DESHIDRATACIÓN JOSÉ RAMÓN ESPINOSA MOLINA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

QUINTO MODULO

• "SÁBETE SANCHO, QUE NO ES UN HOMBRE MÁS QUE OTRO, SI NO HACE MÁS QUE OTRO."

AGUA (METABOLISMOS DEL AGUA)

RN PREMATURO 80%

RN A TERMINO 70%

PREESCOLAR Y ESCOLAR 65%

ADOLESCENTE Y ADULTO 60%

Intracelular 40%

EXTRACELULAR 20%

Pla

sma s

anguín

eo 4

-5%

Liq

uid

o Inte

rsti

cial 1

1-1

5%

Agua T

ransc

elu

lar

3 %

a) INGESTIÓN DIARIA (COMO TAL Y LA QUE FORMA PARTE DE LOS ALIMENTOS)

b) AGUA PROVENIENTE DE LA OXIDACIÓN (METABOLISMO)

i. 1G DE CARBOHIDRATOS = 0.55 ML H2O

ii. 1G DE PROTEÍNAS = 0.45 ML H20

iii. 1G DE LÍPIDOS = 1 ML H20Mecanismos de Intercambio.a) Se absorbe en un 90% en el intestino delgado

por difusión pasiva.b) En el espacio intravascular se mantiene el

intercambio por gradientes de presión (hidrostática- óncotica)

c) Ósmosis.

PARTE ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE: LIBERACIÓN DE NA+ Y CL- DISMINUYE LA OSMOLARIDAD.

PARTE DESCENDENTE DEL ASA DE HENLE: +PERMEABLE AUMENTA LA OSMOLARIDAD

RENAL CONTRACORRIENTE: PROVEE TONICIDAD Y OSMOLARIDAD, PUEDE EXCRETAR ORINA CONCENTRADA O DILUIDA

Mecanismos Neurohumoral

HAD

Favorece la reabsorción de

líquidos, disminuye la uresis y forma la orina

concentrada

RENINA-AlDOSTERONA

Renina=Vasopresor por la accion de la angiotensinaAldosterona

Estimula la reabsorción de Na, Cl y H2O del

túbulo distal

PERDIDAS DE AGUA

50% EL AGUA INGERIDA SE ELIMINA EN FORMA DE ORINA. GASTO URINARIO: 0.5-2 ML/KG/H Ó 15 ML/M2 SC/H.

PERDIDAS INSENSIBLES 400-600 ML/M2 SC/D

i. PIEL 31% DE LOS LÍQUIDOS INGERIDOS.

ii. VENTILACIÓN PULMONAR 10%

iii. HECES 6%

𝑃𝑒𝑠𝑜×4+9100

=𝑆𝐶

𝑃𝑒𝑠𝑜×4+7𝑃𝑒𝑠𝑜+90

=𝑆𝐶

IONES:1) CATIONES (+): Na, K, Ca, Mg2) ANIONES (-): Cl, HCO3, PO4, SO4, proteínas,

ácidos orgánicos.CATIONES + ANIONES = EQUILIBRIOCATIONES MEDIBLES > ANIONES MEDIBLESCa2+, Na+, K+ HCO3 y Cl

Brecha aniónica o anión gap: aniones residuales o no medibles; PO4, SO4 y ácidos orgánicos.8-16 mEq/L

Anión gap = Formación de ácidosDisminución de HCO3

El sodio, la glucosa y la urea, son algunas de las sustancias disueltas primordiales disueltas en los líquidos corporales que favorecen el paso de los mismos a través de las membranas semipermeables del cuerpo humano, por medio de ósmosis.

El plasma sanguíneo tiene una osmolaridad de 285-295 mOsm/L y puede calcularse de la siguiente fórmula:

mOsm/L = Na*2 + glucosa/ (PM = 18) + urea/ (PM=6)

IMPORTANTE:•Por cada 100 mg/dL de glucemia por arriba de las cifras normales: se diluye de 2-3 mEq/L de Na.•Por cada 30 mg/dL de urea por arriba de las cifras normales el Na sérico se diluye de 3-4 mEq/L.•En presencia de hiperglucemia o hiperuricemia se debe realizar la corrección de Na sérico informado a valores reales.

