Salbutamol: 4 µg x kg diluidos en 10 ml de solución glucosada al 5% pasar EV en 20 minutos c/6-8 horas en caso necesario.

También puede indicarse mediante terapia inhalada.

Se utiliza solo 1 (una) de las medidas anteriormente descritas.

4. – Aumento de la excreción de K por vía intestinal:

Se utilizan resinas de intercambio catiónico como el Sulfonato de Poliestireno (Kayaxalate): 1-2 grs x kg diluidos en 50 a 100 ml de Sorbitol por vía rectal (enemas) o por vía oral (a través se sonda nasogàstrica) c/8 horas por 24 a 48 hors.

Produce diarrea osmótica.

POTASIO

Si todas las medidas descritas anteriormente no dan resultados se debe realizar: Diálisis Peritoneal o Hemodiálisis.

Parámetros para diálisis:

Clínicos: Agravamiento de la clínica con progresión al coma.

Laboratorio: pH = 7.1-7.2

K = >7-8 mEq/Lt

Urea = >150 mgr/dl.

Creatinina = > 6 mgrs/dl

HCO3 = <8-12 mEq/Lt

CALCIO

Valores normales: 8-11 mgr/dl.

HIPOCALCEMIA

Valores de Ca: <8 mgr/dl. Sintomática; <6 mgr/dl.

Si la Hipocalcemia es severa y se acompaña de deshidratación grave con o sin choque hipovolèmico se indica:

Fase expansiva con solución Ringer Lactato mediante el Plan C.

CALCIO

Si hay mejoría se deben indicar los requerimientos de calcio: 1-2 ml x kg x día diluidos 1:4 con glucosa al 5% y se pasa EV en 1 hora hasta normalizarse los niveles sèricos de calcio.

Además se debe indicar Fase de mantenimiento con solución dextrosal al 0.45% calculada por la Regla de Holliday Segar y se le añaden los requerimientos diarios de K: 2-4 mEq x kg x día.

Si no hay mejoría después de la fase expansiva se debe indicar Fase de corrección de calcio con Gluconato de Calcio al 10%: 1-2 ml x kg x dosis diluido 1:4 con glucosa al 5% EV en 1 hora con monitoreo cardíaco, si la FC disminuye por debajo de 80 latidos x minuto se debe omitir el Gluconato de Calcio.

CALCIO

Solución a utilizar: Gluconato de Calcio al 10% = 1 ml 100 mgr.

Después de la corrección se indica fase de mantenimiento como descrita anteriormente con los requerimientos diarios de K y Ca hasta que los electrolitos se normalicen.

CALCIO

HIPERCALCEMIA

Valores de Ca: >13 mgr/dl. Sintomática: >14 mgr/dl.

Si la Hipercalcemia es severa y se acompaña de deshidratación grave con o sin choque hipovolèmico se indica:

1. Fase expansiva con solución salina al 0.9% mediante el Plan C.

2. Diuréticos de asa: Furosemida a dosis de 1-3 mgr x kg x dosis.

CALCIO

Objetivos:- Facilitan la excreción renal de Ca.- Protegen de la sobrecarga de volumen por el uso de la solución salina.- No deben utilizarse diuréticos tiazìdicos porque aumentan la

reabsorción de Ca en el asa de Henle.

Si el paciente mejora pasar a fase de mantenimiento con solución dextrosal al 0.45% calculada por la Regla de Holliday-Segar. En caso necesario deben agregársele los requerimientos diarios de K.

3. Suspender la vitamina D y digitàlicos (si se están utilizando).

4. Si a pesar de las medidas anteriores la Hipercalcemia persiste:

CALCIO

- Calcitonina: 4-8 UD x kg x dìa EV.

Inhibe la reabsorción ósea de Ca y aumenta su excreción urinaria.

- Esteroides: Hidrocortisona: 5 mgr x kg x dosis c/6-8 horas.

Prednisona: 1-2 mgr x kg x día VO c/12 horas u OD.

Antagonizan los efectos de la vitamina D, inhiben la acción del osteoclasto e impiden la absorción de calcio a nivel intestinal.

Si no hay respuesta con estas medidas se indica Diálisis Peritoneal o Hemodiálisis, que están indicadas en Insuficiencia renal oligùrica e Hipercalcemia refractaria.