DESHIDRATACIÓN

DESHIDRATACIÓN • LA DESHIDRATACIÓN ES LA DISMINUCIÓN DEL AGUA

CORPORAL, ACOMPAÑADA LA MAYORÍA DE LAS VECES PROPORCIONALMENTE POR EL SODIO

CAUSAS• PERDIDAS AUMENTADAS INTESTINALES

Enfermedad

diarreica

Síndrome emético

Succión o drenaje

intestinal

Fístula intestinal

Oclusión intestinal

CAUSAS

• PERDIDAS AUMENTADAS EXTRAINTESTINALES

Quemaduras

Hemorragias

Poliuria de

diverso origen

Diuresis osmótica

Sudoración profusa

GRADOS DE DESHIDRATACIÓN LEVE ( GRADO I )

3-5% (PERDIDA DE PESO EN LAS 24 HORAS)

MODERADA ( GRADO II )

6-10%

GRAVE ( GRADO III )

MAS DEL 10%

DESHIDRATACIÓN LEVE

• PÉRDIDA DEL 3-5% DEL PESO CORPORAL.

• PRESENCIA DE HIPOTENSIÓN DETECTADA EN FONTANELA ANTERIOR.

• LLANTO SIN LAGRIMAS.

• MUCOSAS ORALES SECAS.

• PÉRDIDA DE LA TURGENCIA DE LA PIEL “SIGNO DE LIENZO HÚMEDO”

• REQUIERE UN APORTE DE 100-110 ML/KG/D DE SOLUCIÓN IV

DESHIDRATACIÓN MODERADA

• PÉRDIDA DEL 5-10% DEL PESO CORPORAL

• SIGNOS ANTERIORES

• ENOFTALMOS

• HIPOTERMIA DISTAL

• REQUIERE UN APORTE DE 150-180 ML/KG/D

DESHIDRATACIÓN SEVERA

• PÉRDIDA DE HASTA EL 15% DEL PESO CORPORAL.

• SIGNOS ANTERIORES.

• PIEL MARMÓREA.

• LLENADO CAPILAR >3SEG.

• OLIGURIA

• HIPOTENSIÓN ARTERIAL

• DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL

• TAQUICARDIA COMPENSATORIA

• SOMNOLENCIA

• RESTITUCIÓN A BOLOS DE 20-60 ML/KG/DOSIS EN UNA HORA Y POSTERIOR A SU ESTABILIZACIÓN; 200 ML/KG/D

EL MANEJO DE SOPORTE CONTINUO SE HARÁ CON BASE A:

PÉRDIDAS INSENSIBLES 400-600 ML/ M2 SC

REQUERIMIENTOS BÁSICOS 1500-2000 ML/ M2 SC/D

PÉRDIDAS ACTUALES (EVACUACIONES DIARREICAS, VÓMITOS)

TOMA DIARIA DEL PESO CORPORAL EN AYUNAS.

UNA VEZ CORREGIDO PUEDE SEGUIRSE EL SIGUIENTE MÉTODO:

<10 KG: 100 ML/KG/DÍA.

10-20 KG: 1000 ML + 50 ML/KG/D POR CADA KG ENTRE 10-20.

>20 KG: 1500 ML + 20 ML/KG/D POR CADA KG >20.

SODIO

• TIENE ACCIÓN SOBRE EL MANTENIMIENTO, DISTRIBUCIÓN DE VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD DEL LEC.

• SE ABSORBE PRINCIPALMENTE EN EL YEYUNO POR TRANSPORTE ACTIVO, SU EXCRECIÓN ES A TRAVÉS DE LA ORINA, SUDOR, HECES, ESTA REGULADA POR LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA, PRESIÓN ONCOTICA DE LOS CAPILARES PERITUBULARES, NIVELES CIRCULANTES DE LA ALDOSTERONA, OTRAS HORMONAS ADRENOCORTICALES, SECRECIONES TUBULARES DE HIDROGENIONES Y K

DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA O ISOTÓNICA

• CAUSAS:

DIARREAS

FISTULAS INTESTINALES

ASPIRACIÓN INTESTINAL POR SONDA

ESTADOS DE DESHIDRATACIÓN POR AYUNO

• SÍNTOMAS

• CONTRACCIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR O EDO. DE CHOQUE

• HIPOVOLÉMICO CON HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y VENOSA

• TAQUICARDIA

• OLIGURIA

• PIEL MARMÓREA

• LLENADO CAPILAR LENTO, LLANTO SIN LAGRIMAS

• FONTANELA ANTERIOR HIPOTENSA

• MUCOSAS ORALES SECAS

Na sérico = 135 mEq/L osmolaridad de 285-295 mOsm/L.

DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA O HIPOTONICA

• FRECUENTE EN EL NIÑO DESNUTRIDO NORMALMENTE HEMODILUÍDO O EN ESTADOS DONDE OCURREN GRANDES PÉRDIDAS DE SAL

• ANOREXIA

• APATÍA

• NAUSEAS

• VÓMITOS LEVES

• CEFALEA

• CONFUSIÓN MENTAL

• DELIRIO

• CONVULSIONES

Na sérico <120-135 mEq/L, osmolaridad <285 mOsm/L

Requerimientos de Na: 12-20 mEq/kg/d

𝐸𝑙𝑒𝑐𝑡𝑟𝑜𝑙𝑖𝑡𝑜 𝐼𝑑𝑒𝑎𝑙−𝐸𝑙𝑒𝑐𝑡𝑟𝑜𝑙𝑖𝑡𝑜𝑅𝑒𝑎𝑙×0.6×𝑘𝑔 𝑑𝑒𝑝𝑒𝑠𝑜

DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA

• PACIENTES EUTRÓFICOS CON GASTROENTERITIS O NIÑOS HIDRATADOS ORALMENTE CON SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS DESBALANCEADAS.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: PIEL PASTOSA SIN ELASTICIDAD,

• INQUIETUD, IRRITABILIDAD,

• HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA

• SED INTENSA

• FIEBRE

• OLIGURIA POR CONTRACCIÓN DEL LIC.

Requerimientos 4-5 mEq/kg/d, los ingresos de líquidos para diluir esta sobrecarga electrolítica se calcula de la sig. manera

4𝑚𝑙×𝐸𝑥𝑒𝑐𝑒𝑠𝑜𝑑𝑒𝑠𝑜𝑑𝑖𝑜𝑒𝑛𝑀𝑒𝑞𝐿

×𝐾𝑔𝑑𝑒𝑝𝑒𝑠𝑜=𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛𝑑𝑒𝑙𝑖𝑞𝑢𝑖𝑑𝑜𝑠𝑛𝑒𝑐𝑒𝑠𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠𝑝𝑎𝑟𝑎𝑙𝑎𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑐𝑖ó𝑛𝐸𝑙𝑒𝑐𝑡𝑟𝑜𝑙𝑖𝑡𝑖𝑐𝑎

POTASIO • CATIÓN DEL LIC MAS ABUNDANTE (89%), EL 95% INTERCAMBIABLE, A NIVEL EXTRA CELULAR

SE LOCALIZA EN EL HUESO, INTERSTICIO, CARTÍLAGO Y PLASMA.

• TIENE ACCIÓN SOBRE LA CONDUCCIÓN NEUROMUSCULAR, OSMOLARIDAD IC, METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Y LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS.

• SUS REQUERIMIENTOS VARÍAN:

PREMATUROS: 1-3 MEQ/KG/D

RECIÉN NACIDOS 2MEQ/KG/D

LACTANTES Y PREESCOLARES EUTRÓFICOS 4 MEQ/KG/D

DESNUTRIDO 6 MEQ/L

• PARA SU BALANCE, ES ELIMINADO A TRAVÉS DE LAS HECES, EL SUDOR Y EL RIÑÓN A NIVEL DEL TÚBULO DISTAL Y SE REABSORBE EN EL TÚBULO PROXIMAL CUANDO SE REQUIERE.

• CAUSAS: CARENCIA EN SU APORTE, POR AUMENTO EN LAS PÉRDIDAS A TRAVÉS DEL TUBO DIGESTIVO, POR ACCION IATROGÉNICA O POR PÉRDIDAS EXCESIVAS A TRAVÉS DE LA PIEL.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DEBILIDAD MUSCULAR, FATIGA, PULSO DÉBIL, DISTENSIÓN ABDOMINAL, ARRITMIAS, TAQUICARDIA VENTRICULAR, ALTERACIONES SIMILARES A LA INTOXICACIÓN DIGITÁLICA.

• PARACLÍNICOS: CIFRAS <3.5 MEQ/L DE K SÉRICO, ECG MUESTRA APLANAMIENTO DE LA ONDA T, DISMINUCIÓN DEL QRS, DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST Y PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT.

• TX: CORRECCIÓN DE LA CAUSA PRIMARIA, ADEMÁS DE REPOSICIÓN DE K VO CON ALIMENTOS RICOS EN ESTE IÓN O LA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE K, CALCULANDO LA DOSIS MEDIANTE LA SIG. FÓRMULA:

𝐸𝑙𝑒𝑐𝑡𝑟𝑜𝑙𝑖𝑡𝑜 𝐼𝑑𝑒𝑎𝑙−𝐸𝑙𝑒𝑐𝑡𝑟𝑜𝑙𝑖𝑡𝑜𝑅𝑒𝑎𝑙×0.6×𝑘𝑔 𝑑𝑒𝑝𝑒𝑠𝑜

HIPOPOTASEMIA

HIPERCALIEMIA O HIPERPOTASEMIA

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: PARESTESIAS DE EXTREMIDADES, DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA, ARRITMIAS CARDIACAS, FIBRILACIÓN VENTRICULAR, ASISTOLIA.

• PARACLÍNICOS: CIFRAS DE K>5MEQ/L CASOS LEVES Y >9MEQ/L CASOS GRAVES, ECG MUESTRA ONDAS T ALTAS, QRS ALARGADA, P APLANADA, PROLONGACIÓN DEL INTERVALO PR.

Tx: disminuir el aporte de K, Gluconato de Ca (20mg/kg/d en bolo a pasar en 5 min/ puede repetirse 2 veces), bicarbonato de Na (1-2 mEq/kg/d en infusión IV en 20 min), solución polarizante con 1-2g/kg de glucosa e insulina 0.3U/g de glucosa en infusión para 2 h, en los casos severos; diálisis peritoneal o hemodiálisis

CASO CLÍNICO

• PACIENTE MASCULINO DE 4 AÑOS DE EDAD QUE ES TRIADO AL HOSPITAL COMUNITARIO POR SU MADRE EN CHAMULA CHIAPAS DONDE SE ENCUENTRA HACIENDO SU SERVICIO SOCIAL. LA MADRE REFIERE QUE SU HIJO PRESENTA DIARREA CON MOCO Y SANGRE EN PERIODOS FRECUENTES DE 15 VECES POR DÍA EN LOS ÚLTIMOS 3 DÍAS DE POCO CONTENIDO, EMPEZÓ CON FIEBRE HACE 2 DÍAS. A LA EXPLORACIÓN FÍSICA ENCONTRAMOS : TA: 60/40 MM HG, FC: 130 X´, FR: 50 X´, OLIGURICO, MUCOSAS ORALES SECAS, ENOFTALMO, SIGNO DE LIENZO HÚMEDO POSITIVO, LLENADO CAPILAR DE 5 SEG, PESO DE 15 KILOS TALLA: 100 CM, TEMP:39°

• ALAS 2 HORAS REPORTAN TEMPERATURA DE 37 °C, TA=90/70, URESIS= 0.7ML/KG/HR, PRESENTO 4 EVACUACIONES, ASÍ COMO UN PESO DE 14,700 KG. EL LABORATORIO REPORTA LOS SIGUIENTES PARÁMETROS NA SÉRICO DE 128 MEQ/L , K SERICO DE 3 MEQ/L

• CALCULE DOSIS DE LÍQUIDOS REQUERIDOS

• NA Y K REQUERIDOS

• QUE PRESENTACIÓN DE K EXISTEN EN MÉXICO?

CALCIO

• SU CIFRA SÉRICA NORMAL ES 10 MG/DL O 5 MEQ/L, 40% ESTA UNIDO A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Y EL RESTO SE ENCUENTRA EN FORMA LIBRE O NO IONIZADA. 99% EN HUESOS.

• EL CA LIBRE ES NECESARIO EN; LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA, CONTRACCIÓN NORMAL DEL MUSCULO ESQUELÉTICO Y CARDIACO, Y EN LA FUNCIÓN NERVIOSA.

• SE ABSORBE DEL 30-80% DEL CA INGERIDO POR TRANSPORTE ACTIVO EN EL INTESTINO DELGADO, FACILITADA POR LA VIT. D, LACTOSA, PROTEINAS E INHIBIDA POR FOSFATOS Y OXALATOS – CA= SALES INSOLUBLES.

• SU METABOLISMO ES CONTROLADO POR LA PARATHORMONA, LA CALCITONINA, LOS GLUCOCORTICOIDES ADRENALES Y LA HORMONA DEL CRECIMIENTO

HIPOCALCEMIA

• CIFRA SÉRICA <8MG/DL

• CAUSAS: SU RELACIÓN CON LA PARATHORMONA, LA VITAMINA D Y SU QUELACIÓN.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: HIPERTONÍA MUSCULAR Y TENDINOSA POR AUMENTO DE LA IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR, LLEGANDO A PRESENTAR TETANIA.

• PARACLÍNICOS: EL ECG MUESTRA BRADICARDIA SINUSAL, ALARGAMIENTO QT A EXPENSAS DEL SEGMENTO ST.

• TX: GLUCONATO DE CA AL 10%; 100-200 MG/KG/D PARA SU CORRECCIÓN Y 50-100 MG/KG/D PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO.

HIPERCALCEMIA• CIFRA SÉRICA >10 MG/DL

• CAUSAS: INMOVILIZACIÓN PROLONGADA POR FRACTURAS, OSTEOPOROSIS PRIMARIA, ABSORCIÓN EXAGERADA DE CA POR ENFERMEDADES.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: POLIURIA, POLIDIPSIA, ANOREXIA, NÁUSEAS, VÓMITO, CONSTIPACIÓN INTESTINAL.

• PARACLÍNICOS: ECG MUESTRA; ALARGAMIENTO QT, APLANAMIENTO T, EN FORMA TARDÍA PUEDE PRESENTARSE DEPÓSITOS DE CA EN PULMONES, RIÑÓN Y CORAZÓN.

• TX: CORREGIR LA CAUSA PRIMARIA Y FAVORECER LA CALCIURESIS, EN CASOS CRÓNICOS; GLUCOCORTICOIDES.

CLORO• CONSTITUYE UNO DE LOS ANIONES PLASMÁTICOS MAS ABUNDANTES, CIFRA

SÉRICA 100-105 MEQ/L.

• VÍA PRINCIPAL DE ELIMINACIÓN: EL RIÑÓN.

• IMPORTANTE PARA LA DETECCIÓN DE LA BRECHA ANIÓNICA AUMENTADA QUE SE PRESENTA EN CASOS DE: DAÑO RENAL POR AUMENTOS DE PO4 Y SO4, CETOACIDOSIS DIABÉTICA, ACIDOSIS LÁCTICA, COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO, ALTERACIONES POR AA NO DETECTABLES, SOBREDOSIS DE; PENICILINA, CARBENICILINA, ALCOHOL ETÍLICO, METANOL Y SALICILATOS.

• DISMINUIDA EN CASOS DE: SX NEFRÓTICO, INGESTIÓN DE LITIO, MIELOMAS.

• IMPORTANTE TAMBIÉN PARA LA DETECCIÓN DE ERRORES DE LABORATORIOS; FALSAS HIPERNATREMIAS Y VALORES DE BICARBONATO.

MAGNESIO• CATIÓN QUE SE ENCUENTRA EN HUESOS (60%), SU CIFRA

SÉRICA NORMAL ES 1.5-1.8 MEQ/L.

• SE OBTIENE DE LA INGESTA DE VEGETALES VERDES, SE ABSORBE DE LA MISMA FORMA QUE EL CA Y SE ELIMINA POR EL RIÑÓN

1/3 DE MG – UNIDO A PROTEÍNAS Y HCO3

2/3 DE MG – FORMA IÓNICA.

• SUS FUNCIONES SON COMO CATALIZADOR Y EN LA CONDUCCIÓN NEUROMUSCULAR.

HIPOMAGNESEMIA

• CIFRA SÉRICA < 1.2 MEQ/L

• CAUSAS: DEFICIENCIA EN EL APORTE NUTRICIONAL, FÍSTULA Y RESECCIONES INTESTINALES, NEFRITIS, NEFROCALCINOSIS, DERIVACION CARDIOPULMONAR, USO DE; DIURÉTICOS, QUIMIOTERAPÉUTICOS Y ALCOHOL.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: SIMILARES A LA HIPOCALCEMIA.

• PARACLÍNICOS: ECG MUESTRA; DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST Y ONDA T INVERTIDA.

• TX: SULFATO DE MAGNESIO AL 10%

• 0.3-0.4 MEQ/KG/D.

HIPERMAGNESEMIA

• CAUSAS: CETOACIDOSIS DIABÉTICA O INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS: HIPORREFLEXIA MIOTÁTICA, DEBILIDAD MUSCULAR, ESTADO DE COMA, BRADICARDIA, EXTRASÍSTOLES, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, PARO CARDIACO.

• PARACLÍNICOS: ECG MUESTRA, INTERVALO PR AUMENTADO, SEGMENTO QT AMPLIO Y ONDAS T ALTAS.

• TX: DIÁLISIS PERITONEAL O HEMODIÁLISIS, Y EL USO DE MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO

“En cuanto a las enfermedades te atendrás a dos cosas: ayudar, pero lo primero a no hacer daño “ "Primum Non Nocere” Hipocrates